PLoS ONE: de prognostische waarde van geoogste lymfeklieren en de gemetastaseerde lymfkliertest Ratio voor maagkanker patiënten: resultaten van een studie van 1.101 Patients

De abstracte

Doel

Om te onderzoeken of de aanbeveling te verwijderen 15 lymfeklieren die wordt gebruikt in de staging-systeem is noodzakelijk om maagkanker progressie te beoordelen en om te evalueren of onze metastatische lymfeklier verhouding scheidslijn methode, aangepast van de AJCC's (Joint Committee American on Cancer) 7 ^{e TNM-classificatie , is nuttig voor de patiënten met minder dan 15 geoogst lymfeklieren.}

Methods

We voerden een retrospectieve studie van 1101 patiënten met histologisch de diagnose maagkanker, die een D2 gastrectomy in het Sun Yat- onderging sen Universiteit Cancer Center tussen januari 2001 en december 2010. de Kappa en Chi-kwadraat testen werden gebruikt om de klinische en pathologische variabelen te vergelijken. De Kaplan-Meier-methode en Cox regressie werd gebruikt voor de univariate en multivariate survival analyses.

Resultaten

In de proef, 346, 601 en 154 patiënten hadden 0-14, 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren geoogst, respectievelijk. De mediane overlevingsduur van patiënten met verschillende lymfeklieren in N0, N1, N2 en N3a groepen geoogst waren 45,43, 54,28 en 66,95 maanden (p = 0,068); 49.22, 44.25 en 56.72 maanden (p < 0,001), 43.94, 47.97 en 35.19 maanden (p = 0,042); 32.88, 42.76 en 23.50 maanden (p = 0,016). Verdelen van de patiënten die minder dan 15 lymfklieren door metastatische lymfeknoop verhouding geoogst gehad 0, 0,13 en 0,40, de mediane overlevingstijden van deze 4 groepen waren 70,6, 50,5, 53,5 en 30,7 maanden (p < 0,001). Na opnieuw het categoriseren van deze 4 groepen in de N0, N1, N2, N3a groepen, de histologische graad, T enscenering, premier N enscenering en restaged N enscenering werden de onafhankelijke prognostische factoren.

Conclusies

Grote aantallen van de lymfeklieren in radicale gastrectomie geoogst niet stadium migratie veroorzaken. Voor die patiënten met een klein aantal van de geoogste lymfeklieren, moeten hun stadium worden gedeeld door de metastatische lymfeklier ratio, in de TNM-classificatie genoemd, om hen toe te wijzen een nauwkeurige stadium

Visum:. Chen S, Zhao BW, Li YF, Feng XY, Zon XW, Li w, et al. (2012) de prognostische waarde van geoogste lymfeklieren en de gemetastaseerde lymfkliertest Ratio voor maagkanker patiënten: resultaten van een studie van 1.101 patiënten. PLoS ONE 7 (11): e49424. doi: 10.1371 /journal.pone.0049424

Editor: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, de Verenigde Staten van Amerika

Ontvangen: 17 mei 2012; Aanvaard: 7 oktober 2012; Gepubliceerd: 15 november 2012

Copyright: © 2012 Chen et al. Dit is een open-access artikel gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution License, die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie maakt in elk medium, op voorwaarde dat de oorspronkelijke auteur en de bron worden gecrediteerd

Financiering:. Dit werk werd ondersteund door een onderzoeksbeurs van het plan programma van het Science and Technology Department van de provincie Guangdong (2011B061300052). De financiers hadden geen rol in de studie design, het verzamelen van gegevens en analyse, besluit te publiceren, of de voorbereiding van het manuscript

Competing belangen:.. De auteurs hebben verklaard dat er geen tegenstrijdige belangen bestaan ​​

Introductie

ongeveer een miljoen mensen zijn gediagnosticeerd met maagkanker elk jaar, waardoor het de vierde meest voorkomende vorm van kanker en de tweede belangrijkste oorzaak van kanker gerelateerde sterfgevallen wereldwijd, met een geschatte 800.000 doden als gevolg van de ziekte [1] . Meer nieuwe gevallen gediagnosticeerd in China dan in andere landen over de hele wereld [2], en de meeste van deze patiënten worden gediagnosticeerd in een vergevorderd stadium van de ziekte [3], [4]. Chirurgie is de enige manier om maagkanker te genezen bij deze patiënten. Maagresectie kan worden ingedeeld naar de mate van lymfeklier dissectie in de spreekkamer. Een D2 radicale gastrectomy wordt beschouwd als een standaard chirurgische ingreep in de Aziatische landen, met name Japan, Zuid-Korea en China, hoewel de Westerse onderzoekers hebben niet gevonden een survival voordeel bij uitgebreide lymfadenectomie wordt vergeleken met een D1 resectie [5] - [8]. De prognose van maagkanker patiënten die een D2 resectie nog zeer gering, wat kan worden veroorzaakt door de onnauwkeurige postchirurgische staging voor patiënten en een daaropvolgende onjuiste keuze van adjuvante behandeling.

In 2010, (American Joint het AJCC's Committee on Cancer) 7e editie TNM classificatie van kwaadaardige tumoren voor maagkanker werd gepubliceerd [9]. Primaire tumoren (T), regionale lymfeknopen (N) en metastase (M) zijn de drie belangrijkste onafhankelijke prognostische factoren voor maagkanker patiënten. Onder deze factoren is de regionale lymfeklieren zijn het moeilijkst nauwkeurig stadium. Het aantal lymfeklieren worden verwijderd in een operatie is niet duidelijk omschreven in een D2 resectie. De resectie van 15 knopen wordt aanbevolen in de AJCC's TNM-classificatie. Een andere vraag is of nauwkeuriger staging kan door onttrekking van lymfeklieren. Schwarz et al. [10] vonden dat een fase die overleven voorspelling afhankelijk van het totale lymfe knoop nummer en het aantal negatieve lymfklieren. Andere onderzoekers hebben gesuggereerd dat 20 of zelfs 30, lymfeklieren een betere keuze dan 15 [11], [12]. Sommige onderzoekers suggereren het gebruik van de metastatische lymfeknoop verhouding tot de variabiliteit gegenereerd door het verwijderen van verschillende aantallen lymfklieren elimineren. Bovendien vonden zij dat de metastatische lymfeknoop ratio een onafhankelijke prognostische factor [13] - [15]. De metastatische lymfeknoop verhouding niet eerder als een standaard voor het organiseren maagkanker aanvaard. De redenen voor dit gebrek aan acceptatie kan zijn dat verschillende onderzoekers verschillende gebruikt verdelen methoden om de metastatische lymfeknoop verhoudingen bepalen en sterker bewijs is vereist om de metastatische lymfeknoop weergegeven als een standaard ondersteunen voor de bepaling van de N-gedeelte van de TNM staging voor maagkanker als vervanging voor de huidige standaard van bepaling van de regionale lymfeklieren getallen.

in onze studie hebben we onderzocht of aanbevolen 15 lymfeklieren bestemd voor de TMN graderingsysteem volstaat gaan maagkanker en of 30 lymfeknopen nauwkeuriger zou zijn. Daarnaast hebben we gekeken of onze metastatische lymfeklier verhouding scheidslijn methode, aangepast van de AJCC van 7 ^{e TNM-classificatie, is nuttig voor de patiënten met minder dan 15 geoogst lymfeklieren.}

Materialen en methoden

Ethics Verklaring

Alle patiënten werden verstrekt schriftelijk toestemming om hun gegevens op te slaan in het ziekenhuis database. Studie goedkeuring werd verkregen van de onafhankelijke ethische commissies op Cancer Center van Sun Yat-Sen University. De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen van de World Medical Association Verklaring van Helsinki

? Voorwaarden

De in aanmerking te komen onder meer de volgende: (1). De patiënten hadden maagcarcinoom geïdentificeerd door histopathologische onderzoek (2) ondergingen gastrectomie, (3) ingediend zonder identificeerbare metastasen op afstand, zoals lever, long en distale lymfeklieren, (4) ingediend zonder bekende andere synchrone maligniteit (5) overlegging niet recidiverende maagkanker of resten van maagkanker, (6) kregen geen neoadjuvante therapie, (7) overleefde in de peri-operatieve periode en (7) had complete collectie follow-up gegevens. De procedures van de tumor resectie en de D2 lymfadenectomie uitgevoerd door ervaren chirurgen waren vergelijkbaar bij alle patiënten radicale resectie ondergaan.

Operatie Procedures

Volgens de richtlijnen van de Japanse Gastric Cancer Association (JGCA), de maag is anatomisch verdeeld in bovenste, middelste en onderste delen. De drie porties werden gedefinieerd door splitsing van zowel de kleinere en grotere krommingen in drie gelijke lengte [16]. Het type gastrectomie en omvang van de D2 dissectie werden bepaald door de tumor plaats (figuur 1) [16]. Het doel van elke oncologische resectie was en-bloc resectie van de maag-segment en de omliggende lymfeklieren om voldoende oncologische verklaring te verkrijgen te bereiken. Achtenveertig patiënten kregen een gelijktijdige splenectomie als onderdeel van hun chirurgische behandeling, en 23 van deze ook onderging een resectie van de pancreas lichaam en de staart.

Methode voor het recategorising N enscenering.

Het is bekend dat er in de AJCC's TNM-classificatie, de cut-off-waarden aan de patiënten in verschillende N groepen te verdelen zijn 0, 2 en 6 regionale lymfeklieren. Zo evalueerden we de N-stadiëring van patiënten door de metastatische lymfeklier verhouding met 0, 0,13 (2/15) en 0,40 (6/15) als onze cut-off-waarden. Volgens de metastatische lymfeknoop verhouding, we scheidde de patiënten die minder dan 15 lymfklieren in 4 groepen [0, 0-0,13 (2/15), 0,13-0,40 (6/15) en groter dan 0,40] en opnieuw geoogst -categorised deze 4 groepen in de N0, N1, N2 en N3a groepen. Deze groepen werden vervolgens gecombineerd met andere patiënten die meer dan 15 lymfeklieren geoogst een herziene N enscenering te maken.

patiëntkenmerken

We opgenomen 1101 patiënten die gastrectomie ondergingen bij de Sun Yat-sen University Cancer Center tussen januari 2001 en december 2010. De postoperatieve pathologische resultaten omvatten de tumorgrootte, histologische type, de marge, naastgelegen weefsels en aangrenzende organen, teruggehaald lymfeklieren, metastatische lymfeklieren en pTNM enscenering. De criteria zijn onder meer histologisch bevestigde R0 resectie, die werd gedefinieerd als geen residuele macroscopische of microscopische tumor. Patiënten met metastasen op afstand of carcinoom van de maag stomp na een maagresectie voor goedaardige ziekte werden uitgesloten van de studie.

Patient Follow-up

Na de behandeling van patiënten met gevorderde maagkanker werden gecontroleerd elke 2-3 weken zes maanden na de operatie en vervolgens elke 3 maanden gedurende de eerste 2 jaar. Patiënten met een vroeg stadium maagkanker moesten nog consult met de arts om de 3 maanden gedurende de eerste 2 jaar. Alle patiënten werden elke 6 maanden daarna gecontroleerd. Telefoongesprekken en letters werden gebruikt om patiënten die niet fysiek aanwezig follow-up kan worden beoordeeld. Volledige gegevens werden verzameld van alle 1101 patiënten uit de tijd na de behandeling tot juli 2011. De follow-up periode varieerde van 6 tot 120 maanden (mediaan 41 maanden).

Statistische analyse

De Kappa en chi-kwadraat testen werden gebruikt om de klinische en variabelen tussen de groepen te vergelijken met verschillende aantallen geoogst lymfeklieren. Univariate overlevingsanalyse werd uitgevoerd met behulp van de Kaplan-Meier-methode. Survival curves werden vergeleken met de log-rank test. Multivariate statistische survival analyse werd uitgevoerd volgens het Cox-regressie. Analyses werden uitgevoerd met SPSS software versie 20.0 voor Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL). Statistische significantie werd gedefinieerd als P <. 0.05

Resultaten

Patient Demografie

In totaal, 2 patiënten overleden in de peri-operatieve periode, secundair aan naadlekkage en nierfalen. Er waren nog 94 patiënten uitgesloten van onze studie, omdat van onvolledige follow-up van gegevens. Het totale aantal patiënten opgenomen in onze studie is 1101. De mediane leeftijd van hen was 59 jaar (uitersten: 18-83). Van deze patiënten, 752 waren mannen en 349 vrouwen waren. De 5-jaars overleving van het gehele patiëntengroep was 41,0%, met een mediane overleving van 61,2 maanden. De patiënt klinische en pathologische kenmerken worden weergegeven in tabel 1. Het gemiddelde aantal lymfeknopen geoogst was 21,51 ± 12,42 (gemiddelde ± standaarddeviatie) en een mediaan van 20 (bereik: 1-68). Het gemiddelde aantal gemetastaseerde lymfeklieren geoogst was 4,26 ± 6,04 (uitersten: 0-56). Volgens de 7 ^{e AJCC's TNM-classificatie voor maagkanker, waren 351, 219, 224, 233 en 74 patiënten in de N0, N1, N2, N3a en N3B groepen, respectievelijk. Er waren 93, 65, 41, 773 en 129 patiënten in de T0, T1, T2, T3, T4a en T4b groepen, respectievelijk. De klinische en pathologische factoren voor alle 1101 patiënten zijn weergegeven in tabel 1.}

Belang van de verschillende aantallen Geoogst lymfeklieren op de prognose van verschillende N Staging

Er waren 346, 601 en 154 patiënten had 0-14, 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren respectievelijk geoogst. Hun mediane overleving tijden waren 44.94, 46.62 en 42.82 maanden, respectievelijk (p = 0,003). De resultaten zijn weergegeven in figuur 2A.

In de N0 groep waren 133, 186 en 32 patiënten met 0-14, 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren respectievelijk geoogst. Hun mediane overleving tijden waren 45.43, 54.28 en 66.95 maanden, respectievelijk (p = 0,068). Deze resultaten zijn weergegeven in figuur 2B.

In de N1 groep waren 79, 119 en 21 patiënten met 0-14, 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren respectievelijk geoogst. Hun mediane overleving tijden waren 49.22, 44.25 en 56.72 maanden, respectievelijk (p < 0,001). Deze resultaten zijn weergegeven in figuur 2C.

De N2-groep, waren 94, 87 en 43 patiënten met 0-14, 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren respectievelijk geoogst. Hun mediane overleving tijden waren 43.94, 47.97 en 35.19 maanden, respectievelijk (p = 0,042). Deze resultaten zijn weergegeven in figuur 2D.

De N3a groep waren 40, 156 en 37 patiënten met 0-14, 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren respectievelijk geoogst. Hun mediane overleving tijden waren 32.88, 42.76 en 23.50 maanden, respectievelijk (p = 0,016). Deze resultaten zijn weergegeven in figuur 2E.

De N3B groep waren 53 en 21 patiënten met 15-30 en meer dan 30 lymfeklieren respectievelijk geoogst. De mediane overlevingstijden waren 22,48 en 36,0 maanden (p = 0,199). De resultaten zijn weergegeven in figuur 2F.

Betekenis van de uitgezaaide lymfkliertest Ratio op de prognose van patiënten met verschillende N Steigers die Minder dan 15 lymfeklieren Geoogste
had

We gecategoriseerd de patiënten in deze onderzoek van de metastatische lymfeknoop verhoudingen: 0, 0-0,13 (2/15), 0,13-0,40 (6/15) en groter dan 0,40; Er waren 351, 195, 270 en 285 patiënten in deze 4 groepen, respectievelijk. Hun mediane overleving keer waren 75,0, 62,5, 51,4 en 31,6 maanden, respectievelijk (p < 0,001). De overleving curve wordt getoond in figuur 3A. Voor patiënten met minder dan 15 geoogst lymfklieren, waren 133, 21, 89 en 103 patiënten in de groepen 4, respectievelijk. De mediane overlevingstijden van deze 4 groepen waren 70,6, 50,5, 53,5 en 30,7 maanden (p < 0,001). De overleving curve wordt getoond in figuur 3B.

We gericht op patiënten die minder dan 15 lymfklieren verzameld hadden en bleken ten minste één metastatische lymfeknoop hebben. Er waren 213 patiënten in deze categorie. Volgens de AJCC's TNM-classificatie, waren 79, 94 en 40 patiënten in N1, N2 en N3a groepen respectievelijk; de mediane overlevingsduur was 46,2, 41,8 en 30,9 maanden (p = 0,131). Een survival curve wordt getoond in Figuur 3C. Volgens de metastatische lymfeknoop verhouding, waren 21, 89 en 103 patiënten in elke groep; hun mediane overleving keer waren 53,5, 53,5 en 30,7 maanden, respectievelijk (p < 0,001). Een survival curve wordt getoond in figuur 3D.

univariate en Multivariate Analyses voor restaging de N Staging deze maagkankerpatienten

Volgens de metastatische lymfeknoop verhouding, we patiënten die minder had gescheiden dan 15 lymfeknopen geoogst in 4 groepen [0, 0-0,13 (2/15), 0,13-0,40 (6/15) en meer dan 0,40] en opnieuw ingedeeld deze patiënten in de N0, N1, N2 en N3a groepen . Er waren 351, 161, 219, 296 en 74 patiënten in de N0, N1, N2, N3a en N3B groepen, respectievelijk. Hun mediane overleving keer waren 74,6, 64,9, 54,5 37,7 en 31,6 maanden, respectievelijk (p < 0,001). Een survival curve wordt getoond in Figuur 4.

In de univariate analyse, de tumorgrootte, tumor positie, histologische graad, Borrmann type T opvoeren, premier N staging en restaged N enscenering significant gecorreleerd met de totale overleving (Tabel 2). In de multivariate analyse, het aantal lymfeklieren geoogst, T staging en premier N enscenering waren onafhankelijke factoren (tabel 3). Wanneer wij onder meer de restaged N enscenering in Cox's regressie model, de histologische graad, T enscenering, premier N staging en restaged N enscenering waren onafhankelijke factoren (tabel 4). De hazard ratio (HR) waarde van de restaged N staging-systeem was hoger dan die van de premier N enscenering.

Discussie

lymfekliermetastasen is één van de belangrijkste prognostische factoren bij maagkanker . De AJCC's 7 ^{e TNM-classificatie voor maagkanker wordt gewoonlijk in de kliniek. Echter, dit systeem beveelt dissectie van meer dan 15 lymfklieren voor N opvoeren, met uitzondering van de N0 patiënten. Het is onduidelijk of de 15 knooppunten een standaard voor de D2 groep gastrectomie kan zijn, of 30 beter is. Een ander argument is de ruime definitie van de D2 dissectie [17]. Een aanbevolen aantal lymfeklieren om intra-operatief te ontleden kan helpen standaardiseren van de chirurgische ingreep. Patiënten kunnen er minder dan 15 lymfklieren geoogst om vele redenen hebben. Twee belangrijke redenen zijn dat het aantal lymfklieren geoogste afhangt van zowel de chirurg techniek en patholoog ervaring en lymfklieren te klein worden gevonden door chirurgen en pathologen. De belangrijkste problemen waren de werkwijze voor het organiseren van deze patiënten, het soort therapie toe te dienen en de overlevingsprognose.}

In onze studie waren er 346 patiënten met minder dan 15 lymfklieren geoogst en 154 patiënten met meer dan 30 lymfeklieren geoogst. Sommige onderzoekers hebben ontdekt dat als het aantal geoogste lymfklieren kleiner, down-migratie van de N-stadium optreden en omgekeerd als het aantal groter is, up-migratie van de N-stadium kunnen voorkomen [18] - [20]. We vonden dat de prognose van patiënten met 15-29 geoogst lymfeklieren was niet significant verschillend van die met meer dan 30 knopen in elke categorie N staging geoogst (N0:67.2 vs. 65,1 mo; N1:65.0 vs. 61,5 mo; N2: 50,3 versus 55,7 mo; N3a: 40,1 versus 43,6 mo; N3B: 25,8 versus 23,8 mo). Wij geloven dat de N staging nauwkeurig voor een groot aantal geoogste lymfklieren zou zijn. Door onze analyse vonden wij dat de prognose bij patiënten met meer dan 30 lymfeklieren geoogste beter dan die met minder dan 15 lymfeknopen geoogst, in elke N stap. Er was statistisch significant voor alle N fasen (N0:59.7 vs. 66,6 mo, p = 0,027; N1:60.5 vs. 63,5 mo, p < 0,001; N2:41.8 vs. 52,8 mo, p = 0,033; N3a: 30,9 vs. 41,5 mo; p = 0,028). Er daalden-migraties waargenomen voor de patiënten die minder dan 15 lymfklieren geoogst en aanbeveling van de AJCC dat minimaal 15 lymfeklieren voldoende staging worden geoogst ondersteunt.

De andere vraag is hoe stadium maagkanker patiënten met minder dan 15 lymfklieren geoogst, vooral patiënten met metastasen. Empirische behandeling van verschillende oncologen een wezenlijk verschil op de therapie en prognose van deze patiënten. Metastase verhouding lymfeklier wordt algemeen gerapporteerd als onafhankelijke prognostische factor bij maagkanker [13], [14], [21] - [23]. Echter, verschillende onderzoekers maken gebruik van verschillende cut-off waarden voor de metastatische lymfeklier ratio maagkankerpatiënten stadium. Bijvoorbeeld, sommige onderzoekers gebruik van 20% als een cut-off waarde, terwijl anderen gebruik maken van 50% als de cut-off waarde. Tot nu toe is er geen uniforme standaard voor de gemetastaseerde lymfeklieren verhouding cut-off waarden die universele criteria zou bieden voor het verdelen van de patiënten in verschillende categorieën stadium geweest. De combinatie van de metastatische lymfeknoop verhouding en de AJCC's TNM-classificatie is nog niet onderzocht. In onze studie, verdeelden we de patiënten die had minder dan 15 lymfklieren door de cut-off-waarden geoogst gedefinieerd door de AJCC van 7 ^{e TNM-classificatie als 0, 0,13 (2/15) en 0,40 (6/15) . Vervolgens gecategoriseerd patiënten in de vorige N staging groep patiënten die meer dan 15 lymfklieren verzameld had (0: N0; 0-0,13: N1, 0,13-0,40: N2, 0.40-: N3). Univariate en multivariate analyses werden gebruikt om het effect van deze methode staging detecteren. We vonden onze werkwijze heeft voordelen boven de vorige N staging en moet worden beschouwd als een methode om stadiummigratie verminderen en prognose voor de patiënt nauwkeuriger te voorspellen.}

We vonden dat het aantal lymfklieren geoogste geen was onafhankelijke voorspeller. De reden kan zijn dat de voorspellende functie van de lymfklieren geoogst onder het opnieuw ingedeeld N staging in de multivariate analyse. Wanneer de opnieuw ingedeeld N opvoeren van de Cox-regressieanalyse wordt verwijderd, het aantal lymfeknopen geoogst is een onafhankelijke prognostische factor. Dit toont ook het voordeel van het opnieuw ingedeeld N staging, vergeleken met de oorspronkelijke N graderingsysteem. De functie van de oorspronkelijke N enscenering is bewaard gebleven in de re-gecategoriseerd N enscenering.

Als een retrospectieve studie, waren er verstorende factoren die de statistische analyses en conclusies beïnvloed. Lymfekliermetastase is een van de meest belangrijke prognostische factoren voor patiënten met maagkanker. De organisatie van de ziekte kan worden verbeterd door micrometastasen in de lymfeklieren en het identificeren extranodale uitzaaiing van de ziekte. Hoewel onze studie toonde aan dat de re-gecategoriseerd N staging-systeem is nauwkeuriger dan de traditionele N staging-systeem, zou verdere prospectieve studies aanvullend bewijs ter ondersteuning van het gebruik van onze re-gecategoriseerd N staging-systeem en metastatische lymfeklier-ratio als een standaard voor de te verstrekken N enscenering van maagkanker.

Conclusie

Het oogsten van een groot aantal lymfeklieren (meer dan 30) in radicale gastrectomie zou niet leiden tot N-stadium migratie. Bovendien, voor die patiënten die minder dan 15 lymfeknopen geoogst, accurate stagering kunnen het best worden bereikt door te delen door de metastatische lymfeknoop verhouding die in de TNM-classificatie genoemd.

Acknowledgments

Wij danken Dr. Jia-Feng Fang van de Derde Affiliated Hospital, Sun Yat-sen Universiteit en Chen Chen van de National University of Singapore voor hun kritisch lezen.

• PLoS ONE: maagkanker exosomes Trigger Differentiatie van de navelstreng afgeleide mesenchymale stamcellen Carcinoom-geassocieerde fibroblasten met TGF-β /Smad Pathway
• PLoS ONE: Expression Profiling van Stem Cell-gerelateerde genen in-Neoadjuvante Behandeld maagkanker: A NOTCH2, GSK3B en β-catenine Gene handtekening voorspelt Survival