Een gerandomiseerde gecontroleerde vergelijking van de vroege post-pyloric versus vroege maag voeden om de voedingswaarde doelen bij beademde intensive care patients

A voldoen gerandomiseerde gecontroleerde vergelijking van de vroege post-pyloric versus vroege maag voeden om de voedingswaarde doelen bij beademde intensive care patiënten te voldoen
Abstract
Introductie Belgique om de resultaten van de vroege post-pyloric te vergelijken met de maag voeden in geventileerde, ernstig zieke patiënten in een medische intensive care unit (ICU).
Methods
prospectieve gerandomiseerde studie. Beademde patiënten werden willekeurig toegewezen aan enterale voeding ontvangen via een neussonde of een post-pyloric buis. Post-pyloric buisjes werden ingevoegd bij het nachtkastje verpleegkundige en plaatsing werd radiografisch bevestigd.
Resultaten
Een totaal van 104 patiënten werden geïncludeerd, 54 in het maag-groep en 50 in de post-pyloric groep. Bedside post-pyloric buis inbrengen was succesvol in 80% van de patiënten. Patiënten die na pyloric inbrengen niet werden gevoed via de nasogastrische route, maar werden geanalyseerd op een intent-to behandelen basis. Een per protocol analyse werd ook uitgevoerd. Baseline kenmerken waren vergelijkbaar voor alle behalve Acute Fysiologie en chronische gezondheidsproblemen Evaluation II (APACHE II) score, die hoger in de post-pyloric groep. Er was geen verschil in de duur van het verblijf of ventilator dagen. De maag-groep was sneller op de feed initiëren 4,3 uur (2,9-6,5 uur) in vergelijking met post-pyloric groep 6,6 uur (4,5-13,0 uur) (P
= 0,0002). De tijd om doel te bereiken feeds van toelating was ook sneller in de maag groep: 8.7 uur (7,6-13,0 uur) in vergelijking met 12,3 uur (8,9-17,5 uur). Het gemiddelde tekort dagelijkse energie en eiwit waren lager in de maag groep 73 Kcal (2-288 Kcal) en 3,5 g (0 - 15 g) in vergelijking met 167 Kcal (70-411 Kcal) en 6,5 g - respectievelijk (2,8 17,3 g), maar was alleen statistisch significant voor de gemiddelde achterstand energie (P
= 0,035). Dit verschil verdween in de per protocol analyse. Complicaties waren vergelijkbaar
Conclusies
Vroege post-pyloric borstvoeding geeft geen voordeel ten opzichte van het begin maag voeden in termen van algemene voeding ontvangen en complicaties
Testregistratie
Clinical Trial:. Anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Introductie
Adequate nutritionele ondersteuning speelt een belangrijke rol bij de uitkomst van ernstig zieke patiënten [1]. Bovendien wordt algemeen aangenomen dat enterale voeding de voorkeur om parenterale voeding [2-4]. Voordelen van enterale voeding kan omvatten verbeteringen in de intestinale structuur en functie, het voorkomen van bacteriële translocatie en infectieuze complicaties met lagere morbiditeit en kosten [5-7]. Er is aangetoond dat een vroege enterale voeding is gunstig en wordt aanbevolen in een aantal richtlijnen [1, 3, 8].
Delivery voeding via de nasogastrische route problematisch zijn omdat een aanzienlijk percentage van intensive care unit (ICU) patiënten lijden aan darm motiliteit leidt tot hoge maag restvolumes (GRV) en ondervoeding [9]. Bovendien bestaat de vrees dat de maag voedsel kan resulteren in pulmonale aspiratie [10, 11]. Een mogelijke oplossing voor dit probleem is het inbrengen van transpylorisch sondevoeding. Dunne darm (SB) voeden heeft de theoretische voordeel van betere voeding en lagere aspiratie en pneumonie tarieven [8, 10]. Echter, complicaties zoals verkeerde plaatsing van de kleine boring sondevoeding in de longen met als gevolg pneumothorax zijn niet zeldzaam [12-14]. Bovendien kan het inbrengen van post-pyloric buizen tijdrovend en kostbaar hetgeen tot vertragingen in de inleiding van diervoeders worden.
Een aantal post-insertie pyloric technieken beschreven. Het gebruik van endoscopie of fluoroscopie heeft een relatief hoge slagingspercentage, maar wordt beperkt door de beschikbaarheid, de kosten en vaak ook de noodzaak om patiënten over te dragen uit de ICU [15-19]. Bovendien kunnen de regionale IC's niet gemakkelijk toegang hebben tot endoscopie. In feite, Heyland en collega aanbevolen na pylorus voeden als routine alleen die instellingen waar het gemakkelijk en haastig kon worden vastgesteld [20]. Verschillende bed technieken zijn uitgeprobeerd met wisselend succes [21-23]. Sommige studies hebben toegewijde artsen of diëtisten gebruikt om post-pyloric buizen te plaatsen; Echter, het verstrekken van 24-uurs service kan onbereikbaar zijn. Training ICU verpleegkundigen te SB buisjes kunnen vertragingen in de voeding te overwinnen en mogelijk de algehele patiënt voeding.
Het doel van ons onderzoek was om vroeg maag met post-pyloric voeden in geventileerde, ernstig zieke patiënten te vergelijken in een regionaal ICU. Onze primaire eindpunten waren: het slagingspercentage van de verpleegkundige gestart inbrengen van post-pyloric buizen, de tijd genomen om de buis op te nemen, tijd om doel te bereiken feeds en totale voeding ontving meer dan ICU verblijf als percentage van de berekende ideaal. Als onderdeel van de secundaire analyse, vergeleken we complicaties tussen groepen met inbegrip van gevallen van ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP), GRV en sterfte.
Materialen en werkwijzen
Een single-site, prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie werd uitgevoerd over een periode van 12 maanden te vergelijken maag met post-pyloric voeden in geventileerde, ernstig zieke patiënten. De studie setting was een acht-bed regionale ICU. De prinses Alexandra Hospital Human Research Ethics Committee gaf goedkeuring aan het onderzoek uit te voeren. Elke patiënt of hun nabestaanden gaven schriftelijk toestemming om deel te nemen.
Alle patiënten ouder dan 18 jaar zijn toegelaten tot de ICU en zal naar verwachting mechanische ventilatie nodig heeft voor meer dan 24 uur werden beschouwd voor opname. Uitsluitingscriteria opgenomen ischemische darm, darmobstructie, verergering van inflammatoire darmziekte, acute variceal bloeden en patiënten geacht worden een hoog risico op anastomotisch lek. Patiënten bleven in de studie tot sondevoeding werd gestaakt of ze werden ontslagen uit het ICU.
Beademde patiënten werden willekeurig toegewezen aan enterale voeding ontvangen via een neussonde of een post-pyloric buis. Randomisatie werd bereikt door een computer gegenereerde willekeurige getal sequentie en een verzegelde ondoorzichtige envelop techniek. Patiënten werden beheerd door een aantal artsen, de meeste van die niet betrokken waren bij het onderzoek.
Al enterische voederen buizen werden geplaatst door het nachtkastje verpleegkundige. Alle deelnemers ongeacht toegewezen groep kreeg een nasogastrische buis (maat 12, 14 of 16) die in de maag. De post-pylorus groep kreeg een Corflo ®-Ultra Lite ongewogen voedingsbuis (Viasys MedSystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm voor patiënten jonger dan 80 kg of 10 FR 140 cm voor patiënten ouder dan 80 kg geïnsereerd in ofwel het duodenum en jejunum.
Alle patiënten kregen hun sondevoeding zo spoedig mogelijk. ICU verplegend personeel werden getraind door het principe onderzoekers of de ICU klinische facilitator om de post-pyloric buizen te voegen met behulp van een blinde insertie techniek en werden verplicht om een ​​competentie-test [24] voorbij.
Inbrengen van post-pyloric buis
om vertekening beperken ontvingen alle deelnemers 500 mg erytromycine intraveneus voor het inbrengen van de enterische buis. Het inbrengen van de buis na pylorus waarmee na ten minste 30 minuten na toediening van geneesmiddelen. De patiënt werd in een semi-liggende positie 30 °. De Corflo ®-Ultra Lite voedingsslang werd in de maag tot een lengte van ongeveer 45 cm. Plaatsing werd bevestigd door auscultating de maag tijdens het snuiven lucht. Volgens de instructies van de fabrikant, werd de buis gespoeld met 2 ml water om de geleidingsdraad te smeren. De buis werd langzaam tot een verdere 15 cm slang werd gestoken gevorderd. Het veelvuldig insertie van 5 tot 10 ml lucht gecontroleerd knikken aan draden. De buis verder worden voortbewogen totdat deze 90 cm bereikt de nare een patiënt onder 80 kg of 110 cm voor een patiënt van meer dan 80 kg. Abdominale radiografie bevestigd juiste positionering. Indien de buis niet met succes werd geplaatst na drie pogingen, werden verder pogingen verlaten, en de patiënt werd gevoed via de nasogastrische route.
Een sondevoeding algoritme dat het juiste type voeding en streefcijfer werd ontwikkeld door de afdeling dieet voorgeschreven. Hoogte werd gebruikt om het ideale lichaamsgewicht of aangepast lichaamsgewicht schatten voor zwaarlijvige patiënten. Het algoritme voorgeschreven 30 kcal /kg ideaal lichaamsgewicht was vergelijkbaar met 1,3 maal de rust energieverbruik zoals bepaald met indirecte calorimetrie [25]. De eiwitbehoefte geselecteerd voor het algoritme was 1,5 g /kg ideaal lichaamsgewicht, behalve bij lever- en nierfalen waarin het vereiste verstrekt op 1 tot 1,2 g /kg [26, 27].
Enterale voedingen werden ingeleid bij 40 ml /uur. De neussonde werd afgezogen om de vier uur. Als de maag resterende minder dan 200 ml na vier uur, werd de snelheid verhoogd tot de aanbevolen snelheid. Nasogastrische aspiraten van meer dan 200 ml waarborgt het gebruik van prokinetische middelen. Aanvankelijk metoclopramide 10 mg om de zes uur werd voorgeschreven. Erythromycine 250 mg tweemaal daags werd toegevoegd als grote zuigt aanhield. Als GRV boven 200 ml bleef in de maag-groep, werd een post-pyloric voedingssonde ingebracht en het voederen regime hervat. Ondanks deze maatregelen, sommige deelnemers waren niet in staat om succesvol te absorberen enterale voeding. Deze patiënten ontwikkeld tot parenterale voeding.
Eenmaal ingeschreven in de studie, demografische gegevens verzameld zoals leeftijd, geslacht en primaire diagnose. Een acute Fysiologische en chronische Health Evaluation (APACHE II) score werd bepaald. Procedurele detail omvatte de totale tijd die nodig is om met succes plaats de post-pyloric buis en het aantal pogingen nodig. Times werden gedocumenteerd bij het begin van enterale voeding en het bereiken van het streefpercentage van diervoeders. Andere variabelen opgenomen onder het bedrag van de maag resterende vier-intervallen van een uur. Alle afleveringen van het gebruik van prokinetic medicatie (metoclopramide en erythromycine) werden geregistreerd.
Patient uitkomst gegevens inbegrip van de lengte van de ICU verblijf en het totaal aantal geventileerde en enterale voeding uur werd gedocumenteerd. De diagnose van VAP was gebaseerd op: het ontstaan ​​(na 48 uur) van de koorts, leukocytose, nieuwe longinfiltraten op thoraxfoto, verhoogde pulmonaire afscheidingen en een klinisch longinfectie score boven de zes [28, 29]
analyse werd uitgevoerd met behulp van. Stata /IC, versie 10 voor Windows (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Continue variabelen worden gerapporteerd als medianen en inter-kwartiel range en vergeleken met behulp van een Wilcoxon rank-sum-test. Een meervoudige regressiemodel werd gebruikt voor de continue uitkomsten van het onderzoek met correctie voor verschillen in baselinevariabelen vergelijken. Voor positief scheef uitkomst gegevens werd een log transformatie gebruikt om skew voorafgaand aan regressie-analyse te verwijderen. Nutritional uitkomsten verzameld op een dagelijkse basis werden gemiddeld over de follow-up periode voor de individuele patiënt voorafgaand aan de analyse. Fisher's exact test werd gebruikt voor binaire variabelen te vergelijken en logistische regressie werd gebruikt om sterftecijfers vergelijken de twee behandelingsgroepen. De primaire analyse was intention-to-treat echter een secundaire protocollaire analyse werd eveneens uitgevoerd. Een steekproef van 50 patiënten in elke behandelingsgroep werd vooraf gespecificeerde tot 90% energie tot een halvering van de tijd tot het bereiken van doel feeds detecteren. Deze berekening uitgegaan van een niveau van significantie van 5% en een bescheiden lost to follow-up rate van 10%. Patiënten werden willekeurig toegewezen aan de twee behandelingsgroepen met behulp van een computer gegenereerde willekeurige lijst.
Resultaten
totaal 108 patiënten werd gerandomiseerd, 57 in het maag-groep en 51 in de post-pylorus groep (Tabel 1). Van de 108 deelnemers gerandomiseerd, vier werden gerandomiseerd in de fout en werden uitgesloten en twee vereiste totale parenterale voeding (TPN) ondersteuning. Gegevens van 104 patiënten geanalyseerd. Er waren 10 patiënten in de post-pyloric groep die geen post-pyloric buis en vier patiënten in de maag groep die niet een post-pyloric buis ontvangen hebben ontvangen. Van de patiënten in de post-pyloric groep die geen post-pyloric buis heeft ontvangen, 10 werden geprobeerd, zonder succes, het geven van een totale succespercentage van 80%. APACHE II scores voor de geslaagde en mislukte groepen waren vergelijkbaar. Er was echter een significant verschil tussen de GRV van de groep waarin een post-pylorus buis niet kon doorgaan, namelijk 297 (232-442) ml /dag vergeleken met 126 (42-284) ml /dag in de succesvolle groep ( P
= 0,027) .table 1 Patiënt kenmerken (intent-to-treat analyse)
Variable
Gastric mediaan (IQR)

Post-pyloric mediaan (IQR)
Age
54 (40-63)
50 (45-70)
Geslacht (M: F)
28:26
24:26
APACHE II score
24,5 (20-28)
30 (25-35) een
ligduur in dagen
5,02 (1,98-9,99)
5.3 (2,73-9,89)
beademingsapparaat dagen
3,92 (1,5-8,54)
3,93 (2,3-8,38)
Aantal interal diervoeders dagen
3,92 (1,05-7,88)
3,63 (1,89-6,92)
Diagnose: n (%)
Medische
Sepsis
7 (13)
9 (18)
hartstilstand
9 (17 )
5 (10)
Luchtweginfectie
6 (11)
13 (26)
COAD
4 (7) verhuur 4 (8)
Andere
21 (39)
16 (32)
Chirurgische
Trauma
6 (11) Pagina 2 (4)
overig 1 (2)
1 (2)
APACHE = Acute Fysiologische en chronische gezondheidsproblemen Evaluation; COAD = Chronic Obstructive Airways Disease; F = vrouw; IQR = interkwartielafstand; M = man.
P
= 0,005.
On intent-to-treat analyse, was er geen verschil in de duur van het verblijf of ventilator dagen tussen groepen (tabel 2). In termen van de primaire resultaten was de maag groep sneller toevoer te beginnen vergeleken met post-pyloric groep. De tijd om het doel te bereiken feeds van opname ook sneller in de maag groep al tijd doelpunt vanaf het begin van diervoeders vergelijkbaar suggereert het verschil houdt verband met de procedure zelf plaats voedingsintolerantie. Het gemiddelde tekort dagelijkse energie was lager in de maag-groep. Er was bewijs dat een vertraging in de start van het voeden hebben bijgedragen aan dit resultaat, omdat de tekorten op dag één hoger in de post-pyloric groep, maar niet significant so.Table waren 2 Nutritional data (intent-to-treat analyse)
Variable
Gastric mediaan (IQR)
n = 54
Post-pyloric mediaan (IQR)
n = 50

P waarde
Goal voeding (ml /uur)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0.13
Tijd om voer te initiëren uit de toelating of de ventilatie in uren
4,3 (2,9-6,5)
6,6 (4,5-13,0)
0.0002a
Tijd om doel te bereiken vanaf het begin van feeds in uren
4,3 (4,0-5,0 )
4,1 (3,4-5,0)
0.3
Tijd om doel te bereiken uit de toelating of de ventilatie in uren
8,7 (7,6-13,0)
12,3 (8,9-17,5)
0.004b
gemiddelde dagelijkse benodigde energie in Kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0.7
Gemiddeld tekort dagelijkse energie in Kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
Dag 1 energie tekort in Kcal
8 (0-178)
48 (0-361)
0.5
gemiddelde dagelijkse eiwit nodig in grammen
69 (45-87)
63 (50-78)
0.5
gemiddelde dagelijkse proteïnetekort in grammen
3,5 (0-15)
6,5 (2,8-17,3 )
0.11
Dag 1 eiwittekort in grammen
1 (0-4)
3 (0-13)
0.4
aA vergelijking correctie voor leeftijd en Acute Fysiologische en chronische gezondheidsproblemen evaluatie (APACHE) II score was ook significant (P Restaurant < 0.001), bA vergelijking correctie voor leeftijd en APACHE II score was ook significant (p
= 0,011).
IQR = interkwartielafstand.
Baseline kenmerken aangetoond dat de post-pyloric groep waren zieker vergeleken met de maag groep (Tabel 1). De APACHE II scores hoger en er was een toename van diabetes drie (6%) in vergelijking met zes (12%), acuut nierfalen negen (17%) in vergelijking met 12 (24%) en vasopressoren gebruiken 20 (37%) vergeleken met 27 (54%) in de post-pyloric groep. Hogere scores APACHE II werden in verband gebracht met een tekort hogere energie- en eiwit. Gecorrigeerd voor deze verschillen hebben geleid tot een niet-significant verschil in het tekort van energie tussen de twee groepen (tabel 3) .table 3 Meervoudige regressie-analyse van de gemiddelde dagelijkse tekort energie
Variable

Estimatea
95% betrouwbaarheidsinterval
P-waarde
Post-pyloric GroupB
1.19
0,96-1,48
0,094
Age
1,00
0,99-1,01
0,9
APACHE II score
1.02
1,01-1,03
0.003
APACHE = Acute Fysiologische en chronische Health Evaluation.
aEstimate gebaseerd op een verhouding, waar 1,0 aangeeft geen verschil, bCompared met maag-groep.
complicaties waren vergelijkbaar tussen de groepen. Gemiddelde dagelijkse GRV waren gelijk hoewel er een trend naar hogere residuen in de post-pylorus groep: 190 (55-301) Ml tegenover 111 (43-275) ml (P
= 0,3) in de maag groep. Ook was er bewijs dat hogere APACHE II score werd geassocieerd met een verhoogde gemiddelde dagelijkse nasogastrische aspireren (met 3% voor elke eenheid toename in APACHE II score). Een vergelijking van de gemiddelde dagelijkse GRV door de positie van de buis (twaalfvingerige darm versus jejunum) toonde geen verschil (P
= 0,96). In termen van VAP, waren er 16 evenementen in totaal, 5 in de post-pyloric-groep en 11 in de maag-groep (P
= 0,18).
Geneesmiddelen die invloed hebben op de maag beweeglijkheid werden geregistreerd. Aantal dagen fentanyl, morfine, metoclopramide of erythromycine was vergelijkbaar in beide groepen: 2 (0-5,5) dagen in het maag-groep; 2 (0-4) dagen na de pylorus (P
= 0,7). Aantal dagen aan beide metaclopramide of erythromycine was vergelijkbaar in de twee groepen: 0 (0-4,5) dagen in het maag-groep; 0 (0-2) dagen na de pylorus (P
= 0,6). Het aantal doden waren 5 in het maag-groep versus 11 in de pyloric groep het geven van een odds ratio van 2,86 (95% betrouwbaarheidsinterval (CI) = 0,92-8,89, P
= 0,069). Na correctie voor apache score van de odds ratio 2.15 (95% CI = 0,65-7,07, P
= 0,20). Hotels A per-protocol analyse werd uitgevoerd om te corrigeren voor het falen van het inbrengen van post-pyloric buis (tabellen 4 en 5). Patiënten die eigenlijk een post-pylorus buis ontving (n = 44) vergeleken met patiënten die niet hadden (n = 60). Nutritional verschillen aangetoond in de intent-to-treat analyse verdween toen onderzocht op een per-protocol basis, hoewel de maag voeden nog steeds een trend naar hogere gemiddelde voedingswaarde intake.Table 4 Patient kenmerken vertoonden (per protocol analyse)
Variable
Geen post-pyloric buis
Median (IQR)
Post-pyloric buis
Median (IQR)
Age
53 (42-64)
56 (40-67)
Geslacht (M: F)
35:29
19:25
APACHE II score
26 (21-31,5 )
28,5 (22,5-33,5)
ligduur in dagen
4,97 (2,0-10,0)
5,57 (2,8-9,8)
beademingsapparaat dagen
3,43 (1,6-8,4)
4,92 (2,3-8,2)
Aantal interal diervoeders dagen
3,1 (1,3-6,6)
4,02 (1,9-7,5)
APACHE = Acute Fysiologische en chronische gezondheidsproblemen Evaluation; F = vrouw; IQR = inter-kwartiel range; M = man.
Tabel 5 Nutritional data (per protocol analyse)
Variable
Geen post-pyloric buis
Median (IQR)
n = 60
Post-pyloric buis
Median (IQR)
n = 44
P
waarde
Goal voeding ( ml /uur)
74 (66-79)
71,5 (62-81)
0.6
Time to feed van de toelating of de ventilatie in uren
5,0 (3,6-9,4)
5,8 (4,1-10,0)
0.25A
Tijd om doel te bereiken vanaf het begin van feeds in uren
4,1 (3,8-5,4)
4,1 (3,6-5,3)
0,9
tijd om doel te bereiken uit de toelating of de ventilatie in uren
9,5 (7,6-16,3)
10,5 (8,4-16,1)
0.21b
Gemiddeld tekort dagelijkse energie in Kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
gemiddelde dagelijkse proteïnetekort in grammen
4.3 (0-16,3)
6,6 (2,9-14,8)
0.23d
APACHE = Acute Fysiologische en chronische gezondheidsproblemen Evaluation; . IQR = inter-kwartiel range
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (na correctie voor leeftijd en APACHE II score).
Discussie
De effectiviteit van post-pyloric ten opzichte van de maag voeden is in een aantal studies onderzocht. In het algemeen zijn de resultaten grotendeels dubbelzinnig geweest. Zowel Ho en collega's en Marik en collega's hebben dit bevestigd in twee meta-analyses [30, 31]. Individuele studies hebben uiteenlopende resultaten opgeleverd. Montejo en collega's vinden calorie-inname vergelijkbaar tussen de nasogastric en nasojejunale groep [11] te zijn. Anderzijds, Kearns en collega's vonden de post-pylorus route geleverde meer calorieën terwijl Neumann en collega tegengestelde [32, 33] gevonden. Met de hoge incidentie van gastroparese aanwezig bij IC-patiënten (tot 50%) lijkt het erop dat de contra-intuïtief maag voeden zo succesvol als niet meer dan de post-pyloric voeden [34, 35] kan zijn. Verschillende redenen zijn voorgesteld om deze waarneming waaronder de langere tijd die het inbrengen van post-pyloric buizen en derhalve later begin van het voeden leggen, de mogelijkheid om vaker tube complicaties bij patiënten wordt via het SB (occlusie losraken, toevallige terugtrekking ) en positie koker (dwz duodenale versus jejunum).
Wij vonden dat patiënten wordt via een nasogastrische buis had een kortere tijd tot initiatie van de toevoer en de tijd tot doel diervoeders en lagere gemiddelde achterstand dagelijkse energie bereikt ten opzichte van de post-pylorische groep. Hoewel statistisch significant verschil in het energietekort in absolute termen slechts 6%, niet klinisch significant kunnen zijn. Onze bevindingen gunstig vergeleken met andere studies waarbij percentage dagelijkse voeding geleverd targets gevarieerd 56-80% en de tijd tot volledige nutritionele doelen varieerde 23-43 uur post-pylorus groep bereiken [11, 32, 33, 36-38] . Dit ondanks het feit dat de APACHE II scores in onze studie hoger dan in voorgaande studies waren.
Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor de waargenomen verschillen. Enerzijds, in 20% van de gevallen, na pylorus buis insteek succesvol en deze patiënten werden gevoed via de nasogastrische route (zie hieronder). Zoals analyse was de bedoeling om te behandelen, werden ze geanalyseerd in de post-pyloric groep. Aan te passen voor deze gevallen, hebben we een-protocol gebaseerde analyse, waaruit bleek de groepen gelijk (hoewel de trend het voordeel van de maag-gevoede patiënten). Ten tweede is er een vertraging bij het bereiken van doel voedt de na het pylorus opzichte van de gastrische groep, die, hoewel niet statistisch significant kunnen hebben beïnvloed totale voedselinname. Ten derde hebben eerdere studies opgemerkt evenwel de grotere buis verplaatsing in post-pylorus gevoede patiënten resulterend in veelvuldige onderbrekingen van de voeding.
Tenslotte het effect van ernst van de ziekte op het maagdarmstelsel variabel [34, 39]. Hoewel we weten van geen prospectieve studies koppelen van de ernst van de ziekte om de mogelijkheid om feeds te absorberen, Nguyen en collega's vinden dat APACHE II score werd in verband gebracht met een vertraagde maaglediging [39]. De APACHE II scores van onze patiënten waren hoger dan de meeste eerdere studies suggereren dat ze zieker waren. We vonden ook een significant verschil in scores APACHE II tussen de groepen (tabel 1). Zodra de resultaten werden gecorrigeerd voor APACHE II score, het verschil in voedingswaarde uitkomsten was niet duidelijk.
Een principe motivatie voor het gebruik van de RvC voeren is de hoge incidentie van gastroparese in ICU populaties (50% geventileerd en 80% hoofd gewond) [ ,,,0],35, 40]. Er zijn talrijke mogelijke redenen hiervoor, zoals buikoperaties, hemodynamische instabiliteit, brandwonden, elektrolytenafwijkingen, vochtophoping en het gebruik van vasoactieve geneesmiddelen of analgo-sedatie en men denkt dat met omzeiling van de maag, het voeden tolerantie kan worden verbeterd [41, 42 ]. De meeste ICU voeden studies gebruiken GRV als een surrogaat voor de maaglediging en de beweeglijkheid. Het nut en betekenis van deze meting is controversieel en is afhankelijk van een aantal factoren. Inderdaad, de relatie tussen GRV en maaglediging zwak [43, 44]. Het niveau aspiraat als buitensporig grotendeels arbitrair en kunnen variëren tussen 150 en 400 ml [45]. Bovendien tot 25% van de patiënten met GRV meer dan 150 ml een normale maaglediging en kan verder prokinetica.
Noch Ho en collega noch Marik en collega's gerapporteerd GRV in hun analyses [30, 31]. Vele individuele studies rapporteren het aantal episodes van hoge GRV in plaats van de absolute hoeveelheid. Montejo en collega's vonden dat tot 50% van de patiënten had hoge GRV in de maag vergeleken met 2% in de post-pylorus group [11]. Neumann collega echter vergelijkbare resultaten gevonden tussen groepen [33]. Verschillen in definities van hoge GRV limiet vergelijking tussen studies. Montejo en collega's beschouwd als een GRV van 300 ml significant dat Neumann en collega's gebruikt 200 ml als afgesneden. Een hoge incidentie van GRV wordt belangrijk geacht, omdat het risico van aspiratie en VAP kan toenemen. In onze studie gemeld wij gemiddeld GRV en vonden geen significant verschil, hoewel de GRV in de post-pylorus groep hoger was. Dit kan gedeeltelijk worden verklaard door de hogere APACHE II score en dus verhoogde kans op gastroparese in die groep. Bovendien zijn sommige buizen in de post-pylorus groep werden in het duodenum in plaats jejunum. Echter, wanneer gestratificeerd met de metro gelegen, was er geen verschil in GRV. Deze bevindingen waren in overeenstemming met Heyland en collega's die op soortgelijke wijze niet in geslaagd een relatie tussen SB buis positie en de hoeveelheid reflux [10] te vinden. Dysmotiliteit bij kritisch zieke patiënten is bekend dat de dunne darm beïnvloeden en kan leiden tot aanzienlijke reflux.
Hoewel niet statistisch significant de sterfte hoger in de post-pylorus groep. De redenen hiervoor zijn niet duidelijk. Zoals opgemerkt, de APACHE II scores waren hoger in post-pylorus groep, maar ook corrigeert deze de odds ratio voor sterfte was 2,15. Alle sterfgevallen werden beoordeeld en gerapporteerd aan de ethische toetsingscommissie. Geen bewijs kon worden gevonden om het inbrengen van de post-pyloric buizen te koppelen aan de dood. Bovendien is het sterftecijfer van 20% in de post-pyloric groep was niet onverwacht gezien hun hoge APACHE II scores. Daarom geloof niet dat er enig bewijs is dat het inbrengen van post-pyloric buizen hebben bijgedragen aan de dood van iedere patiënt.
Andere belangrijke complicaties van post-pyloric buis inbrengen waren zeldzaam en we hadden geen belangrijke episodes. We hebben gekeken naar de incidentie van VAP, want er zijn aanwijzingen dat SB voeding gunstig kan zijn. Hoewel dit lijkt een redelijke aanname, er weinig sterke aanwijzingen uit de literatuur te [10, 30, 32, 46] ondersteunen. We vonden dat de incidentie van VAP tussen de groepen, hoewel er een trend was naar een lagere frequentie bij de post-pylorus groep. Onze nummers waren onvoldoende om statistische significantie te bereiken. De diagnose van VAP is controversieel en diagnostische criteria variëren tussen de studies. We hadden niet de incidentie van aspiratie te onderzoeken.
Endoscopische geleide post-pyloric buis inbrengen duur is, is niet universeel beschikbaar en kan leiden tot aanzienlijke vertragingen bij de start van de feeds. In feite, vertragingen van meer dan 24 uur zijn de regel [11, 33, 47]. De gemiddelde tijd tot doel voer in de studies beoordeeld door Ho en collega's te bereiken varieerden tussen 23 en 43 uur [30]. We hebben aangetoond dat door toepassing van een verpleegkundige geïnitieerde bed inbrengen werkwijze en een agressieve benadering enterale voeding, de tijd om doel feeds bereikt kan worden verminderd, in vergelijking met andere studies. Ons slagingspercentage van 80% komt goed overeen met andere technieken hoewel soms een hogere invoegsnelheden [24, 48, 49] zijn gerapporteerd. Andere niet-invasieve methoden hebben soortgelijke uitkomsten [50-53]. In de meeste gevallen werd de post-pyloric buisje ingebracht bij de eerste poging. Ondanks meldingen van een hoge incidentie van malposition, waren er geen episodes van longkanker inbrengen.
Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Ten eerste zijn de artsen niet blind voor de behandeling groep. Ten tweede verpleegkundigen met verschillende ervaring waren verantwoordelijk voor insertie van post-pyloric buizen. Dit is bewust gedaan om de dagelijkse praktijk van de ICU weerspiegelen. Ten derde heeft een mislukking 20% ​​voor insertie van post-pyloric buizen. De blinde insertie techniek werd gekozen omdat de toegang tot endoscopische inbrengen is beperkt en aanzienlijk zou hebben vertraagd aanvang van de feeds. Dit weerspiegelt de huidige praktijk in de ICU. Ten vierde verschil in scores APACHE II suggereren dat de post-pyloric groep bevatte ziekere patiënten, die voeden en de resultaten kunnen hebben beïnvloed. En tot slot, onze patiëntenpopulatie is grotendeels medische en kan daarom niet bevindingen in een chirurgische groep patiënten vertegenwoordigen.
Conclusies
Onze gegevens grotendeels ondersteunen de bevindingen van eerdere meta-analyses, dat de vroege post-pyloric voeding is niet superieur aan de maag voeden in de medische ICU bevolking. Of post-pyloric voeden effectief bij geselecteerde patiënten kan zijn, zoals diegenen die niet kunnen tolereren maag voeding is onduidelijk. We hebben ook aangetoond dat het bed verplegend personeel met succes en veilig kan plaatsen post-pyloric buizen in de meerderheid van de patiënten, mogelijk het verminderen van de vertragingen in de inleiding van feeds.
Kernboodschappen

Vroege post-pyloric voeren is niet meer effectiever dan begin maag voeden

Blind inbrengen van naso-jejunale sondevoeding bij het bed verplegend personeel is zeer effectief
Afkortingen
APACHE II..:
Acute Fysiologie en chronische gezondheidsproblemen Evaluation II
CI:
betrouwbaarheidsinterval
GRV:
gastric restvolumes

ICU:
intensive care unit
SB:
dunne darm

• De relatie tussen de maaglediging, plasma cholecystokinine en peptide YY bij ernstig zieke patiënten
• De opname van glucose en maaglediging in kritieke ziekte