Lunge lymphangitic karsinomatose som en primær manifestasjon av magekreft i en ung voksen: en kasuistikk og gjennomgang av literature

lunge lymphangitic karsinomatose som en primær manifestasjon av magekreft i en ung voksen: en kasuistikk og gjennomgang av litteraturen
Abstract
Bakgrunn
Lymphangitic karsinomatose som en manifestasjon av magekreft er sjelden. De presenterer symptomer er misvisende og uspesifikke, som ofte resulterer i forsinket diagnose.
Sak presentasjon
Vi presenterer et tilfelle av en 24 år gammel mann med progressiv dyspné. Initial radiologisk vurdering foreslo interstitiell lungesykdom, som senere ble behandlet med antibiotika og kortikosteroider. Men endoskopi og hele kroppen diffusjon vektet magnetic resonance imaging avslørt en magekreft med spredning med tilstedeværelse av lymphangitic karsinomatose.
Konklusjoner
Lunge lymphangitic karsinomatose er en sjelden manifestasjon av magekreft med spredning. Pasienter stede med alvorlige, men ikke-spesifikke luftveislidelser. Definitiv diagnose kan oppnås ved transbronchial biopsi. Prognosen er dårlig og optimal behandling er ikke definert. Hele kroppen diffusjon vektet magnetic resonance imaging er en lovende bildebehandling verktøy for diagnostisering av magekreft med spredning.
Nøkkelord
Lymphangitic karsinomatose Magekreft hele kroppen MR Bakgrunn
Lunge lymphangitic karsinomatose er tilstede i 6-8% av pasienter med lungemetastaser [1]. Infiltrasjon av pleural, peribronchial og perivaskulær lymfekjertlene hos neoplastiske celler ble først nevnt i 1829. histopatologi ble beskrevet i detalj i 1874. Spredningen av tumorceller til lunge-lymfesystemet eller de tilstøtende resultatene interstitielle vev i fortykkelse av bronchovascular bunter og septa. Desmoplastic reaksjon, som følge av proliferasjon av neoplastiske celler og lymfatisk dilatasjon ved ødem væske eller tumor sekreter bidra til denne mellomliggende fortykning [2]. Spredning av svulst utenfor interstitium og lymfatiske mellomrom inn i tilstøtende parenkymet kan resultere i en knutemønster [2].
Heri vi rapporterer et svært sjeldent tilfelle av lymphangitic karsinomatose som en primær manifestasjon av magekreft i en ung voksen.
case Presentasjon, en 24 år gammel mann presentert på akuttmottaket etter en episode av hemoptyse. For seks måneder klaget han om en tørr hoste. Det var ingen luftrelatert smerte, men han hadde opplevd kortpustethet under trening i fire uker. Han hadde ikke hatt noen feber eller frysninger i løpet av de siste seks månedene. Han rapporterte sporadisk nattesvette de siste tre månedene.
I en alder av seks hadde han led av tuberkulose, men hadde gjort en fullstendig gjenoppretting. Han fikk ikke røyke eller bruke narkotika eller medisiner rutinemessig. Familien hans historie var negativ. Pasienten hadde ingen dyr og hadde aldri vært utsatt for produkter som forårsaker lungeskade.
På fysisk undersøkelse lungene var klar på auskultasjon og han hadde normal hjertelyder. Hans blodtrykk var 130/80, hans hjertefrekvensen var 83 slag per minutt, hans O 2 metning var 95% og hans luft frekvens var fjorten ganger per minutt.
Det var en liten nedgang i arteriell pO2 (90 mmHg) med en normal pCO2 (38 mmHg).
Chest radiografi viste en diffus reticulonodular mønster (Figur 1). En ekstra computertomografi (CT) viste områder av bakke opasifikasjon og diffust fortykket interlobular septa. Det var også hilar og mediastinum lymphadenopathies (Figure2A). Figur 1 Chest X-ray på tidspunktet for første opptak viser diffuse diffuse reticulonodular mønster.
Figur 2 (A) med høy oppløsning computertomografi av brystet ved første opptak viser bilaterale områder av bakke glass opasifikasjon og diffust fortykket interlobular septa. Videre viste tilstedeværelse av hilar og mediastinum adenopathies. (B) Gjenta skanning etter bredspektret antibiotika og høydose kortikosteroider viser progresjon av interstitiell sykdom
Radiologisk evalueringen var mest tankevekkende av interstitiell lungesykdom med en bred differensialdiagnose inkludert. Andre infeksjoner enn tuberkulose, hypersensitivitetspneumonitt, vaskulitt , sarkoidose, ikke-spesifikk interstitiell pneumoni, lunge alveolær proteinosis og lymphangitic karsinomatose.
Biokjemisk var det ingen tegn til betennelse (Tabell 1). En auto-immun sykdom var mistenkt så auto-antistoffer ble bestemt. Antinukleær Factor, antinøytrofile Cytoplasmatiske antistoff, anti-syklisk Citrullinated Protein antistoffer og revmatoid faktor var alle negative. Nivåene av immunglobuliner var normal og spesifikke IgG for Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata og Micropolyspora faeni var alle negative.Table 1 Blod resultater på første opptak, og i vårt sykehus
Test
First opptak

Vårt sykehus
Normal verdi
Hemoglobin (g /dl)
15,3
14,0
14-18
White-celletall (x10 ^ 9 /l )
8,9
17,3
4-10
Nøytrofile (%)
69,6
79
38-77
lymfocytter (%)
22,7
11.3
20-50
Blodplater (x10 ^ 9 /l)
330
371
150-450
kreatinin (mg /dl)
0,75
0,73
0,7-1,3
Ureum (mg /dl)
37
35
< 50
C-reaktivt protein (mg /l)
3,8
10,5
< 5
Protrombintid (ratio)
1,05
1.1
0,9 til 1,2
aspartataminotransferase (U /l)
35
20
< 38
alaninaminotransferase (U /l)
43
35
< 41
Gamma-GT (U /l)
41
27
< 53
Alkaline fosfat (U /l)
253
287
< 270
Laktat dehydrogenase (U /l)
356
302
240-480
Ekkokardiografi viste normal funksjon av venstre ventrikkel uten tegn til pulmonal hypertensjon. Det var minimal perikardeffusjon og ingen hemodynamisk ettervirkning.
Bredt spekter antibiotika ble gitt i 14 dager ved eventuell (atypisk) infeksjon. Hans kliniske situasjonen ble ikke bedre så en bronkoskopi ble utført med bronchoalveolar kylling. Dette viste bilateral betent slimhinne. En PCR var negativ for Mycoplasma og Chlamydia. Kulturene og Ziehl-Nielsen flekker var negative. PCR av urinen var negativ for Legionella. Behandlingen ble senere endret til høye doser kortikosteroider på grunn av mistanke om interstitiell lungesykdom.
Som utviklet pasienten progressive kortpustethet og ble oksygenavhengig, selv under behandling med kortikosteroider, ble pasienten henvist til vår universitetssykehus for en ny mening. Han hadde mistet seks pounds siden starten av hans klager. Undersøkelse av pasientens mage og hjerte lydene var dagligdags. Vi har hørt Ronchi i bunnen av begge lunger. Det var klinisk ingen forstørrede lymfeknuter, hudforandringer eller perifert ødem
Biokjemisk var der leukocytose (17,3 x10 -9 /L sammenlignet med normalgrense. 4,3-10,0 x10 -9 /L) og C-reaktivt protein nivåer av 10,5 mg /l (normalt mindre enn 5 mg /L) (Tabell 1)
arteriell pO2 ble redusert til 76 mmHg med en pCO2 av 37,5 mmHg. og en pH på 7,45. Første glass uklarheter og fortykkelse av interlobular septa på repeat CT-scan (Figure2B) var tydelig økt sammenlignet med skanningen seks uker tidligere. En spirometri viste en blandet obstruktiv restriktiv mønster. Sentrale biopsier ble tatt med bronkoskopi. Anatomopathological undersøkelser viste tilstedeværelse av metastaserende, sannsynligvis mage, bukspyttkjertel eller gallegang opprinnelse.
En ekstra gastroskopi ble utført. Dette viste et bilde av en utvidet kompliserte sår i antrum, gir mistanke om kreft. Anatomopathological evaluering av biopsier av sårdannelse på gastroskopi viste en primær adenokarsinom i magen, med fokus signetring differensiering., En hel kropp diffusjon vektet Magnetic Resonance Imaging (MRI) undersøkelse (WB-DWI) bekreftet tilstedeværelsen av en stor svulst på mindre krumning av magen (Figure3A, B; pil) med diffuse lunge, pleura og mediastinale metastaser samt skjelettmetastaser i en høyresidig ribben og høyre iliaca vinge, avbildet som helt klart lesjoner ved DWI-bilder ( Figure3C, D). Biokjemisk pasienten hadde en carcinomaoppfinnelse-embryo antigen av 7,3 mg /l (normalt < 3,8 mg /L). Figur 3 (A, B) WB-DWI med B1000-bilder og T2-vektede bilder i den koronale planet viser en tumormasse i den mindre krumning av magen (pil), (C, D) med diffuse metastaser i lungene og mediastinum samt skjelettmetastaser i en høyresidig rib og høyre hofte vinge (piler).
Etter å etablere dette endelig diagnose, ble annenhver uke kjemoterapi startet med cisplatinaindusert pluss 5-Fluor-Uracil; Dette ble godt tolerert av pasienten. Umiddelbart etter start av kjemoterapi pasientenes dyspné forbedret og at han ikke trenger oksygen administrasjon., En radiologisk evaluering etter 2 måneders behandling viste delvis remisjon i henhold til RECIST kriterier, med oppløsning på kliniske symptomer. Det var klart, det være seg delvis, regresjon av primærtumor, lunge, pleura, mediastinum og skjelettmetastaser, avbildet med et klart tap av hyperintensity på DWI-bilder (Figure4, piler indikerer området av magekreft og skjelettmetastaser). Figur 4 (A, B) WB-DWI med B1000-bilder og T2-vektede bilder i den koronale flyet viser klart delvis regresjon av mage tumor (pil), (C, D) diffuse metastaser i lunger og mediastinum og skjelettmetastaser i et høyresidig rib og høyre hofte vinge (piler).
Diskusjon
De vanligste primære svulster i forbindelse med lunge lymphangitic karsinomatose er bryst, mage, bukspyttkjertel, lunge og prostata kreft (Table2) [1] .table 2 vanlige steder av primære svulster i forbindelse med lunge lymphangitic karsinomatose (1 )
Sted
% av alle tilfeller
brystkreft
33
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP
29
Bukspyttkjertelkreft kreft~~POS=HEADCOMP
17
Lungekreft
4
Prostatakreft
3
Andre kreft
14
Dette har blitt bekreftet i en retrospektiv studie med 43 pasienter med lymphangitic karsinomatose: 23 pasienter hadde primær lungekreft, 9 brystkreft , 8 med stor intestinal karsinom og 6 gastrisk karsinom [3]. Imidlertid kan praktisk talt alle metastatisk svulst forårsake lunge lymphangitic karsinomatose, for eksempel er det rapportert om tilfeller hvor de primære svulster var av kutan angiosarkom eller leppe kreft [4, 5]. Hos pasienter med magekreft lymfesystemet spredningen er oftest rettet gjennom membranen og pleural flater, eller rettet i en retrograd gjennom lymfesystemet fra hilar lymfeknutemetastaser [6].
Magekreft er en av de vanligste kreftformene i verden , sto for om lag åtte prosent av nye kreft [7]. Selv om den verdensomspennende forekomsten har falt kraftig de siste tiårene, er det absolutte antall nye tilfeller per år øker igjen, hovedsakelig på grunn av aldring av verdens befolkning. Videre, av grunner som er uklare, trenden mot fallende forekomst hos unge pasienter har blitt avbrutt og erstattet av en oppadgående trend de siste årene [8] Hotell Det er to forskjellige patologiske typer adenokarsinom i ventrikkel:. Intestinal (vel-differensierte ) og diffuse (udifferensiert), hver med forskjellige morfologiske skinn, patogenese, og genetiske profiler [9]. De morfologiske forskjellene skyldes intercellulære adhesjonsmolekyler, som er godt bevart i intestinal-type svulster og defekte i diffuse karsinom [10]. Den viktigste kreftfremkallende arrangement i diffus adenokarsinom i magen er tap av ekspresjon av E-cadherin, en nøkkel celleoverflateprotein for etablering av intercellulære forbindelser. Klinisk, diffuse adenocarcinomas kan gi opphav til infiltrering av den gastriske vegg (dvs. linitis plastica). Diffuse typen kreft er svært metastatisk og karakterisert ved hurtig sykdomsprogresjon og en dårlig prognose [11]. Signet ring histologi er en uavhengig prediktor for dårlig prognose i adenokarsinom i ventrikkel [12]. Prognosen for en adenokarsinom i magen er sterkt avhengig av stadiet i hvilket tumoren blir detektert [13]. Nøyaktig oppsetningen er avgjørende før i å velge riktig behandling. MR fremstår som en effektiv hele kroppen avbildningsfunksjonalitet kombinere anatomiske og funksjonelle sekvenser i klinisk effektive skanning ganger med tilstrekkelig romlig oppløsning. Flere studier har indikert at ytterligere verdi av WB-DWI til anatomisk bildebehandling for svulst deteksjon, iscenesettelse og (tidlig) behandling vurdering i ulike solide svulster [14]. WB-DWI viser tumor lesjoner ved å måle vann diffusjon forskjeller som korrelerer med celletetthet. Tumorer er avbildet med høyt signal i forhold til bakgrunnen vev. Det resulterende høykontrast oppløsning gir bedre deteksjon av primære tumorer i mage- og tarmkanalen og metastaser sammenlignet med CT. Spesielt mage svulster, levermetastaser, lymfe adenopathies, peritoneal og skjelettmetastaser kan oppdages med høy nøyaktighet [15-17].
Basert på disse egenskapene og den kjente variable nøyaktighet fluorodeoxyglucose (FDG) positronemisjonstomografi i oppsetningen mage kreft, har vi valgt WB-DWI for stadieinndeling og oppfølging i denne bestemt innstilling. I tillegg unngår WB-DWI behovet for kontrastmiddel injeksjon, noe som gjør det nyttig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller kjent kontrast-allergi.
Pasienter med primær magekreft og lymphangitic karsinomatose vanligvis med progressiv kortpustethet som varer i to til fire måneder før sikker diagnose [6]. Ofte disse pasientene opplever ingen mage klager i det hele tatt. I en serie på seks unge pasienter (i alderen fra 21-29 år) hadde bare én gastrointestinale symptomer (kvalme og magesekkens brenn) [18]. En studie av lungefunksjonen hos pasienter med lymphangitic karsinomatose viste en restriktiv respirator funksjon defekt, en reduksjon i det diffuserende kapasitet, redusert compliance og hypoksemi uten hyperkapni [19]. Vår pasient hadde en obstruktiv og restriktiv lunge mønster, men hans lungefunksjon var ikke godt utført fordi smertene Chest radiografi og CT av mage pasienter.
Ha ulike og ofte uspesifikke opptredener eller kan være normal (Table3) [6]. Grunnet mangel på spesifikke radiologiske funksjoner, endelig diagnose kan ofte bare gjøres ved biopsi. I studiet av Dennstedt et al. den endelige diagnosen ble bare gjort ved obduksjon i fire av seks pasienter med primær mage svulsten og lymphangitic karsinomatose [18]. Generelt kan diagnosen bli forsinket på grunn av kombinasjonen av aspecific symptomer, usikker innledende utredning og en lav indeks av mistenksomhet for malignancy.Table tre radiologiske karakteristika for lunge lymphangitic karsinomatose (6)
Chest radiografi
- grov bronchovascular markeringer med uregelmessig omriss
- grov reticulonodular mønster med intraparenchymal forlengelse av svulst Anmeldelser - unilateral eller bilateral endringer hovedsakelig i nedre lobes av lungene
- Kerley A og B-linjer Z - hilar og mediastinum lymfadenopati (20-40% av tilfellene); vanligvis asymmetrisk
- Pleuraeffusjon (30-50% av tilfellene) Anmeldelser - Ingen avvik (30-50% av tilfellene)
Chest CT scan Anmeldelser - Smooth (tidlig) og knute (sent stadium ) fortykkelse av interlobular septa og peribronchovascular interstitium
- Polygonal arkader med fortykkede lemmer fra fortykket skillevegger av tilstøtende lobules Z - Normal lunge arkitektur opprettholdes Anmeldelser - Ground-glass utseende fra interstitiell ødem eller forlengelse av svulsten inn i parenchyma
generelle prognosen for pasienter med lymfangitt karsinomatose er dårlig med en gjennomsnittlig overlevelse på bare tre måneder i historisk serie [1]. Pasientene inkludert i studien av Dennstedt et al. (Seks pasienter med en gjennomsnittsalder på 26 år og en primær mage tumor) hadde en gjennomsnittlig overlevelse på bare 22 dager etter sitt første innleggelse i sykehus [14]. Anatomopathological undersøkelse avslørte en adenokarsinom i diffus type i alle pasientene [18]. Videre er både pasienten i studien av Desigan [6], og vår pasient hadde en adenokarsinom med fokal signet cellekreft, som er forbundet med en dårligere prognose [12, 20], selv om det finnes publikasjoner som ikke viser en bedre prognose [21].
Vi kan derfor konkludere med at et adenokarsinom i den diffuse typen kan være en prediktor for lymphangitic karsinomatose. Antallet pasienter er for liten til å gjøre definitive konklusjoner
Konklusjon
Det er viktig å vurdere muligheten for lymphangitic karsinomatose hos pasienter med:. Progressiv dyspné; ingen andre kjente årsaker til interstitiell lungesykdom; eller en mellomliggende mønster demonstrert på CT eller brystet røntgen. Når det er tvil om den nøyaktige diagnosen, må en biopsi utføres for ikke å miste tid for å starte den nødvendige behandlingen, selv hos unge pasienter der en malignitet ikke forventes.
Samtykke
skriftlig informert samtykke for offentliggjøring av de kliniske detaljer og kliniske bilder ble innhentet fra pasienten
. Erklæringer
takk
Vi ønsker å takke Claire Palles for språklig revisjon av manuskriptet.
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder
Her er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13104_2012_1847_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 13104_2012_1847_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 13104_2012_1847_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 13104_2012_1847_MOESM4_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
HP og KM designet studien. HP, WW, KM og VV utarbeidet og redigeres manuskriptet. HP, KM og WW behandlet og observert pasienten herunder oppfølging. VV overtok radiografiske bilder. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Utfallet av gastroplasty og gastrisk bypass i ett senter i Storbritannia
• En bevisst musemodell for mage ileus ved hjelp av klinisk relevante endepunkter