Gestão da Doença do Refluxo Gastroesofágico

As metas de tratamento primário em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico são o alívio dos sintomas, prevenção da recidiva dos sintomas, cicatrização da esofagite erosiva, e prevenção de complicações de esofagite. Em pacientes com esofagite de refluxo, o tratamento é dirigido a supressão de ácido através do uso de modificações de estilo de vida (por exemplo, elevar a cabeceira da cama, modificando o tamanho e composição das refeições) e agentes farmacológicos (um antagonista dos receptores H2 de histamina [ARH2] tomadas a pedido ou um inibidor de bomba de próton [PPI] tomadas de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia). A abordagem empírica preferido é a terapia step-up (tratar inicialmente com um ARH2 durante oito semanas, se os sintomas não melhorarem, mude para um PPI) ou step-down terapia (tratar inicialmente com um PPI, então titular para o menor tipo de medicação eficaz e dosagem). Em pacientes com esofagite erosiva identificados em endoscopia, um PPI é o tratamento de escolha inicial. O teste de diagnóstico deve ser reservado para pacientes que apresentam sinais de alerta (isto é, perda de peso, disfagia, hemorragia gastrointestinal) e pacientes que estão em risco de complicações de esofagite (isto é, a formação de estenose de esôfago, esôfago de Barrett, adenocarcinoma). cirurgia anti-refluxo, incluindo as versões aberta e laparoscópica de Nissen, é uma alternativa de tratamento em pacientes que têm refluxo crônico com sintomas recalcitrantes. Mais recentes modalidades endoscópicos, incluindo os procedimentos Stretta e EndoCinch, são menos invasivos e têm menos complicações do que a cirurgia anti-refluxo, mas as taxas de resposta são mais baixos.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma doença crônica comum, condição recidivante que está associado com um risco de morbilidade e mortalidade a possibilidade de complicações a partir de. Estima-se que 44 por cento da população adulta dos Estados Unidos (61 milhões de americanos) têm azia, a marca da regurgitação ácida, pelo menos uma vez por mês.1 Aproximadamente 14 por cento dos americanos têm sintomas gastroesofágico semanalmente, e 7 por cento têm sintomas daily.1,2

Muitos pacientes auto-diagnosticar e auto-tratamento, e não procurar assistência médica para seus sintomas, enquanto outros têm uma doença mais grave, incluindo doentes esophagitis.3 erosivos que têm DRGE geralmente relatam diminuição da qualidade de vida, redução produtividade e uma diminuição do bem-estar. Em muitos desses pacientes, relatou qualidade de vida é menor do que em pacientes que têm angina de peito não tratada ou cardíaca crônica failure.4 Este artigo resume uma abordagem baseada em evidências para a gestão de custo-benefício dos pacientes com GERD.5

diagnóstico
Uma história cuidadosa é essencial para estabelecer o diagnóstico de DRGE. Se um paciente tem sintomas clássicos da azia e regurgitação ácida, o diagnóstico pode ser feito com alta especificidade, mas a sensibilidade permanece low.6,7 DRGE pode ser desperdiçada em pacientes com azia, e alguns pacientes com esôfago de Barrett ou adenocarcinoma do esôfago não se queixam da azia. Apenas 2 a 3 por cento de eventos de refluxo ácido alcançar o nível de consciência, sendo consideradas pelos pacientes com GERD.8 Além disso, muitos doentes com DRGE presente com symptoms6,7,9 atípica, embora a presença de tais sintomas não é necessária para o diagnóstico clínico.

não há padrão ouro para o diagnóstico de DRGE, embora 24 horas monitoramento do pH (sonda pH) é o padrão aceito para estabelecer ou excluir a sua presença. Em pacientes com doença do refluxo não erosiva ou esofagite de refluxo sintomático, 24 horas pHmetria tem uma sensibilidade e especificidade de 70 a 96 por cento, mas falsos-positivos ou falso-negativos resultados são possible.10 Enquanto a endoscopia não tem sensibilidade para identificar refluxo patológico, ele é o padrão ouro para avaliar complicações esofágicas da GERD.11 bário radiologia raramente é útil para diagnosticar GERD.12

na prática, o diagnóstico inicial da DRGE é baseado na história. terapia de supressão de ácido empírico para quatro a oito semanas deve ser tentado em pacientes que apresentam sintomas típicos da DRGE sem manifestações atípicas e sem sinais ou sintomas sugestivos de disease13,14 complicada (Tabela 2) nível de 0,14 [Referência 13-A evidência, meta- de alerta análise de ensaios clínicos randomizados (ECR)

Para o julgamento empírico, o tratamento pode ser iniciado com uma dose padrão de um antagonista dos receptores H2 de histamina (ARH2), tomada duas vezes por dia na demanda ou uma dosagem padrão de uma bomba de protões inibidor (PPI) feita de 30 a 60 minutos antes da primeira refeição do dia. A abordagem empírica preferido é step-up ou terapia step-down. terapia step-up começa com um julgamento de oito semanas de um ARH2 e progride para usar de um PPI se os sintomas de azia e regurgitação não são aliviados. terapia step-down começa com um PPI durante oito semanas; tratamento é, em seguida, "rebaixado" para a menor dose eficaz e tipo de medicação que fornecem sintoma relief.15

A selecção dos medicamentos devem basear-se na frequência ou gravidade dos sintomas na apresentação, com uma meta de tratamento de completo, o custo relief13,14 -effective sintoma (Figura 114 e Tabela 35). O teste de diagnóstico deve ser reservado para pacientes que apresentam sinais e sintomas de alerta, não responderam à terapia PPI, ou ter duração da doença de cinco a 10 anos.

lifestyle modificações Tratamento
Baseado no expert opinião, modificações de estilo de vida deve ser iniciado e continuado ao longo do curso da terapia em pacientes com uma história que é típico de DRGE não complicada (Tabela 4) .14 Embora haja pouca evidência de apoio, considera-se razoável para educar os pacientes sobre os vários fatores que podem precipitar refluxo.

aNTIÁCIDOS
Over-the-counter supressores de ácido e anti-ácidos são considerados terapia inicial adequada para a DRGE. Quase um terço dos pacientes com sintomas relacionados com a azia usar um desses agentes, pelo menos, duas vezes por semana, para uma despesa anual de mais de US $ 1 billion.17,18 antiácidos (por exemplo, Tums, Rolaids, Maalox) e combinadas preparações de ácido antiácidos-algínico foram mostrados para ser mais eficaz do que o placebo no alívio de sintomas de DRGE, com base em medidas como mais baixos escores globais de sintomas, regurgitação menos ácido e menos dias e noites com heartburn.19,20

sucralfato (Carafate), um medicamento de prescrição, aumenta a barreira à penetração de ácido no esôfago. No entanto, os estudos clínicos demonstraram pouca ou nenhuma eficácia clínica para este agente em pacientes com GERD.14

H2 de histamina-ANTAGONISTAS DO RECEPTOR
Um certo número de ensaios clínicos randomizados têm mostrado que H2RAs, dado em dosagens padrão, são mais eficaz que o placebo para aliviar a azia em pacientes com DRGE; dentro de algumas semanas de iniciar o tratamento, até 70 por cento dos pacientes relataram relief.13,14 sintomáticos Não há ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas compararam as taxas de recorrência de sintomas de esofagite em pacientes tratados com H2RAs ou placebo.

Uma revisão sistemática de 43 ensaios clínicos randomizados encontraram taxas de cura mais rápida nos pacientes com esofagite erosiva que foram tratados com H2RAs comparação com placebo.21 [nível de evidência a, meta-análise de ensaios clínicos randomizados] dosagens mais elevadas e dosagem mais frequente parece aumentar a eficácia destes agentes no tratamento de refluxo sintomas e desvantagens de cura esophagitis.22 do uso de dosagens máximas de H2RAs podem incluir custos (possivelmente igual ou maior do que o custo da terapia PPI) e má adesão ao tratamento medicamentoso.

a US Food and Drug Administration tem aprovou o uso de cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), nizatidina (nizatidina), e ranitidina (Zantac) como over-the-counter preparações, com a dosagem de cada medicamento uniformemente uma metade da dosagem padrão menor prescrição. Os quatro agentes têm eficácia clínica similar.

Alguns pacientes com DRGE pode ser capaz de prever quando eles terão sintomas de refluxo. Esses pacientes podem se beneficiar da pré-medicação com um ARH2 over-the-counter. Alternativamente, os pacientes podem optar por tomar a medicação quando os sintomas ocorrem (terapia on-demand). Os H2RAs over-the-counter acredita-se ser mais eficaz do que antiácidos, ácido algínico, e placebo.14

A eficácia dos agentes promotility é semelhante ao do H2RAs quando administrada em dosagens convencionais. agentes promotility pode ser usado para aumentar a terapia; no entanto, eles são raramente usados ​​por causa de sua associação com rara fatal cardíaca arrhythmias.14

O curso de DRGE incompletamente tratada não foi examinado em ensaios clínicos randomizados. Há pouca informação disponível sobre o grau de supressão de ácido gástrico que é necessário para garantir a cura esofágica adequada. Os pacientes podem desenvolver tolerância ao H2RAs, com alguma diminuição na eficácia que ocorre após 30 dias de terapia.

dosagens de H2RAs pode ter de ser diminuída nos idosos e em pacientes com insuficiência renal. Em alguns relatos de casos, estes agentes têm sido associados com citopenias raras, ginecomastia, alterações dos testes de função hepática e reacções de hipersensibilidade. Não há ensaios clínicos randomizados examinaram a segurança da terapia ARH2 longo prazo.

PROTON Inibidores da Bomba
Se um paciente que foi inicialmente começou em terapia ARH2 duas vezes por dia não responde depois de duas semanas, a terapia step-up adequado é mudar para a terapia PPI uma vez por dia (Figura 1) .14 Evidências de vários ensaios clínicos randomizados constatou que um melhor controle dos sintomas da doença de refluxo foi alcançado ao longo de um período de quatro a oito semanas em pacientes tratados com IBP (83 por cento) do que naqueles dadas H2RAs (60 por cento) ou placebo (27 por cento) .14 as evidências também indicam que a terapia step-up e terapia step-down são rentáveis ​​e devem ser used.15,23 Além disso, um estudo mostrou que um número significativamente maior de pacientes tratados com IBP estavam em remissão sintomática em 12 meses, em comparação com pacientes que receberam H2RAs ou placebo.24 [nível de evidência B, experimentação descontrolada]

no tratamento da esofagite erosiva, as taxas de cura mais rápido foram alcançados em pacientes que receberam terapia PPI para quatro a oito semanas (78 por cento) do que em pacientes que receberam H2RAs (50 por cento) ou placebo (24 por cento) para os mesmos period.14 em um ano, os pacientes tratados diariamente com um PPI foram significativamente menos probabilidade de recaída do que aqueles que receberam uma
H2RA.25

IBP incluem lansoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix), e rabeprazol (Aciphex). Para estes agentes, não há diferenças significativas tenham sido demonstrada no tratamento sintomático da DRGE ou a cura da esofagite erosiva. Omeprazol tornou-se recentemente disponível em forma genérica, em apenas uma ligeira redução no custo comparado com Prilosec. Num futuro próximo, uma forma over-the-counter de omeprazol deve tornar-se disponível.

Esomeprazol (Nexium) é o S-isómero de omeprazol. Comparado com omeprazol, esomeprazol está associada a taxas mais elevadas de resolução cura e sintomas em pacientes com DRGE e refluxo esophagitis.26 [nível de evidência B, experimentação descontrolada]

Em pacientes com DRGE crônica ou complicada, o benefício potencial de PPI terapia de longo prazo geralmente supera o risco de eventos adversos. Os efeitos colaterais mais comuns incluem dor de cabeça e diarréia. Raramente, a absorção de cobalamina é diminuída, mas uma diminuição clinicamente significativa nos níveis de vitamina B12 no soro é incomum. A diminuição profunda na secreção ácido gástrica induzida por IPP conduz ao aumento da produção de gastrina a partir de células G antrais. PPIs não têm sido associados a câncer gástrico ou carcinóide desde o seu lançamento mais de 16 anos ago.27

anti-refluxo CIRURGIA
Consideração da cirurgia anti-refluxo deve ser individualizada. As indicações para a cirurgia incluem falhou o tratamento médico, a preferência do paciente para a cirurgia, apesar de o tratamento médico de sucesso, complicações da DRGE, complicações médicas atribuível a uma grande hérnia hiatal, ou sintomas atípicos com refluxo documentado na pHmetria de 24 horas.

Potencial candidatos à cirurgia deve ter esofagite de refluxo documentado por motilidade esofágica esophagogastroduodendoscopy e normal avaliada pela manometria. Os pacientes a ser considerados para a cirurgia deve ter uma barreira anti-refluxo com defeito na ausência de esvaziamento gástrico pobre. Os potenciais candidatos também deve ter pelo menos uma resposta parcial para um ensaio prévio de terapia de supressão de ácido. O encaminhamento cirúrgico deve ser feito por um subspecialist DRGE.

Os princípios básicos da cirurgia são a redução da hérnia hiatal, reparação de hiato diafragmático, o reforço da ligação do diafragma junção-posterior gastroesofágico, e fortalecimento da barreira anti-refluxo através da colocação de um envoltório gástrica em torno da junção gastroesofágico (fundoplicatura). Cirurgia parece ser mais eficaz para aliviar a azia e regurgitação (benéfica em 75 a 90 por cento dos pacientes) e menos eficaz para aliviar os sintomas de tosse extraesofágicas, asma e laringite (benéfica em 50 a 75 por cento dos pacientes) 0,28

Embora as complicações pós-cirúrgicas são comuns, eles são administráveis ​​na maioria dos pacientes. Aproximadamente 10 por cento dos pacientes têm disfagia comida sólida; entre 2 e 3 por cento destes pacientes têm sintomas permanentes. De 7 a 10 por cento dos pacientes tratados cirurgicamente tem inchaço gás; diarreia, náuseas e saciedade precoce ocorre mais raramente. Embora, como muitos como 20 por cento dos pacientes têm complicações pós-cirúrgicas, a satisfação do paciente é elevado quando os sintomas da DRGE são bem controlled.29
superioridade marginal

Comparações de cirurgia anti-refluxo e terapia anti-ácido em pacientes com esofagite erosiva têm demonstrado para a cirurgia medida pelo alívio da azia, esofagite de cura e melhoria da qualidade de vida. No entanto, estudos de acompanhamento de longo prazo descobriram que dentro de três a cinco anos de cirurgia, 52 por cento dos doentes a tomar medicamentos anti-refluxo again.30

MAIS NOVOS TRATAMENTOS ENDOSCÓPICOS
Os objetivos do aquecimento da radiofrequência do junção gastroesofágico (procedimento Stretta) e gastroplastia endoscópico (procedimento EndoCinch) são reduzir o uso de medicamentos, melhorar a qualidade de vida e diminuir os sintomas de refluxo em pacientes que têm DRGE, sem os custos e riscos associados com a cirurgia anti-refluxo convencional. Os resultados iniciais para estes tratamentos têm sido animadores, com o uso de inibidor de ácido diminuído ou eliminado em 50 a 75 por cento dos tratados patients.31

Até o momento, menos de 10.000 pacientes receberam qualquer forma de tratamento anti-refluxo endoscópica. Estudos comparando os resultados depois do procedimento estão em andamento.

Siga-up
Mais testes de diagnóstico deve ser realizado em pacientes que não responderam à terapia contínua ou que necessitam de tal tratamento, sintomas de alerta de exposição, ou que tenham fatores de risco para esophagus.14 de Barrett Embora refluxo crónica desempenha um papel importante no desenvolvimento de esófago de Barrett, que não se sabe se os resultados podem ser melhorados através da vigilância acoplado com o tratamento cirúrgico ou médico. Em estudos observacionais, a progressão para esofagite grave não ocorreu em pacientes com uma endoscopia inicial normal cujos sintomas mantiveram-se inalterados durante 10 anos de follow-up, argumentando assim contra repeat endoscopia durante esse período de tempo.

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