Диагностика острого панкреатита - Диагностика острого живота

До сих пор некоторые хирурги считают, что очень трудно отличить острый панкреатит до операции или практически невозможно. В то же время наиболее обширная сводная статистика Шмидена и Зебенинга (1510 наблюдений) показывает, что правильный диагноз был установлен в 21,8%, а предположительный притом в 17,5%. Подводя итоги, можно полагать, что правильное распознавание острого панкреатита возможно почти в 40% наблюдений. В 1940 г. Н. Н. Самарин в своих лекциях указывал, что острый панкреатит по богатству симптомов превосходит многие другие. Эта ситуация справедлива. Так, при установлении диагноза у 35 больных (включая наблюдения периода работы и наблюдения последующих лет) в клинике Н. Н. Самарина мы ошиблись всего 8 раз, и эти ошибки относятся ко времени обобщения опыта в случае в точку.
Главной гарантией правильного распознавания острого панкреатита является появление мысли о заболевании поджелудочной железы. Об этом настойчиво напоминают многие авторы (А. В. Мартынов, Н. Н. Самарин и др.). После этого должен начаться тщательный сбор, я бы сказал «поиск», главных и второстепенных признаков острого панкреатита, дополненный лабораторными исследованиями и постоянным пристальным наблюдением за состоянием больного. Только благодаря такой внимательности удалось добиться определенных успехов в диагностике острого панкреатита. Пол и возраст не имеют существенного значения для заболевания острым панкреатитом. Наличие среди больных острым панкреатитом значительного числа лиц среднего и пожилого возраста скорее отражает общее соотношение возрастных групп, чем какую-либо предрасположенность лиц названного возраста к острому панкреатиту.
В литературе указаны указания на преобладание точных тем. встречаются у больных острым панкреатитом. Однако большие сборы статистики различных авторов и наши наблюдения этого не подтверждают.
Условным моментом, предрасполагающим к острому панкреатиту, являются заболевания печени и желчных путей, в частности желчнокаменная болезнь.
У лиц, которые обычно нарушающие режим питания и страдающие гастродуоденитом, возникающая нередко рвота является, как уже указывалось, причиной заноса микробов из двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу.
Один из наших больной 72 лет, страдавший ангиосклерозом, умер от апоплексического удара поджелудочной железы. Мне известны, кроме того, 2 случая "молниеносной" смерти от кровоизлияния в поджелудочную железу:одна Девушка с люетическими изменениями сосудов и один пожилой мужчина с острым атеросклерозом.
Больной, 55 лет, в день болезни, уходя на службу, очень торопился, но успел поесть. Он взял с собой завтрак, более обильный, чем всегда, и в котором были яйца и ветчина. Сильно проголодавшись, он на службе плотно позавтракал, а через полчаса почувствовал страшные боли в животе. Смерть последовала через 15—20 минут при явлениях затруднения дыхания и посинения. Было подозрение на отравление каким-то сильнодействующим ядом, и это предположение так и не было вскрыто. Лишь повторное покрытие, произведенное более опытным морфологом, обнаружило обширное кровоизлияние в поджелудочную железу. Кроме того, отмечались явления резко выраженного атеросклероза сосудов. Можно думать, что такое состояние сосудов и сильная пищевая нагрузка были одной из причин кровоизлияния в поджелудочную железу.
Алкоголизм относится к острому панкреатиту в связи с рассматриваемыми изменениями сосудов и обычным у алкоголиков гастро-дуоденитом с частыми рвотами.
Анамнез болезни очень типичен. Заболевание начинается внезапным появлением болей в животе и рвоты, причем рвота,
Упоминание о такой мучительной рвоте и повторение ее в присутствии врача может вызвать ошибочные предположения об отравлении острой непроходимостью. Среди 27 наших больных острым панкреатитом мучительная, повторяющаяся рвота отмечена у 22.
Некоторые больные умирают от нестерпимых болей в первые часы и даже минуты болезни. Отмечено, что даже морфин не действует при остром панкреатите. Используя морфиновую пробу, следует помнить, что при этом могут оттенять проявления другой частной формы «острого живота», сначала принимаемой за острый панкреатит. Следует также помнить, что при других симптомах положительная морфиновая проба (отсутствие болеутоляющего действия) указывает на особо тяжелую форму течения панкреатита. Двое упомянутых нами больных умерли от гнойногангренозного панкреатита.

Боль локализуется в надчревье в поперечном направлении и имеет самую разнообразную иррадиацию, отдавая в спину, правое или левое плечо, в любую половину поясницы, в подвздошные области. Эту разновидность иррадиации болей при остром панкреатите отмечали многие, а в атипичности иррадиации стали видеть патогномоничность (Б. П. Абрамсон). Изучая архивный материал клиники Н. Н. Самарина и наблюдая больных, сопоставляя указания по иррадиации болей с операционными и секционными находками, я пришел к выводу, что направление иррадиации болей при остром панкреатите соответствует локализации поражения поджелудочной железы. Поражение железы было более обширным, более широким и разнообразным была иррадиация боли, и, наоборот, при ограниченном поражении того или иного отдела железы отмечалась иррадиация в правую или левую сторону тела больного.
Мне думается, что пришло время отказаться от представления о «неделимости» поджелудочной железы при ее острых поражениях. Напоминает о существовании капсулы, перевязывающей и разделяющей между собой сегменты железы, на ней же указывают просмотр множества препаратов ткани, в которых можно было наблюдать четкое ограничение поражения многих сегментов железы, возле которых располагались неизмененные сегменты.

Поведение больных при тяжелых формах острого панкреатита резко беспокойное. Они мечутся, стонут и даже кричат. На минуту утихшие страдания возобновляются с прежней силой при следующем приступе рвоты.
Иктеричность скляру может встречаться нередко, иногда более чем у половины больных острым панкреатитом.
Мидриатик. тест (см. стр. 24), по наблюдению Л. К Ф о I, не был специфичен для острого панкреатита и бывал положительным и при других острых заболеваниях брюшной полости.
Язык при тяжелом остром панкреатите сухой, с буроватожелтым налет на корне от примеси желчи до рвотных масс. У отдельных больных с обширным острым некрозом поджелудочной железы при осмотре полости рта мы отмечали запах ацетона.
Обычно после смерти у таких больных, кроме экссудата, находят в названных полостях еще и очаги жирового некроза.
Появлению выпота в плевральную полость и перикард предшествует нарушение дыхания по типу астмы:больной совершает частые дыхательные движения и из-за болей не в состоянии сделать глубокий вдох. Возможно, и отмечаемый у некоторых больных цианоз частично зависит от такого расстройства дыхания. Коуп указывает на поражение диафрагмы у больных тяжелым острым панкреатитом. Мне приходилось видеть на срезах обработки заднего отдела диафрагмы отек и гной, распространяющийся из распадающейся поджелудочной железы. Очаги жирового некроза в плевре являются следствием проникновения ферментов (липазы) из распадающейся железы.
Живот при осмотре у значительной части больных представляется вздутым. Метеоризм отмечался в наших наблюдениях и в наблюдениях А. Т. Фундилера в 40—44%. У одного из наших больных, оперированного по ошибочному диагнозу относительной непроходимости поперечного отдела толстой кишки, мы обнаружили резкий отек брыжейки этого отдела толстой кишки, идущий от пораженной поджелудочной железы с ограниченным кровоизлиянием и некрозом. Поперечный отдел ободочной кишки был резко растянут газами и, находясь в состоянии пареза, действительно создавал относительную непроходимость. характерной для острого панкреатита повышенной кожной чувствительности (рис. 20) по И.Я. Раздольский.
У 3 больных мы отметили зоны гиперестезии типа Калька в левой половине надчревья и в левой части поясницы, а у одного из этих больных Г.Д. Образцов, кроме зон Калька, обнаружил зону гиперестезия кожи передней поверхности верхнего отдела левого бедра.

Рис. 20. Зоны гиперестезии кожи при панкреатите.
1 — гиперестезия кожи зона в надчревье, повторяющая очертания поджелудочной железы по нашим наблюдениям; 2 — схема зоны Калька (К) в левой части надчревья; на передней поверхности кожи верхней части левого бедра нанесена зона гиперестезии Образцова; 3 — зона Калька (К) на задней поверхности тела больного:в левой части поясницы на уровне 1 поясничного позвонка и в верхнем отделе левой ягодицы.

В более поздние сроки заболевания, по нашим наблюдениям, начиная со 2-х суток, перкуссией можно выявить притупление звука в отлогих отделах желудка, указывающее на наличие выпота в брюшной полости.
Пальпация передней брюшной стенки у большинства больных острым панкреатитом выявляет отсутствие ригидности. Только в одной трети всех наблюдений нам приходилось встречать ригидность брюшной стенки, преимущественно располагавшуюся в надчревье. У этих же больных имелся и положительный симптом Щеткина — Блюмберга, и, надо сказать, это обстоятельство способствовало диагностическим ошибкам. Следует заметить, что напряжение брюшной стенки при остром панкреатите никогда не достигает таких степеней, какие должны наблюдаться при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетание нерезкой ригидности при набухании надчревья обычно вызывает отчетливую тревогу и приводит к решению оперировать данного больного.
Болезненное сопротивление, расположенное поперечно в надчревье, описано при остром панкреатите. Руфанов нашел этот признак у 50% больных шутим панкреатитом. При пальпации живота создается впечатление некоторого болезненного сопротивления, ощущаемого по ходу поджелудочной железы.
Симптом Кёрте ценен своей специфичностью, но сложен в постановке. Это не ригидность, не инфильтрат и не пастозность, а что-то своеобразное. Слово «резистентность» должно было выразить это своеобразие, но ощущение своеобразия приходит только с опытом.
Н. А. Скульский писал о возможности пальпации поджелудочной железы при ее хронических изменениях. Brock при склерозирующем панкреатите отмечал разлитую пульсацию и надчревье:уплотненная железа, как пилот, перенесла пульсацию аорты на брюшную стенку. Г. Д. Образцов у одного больного с затихающим острым панкреатитом смог хорошо определить контуры поджелудочной железы на фоне пульсации брюшной аорты. В большинстве случаев острого панкреатита резко увеличивается поджелудочная железа. Уплотняясь и увеличиваясь в размерах, железа, располагающаяся впереди брюшной аорты, исключает возможность ощутить пульсацию последней при исследовании. Это явление повторялось в наших наблюдениях настолько закономерно, что я осмеливаюсь рекомендовать отсутствие пульсации брюшной аорты в надчревье как симптома острого панкреатита при соответствующей клинической картине, и, наоборот, наличие отчетливой пульсации этого сосуда. в надчревье у больных с картиной «острого живота» должен быть признак, исключающий острый панкреатит.
Могут возникнуть сомнения в возможности пальпации пульсации брюшной аорты, в особенности у больных с явлениями «острого живота». Уточню, что во время апробации описанного симптома острого панкреатита в клинике Н. Н. Самарина я провел обследование возможности пальпации пульсации брюшной аорты у больных, без острых заболеваний брюшной полости. При обследовании более 200 больных у 93% удалось почувствовать пульсацию брюшной аорты. Среди обследованных встречались чрезвычайно тучные брюшные стенки,
и, несмотря на это, хорошо определялась пульсация аорты. Не удалось ощутить пульсацию брюшной аорты у больных с опухолями желудка и с инфильтрированными рубцами после недавнего чревосечения.

Из 27 наших больных мы отметили этот симптом только у 9. За это время Клиника Н. Н. Самарина по-прежнему придерживалась взгляда на обязательность оперативного лечения острого панкреатита, и при чревосечении мы имели возможность убедиться, что при положительном симптоме Мейо — Робсона у больных имелись преимущественные поражения хвостового отдела и, частично, тела поджелудочной железы. . При тотальном поражении поджелудочной железы указанный симптом также бывает положительным. У больных с преимущественным поражением правого отдела поджелудочной железы этот симптом был отрицательным.

• Классификация острого панкреатита - Диагностика острого живота
• Лабораторная диагностика острого панкреатита - Диагностика острого живота