Krútenie veľkého epiploonu – Diagnóza akútneho brucha

Krútenie veľkého epiploonu sa vyskytuje medzi akútnymi ochoreniami brušnej dutiny pomerne zriedkavo, aj keď sa dá predpokladať, že u pacientov so subakútnym prúdom, ktorí neboli vystavení operácii, sa toto ochorenie len nerozlišuje.
Prvá zmienka v literatúre o krútení epiploonu je z roku 1851. Oberst podrobne opísal kliniku a operačnú liečbu tohto ochorenia v roku 1882. Do roku 1940 bolo v sovietskej literatúre opísaných iba 8 prípadov tohto typu torzie, vrátane jedného, ​​m pozorovaného na našej klinike a opísaných v roku 1932 BE Rozinom. Teraz ich počet nepochybne vzrástol.
A tak v roku 1948 v Leninovej nemocnici s diagnózou obmedzenej inguinálnej hernie operovali 52-ročného pacienta s torzou veľkého epiploonu.
Veľký epiploon, ako vieme, má dostatočnú pohyblivosť, čo spôsobuje ľahkú možnosť jeho posunu a skrútenia.
V dôsledku akýchkoľvek patologických zmien v dolnej časti brušnej dutiny je možné voľný koniec veľkého epiploonu fixovať na jeho oddelené miesta . V enormnej väčšine prípadov (od 80 do 90 % u rôznych autorov) sa súčasne vyskytuje inguinálna alebo femorálna hernia s fixáciou v bráne alebo v herniálnom vaku periférneho miesta epiploonu (NP Trinkler, NF Bogoyavlensky, AI Morozova); Menej často nachádzame komizúry epiploonu s oblasťou slepého čreva v dôsledku odloženej apendicitídy. V oboch prípadoch upevnenie epiploonu v mieste jeho otkhozhdeniye z krížového čreva a v mieste jeho spajani v dolných častiach brušnej dutiny vytvára os, okolo ktorej dochádza k jeho krúteniu (možno prirovnať k šatke branej napr. dva konce prstami a krútenie okolo takto vzniknutej osi).
Krútenie epiploonu však môže nastať aj bez fixácie jeho voľného konca k spodným častiam brušnej dutiny. V takýchto prípadoch sa mechanizmus krútenia vysvetľuje tým, že voľný okraj epiploonu získava zvláštnu masívnosť, ktorá ľahko vytvára možnosť jeho voľného pohybu po brušnej dutine. K tomuto zhrubnutiu epiploonu dochádza v dôsledku akýchkoľvek špecifických anatomických znakov v organizme pacienta alebo v ňom chronickej hypostázy a venóznej stagnácie s následným rastom spojivového tkaniva (chronická omentitída) ako dôsledok početných opakovaných porušení akýchkoľvek patologických vačkov. vzniká brušná dutina. V týchto prípadoch najčastejšie ako príčina porušenia slúžia prietrže, ktoré majú niekedy len malý herniálny vak bez charakteristického herniálneho výčnelku zvonku (Ridelove "neúplné hernie"). Za týchto podmienok môže dôjsť k krúteniu veľkého epiploonu aj bez upevnenia jeho voľného okraja v spodnej časti brušnej dutiny. Komunikáciu stočenia epiploonu s herniou zdôrazňujú aj autori, ktorí ponúkli klasifikáciu tohto ochorenia. Lyozhar teda navrhuje rozdeliť všetky prípady skrútenia veľkého epiploonu do troch skupín:

1. skrútenie epiploonu v prítomnosti neredukovateľnej hernie,
2. skrútenie epiploonu v prítomnosti voľnej hernie a
3. skrútenie epiploonu bez hernie (obr. 49).

Roh a Pinchiz klasifikujú skrútenie epiploonu na:

1. zákruty iba vo vnútri brucha,
2. zákruty iba intraherniálne (zvyčajne považované za obmedzené omentokély) a
3. krútenie vnútri brucha komplikované herniou.

Obr. 49. Krútenie veľkého epiploonu (z drogy).
Medzi Najbližšie príčiny tohto ochorenia poukazujú na náhle a silné pohyby spôsobujúce prudké zmenšenie predkolenia a zvýšenie vnútrobrušného tlaku (výskoky, prírastky hmotnosti) a na hyperperistaltiku čriev (NV Sh in and rc, To about with ter) spôsobené, mimochodom, a prijímaním veľkého množstva potravy, drsné, pre pacienta nezvyčajné (ako v našom prvom prípade).
Epiploonová torzia okolo osi môže mať rôzny rozsah rýchlostí — až 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) a dokonca 12 (náš dozor), ktoré zas, rovnako ako pri torziách iných vnútrobrušných telies, vymedzujú aj váhu deštruktívnych zmien v ňom spôsobených — od stagnácie žíl až po gangrénu a autoamputáciu vrátane. Sú ním definované aj hlavné klinické symptómy tohto ochorenia.
Je veľmi dôležité u pacienta preukázať existenciu neredukovateľnej, obmedzenej alebo voľnej hernie, nielen explicitnej, s výrazným herniálnym fenoménom a dokonca aj jednoduchým rozšírením. brušného krúžku. "Z praktických dôvodov existuje len jeden stav, ktorý môže byť dôvodom na diagnostikovanie torzie epiploonu so známym podielom pravdepodobnosti; je to existencia hernie a súčasný náhly vznik ostrých bolestí a masívneho nádoru v brušnej dutine" (Blok a Darmsteter ).
Niektorí autori zaznamenávajú v anamnéze existenciu počas dlhého obdobia záchvatov bolestí vredu pripomínajúceho antikardium, ktorý môže vypovedať o prerušovaných krúteniach epiploonu.
Charakteristický komplex klinických symptómov skrútenia veľkého epiploonu je aj nedostatok obzvlášť hrozných syndrómov z brušnej dutiny.
Bolesť, ako aj všetky torzie vo všeobecnosti, vzniká náhle, má ostrý charakter, niekedy akceptujúci charakter krízy. Keďže je najprv lokalizovaný v pravej polovici žalúdka, postupne obsadzuje aj ďalšie jeho oddelenia a ožaruje v nadchrevya. Menej často sa omotaný veľký epiploon nachádza v ľavej polovici brušnej dutiny, pretože spôsobuje ľavostrannú lokalizáciu morbidity a iné lokálne klinické symptómy. Zvracanie reflexného charakteru je zriedkavé, premenlivé alebo úplne chýba. Neexistuje žiadne oneskorenie stoličky a plynov. Teplota v počiatočných štádiách ochorenia zostáva normálna alebo je mierne zvýšená. Pulz je normálny alebo mierne zrýchlený. Celkový stav pacienta nie je ťažký.
Mierne svalové napätie brušnej steny rozhoduje o ďalšom — existencii charakteristického nádoru značných rozmerov v brušnej dutine na jednej strane palpáciou brušnej dutiny. :„veľkosť asi dvoch pästí“ — v prípade Lyozhara; v prípade N. I. Toropova mal vzdialený previnutý epiploón hmotnosť asi 2 kg. Nádor tejto hustej konzistencie je ľahko pohyblivý v priečnom smere; nie je spojená s brušnou stenou a zároveň je nezávislá od hlbokých brušných orgánov; nie je rovnaký ako bežný zápalový infiltrát, ale tiež nie je kopcovitý, ohraničený lepšie zvonku ako zvnútra, je lepší zhora ako zdola, ale jeho obrysy nie sú nikdy vyhladené.
Keď je v zatočenom epiploone začínajú nekrózové javy, zhoršuje sa aj celkový obraz choroby a čoraz odvážnejšie pôsobia symptómy postupujúceho podráždenia pobrušnice a následne difúznej peritonitídy. Celkový stav pacienta sa prudko zhoršuje; dochádza k narastajúcemu zvracaniu, zrýchleniu pulzu, zvýšeniu teploty, zmenám u človeka a ďalším symptómom peritonitídy.
Laboratórne údaje na diagnostiku torzie epiploonu nedávajú nič charakteristické. Zdá sa, že normálna leukocytóza by sa mohla použiť ako nejaký pomocný príznak pri diferenciácii torzie epiploonu a akútnej apendicitídy, ale iba v najskorších štádiách ochorenia, ako neskôr, súbežne s rozvojom zápalových javov v prekrytom epiploone. bude pribúdať leukocytóza. Hodnoty leukocytózy špecifikované v publikovaných prípadoch akútneho skrútenia epiploonu prakticky nedávajú dôvod na ich použitie pri diagnostike uvažovaného ochorenia, dokonca ani ako nezávažný diagnostický príznak (12 400 — dňa To asi s ter at, 12 500 — do súčasnosti Schwartzovi, 22 000 — na našej klinike).

Prevádzková diagnostika

Diagnostická laparotómia rieši všetky predoperačné dohady a pochybnosti aj tu. Serózny a hemoragický exsudát vychádzajúci z peritoneálnej dutiny ihneď po jej otvorení naznačuje existenciu nejakého patologického procesu v nej; po širokom otvorení brušnej dutiny sa okolo jeho stredu otáčania nachádza masívny konglomerát previnutého epiploonu, priliehajúci priamo k prednej brušnej stene s menšími, s veľkým počtom závitov. Epiploon v závislosti od povahy zmien v ňom má rôzne sfarbenie:od prekrvenej farby po šedú a šupinatú.
Diagnóza sa okamžite vyjasní a potom operátor potrebuje iba definovať — či je distálne miesto epiploónu v akomkoľvek bod v dolnej časti brušnej dutiny je fixovaný alebo torzia má charakter "spontánneho". Nedostatok zápalových javov v červíkovom výhonku a telách malej panvy u žien napokon upresňuje diagnózu. Resekcia zmeneného miesta epiploonu dokončí operáciu. Jeho výsledky pri včasnom zásahu sú dosť dobré:úmrtnosť kolíše od 7,5 (P r pri c) do 5 % (Dzhefriz).
Pre ilustráciu uvádzame nasledujúci dohľad.
Pacienta, 37 rokov, priváža sanitka na 2. chirurgickú kliniku Štátneho ústavu zdokonaľovania lekárov 1./XII. 1932 so sťažnosťami na ostrý, "krútený" charakter, neustále bolesti brucha, opuchy, bolesti hlavy, vracanie, hnačka nahradila potom zámok, ktorý začal 29/XI. Počas 16 rokov je chorý s pravostrannou pakhomoshonochnou herniou. Hernia bola často obmedzovaná, ale pacient si ju vždy nastavil.
29/XI, po jedle naraz vznikli ostré bolesti v antikardiu a pravej polovici žalúdka a súčasne došlo k ďalšiemu zaškrteniu hernie. Pacientka nastavila herniu, ale bolesti brucha z nej neklesli. 3 (VXI to prijalo laxatívum, potom bolesti brucha ostro zosilnené N sa rozvinulo zvracanie. 1/XII v ambulancii bola stanovená diagnóza akútnej apendicitídy, potom bol pacient odoslaný do nemocnice.
Objektívne. Navonok nepôsobí dojmom ťažkého pacienta. Pulz 120, teplota 37,6 °. Jazyk je položený. Z pľúc a srdca nedochádza k úniku z normy. Žalúdok ctí všetko je nafúknuté rovnomerne, v pravej polovici je o niečo viac. Na celom žalúdku je zaznamenané svalové napätie brušnej steny, je tiež o niečo silnejšie vyjadrené vpravo. Palpácia je bolestivá na celom žalúdku a prudko sa zosilňuje v pravej ileálnej oblasti. Perkusia dáva tuposť aj v pravej ileálnej oblasti. A leukocytóza — 22 000. Predoperačná diagnóza — peritonitída po perforácii červovitého výhonku.
2/XII — prevádzka. Šikmý rez rovnobežný s pupartovým zväzkom otvoril brušnú dutinu; nachádza sa v ňom malé množstvo krvavého exsudátu. Červovitý výhonok — bez patologických zmien. Pri ďalšej kontrole brušnej dutiny sa zistí ostro kyanochroický veľký epiploon previnutý v mieste otkhozhdeniye z krížového hrubého čreva. Jeho distálny koniec je voľný a nie je prispájkovaný k okolitým telesám. Operačná diagnóza — akútne skrútenie veľkého epiploonu. Epiploon sa rozkrúti, čo si vyžiadalo 12 otáčok okolo svojej pozdĺžnej osi v smere opačnom k ​​torzii. Po rozkrútení zostal epiploon patologicky zmenený a bol resekovaný v zdravých tkanivách. Pacient sa uzdravil.

• Krútenie nohy sleziny – Diagnóza akútneho brucha
• Krútenie cýst vaječníkov – Diagnóza akútneho brucha