Forsinket diagnose af intermitterende mesenteroaxial tarmslyng af maven ved computertomografi: en case-rapport

Forsinket diagnose af intermitterende mesenteroaxial tarmslyng af maven ved computertomografi: en case-rapport
Abstract
Introduktion
mavedrejning er en sjælden tilstand. Præsentere akut, mesenteroaxial mavedrejning har karakteristiske symptomer og kan let afsløres med øvre gastrointestinale kontrast undersøgelser. I modsætning hertil subakut, intermitterende tilfælde præsenterer med intermitterende vage symptomer fra episodisk vride og untwisting. Imaging i disse tilfælde er kun nyttig, hvis udført i den symptomatiske interval.
Case præsentation
Vi beskriver en patient med en lang historie af intermitterende bryst og epigastriske smerter. En tidligere barium måltid var ikke diagnostisk. Diagnose blev endeligt sikret under den aktuelle indlæggelse ved en kombination af (1) serum undersøgelser, (2) endoskopi, og endelig (3) computertomografi.
Konklusion
Uspecifik og vildledende symptomer og tegn kan forsinke diagnosen af intermitterende, subakut volvulus. Imaging undersøgelser udført i brønden intervallet kan være ikke-diagnostisk. Forhøjet kreatinkinase og aldolase af et ikke-kardiel årsag og endoskopiske fund af iskæmisk ulceration og vanskelighederne ved at forhandle pylorus kan hæve mistanke om mavedrejning. I dette tilfælde, abdominal computertomografi med rumlige rekonstruktion var afgørende for at sikre den endelige diagnose.
Introduktion
mavedrejning er en sjælden klinisk enhed først beskrevet af Berti i 1866 [1]. Når ubehandlet, komplet volvulus, eller vridning over 180 °, resulterer i kvælning og lukket sløjfe obstruktion, som kan føre til iskæmi, nekrose og perforering. Dødeligheden kan være så høj som 30-50% [2, 3].
Det er således afgørende, at diagnosen er fastgjort tidligt i sygdomsforløbet, for at muliggøre tidlig kirurgisk indgreb. Men med subakut, intermitterende tilfælde, diagnosen er mindre synlige som billeddiagnostiske undersøgelser udført i godt interval er ikke-diagnostisk.
Vi beskriver et tilfælde af intermitterende mesenteroaxial mavedrejning med en 1-årige historie vage symptomer, for hvilke der utal af undersøgelser var ikke-diagnostisk. Det var først under den sidste indrømmelse af, at en kombination af serum undersøgelser, endoskopi og computertomografi (CT) førte til den korrekte diagnose.
Case præsentation
En 73-årig mandlig patient havde en fortid med venstre øvre lobectomy for lungecarcinom 7 år tidligere. Han klagede over en 1-årige historie intermitterende atypisk bryst og epigastriske smerter, for hvilken hjerte-undersøgelser var normale og barium måltid afslørede kun gastroøsofageal refluks. Under den nuværende optagelse, han præsenteret for en 1-dages historie epigastrisk ubehag, kvalme og opkastning. Fysisk undersøgelse viste milde epigastriske ømhed. Serum hæmoglobin var 14,8 g /dl og total hvide blodlegemer var 13,6 × 10 9 /liter. Leverfunktion og amylase var normale. Bryst røntgenbillede afslørede en forhøjet venstre hemidiaphragm. Abdominal røntgenbilleder afslørede et unormalt lavt position formodede stedet for cardio-øsofageal krydset med en æggeformet gastrisk boble beliggende i en usædvanlig lav position (fig. 1). Efter indlæggelsen, han udviklede hæmatemese, forværring mavesmerter og stigende takykardi. Kreatin kinase (CK) oprindeligt normal, steg til 2049 U /liter (40-120), på trods af normal elektrokardiogram (EKG) og hjerte troponiner. Serum aldolase blev forhøjet ved 14,2 U /liter (2-12). Gastroskopi detekteret akut iskæmisk ulceration af maven legeme (fig. 2) med ikke-visualisering af pylorus. Han blev startet på syrepumpehæmmere. Opfølgning oesophago-gastroduodenoskopi (OGD) blev udført to gange over 2 uger, kun at afsløre lignende fund. Han rapporterede interval forbedring i symptomer, selvom intermitterende lav kvalitet epigastriske ubehag varede. Abdominal CT-scanning (fig. 3) udføres 19 dage efter indlæggelsen endelig afsløret mesenteroaxial tarmslyng af maven. Figur 1 (A) Liggende abdominal røntgenbillede viser en dilateret sfærisk gastrisk skygge. (B) Højre lateral decubitus abdominal røntgenbillede viser en dobbelt gastrisk boble, med den overlegne boble repræsenterer antrum (A) og ringere boble er fundus (F). Nasogastrisk sonde indrykning på cardio-øsofageal junction (pil), da det kommer ind i maven.
Figur 2 Akutte mavesår med omgivende slimhinde iskæmi set på gastroskopi.
Figur 3 (A) koronal rekonstrueret computertomografi billeder, der viser et roteret, "højre side opad 'positionen af ​​maven med pylorus (sort pil) overlegne til cardio-øsofageal junction (hvid pil). Den fundus (F) er ringere og antrum (A), overlegen. (B) Spleen (S) forskydes ringere end den gastriske legeme (G). Dele på laparotomi den næste dag, rotation af de proximale to tredjedele af maven omkring en vedhæftning bånd mellem membranen og maven blev bemærket (Fig. 4). Dette resulterede i pylorus og gastrisk antrum trækkes op mod diafragma afbrydelse (fig. 5). Ellers maven var sunde. Der var ingen afbrydelse brok eller diafragma herniation. Adhæsionen bånd blev delt (fig. 6) og forreste gastropexy blev udført (fig. 7). Han blev udskrevet godt på 10 th postoperative dag. Efterfølgende opfølgning over en periode på 1 år viste ingen gentagelse af symptomer. Figur 4 Vedhæftning bånd (markeret *) mellem maven og den nedre overflade af membranen.
Figur 5 Skematisk fremstilling af mesenteroaxial tarmslyng. Rotationsaksen er den stiplede linje, der halverer de større og mindre kurver af maven. Den pyloro-antral region (P) roterer fra højre til venstre og fortil, med samtidig drejning af fundus (F) distalt, hvilket giver maven en "højre side" op visning (C, mavemunden; S, milt).
Figur 6 Division af vedhæftningen båndet (markeret *).
Figur 7 Anterior gastropexy.
Diskussion
mavedrejning har traditionelt været klassificeret af rotationsaksen. Denne patient havde type 2 (mesenteroaxial) tarmslyng, som forekommer i op til 29% af tilfældene. I mesenteroaxial tarmslyng, maven roterer omkring en akse halverer de større og mindre kurver. De mere almindelige type 1 (organoaxial) tarmslyng, forekommer hos op til 59% af tilfældene, indebærer rotation af maven omkring en akse, der forbinder pylorus og cardio-øsofageal junction. Den sjældne type 3 (2%) er en kombination af type 1 og 2, mens Type 4 (10%) omfatter dem, der ikke kan klassificeres som nogen af ​​de tidligere [4].
Primær eller idiopatisk tarmslyng er mindre udbredt (30 %) [2, 5], og menes at være sekundær til slaphed af perigastric (gastrohepatic, gastrosplenic, gastroduodenal og gastrophrenic) ledbånd, så tilnærmelse af hjerte- og pylorus slutter, når maven er fuld, disponerer til volvulus. Sekundær volvulus er mere almindeligt (op til 86% af tilfældene) [2], og er forbundet med para-øsofageal hiatus hernie, traumatisk diafragmabrok, diafragma eventration, tidligere gastroøsofageal kirurgi og andre årsager til diafragma elevation herunder phrenic nerve parese, og intrapleural adhæsioner [2, 3]. I vores patient, en hævet venstre hemidiaphragm og en peritoneal vedhæftning bånd af ukendt ætiologi var medvirkende.
Præsentere akut, kan mavedrejning være forbundet med den kliniske triade af pludselige, voldsomme smerter i epigastriet, umedgørlig opkastning uden produktion af opkast, og manglende evne til at passere en nasogastrisk sonde i maven [3]. Mavesmerter, opkastning og øvre gastrointestinal blødning kan også være til stede [3]. Subakut, intermitterende tilfælde derimod producere en vag kliniske billede og symptomer kan omfatte periodisk øvre abdominal udspiling, tidlig mæthed, halsbrand, gastroøsofageal refluks eller intermitterende dysfagi [2, 6]. Intermitterende atypisk bryst og epigastriske smerter i vores patient antyder en episodisk vridning og untwisting mekanisme. I tilfælde af supradiaphragmatic mavedrejning, kan smerte og dyspnø i brystet ledsages af kliniske resultater af tarmlyde i brystet. Carter et al. beskrev tre yderligere fund tyder på mavedrejning: minimal abdominale fund, når maven er i brystkassen, gasfyldte Indgange i den nederste brystet eller øvre del af maven på røntgenbillede af brystet, og obstruktion på stedet af tarmslyng på øverste GI-serien [7] .
Biokemiske test er ikke diagnostisk, selvom hyperamylasemia og forhøjet serum alkalisk fosfatase kan være til stede [8]. I vores patient, trods manglen på myokardieiskæmi, CK og aldolase blev forhøjet, tyder på muskelskader, tilskrives i dette tilfælde til kvælning iskæmi.
Plain abdominale røntgenbilleder af mesenteroaxial tarmslyng kan vise en sfærisk mave på liggende billeder, og to værelser med væske niveauer på opretstående billeder, med antrum placeret bedre end fundus [3]. A 'næb' ved placeringen af ​​cardio-øsofageal junction kan bemærkes. I dette tilfælde liggende gastrisk skygge var ægformet mens lateral decubitus fremspring, der var to gastriske luftfyldte bobler med en lav cardio-øsofageal junction (fig. 1A, B). Set i bakspejlet, var disse meget tyder på mesenteroaxial tarmslyng. I modsætning hertil i tilfælde af organoaxial tarmslyng, er maven liggende vandret, med kun en enkelt air-væskeniveau og ingen næb. Disse resultater bør følges op med øvre GI kontrast undersøgelser (ved hjælp af barium eller gastrograffin), som er både følsom og specifik hvis den udføres med maven i "snoet" tilstand. Det kan vise en "upside-down 'mave og illustrere graden af ​​obstruktion. Disse undersøgelser er fortsat den mest almindelige undersøgelsen og fremlagde den største udbytte i 84% af kontrastmidler undersøgelser udført [2, 6, 9]. I denne patient, svigt at nå frem til en korrekt diagnose var sandsynligvis på grund af den undersøgelse, der udføres i "snoet" tilstand under brønden interval.
På endoskopi, forvrængning af gastrisk anatomi med besvær intuberende maven eller pylorus er meget suggestive. Progressive iskæmisk ulceration eller slimhinde revnedannelse antyder sent stadie sygdom med kvælning af mavens blodforsyning [10].
I dette tilfælde, abdominal CT blev udført, fordi (1) en tidligere barium måltid var ikke-diagnostisk, (2) endoskopi afslørede akut iskæmi, og (3) der var hurtig forværring i det kliniske billede (hæmatemese, forværring mavesmerter, takykardi) [2]. Multislice CT tillader køb af tynd-sektion volumen datasæt med isotrope voxel dimensioner, letter visning af patologi i et plan af samme rumlig opløsning som aksialt erhvervede billeder. Denne billeddannelse værktøj samtidigt tillader (1) hurtig diagnose af mavedrejning baseret på nogle få koronale rekonstruerede billeder, (2) påvisning af tilstedeværelse eller fravær af gastrisk pneumatosis og fri gas, der tyder på nekrose og perforation, henholdsvis [8], (3) påvisning af prædisponerende faktorer (f.eks tætte sammenvoksninger, diafragma eller hiatal brok), (4) udelukkelse af andre ekstra-gastrisk eller vaskulære årsager til gastrisk iskæmi. Som med øvre GI kontrast undersøgelser, kan CT-scanninger udføres i brønden interval ( "snoet" tilstand) glip diagnosen helt. I tidligere rapporteret serie af mavedrejning, blev abdominal CT-underudnyttede og kontrast undersøgelser forblev den billeddannende modalitet valg. Ikke desto mindre er dette tilfælde illustrerer anvendeligheden af ​​CT-scanning i diagnosticering intermitterende tilfælde med vage symptomer. I dag, CT er let tilgængelige og bør være den diagnostiske redskab i enhver mistanke mavedrejning [11].
Efter forsøg nasogastrisk dekompression, er akut operation indiceret. Nasogastrisk dekompression er normalt kun muligt i mesenteroaxial tarmslyng, hvor Cardia forbliver åben [3, 8]. Etablerede søjler af ledelsen omfatter reduktion af tarmslyng, vurdering af levedygtigheden maven, forreste gastropexy eller gastrostomi til forebyggelse af tilbagefald, og reparation af prædisponerende faktorer. Ikke-levedygtige eller ærligt koldbrand dele kan nødvendiggøre subtotal eller total gastrektomi. I høj risiko og ældre patienter, laparoskopisk fremgangsmåde tilvejebringer fordelen ved en kortere median hospitalsophold [2, 5, 12]. Endoskopisk reduktion kan forsøges hos patienter dårlig risiko. Den gastroskop anvendes til snoet maven, efterfulgt af fiksering med perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) [9]. PEG placering, dog ikke forhindre tilbagevendende tarmslyng [2].
Konklusion
mavedrejning er sjælden. Ikke-specifikke og vildledende symptomer og tegn kan forsinke diagnosen intermitterende, subakut tarmslyng. Imaging, udført i brønden interval, kan være ikke-diagnostisk. Endoskopisk abnormiteter såsom iskæmisk sårdannelse og vanskelighederne ved at forhandle pylorus, kombineret med biokemiske abnormiteter såsom forhøjet kreatinkinase og aldolase af en ikke-kardiel årsag, bør rejse mistanke om mavedrejning. Abdominal CT-scanning kan vise sig nyttige. Det giver rumlig rekonstruktion af de erhvervede billeder og tillader valg af behandling baseret på yderligere fund tyder på nekrose, tætte sammenvoksninger og tilhørende diafragma eller hiatal brok.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13256_2007_530_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13256_2007_530_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13256_2007_530_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13256_2007_530_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 13256_2007_530_MOESM5_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 5 13256_2007_530_MOESM6_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 6 13256_2007_530_MOESM7_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 7 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Strålebehandling for tumorer i mave og gastro krydset - en gennemgang af sin rolle i multimodal therapy
• Endocytoscopic fund af lymfomer af stomach