Pancreaticogastrostomy-A en pancreaticoduodenectomía novedosa técnica laparoscópica pura de páncreas-gástrica anastomosis -

Pancreaticogastrostomy-A en pancreaticoduodenectomía novedosa técnica laparoscópica pura de páncreas-gástrica anastomosis -
Resumen Antecedentes

Aunque muchos procedimientos quirúrgicos se realizan ahora de forma rutinaria por vía laparoscópica, pura pancreaticoduodenectomía laparoscópica (LPD) no se realiza con frecuencia debido a la dificultad técnica de la resección pancreática y los procedimientos de reconstrucción asociados. Varias técnicas de anastomosis pancreático-entérica para LPD se han reportado, pero la mayoría son adaptaciones de los procedimientos abiertos. Para lograr LPD pura, consideramos que es necesario establecer nuevas técnicas de anastomosis pancreático-entérica que son desarrollados específicamente para LPD y son seguros y factibles de realizar.
Resultados
un paciente desarrolló una fístula pancreática postoperatoria (Grupo Internacional de Estudio del criterios de páncreas fístula, grado B) y la posterior postoperatoria retraso en el vaciamiento gástrico (criterios de Cirugía Grupo Internacional de Estudio de páncreas, de grado C). No hay otras complicaciones mayores. Hemos desarrollado una nueva técnica de anastomosis pancreática-gástrica que nos permitió realizar con seguridad LPD puro. El conducto pancreático principal se implantó un stent con un catéter de polivinilo 4-Fr durante la resección pancreática. Un pequeño agujero fue creado en la pared posterior del estómago y se dilata sin rodeos. Se hace una incisión de 5 cm se hizo en el estómago anterior, y el tubo de drenaje pancreático se aprobó en el estómago a través del agujero en la pared posterior. El páncreas remanente fue retirado en el estómago, y fue fácilmente colocado y asegurado en su sitio con sólo cuatro a seis suturas entre la cápsula pancreática y la mucosa gástrica. Se utilizó esta técnica para llevar a cabo LPD pura en cinco pacientes entre diciembre de 2012 y julio de 2013. Conclusiones

Nuestra nueva técnica es técnicamente fácil y proporciona una fijación segura entre la pared gástrica y el páncreas. Esta técnica no requiere principal dilatación del conducto pancreático, y el riesgo de formación de abscesos intra-abdominal debido a la fístula pancreática postoperatoria puede ser minimizado. Aunque esta técnica requiere una mayor investigación, ya que puede aumentar el riesgo de retraso del vaciamiento gástrico, puede
ser un método útil para la realización de pancreaticogastrostomy en LPD puro. De registro prueba gratis ISRCTN16761283. Registrado 16 de enero de 2015. Palabras clave
cirugía laparoscopia
Pancreaticoduodenectomía pancreática laparoscópica pancreaticoduodenectomía Pancreaticogastrostomy pancreático-entérica anastomosis Antecedentes
Aunque muchos procedimientos quirúrgicos se realizan ahora de forma rutinaria por vía laparoscópica, pura pancreaticoduodenectomía laparoscópica (LPD) no se realiza extensamente debido a la dificultad técnica de la resección pancreática y la complejidad de los procedimientos de reconstrucción. Como postoperatoria dehiscencia de la anastomosis pancreática conlleva un aumento del riesgo de hemorragia intra-abdominal y una alta tasa de mortalidad [1, 2], algunos cirujanos evitan la reconstrucción intracorpórea, y utilizan un enfoque híbrido por laparoscopia abierta para aumentar la seguridad y la viabilidad de la anastomosis pancreática [ ,,,0],3, 4]. Aunque un enfoque híbrido puede reducir el riesgo operativo, que también se traduce en la pérdida de las ventajas potenciales de la cirugía mínimamente invasiva. Varios informes han descrito técnicas para pancreaticoyeyunostomía laparoscópica (PJ), pero la mayoría son adaptaciones de los procedimientos abiertos [5-10]. Al igual que en la cirugía abierta, LPD conlleva un mayor riesgo de formación de fístula pancreática postoperatoria en pacientes con textura suave de páncreas o un pequeño conducto pancreático. Este aumento del riesgo se puede atribuir a la dificultad técnica de la realización de la anastomosis tradicional-conducto-a la mucosa en la reconstrucción de páncreas-entérico. laparoscopia La ampliación puede ser útil para este anastomosis conducto de la mucosa, pero la gama restringida de movimiento de pinza laparoscópica a veces hace que sea difícil llevar a cabo la anastomosis. Ha habido un creciente número de PD robótico que puede facilitar la ejecución de la reconstrucción compleja, pero PD robótica es factible sólo en pacientes muy específicos [11]. Por consiguiente, consideramos que es necesario establecer nuevas técnicas de anastomosis pancreático-entérica que son simples, factible de realizar, que proporciona una fijación segura entre la pared intestinal y el páncreas, y se desarrollan específicamente para LPD. Se describe en este documento nuestra novedosa técnica de anastomosis pancreática-gástrica (PG) en LPD puro.
Métodos En venta diciembre 2012 a julio 2013, hemos utilizado nuestra técnica en cinco pacientes. Los pacientes fueron elegibles para este procedimiento si fueran no obesos sin cirugía abdominal superior anterior. Tres pacientes tenían neoplasia papilar mucinosa intraductal, uno tenía un carcinoma de la papila de Vater, y uno tenía neoplasia pseudopapilar sólido. Antes de la cirugía, los tumores fueron evaluados en su totalidad por la tomografía abdominal computarizada, resonancia magnética y la ecografía endoscópica. Todos los tumores fueron restringidos a la cabeza del páncreas o de la región periampular. Los pacientes eran tres hombres y dos mujeres con una edad media de 64 años (rango, 47-76 años) y un índice medio de masa corporal de 22,2 kg /m 2 (rango, 17.4-25.5 kg /m 2). Los pacientes eran todos de Asia Oriental y vivían en la parte oriental de Japón. Las ventajas, desventajas y riesgos potenciales del procedimiento quirúrgico se explicó a los pacientes y se obtuvo el consentimiento informado. registro y evaluación de datos fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Toranomon y estaba en conformidad con la Declaración de Helsinki.
Técnica
La cirugía se realiza bajo anestesia general con el paciente en posición supina, con las piernas separadas. El primer trocar de 12 mm umbilical se inserta una electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Tokio, Japón), utilizando una técnica de mini-laparotomía, y un neumoperitoneo fue establecido con un CO 2 presión de 10 mmHg. Tres trócares de 12 mm (de izquierda pararectal supra-umbilical subcostal y bilateral) y un trocar de 5 mm (subcostal derecha) fueron colocados en la pared abdominal. El cirujano de pie en el lado derecho de la paciente durante la reconstrucción. Después de la movilización de la cabeza del páncreas, se formó un túnel entre la cara posterior del cuello del páncreas y la mesentérica superior y la vena porta. Si es posible, el túnel se amplió 2-3 cm hacia el cuerpo del páncreas en la preparación para una fácil reconstrucción. El cuerpo del páncreas fue entonces lentamente y suavemente diseccionó con tijeras laparoscópicas de coagulación (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Se identificó el conducto pancreático principal, y fue cortado a través de la mitad de su anchura con unas tijeras y luego implantó un stent con un 4-Fr catéter de polivinilo (tubo conducto pancreático MD-41513, 65 cm; Sumitomo Bakelite, Tokio, Japón). El tubo se une firmemente al páncreas distal en dos lugares con 3-0 suturas absorbibles (Vicril ™ 3-0, Ethicon). Reconstrucción
Después de la escisión de la porción proximal del páncreas, la muestra se elimina a través de el sitio del trocar umbilical, que se extendió a 3 cm. La porción distal del páncreas remanente se diseccionó de la arteria esplénica, vena esplénica, y los tejidos de conexión con tijeras laparoscópicas de coagulación, para un máximo de 3 cm más allá del plano de transección, en preparación para la invaginación en el estómago. Dos suturas de anclaje (Ti-Cron ™ 3-0, Covidien) se colocaron en el páncreas remanente, 2 cm distal al plano de transección (Fig. 1 y archivo adicional 1). Después de decidir el sitio de la anastomosis (normalmente la pared posterior de la parte inferior del cuerpo del estómago), un pequeño agujero se hizo en la serosa gástrica en el lugar de la anastomosis planificada por el electrocauterio, y el agujero estaba dilatado sin rodeos con unas pinzas (Fig. 2 y la disposición 2). a continuación, realiza una incisión vertical de 5 cm en la pared anterior del estómago justo ventral al lugar de la anastomosis planeado con tijeras laparoscópicas de coagulación (Fig. 3 y la archivo adicional 3). Las dos suturas de anclaje y el tubo de colocación de stents se pasaron a través del agujero en el lugar de la anastomosis y tirarlas al estómago utilizando pinzas introducidas a través de la incisión gástrica. a continuación, el páncreas remanente se detuvo en el estómago a través del agujero en el lugar de la anastomosis y se fija en su lugar con las suturas de anclaje, teniendo cuidado de no dañar el páncreas (Fig. 4 y archivo adicional 4). Después de tirar el páncreas remanente unos 2-3 cm en el estómago, se colocaron cuatro a seis suturas interrumpidas (Vicril ™ 3-0, Ethicon) entre la cápsula pancreática y la mucosa gástrica (Fig. 5 y la disposición 5). El tubo de colocación de stents se pasó a través de la incisión en la pared anterior del estómago, y la incisión se cerró con una sutura absorbible continua (PDS ™ 4-0, Ethicon). El tubo de colocación de stents se pasó a través de la pared abdominal (por lo general a la izquierda subcostal) para formar una gastrostomía (Fig. 6). Cola de fibrina se colocó alrededor del sitio de PG para la protección. Un tubo de drenaje profiláctico (Multi-Channel ™ Drenaje Set 6,5 mm, Covidien) se colocó en la anastomosis pancreática. Higo. 1 Dos suturas de anclaje se colocaron en el páncreas remanente, 2 cm distal al plano de transección. El conducto pancreático principal ya se implantó un stent con un catéter de polivinilo 4-Fr. A: foto, B: Ilustración
Fig. 2 Un pequeño agujero se hizo en la serosa gástrica en el lugar de la anastomosis estaba previsto, y se dilata sin rodeos con unas pinzas. A: foto, B: Ilustración
Fig. 3 Una incisión vertical 5-cm en la pared anterior del estómago justo ventral al sitio de la anastomosis previsto, con tijeras de coagulación laparoscópicos. A: foto, B: Ilustración
Fig. 4 Los dos suturas de anclaje y el tubo de colocación de stents se pasaron a través del agujero, y luego el páncreas remanente fue sacado en el estómago y se fijaron en su lugar. A: foto, B: Ilustración
Fig. 5 Después de tirar el páncreas remanente 2-3 cm en el estómago, de cuatro a seis suturas interrumpidas se colocaron entre la cápsula pancreática y la mucosa gástrica. A: foto, B: Ilustración
Fig. 6 El tubo de colocación de stents se pasó a través de la pared abdominal para formar una gastrostomía. A: foto, B: Ilustración: Resultados de la
Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano (Tabla 1). La textura de páncreas era suave en todos los pacientes. La pérdida de sangre estimada media fue de 100 ml (rango, 0-400 ml) y el tiempo operatorio promedio fue de 492 minutos (rango, 435-739 min). La estancia hospitalaria fue de 35 días (rango: 19-57 días). El tubo de drenaje externo se deja en su lugar durante una mediana de 20 días después de la cirugía (rango, 18-22 días), y el tubo de drenaje en el lugar de la anastomosis se deja en su lugar durante una mediana de 24 días después de la cirugía (rango, 17- 41 días). Un paciente desarrolló una fístula pancreática postoperatoria del Grupo Internacional de Estudio del páncreas fístula (ISGPF) grado B [12] el día después del 7, y postoperatoria posteriormente desarrollado retrasa el vaciado gástrico de Grupo de Estudio Internacional de Cirugía de páncreas (ISGPS) grado C [13]. Tanto estas complicaciones se resolvieron con tratamiento conservador. No hubo complicaciones mayores ocurrieron en los otros pacientes, y el período de seguimiento postoperatorio fue sin complicaciones (rango, 7.7-15.5 meses). Todos los márgenes de resección estaban en la sección de congelados examination.Table 1 Pacientes demografía resultados quirúrgicos libres de tumor y
caso
Diagnóstico
ope tiempo (min)
pérdida de sangre ( ml) guía empresas tubo de colocación de stents
PF (ISGPF) guía empresas DGE (ISGPS) guía empresas Duración de la estancia (días) guía empresas 1
ampulares ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampular ca
carcinoma de la ampolla de Vater, TPMI
intraductal papilar mucinos neoplasia, SPN
sólida neoplasia pseudo-papilar, PF
fístula pacreatic, DGE
retrasa el vaciado gástrico
Discusión
La incidencia de rangos de fístula pancreática postoperatorias de 2 a más de 20% después de pancreaticoduodenectomy abierta [13], y 1,8 a 20% después de LPD [6, 7, 9, 10]. Es importante lograr una buena anastomosis pancreática-entérico, debido a una fístula pancreática postoperatoria puede dar lugar a importantes complicaciones, estancia hospitalaria prolongada, y la mortalidad [1, 2]. Minilaparotomía ha sido aconsejado para asegurar la anastomosis segura. A pesar de una técnica laparoscópica abierta híbrido puede reducir el riesgo operativo, que también se traduce en la pérdida de las ventajas potenciales de la cirugía mínimamente invasiva. Hemos desarrollado una nueva técnica para permitir la reconstrucción PG seguro en LPD puro.
Aunque PG ha sido considerada como un método aceptable para la reconstrucción después de la duodenopancreatectomía en los últimos 50 años, todavía existe controversia respecto a la superioridad relativa de PG frente PJ en términos de los resultados. Wellner et al. PG informó que fue superior a la PJ en términos de formación de fístula pancreática postoperatoria juzgado de acuerdo a los criterios ISGPF [14]. También el reciente meta-análisis realizado sobre el PJ PG vs después PD reveló que PG parece ser superior al PJ en la reducción de la incidencia de la formación de una fístula pancreática y acumulación de líquido intraabdominal [15-17]. México La norma de páncreas-entérica anastomosis realizada durante LPD es PJ. Sólo un caso clínico publicado ha descrito la reconstrucción con PG en LPD [18]. En ese caso, el páncreas remanente se invagina en el estómago y se fijó en su lugar con dos suturas en bolsa de tabaco continuo alrededor de la incisión en la pared gástrica por medio de suturas monofilamento de auto-retención (V-Loc 180 3-0, Covidien). Nuestra técnica es relativamente simple de realizar. Hemos creado un pequeño agujero en la pared posterior del estómago y dilatados sin rodeos. a continuación, el páncreas remanente se detuvo en el estómago, y fácilmente colocados de modo que sólo unas pocas suturas se requirieron entre la cápsula pancreática y mucosa gástrica para mantenerlo en su lugar. Hoteles en LPD, la reconstrucción se realiza generalmente por fin a lado PJ con anastomosis conducto a mucosa [5-7]. Al igual que en la cirugía abierta, LPD conlleva un mayor riesgo de formación de fístula pancreática en pacientes con un pequeño conducto pancreático. Este aumento del riesgo se puede atribuir a la dificultad técnica de la realización de la parte de la anastomosis-conducto-a la mucosa de la reconstrucción de páncreas-entérico. En tales pacientes, la laparoscopia ampliación puede ser útil para la realización de anastomosis de conducto de la mucosa, pero el rango restringido de movimiento del fórceps laparoscópicos a veces hace que esta anastomosis difícil. Nuestra técnica no requiere conducto-a-mucosa anastomosis, y puede ser utilizado fácilmente en pacientes con un pequeño conducto pancreático.
Nuestra técnica también puede reducir el riesgo de formación de abscesos intra-abdominal debido a una fuga pequeña de jugo pancreático de la cápsula pancreática lesionado, debido a que las suturas entre el páncreas y la pared gástrica se colocan en el interior del estómago. A medida que el daño a la cápsula pancreática fuera del estómago se puede evitar, esta técnica puede ser segura en pacientes con una textura suave y de páncreas.
Un paciente en nuestra serie desarrolló una fístula pancreática postoperatoria (ISGPF grado B). En este paciente, sólo dos suturas se colocaron entre la cápsula pancreática y la mucosa gástrica, que era probablemente insuficiente y puede haber contribuido a la formación de fístulas. Para reducir el riesgo de fístula pancreática postoperatoria después de la PG, se sugiere la colocación de un número suficiente de puntos de sutura entre la cápsula pancreática y la mucosa gástrica.
Este paciente también recibió sólo un corto stent interno de plástico a través del sitio PG. Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios encontró que la colocación de un stent en el conducto pancreático no redujo la incidencia de fístula pancreática postoperatoria. Sin embargo, el análisis de subgrupos encontró que el uso de un stent externa redujo significativamente la incidencia de fístula pancreática postoperatoria [19]. Otros ensayos clínicos aleatorios encontraron que la colocación de stents conducto externo después de pancreaticoduodenectomy reduce el riesgo de formación clínicamente relevante postoperatorio pancreático fístula [20, 21]. La mayoría de los pacientes seleccionados de estos estudios utilizó PJ para la reconstrucción, y no se informó análisis de subgrupos para la colocación de stents conducto externo en PG. La colocación de un stent externo a través de la anastomosis PG no es necesariamente una parte esencial de PG, pero podría ser utilizado adjunto para reducir el riesgo de la formación de fístula pancreática.
Una de las desventajas de nuestra técnica es que puede resultar en gástrico retardado vaciado, que es una de las complicaciones postoperatorias más comunes después de la cirugía de páncreas, que ocurre en 19-57% de los pacientes [13]. En los pacientes con PG, el peristaltismo gástrico se altera debido a la pared posterior del estómago se mantiene en su lugar por la anastomosis PG. Además, la incisión de la pared anterior del estómago aumenta el riesgo de retraso del vaciamiento gástrico [22]. En nuestra técnica, la pared anterior del estómago se realiza una incisión, sutura, y se fija a la pared abdominal por la gastrostomía, lo que puede causar retraso del vaciamiento gástrico. Empresas El largo plazo los resultados oncológicos y quirúrgicos después de su uso de nuestro procedimiento debe ser investigado, y la investigación futura debería investigar si LPD ofrece ventajas significativas sobre otros métodos para realizar pancreaticoduodenectomía. Es difícil sacar conclusiones firmes acerca de la seguridad o las limitaciones de nuestra técnica con tan poca información acerca de la selección de pacientes, pero consideramos nuestra técnica de un método relativamente fácil para la reconstrucción de LPD puro. Nuestra técnica también puede proporcionar un método de reconstrucción alternativa para su uso en un procedimiento híbrido. A medida que la reconstrucción con PG en LPD es todavía una técnica nueva, una evaluación clínica adicional para comparar los resultados entre el uso de PG y PJ en LPD se justifica.
Conclusiones
Presentamos una nueva técnica de anastomosis pancreática-gástrica desarrollado específicamente para LPD . Nuestra nueva técnica es técnicamente fácil y proporciona una excelente fijación entre la pared gástrica y el páncreas. no se requiere principal dilatación del conducto pancreático, y el riesgo de formación de abscesos intra-abdominal se reduce al mínimo. Aunque se requiere una evaluación clínica adicional, esta técnica es inmediatamente aplicable clínicamente y puede servir de base para la investigación adicional
abreviaciones
LPD:.
Pancreaticoduodenectomía laparoscópica
PJ:
pancreaticoyeyunostomía
PG:
Pancreaticogastrostomy
ISGPF:
Grupo Internacional de Estudio del páncreas Fístula

ISGPS:
Grupo de Estudio Internacional de Cirugía de páncreas
Declaraciones
archivos adicionales
archivo adicional 1: Dos suturas de anclaje se colocaron en el páncreas remanente, 2 cm distal al plano de transección. El conducto pancreático principal ya se implantó un stent con un catéter de polivinilo 4-Fr. la disposición 2: Un pequeño agujero se hizo en la serosa gástrica en el lugar de la anastomosis estaba previsto, y se dilata sin rodeos con unas pinzas. la disposición 3: Se hace una incisión vertical de 5 cm en la pared anterior del estómago justo ventral al lugar de la anastomosis planificada, utilizando tijeras de coagulación laparoscópicas. la disposición 4: Los dos suturas de anclaje y el tubo de colocación de stents se pasaron a través del agujero, y luego el páncreas remanente fue sacado en el estómago y se fijaron en su lugar. la disposición 5: Después de tirar el páncreas remanente unos 2-3 cm en el estómago, de cuatro a seis suturas interrumpidas se colocaron entre la cápsula pancreática y la mucosa gástrica. Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
MM, SH, SA, y KS realizado los procedimientos quirúrgicos. MM y KS recogen los datos, preparó el manuscrito, y ha contribuido al análisis y la interpretación de los resultados. GW contribuido al análisis y la interpretación de los resultados. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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