neoplasia gástrica morfológicamente indiferenciadas y el estudio inmunohistoquímico en un paciente con múltiples melanomas malignos metastásicos: un caso report

morfológicamente y neoplasia gástrica inmunohistoquímica indiferenciada en un paciente con múltiples melanomas malignos metastásicos: un caso
Resumen
Introducción El melanoma maligno es
una neoplasia que implica con frecuencia el tracto gastrointestinal (GIT). metástasis GIT son difíciles de diagnosticar, ya que se repiten a menudo muchos años después del tratamiento de la lesión cutánea primaria y también se manifiestan clínicamente en una etapa avanzada de la neoplasia. Por otra parte, las metástasis GIT pueden aparecer en diversas formas morfológicas, y por lo tanto la inmunohistoquímica es a menudo útil para distinguir entre un melanoma maligno y otros tumores malignos.
Presentación de caso
Presentamos el caso de un hombre de 60 años de edad, con un múltiplo melanoma metastásico que se sometieron a una endoscopia superior para aclarar la posible implicación de la pared gástrica con una masa localizada en el abdomen superior que implica el páncreas y varios ganglios linfáticos, que se describió anteriormente con la tomografía computarizada. Clínicamente, el paciente informó de una pérdida progresiva de apetito, náuseas y vómitos. La endoscopia superior y el análisis histológico reveló una localización gástrica de una neoplasia indiferenciada con una ausencia de características inmunohistoquímicas atribuibles a la piel melanoma maligno que se retiró previamente.
Conclusión comentario El presente informe de caso muestra la dificultad en el diagnóstico de un melanoma metastásico en el tracto gastrointestinal y por lo tanto, parece que vale la pena considerar el melanoma maligno metastásico en el diagnóstico diferencial de las neoplasias indiferenciadas.
Introducción
el melanoma es uno de la neoplasia más común. La incidencia del melanoma ha aumentado en las últimas tres décadas; en los Estados Unidos se estimó como 5,7 casos por cada 100.000 personas en 1973 y ha aumentado drásticamente a 14,3 casos por cada 100.000 habitantes en 1998 [1]. Mientras tanto, la tasa global de supervivencia ha mejorado ligeramente: la tasa de supervivencia a los 5 años fue del 80,0% en la década de 1970 y alcanzó el 88,8% a finales del siglo pasado. Esto probablemente refleja un aumento de la incidencia de la enfermedad, así como un diagnóstico precoz del melanoma y mejores opciones terapéuticas desarrolladas durante las últimas décadas [1].
Melanoma se origina con mayor frecuencia en la piel. Otros posibles, pero menos frecuentes, lugares primarios son intraoculares, subungueal y mucosas sitios. Después del tratamiento de la lesión primaria, melanoma recidivates en alrededor de un tercio de los pacientes, que implica casi todos los principales órganos y tejidos. Los sitios más comunes de metástasis son la piel, los pulmones y el cerebro. Las metástasis en el tracto gastrointestinal (GIT) no son poco comunes, sin embargo, son menos frecuentes que los sitios antes mencionados y que clínicamente manifiesta por lo general en una fase avanzada de la neoplasia. El diagnóstico requiere una cuidadosa inspección de la mucosa para la detección de la lesión metastásica y la biopsia y el uso de tinciones inmunohistoquímicas especiales [2]. México La mediana de supervivencia global en pacientes con melanoma metastásico es de 7,5 meses, con una tasa de supervivencia a 5 años, de 6% . Los pacientes con metástasis GIT tienen un tiempo de supervivencia media de 12,5 meses, con una tasa de supervivencia a 5 años del 14%. La supervivencia se relaciona estrictamente con tres variables independientes: (i) el sitio inicial de metástasis (p < 0,0001); (Ii) el intervalo entre el tratamiento de la lesión primaria y la aparición de metástasis, el intervalo libre de enfermedad (DFI) (p = 0,0001); y (iii) la etapa de la enfermedad anterior metástasis distantes (p = 0,0001). Hasta la fecha, la elección preferida para el tratamiento de metástasis GIT sigue siendo la cirugía. La cirugía mejora la tasa de supervivencia significativamente, especialmente cuando la resección se considera completa después de un examen microscópico. La mediana de supervivencia después de la resección completa es de 48,9 meses, en comparación con 5,4 meses después de una resección incompleta [3]. También se recomienda la cirugía para el tratamiento paliativo de metástasis GIT, con el alivio de los síntomas reportados en el rango del 77% al 100% de los pacientes, dependiendo del sitio y la razón de la resección.
Presentación de caso
Presentamos el caso de un hombre de 60 años de edad con melanoma metastásico múltiple, que se presentó a nuestra unidad con vómitos y más tarde se le diagnosticó una neoplasia gástrica sin características histológicas e inmunohistoquímicas atribuibles a un melanoma maligno.
se sometió a una escisión quirúrgica de un cutánea lesión, localizada en la región sub-costal izquierdo. Los hallazgos histológicos sugieren un melanoma melanocítico con células fusionadas, de tipo nodular, superior a la capa reticular de la dermis (pT4a), de espesor de Breslow 8,3 mm y nivel de Clark IV. Dos meses después, la paciente fue sometida a una disección de ganglios linfáticos axilares sin evidencia histológica de metástasis ganglionares. Por otra parte, fue tratado con seis ciclos de quimioterapia con dacarbazina y la IL-2. Cuatro meses después de concluir la quimioterapia el paciente fue sometido a una tomografía corporal total computarizada (TC) revelando tres lesiones de baja densidad en la II, III y VIII segmento del hígado, que permaneció sin investigar. La tomografía computarizada también reveló un nódulo (< 1 cm) en el segmento apical del pulmón derecho y un nódulo subpleural (1 cm) en el segmento basal del pulmón izquierdo, acompañado de una pleura engrosada contigua. Debido a estos hallazgos, el paciente fue sometido a una toracotomía, pero el examen histológico sólo se reveló la presencia de tejido fibrótico.
Durante el seguimiento, la condición clínica del paciente se mantuvo estable durante seis meses hasta la aparición de múltiples masas localizada en el brazo izquierdo, ambas axilas y en el nivel de la cicatriz quirúrgica del melanoma primario. El paciente se sometió a una gammagrafía ósea total del cuerpo que mostró un aumento de la concentración del trazador radiactivo (99mTc-MDP) en la clavícula izquierda, II y VII costillas del lado derecho, IV dejaron costilla, L2 y el acetábulo izquierdo. Una TC de todo el cuerpo mostró múltiples nódulos subcutáneos intra-peritoneal, dos lesiones metastásicas en el hígado (IV y V) del segmento, una en el bazo (1 cm) y uno en el páncreas corpus (2 cm). Una tomografía por emisión de positrones (TEP) confirmó la presencia de múltiples lesiones óseas, musculares y ganglionar repetitivas. Un tratamiento de tres ciclos de Interferon 5 MU tres veces por semana y Temozolomida 150 mg /m 2 /día 5 días se inició una semana durante 4 semanas. Sin embargo, el tratamiento fue suspendido después del segundo ciclo debido a los efectos secundarios. El paciente requiere ingreso en el hospital debido a su estado clínico empeoró, que incluía la astenia progresiva, dolor muscular y esquelético, náuseas y vómitos. Cinco meses después de la última investigación de la paciente fue sometida a un total del cuerpo CT nuevo que confirmó la presencia de múltiples inyecciones subcutáneas, lesiones musculares y ganglionar repetitivas; Además, la exploración CT mostró una lesión bruto en el abdomen superior, probablemente debido a los ganglios linfáticos confluentes, indistinguible de la corpus gástrico y páncreas. Por lo tanto, el paciente fue remitido a nuestra unidad para evaluar la afectación de la pared gástrica y su papel en la causa de la obstrucción y vómitos. El paciente fue sometido a una endoscopia superior que mostró una masa prominente en el paso entre el fondo y el cuerpo del estómago, con una consistencia dura y en gran parte cubierta por la fibrina; el diámetro de la lesión fue de aproximadamente 3 cm (Figura 1). Los hallazgos histológicos sugieren una neoplasia indiferenciada constituida predominantemente por células fusionadas neoplásicas (Figura 2). Las tinciones de inmunohistoquímica para el melanoma (S100, tirosinasa, Melan A y HMB-45), carcinoma (CK), tumores del estroma gastrointestinal (CD-34, vimentina y c-Kit) y linfoma (LCA) se llevaron a cabo con resultados negativos, a excepción de una expresión débil y focal de vimentina. No existe ningún tratamiento para la masa gástrica se inició debido a la condición clínica del paciente comprometida. La nutrición enteral se mantuvo hasta la muerte del paciente, un mes después de la endoscopia. Figura 1 El aspecto endoscópico de la neoplasia gástrica.
Figura 2 patrón histológico de la neoplasia gástrica. aspectos microscópicos revelan la presencia de células indiferenciadas en el que las células similares a las del melanoma primitiva fusionado se puede distinguir.
Discusión
El melanoma maligno es muy probable que produzcan los ganglios linfáticos regionales y metástasis a distancia. GIT metástasis son frecuentes, pero rara vez se diagnostica. De hecho, sólo el 1% y el 4% de las metástasis GIT son diagnosticados clínicamente ante mortem Hoteles en pacientes afectos de melanoma maligno, mientras que la frecuencia de metástasis GIT es más del 60% de las series de autopsia. Por otra parte, el melanoma es el tumor metastásico más común para el GIT; estudios de autopsia informaron que el 23% de las metástasis GIT deriva de un melanoma maligno. Estos datos sugieren que las metástasis GIT son difíciles de diagnosticar, probablemente porque los síntomas son a menudo ausente o no específica. Por otra parte, los síntomas pueden ser debidos a o modificado por tratamiento del tumor primario, como la quimioterapia o la radioterapia [3]. Los pacientes con metástasis GIT se investigaron por lo general cuando se presentan con anemia, sangrado grave, obstrucción, dolor abdominal o pérdida de peso; estos síntomas se presentan a menudo en una etapa avanzada de la enfermedad [4]. Por otra parte, el diagnóstico de metástasis GIT puede ser difícil, ya que a menudo se producen muchos años después de la lesión cutánea primaria. Se ha informado de que el DFI hasta la aparición de metástasis GIT es 43,8 ± 11,3 meses [4]. Metástasis confinadas sólo a la GIT son raros; en la mayoría de los casos, los órganos principales ya están involucrados en el momento del diagnóstico. metástasis GIT a menudo se producen en varios sitios: intestino delgado (35% a 97%), el estómago y el duodeno (5% a 50%), y los dos puntos (5% a 32%) [5]. Existe una correlación significativa entre su aparición con la ubicación y el tipo nodular de la lesión primaria. Algunos autores también consideran una lesión ulcerada primaria como un factor de riesgo para el desarrollo de metástasis GIT. El riesgo de recidiva se correlaciona directamente a la etapa de presentación. En ausencia de metástasis nodales o distantes, etapa depende del grosor y la profundidad de la lesión primaria, determinado por dos índices estandarizados internacionales, el espesor Breslow y el nivel de Clark [6]. Una lesión primaria con un grosor de entre 0,76 y 1,5 mm tiene hasta un 25% de posibilidades de desarrollar una recurrencia ganglionar regional dentro de tres años. Si el espesor es de entre 1,5 y 4 mm el riesgo de recurrencia nodal es más de 60% y 15% de estos pacientes desarrollan metástasis distante dentro de los cinco años a partir del diagnóstico [7]. Por otra parte, el riesgo de metástasis GIT es mayor entre los pacientes con una lesión primaria clasificado como nivel de Clark III o superior, que se encuentra en 70% a 100% de estos pacientes, a pesar de 5% a 24% de los pacientes se presentan con el nivel de Clark II y 0% al 6% con Clark nivel I.
en nuestro paciente la lesión primaria se encontró en la región sub-costal izquierdo del tronco. Puesta en el momento del diagnóstico sugirió un melanoma avanzado, tipo nodular, superior a la capa reticular de la dermis, lo que corresponde a un nivel IV Clark y un espesor Breslow de 8,3 mm. De acuerdo con la literatura, la paciente presentó todos los principales factores de riesgo para el desarrollo de metástasis GIT: la localización del melanoma primario en el tronco, alto nivel de Clark y el espesor de Breslow, y un tipo nodular de la lesión. Sólo la metástasis gástrica fue diagnosticado pero la presencia de otras metástasis GIT no se puede excluir porque no se realizaron enteroscopia intestino delgado y la colonoscopia. Hay tres tipos de características de melanoma maligno se describen en la endoscopia: ulcerado nódulos melanocíticos que surgen en pliegues normales, masas sub-mucosa con ulceraciones y lesiones tumorales con necrosis y la melanosis. Sin embargo, la neoplasia puede ser completamente amelanótico y citomorfológicamente variables; En tales casos, las tinciones inmunohistoquímicas, independientemente de la presencia o no de pigmento de melanina, son necesarios para el diagnóstico de melanoma maligno. Los marcadores más sensibles son las proteínas S100 y HMB-45 [8]; en la literatura, la sensibilidad de S100 varía entre 33% y 100%, mientras que la sensibilidad HMB-45 varía entre 80% y 97%, con una alta especificidad (100%) [9, 10]. Hay otros marcadores inmunohistoquímicos útiles en la identificación del origen melanocítico de la neoplasia. Los melanocitos contienen vimentina, un filamento intermedio generalmente se expresa en células de melanoma primario y metastásico. Sin embargo, la positividad vimentina puede distinguir melanoma de carcinoma indiferenciado, pero no de linfoma o sarcoma [11]. La proteína Melan A es un antígeno de diferenciación melanocíticos, producida por el gen MART-1, y se piensa que es específico para células melanocíticas [12]. Se encontró que era ser una adición útil a los paneles de anticuerpos cuando se describen las lesiones melanocíticas cutáneas [13]. La tirosinasa es una enzima implicada en las etapas iniciales de la biosíntesis de melanina en células melanocíticas y de melanoma y su hiperexpresión se ha propuesto como un marcador bioquímico de melanoma [14].
Por lo tanto, un panel más amplio de inmuno-marcadores puede ser útil para distinguir entre metástasis de melanoma maligno y otros tumores malignos metastásicos cuando la lesión es morfológicamente indiferenciadas; Gupta et al. [15], de hecho, informó de cuatro casos de melanoma morfológicamente indiferenciadas que mostró una positividad para HMB45 (dos casos), S100 (un caso), vimentina (tres casos), NKI /C3 (dos casos), NKI /Bteb (una caso) y CK (tres casos). En nuestro paciente, la neoplasia gástrica se encuentra en el tercio superior del estómago, exactamente en el paso entre fundus y el cuerpo. La neoplasia gástrica apareció como una masa cubierta por fibrina y fue amelanotic. Estos hallazgos macroscópicos son similares a las características descritas en la literatura. Sin embargo, los hallazgos histológicos mostraron una neoplasia indiferenciada y ninguna de las tinciones de inmunohistoquímica para el melanoma, incluyendo S100, HMB-45, Melan A, tirosinasa, CK, CD-34, c-Kit y ACV fueron capaces de aclarar su origen. La peculiaridad de este informe es que ni la histología ni inmunohistoquímica fueron útiles en el diagnóstico del origen de la lesión, aunque otros autores han informado de que la pérdida de la expresión de marcadores tumorales no es raro y esto se ha experimentado en diversos grados en otros casos de melanoma metastásico [16-18]
Desafortunadamente, las biopsias solamente se obtuvieron de la lesión estómago.; el examen histológico de una o más lesiones fuera del estómago podría haber permitido una mejor caracterización de la neoplasia. Sin embargo, el hallazgo histológico de células fusionadas en la lesión gástrica, tal como se presenta en el melanoma primario, sugiere el diagnóstico de metástasis GIT. Además, esta hipótesis es apoyada también por la historia clínica, la presencia de múltiples metástasis y la aparición de una neoplasia en el estómago de un paciente con todos los principales factores de riesgo para el desarrollo de metástasis GIT. Por lo tanto, es muy probable que la neoplasia gástrica indiferenciada es una metástasis del melanoma maligno. Casos similares, caracterizados por una inmunohistoquímica completamente negativa, no se han descrito en la literatura.
Conclusión comentario El presente informe de caso muestra la dificultad en el diagnóstico de un melanoma metastásico en el GIT, por sus manifestaciones clínicas y morfológicas y insidiosos variedad inmunohistoquímico. Esta evidencia sugiere que en un caso de melanoma, y ​​durante el seguimiento y la exploración de los trastornos del tracto gastrointestinal, es necesario para la detección de posibles metástasis inicial u oculto. Por lo tanto, parece que vale la pena considerar el melanoma maligno metastásico en el diagnóstico diferencial de las neoplasias indiferenciadas del GIT, incluso en ausencia de la inmunohistoquímica positiva.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de hijo de la paciente para la publicación de este caso informe y las imágenes adjuntas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
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A continuación se presentan los enlaces a los autores archivos originales presentados para imágenes. 'archivo original para la figura 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf autores 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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