Morfologiskt och immunohistokemiskt odifferentierad gastric neoplasi i en patient med flera metastaserande malignt melanom: en report

morfologiskt och immunhistokemiskt odifferentierad gastric neoplasi i en patient med flera metastaserande malignt melanom: en fallrapport Bild Sammanfattning
Introduktion
Malignt melanom är en neoplasi som ofta innebär mag-tarmkanalen (GIT). GIT metastaser är svåra att diagnostisera eftersom de ofta återkommer flera år efter behandling av primär kutan skada och även uppenbart kliniskt i ett framskridet stadium av neoplasi. Dessutom kan GIT metastaser visas i olika morfologiska former, och därför immunohistokemi är ofta användbar för att skilja mellan en malignt melanom och andra maligniteter. Bild Case presentation
Vi rapporterar fallet med en 60-årig man med en multipel metastaserande melanom som genomgick en övre endoskopi att klargöra möjliga inblandning av magväggen med en massa lokaliserad i övre delen av buken som innebär bukspottkörteln och olika lymfkörtlar, som tidigare beskrivits med datortomografi. Kliniskt, rapporterade patienten en progressiv förlust av aptit, illamående och kräkningar. Den övre endoskopi och histologisk undersökning visade en gastric placering av en odifferentierad neoplasm med en avsaknad av immunhistokemiska egenskaper hänförliga till huden malignt melanom som tidigare togs bort.
Slutsats
aktuella fallet Rapporten visar att det är svårt att diagnostisera en metastatisk melanom i GIT och därför verkar det värt att överväga metastaserande malignt melanom i differentialdiagnos av odifferentierade neoplasi.
Inledning
melanom är en av de vanligaste neoplasi. Incidensen av melanom har ökat under de senaste tre decennierna, i USA uppskattades som 5,7 fall per 100.000 personer 1973 och har ökat dramatiskt till 14,3 fall per 100.000 personer under 1998 [1]. Samtidigt har den totala överlevnaden milt förbättras: 5-års överlevnad var 80,0% under 1970-talet och det uppnådde 88,8% i slutet av förra seklet. Detta återspeglar sannolikt en ökad förekomst sjukdom, liksom tidigare diagnos av melanom och bättre behandlingsalternativ som utvecklats under de senaste decennierna [1].
Melanom härstammar oftast i huden. Andra möjliga, men mindre frekventa, primära platser är intraokulära, subungueal och slemhinnor. Efter behandling av den primära lesionen, recidivates melanom i omkring en tredjedel av patienterna, som omfattar nästan alla större organ och vävnader. De vanligaste platserna för metastaser är huden, lungor och hjärna. Metastaser i mag-tarmkanalen (GIT) är inte ovanliga, men de är mindre vanliga än de ovannämnda platser och de brukar uppenbart kliniskt i ett framskridet stadium av neoplasi. Diagnos kräver noggrann kontroll av slemhinnan för metastaserande lesionsdetektion och biopsi och användning av särskilda immunhistokemiska fläckar [2].
Totala medianöverlevnadstiden hos patienter med metastaserande melanom är 7,5 månader med en 5-års överlevnad på 6% . Patienter med GIT metastaser har en median överlevnadstid på 12,5 månader med en 5-års överlevnad på 14%. Överlevnad är strikt relaterad till tre oberoende variabler: (i) den första platsen för metastaser (p < 0,0001); (Ii) intervallet mellan behandlingen av den primära skadan och uppkomsten av metastaser, den sjukdomsfria intervall (DFI) (p = 0,0001); och (iii) stadium av sjukdomen före fjärrmetastaser (p = 0,0001). Hittills den föredragna behandlingen valet för GIT metastaser fortfarande kirurgi. Kirurgi förbättrar överlevnaden betydligt, särskilt när resektion anses komplett efter mikroskopisk undersökning. Medianöverlevnaden efter total resektion är 48,9 månader, jämfört med 5,4 månader efter en ofullständig resektion [3]. Kirurgi rekommenderas också för palliativ behandling av GIT metastaser, med symtomlindring rapporteras i intervallet 77% till 100% av patienterna beroende på platsen och orsaken till resektion. Bild Case presentation
Vi rapporterar fallet med 60-årig man med flera metastaserande melanom, som presenteras för vår enhet med kräkningar och senare diagnostiserades med en gastric neoplasi utan histologiska och immunhistokemiska egenskaper hänförliga till en malignt melanom.
Han genomgick en kirurgisk excision av en kutan skada, lokaliserad på den vänstra underkustregionen. De histologiska fynd föreslog en melanocytisk melanom med fusionerade celler, av nodulär typ, överstiger retikulära skiktet av ytmaterialet (pT4a), av Breslow tjocklek 8,3 mm och Clark-nivå IV. Två månader senare patient genomgick en armhålan lymfkörteln dissekering utan histologiska tecken på nodala metastaser. Dessutom behandlades han med sex cykler av kemoterapi med dakarbazin och IL-2. Fyra månader efter avslutande kemoterapi patienten genomgick en total-body datortomografi (CT) scan avslöjar tre låg densitet lesioner på II, III och VIII-segmentet av levern, som förblev uninvestigated. CT scan avslöjade också en knuta (< 1 cm) på den apikala segmentet av höger lunga och en sub-pleural knuta (1 cm) på den basala segment av den vänstra lungan, tillsammans med en förtjockad intilliggande lungsäcken. På grund av dessa fynd, patienten genomgick en torakotomi, men den histologiska undersökningen endast avslöjade förekomsten av fibrotisk vävnad.
Under uppföljning, förblev det kliniska tillståndet hos patienten stabil under sex månader fram till uppkomsten av flera massor lokaliserad på vänster arm, både axillerna och på nivån för den primära melanom kirurgiska ärr. Patienten genomgick en total kroppen skelettscintigrafi som visade en ökad koncentration av den radioaktiva spårämnet (99mTc-MDP) i vänsterbenet, II och VII höger revben, IV vänster revben, L2 och vänster acetabulum. En total-body datortomografi uppvisade multipla intra-peritoneala subkutana noduler, två metastatiska lesioner i levern (IV och V-segmentet), en i mjälten (en cm) och en i bukspottkörteln corpus (2 cm). En positronemissionstomografi (PET) scan bekräftade närvaron av flera skelett, muskel- och nodal upprepande skador. En behandling av tre cykler av interferon 5MU tre gånger i veckan och Temozolomide 150 mg /m 2 /dag 5 dagar i veckan under 4 veckor inleddes. Dock behandlingen avbröts efter den andra cykeln på grund av biverkningar. Patienten krävs tillträde till sjukhus på grund av hans försämrade kliniska tillstånd, som ingår progressiv asteni, muskel- och skelettsmärta, illamående och kräkningar. Fem månader efter den senaste undersökningen patienten genomgick en total kroppen CT igen vilket bekräftade förekomsten av multipla subkutana, muskulära och nodal upprepande skador; Dessutom avslöjade datortomografi en grov skada i övre delen av buken, förmodligen på grund av sammanflytande lymfkörtlar, undistinguishable från mag-corpus och bukspottkörteln. Därför var patienten hänvisas till vår enhet för att utvärdera magväggen delaktighet och dess roll i att orsaka obstruktion och kräkningar. Patienten genomgick en övre endoskopi som visade en framträdande massa vid passagen mellan fundus och corpus i magen, med en hård konsistens och till stor del täcks av fibrin; diametern på lesionen var ca 3 cm (Figur 1). Histologiska fynd föreslog en odifferentierad neoplasi utgörs prevalently av neoplastiska sammansmälta celler (Figur 2). De immunohistokemiska fläckar för melanom (S100, tyrosinas, Melan A och HMB-45), cancer (CK), gastrointestinala stromala tumörer (CD-34, vimentin och c-Kit) och lymfom (LCA) genomfördes med negativt resultat, med undantag för en svag och fokal uttryck av vimentin. Ingen behandling för den gastriska massan startades på grund av patientens nedsatt kliniska tillstånd. Enteral nutrition upprätthölls tills patientens död, en månad efter endoskopi.
Figur 1 Endoskopisk utseende gastric neoplasi. Figur 2 Histologisk mönster av mag neoplasi. Mikroskopiska aspekter avslöja förekomsten av odifferentierade celler i vilka fuserade celler som liknar den primitiva melanom kan särskiljas Diskussion
Malignt melanom.
Är mycket sannolikt att producera regional lymfkörtel och avlägsna metastaser. GIT metastaser är vanliga men sällan diagnostiseras. I själva verket är endast 1% till 4% av GIT metastaser kliniskt diagnostiserade ante mortem
i patienter angripna av malignt melanom, medan frekvensen av GIT metastaser är mer än 60% i obduktion serien. Dessutom är melanom den vanligaste metastatisk tumör till GIT; rapporterade obduktions studier som 23% av GIT metastaser som härrör från malignt melanom. Dessa data tyder på att GIT metastaser är svåra att diagnostisera, förmodligen eftersom symtomen är ofta frånvarande eller icke-specifik. Vidare kan symptom bero på eller modifierad genom behandling av den primära tumören, såsom kemoterapi eller radioterapi [3]. Patienter med GIT metastaser brukar undersökas när de presenterar med anemi, brutto blödning, obstruktion, buksmärtor eller viktminskning; dessa symptom uppstår ofta i ett framskridet stadium av sjukdomen [4]. Dessutom kan diagnos av GIT metastaser vara svårt eftersom de ofta inträffar många år efter den primära kutana lesionen. Det har rapporterats att DFI tills uppkomsten av GIT metastaser är 43,8 ± 11,3 månader [4]. Metastaser begränsas endast till GIT är sällsynta; i de flesta fall är viktiga organ redan är involverade vid tidpunkten för diagnos. GIT metastaser förekommer ofta i flera webbplatser: tunntarmen (35% till 97%), mage och tolvfingertarmen (5% till 50%), och kolon (5% till 32%) [5]. Det finns en signifikant korrelation mellan deras förekomst med platsen och nodulär typ av primära lesionen. Vissa författare anser också en sårig primära lesionen som en riskfaktor för att utveckla GIT metastaser. Risken för återfall är direkt korrelerad till det stadium av presentationen. I avsaknad av nodala eller perifera metastaser, skede beror på tjockleken och djupet av den primära skadan, bestäms av två internationella standardiserade index, den Breslow tjocklek och Clark nivå [6]. En primär lesion med en tjocklek på mellan 0,76 och 1,5 mm har upp till 25% chans att utveckla en regional lymfkörtel återfall inom tre år. Om tjockleken är mellan 1,5 och 4 mm risken för nodal återkommande är mer än 60% och 15% av dessa patienter utvecklar avlägsna metastaser inom fem år från diagnos [7]. Dessutom är högre bland patienter med en primär skada klassificeras som Clark nivå III eller högre, som finns i 70% till 100% av dessa patienter risken för GIT metastaser, även om 5% till 24% av patienterna förekommer med Clark nivå II och 0% till 6% med Clark-nivå I.
i vår patienten den primära lesionen återfinnas på den vänstra under costal region i stammen. Staging vid diagnos föreslog ett avancerat melanom, nodulär typ, som överskrider den retikulära skiktet av ytmaterialet, vilket motsvarar en Clark-nivå IV och ett Breslow tjocklek av 8,3 mm. Enligt litteraturen, vår patienten presenterade alla de viktigaste riskfaktorerna för att utveckla GIT metastaser: placeringen av den primära melanom på bålen, hög Clark nivå och Breslow tjocklek, och en nodulär typ av skada. Endast den gastriska metastaser fick diagnosen men kan inte uteslutas att andra GIT metastaser, eftersom tunntarmen enteroscopy och koloskopi inte utfördes. Tre typer av malignt melanom funktioner beskrevs vid endoskopi: såriga melanocytiska knölar som uppstår vid normal rugae, under slemhinnor massorna med sår, och mass lesioner med nekros och melanos. Emellertid kan neoplasi vara helt amelanotiskt och cytomorphologically variabel; i sådana fall immunohistokemiska fläckar, oberoende av närvaron eller inte av melaninpigment, behövs för att diagnostisera malignt melanom. De känsligaste markörer är S100 protein och HMB-45 [8]; i litteraturen, känslighet S100 varierar mellan 33% och 100%, medan HMB-45 känsligheten varierar mellan 80% och 97%, med en hög specificitet (100%) [9, 10]. Det finns andra immunohistokemiska markörer användbara i att identifiera melanocytisk ursprung neoplasi. Melanocyter innehåller vimentin, ett mellanliggande filament vanligtvis uttryckt i primära och metastatiska melanomceller. Emellertid kan vimentin positivity skilja melanom från odifferentierade karcinom, men inte från lymfom eller sarkom [11]. Den Melan Ett protein är en melanocytisk differentieringsantigen, produceras av MART-1-genen, och det är tänkt att vara specifika för melanocytiska celler [12]. Det konstaterades att vara ett värdefullt tillägg till paneler antikropps när man beskriver kutana melanocytiska lesioner [13]. Tyrosinas ett enzym som är involverat i det inledande skedet av melanin biosyntes i melanocytiska och melanomceller och hyper har föreslagits som en biokemisk markör för melanom [14].
Således en bredare panel av immunmarkörer kan vara användbar för att skilja mellan metastaser av malignt melanom och andra metastaserande maligniteter när skadan är morfologiskt odifferentierade; Gupta et al. [15], i själva verket, rapporterade fyra fall av morfologiskt odifferentierad melanom som visade en positivitet för HMB45 (två fall), S100 (ett fall), vimentin (tre fall), NKI /C3 (två fall), NKI /Bteb (en fall) och CK (tre fall). I vår patient var gastric neoplasi ligger i den övre tredjedelen av magen, precis vid passagen mellan fundus och corpus. Den gastriska neoplasi verkade som en massa som omfattas av fibrin och var amelanotiska. Dessa makroskopiska fynd liknar de egenskaper som beskrivs i litteraturen. Men visade histologiska fynd en odifferentierad neoplasm och ingen av de immunhistokemiska fläckar för melanom, inklusive S100, HMB-45, Melan A, var tyrosinas, CK, CD-34, c-Kit och LCA kunna klargöra dess ursprung. Det särskilda med denna rapport är att varken histologi eller immunohistokemi var användbar vid diagnostisering ursprung skadan, även om andra författare har rapporterat att tumörmarkörer "förlust av uttryck är inte ovanligt och detta har upplevt i olika grader i andra fall av metastaserande melanom [16-18]
Tyvärr biopsier endast erhålls från magen skadan. den histologiska undersökning av en eller flera lesioner utanför magen kunde ha möjliggjort en bättre karakterisering av neoplasi. Men den histologiska upptäckten av sammansmälta celler i mag skadan, som presenterat i den primära melanom, föreslår diagnosen GIT metastaser. Dessutom är denna hypotes stöds också av den kliniska historia, närvaron av multipla metastaser och förekomsten av en neoplasi i magen hos en patient med alla de viktigaste riskfaktorerna för att utveckla GIT metastaser. Därför är det mycket troligt att den odifferentierade gastric neoplasi är en metastas av malignt melanom. Liknande fall, som kännetecknas av en helt negativ immunohistokemi, har inte beskrivits i litteraturen.
Slutsats
varande fall rapport visar på svårigheten i att diagnostisera en metastatisk melanom i GIT, på grund av dess försåtliga kliniska manifestationer och morfologisk och immunohistokemisk sort. Detta tyder på att i ett fall av melanom, och under uppföljningen och utforskning av eventuella mag-tarmkanalen störningar, är det nödvändigt att screena för eventuell inledande eller ockult metastaser. Därför verkar det värt att överväga metastaserande malignt melanom i differentialdiagnos av odifferentierade neoplasi av GIT, även i avsaknad av positiva immunohistokemi.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patientens son för offentliggörandet av detta fall rapport och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av tidskriften.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder. 13256_2007_321_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 13256_2007_321_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• På sjukhus dödlighet efter magcancer kirurgi i Spanien och relation med sjukhusvolym insatser
• Datortomografi styrd permanent brachyterapi för lokoregional återkommande magcancer