quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer gástrico localmente avanzado

quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer gástrico localmente avanzado
Resumen Antecedentes
Para examinar la toxicidad y los resultados para los pacientes tratados con quimiorradioterapia preoperatoria (CRT) para el cáncer gástrico.
Métodos
Los pacientes con gastroesofágico (GE) de conexiones (Siewert tipo II y III) o adenocarcinoma gástrico que se sometió a la CRT neoadyuvante seguida de resección quirúrgica planificada en la Universidad de Duke entre 1987 y 2009 fueron revisados. La supervivencia global (OS), el control local (LC) y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) se calcula utilizando el método de Kaplan-Meier. La toxicidad se clasificó de acuerdo con los Criterios de Toxicidad Común para Eventos Adversos versión 4.0.
Resultados
Cuarenta y ocho pacientes fueron incluidos. La mayoría (73%) tenían tumores proximales (GE unión, cardias y fondo de ojo). radioterapia de dosis media fue de 45 Gy. Todos los pacientes recibieron quimioterapia concurrente. Treinta y seis pacientes (75%) fueron sometidos a cirugía. La respuesta patológica completa y las tasas de resección R0 fueron 19% y 86%, respectivamente. la mortalidad quirúrgica de treinta días fue del 6%. A los 42 meses de seguimiento medio, de 3 años actuarial de SG fue de 40%. Para los pacientes sometidos a cirugía, SG a 3 años, LC y DFS fueron 50%, 73% y 41%, respectivamente.
Conclusiones
preoperatoria CRT para el cáncer gástrico es bien tolerado con tasas aceptables de morbilidad y mortalidad perioperatoria. En esta cohorte de pacientes con la enfermedad avanzada, principalmente, el sistema operativo, las tasas de LC y DFS en los pacientes resecados son comparables a los pacientes en estadios similares, tratados como adyuvantes en ensayos aleatorios. El estudio adicional comparando CRT neoadyuvante con los enfoques de tratamiento estándar para el cáncer gástrico es indicado.
Palabras clave
El cáncer gástrico quimiorradioterapia neoadyuvante Introducción
quimiorradioterapia postoperatoria (CRT), la quimioterapia perioperatoria (CHT) o QT postoperatoria son las normas actuales de la atención para el cáncer gástrico resecable basándose en los resultados de la fase III de ensayos clínicos aleatorizados [1-4]. Aunque se han mostrado estas estrategias para mejorar los resultados relacionados con la enfermedad en comparación con la cirugía sola, se asocian con mayores tasas de morbilidad relacionada con el tratamiento. Para ilustrar este hecho, sólo el 64% de los pacientes en el ensayo Intergroup-0116 y el 42% en el ensayo del Medical Research Council adyuvante gástrico en infusión Quimioterapia (MAGIC) fueron capaces de completar sus ciclos de tratamiento prescrito [1, 2].
CRT preoperatoria se ha establecido como la modalidad de tratamiento primario en otros cánceres gastrointestinales, incluyendo esofágico [5-8] y el cáncer rectal [9]. Preoperatoria CRT tiene varias ventajas potenciales biológicos y técnicos. La presencia de la vasculatura del tumor intacto y la oxigenación puede mejorar la respuesta a la radioterapia (RT) y la terapia sistémica. Este método de tratamiento también puede esterilizar el campo quirúrgico, reduciendo potencialmente el riesgo de diseminación local del tumor en la resección. Preoperatoria CRT también puede permitir el diseño de campos de tratamiento de radiación más pequeños y más precisos que podrían mejorar la tolerancia del tratamiento, así como identificar a los pacientes con la enfermedad biológicamente agresivo en los que la cirugía debe ser evitado. Además, la morbilidad postoperatoria después de la gastrectomía por adelantado puede ser significativo, lo que resulta en la demora o omittance de la administración de la terapia adyuvante [1, 2, 10]. Por último, la CRT preoperatoria puede resultar en downstaging del tumor, lo que facilita las tasas de resección curativa (R0) mientras que disminuye el riesgo de recurrencia local del tumor.
Existen escasos datos prospectivos sobre los resultados clínicos que utilizan RT preoperatoria para el cáncer gástrico. Los ensayos de RT neoadyuvante o CRT en comparación con la cirugía sola han mostrado una ventaja en la supervivencia global (SG) con el tratamiento preoperatorio en pacientes con esófago y cardias adenocarcinomas gástricos [5, 11]. Además, varios de fase II de ensayos pequeños que examinaron el papel de la inducción ChT seguido de CRT preoperatoria para el cáncer gástrico mostraron tasas alentadores de respuesta patológica completa (PCR) y resecciones R0, con tasas aceptables de toxicidad aguda y tardía [12-14]. experiencias en una sola institución que examinan un enfoque neoadyuvante para el cáncer gástrico también se han publicado [15-17], pero los datos en busca de CRT preoperatoria sin inducción ChT son limitadas. La intención de este estudio es examinar nuestra experiencia institucional con CRT neoadyuvante para el adenocarcinoma gástrico potencialmente resecable, la evaluación de la toxicidad relacionada con el tratamiento, las tasas de resección R0, las tasas de PCR, y los puntos finales relacionados con la enfermedad.
Métodos
Esta Junta de Revisión Institucional con aprobación para el estudio incluyó a pacientes que se sometieron a la CRT preoperatoria para gastroesofágico no metastásico unión (GE) y el adenocarcinoma gástrico en la Duke University Medical Center entre 1987 y 2009. Los registros médicos, las radiografías pertinentes y campos RT fueron revisados ​​para obtener datos demográficos del paciente, los hallazgos operatorios, patología , toxicidad, y para determinar los patrones de recurrencia locorregional y distante. epicentro tumor, el compromiso de GE de conexiones y tumoral (T) y la estadificación ganglionar (N) se determinaron utilizando endoscopia superior, formación de imágenes radiográficas y /o ecografía endoscópica (EUS). México La política institucional ha sido la de proceder directamente a la resección en la primera etapa cáncer gástrico en la mayoría de los pacientes. En general, los pacientes con enfermedad localmente avanzada, que incluye a aquellos con tumores primarios grandes (tumores ≥ T3), compromiso ganglionar extenso local-regional o cuando una resección quirúrgica R0 puede no ser factible en un principio, se refieren generalmente a la CRT preoperatoria procedimiento de evaluación por una equipo multidisciplinario.
único tipo Siewert II /III unión GE y adenocarcinomas gástricos se incluyeron en este análisis [18]. Se incluyeron pacientes con extensión tumoral directa en órganos adyacentes que todavía se pensaba que eran candidatos para la resección. Los pacientes fueron excluidos si el plan de tratamiento inicial fue para la TRC definitiva o paliativo, o si se encontró que tenían enfermedad metastásica durante el estudio diagnóstico de pre-tratamiento.
Lineamientos para la planificación preoperatoria RT para el cáncer gástrico han sido publicados anteriormente y pueden servir como una marco de nuestro enfoque general de diseño de campo de tratamiento [19]. haz externo RT se entrega a través de aceleradores lineales de alta energía utilizando 6 MV o 15 MV de fotones. Multi-campo planes RT de haz externo se diseñan típicamente para cubrir el tumor primario y las cuencas de los ganglios linfáticos locales-regionales. En los últimos años, una profunda técnica apnea inspiratoria durante el RT se utilizó para los pacientes con el movimiento del tumor significativa. La inducción, la selección concurrente y adyuvante ChT fue a discreción del médico oncólogo tratar. La resección quirúrgica se produjo generalmente 4-6 semanas después de la finalización de la CRT. El tipo de cirugía depende de la preferencia del cirujano tratante, la localización del tumor primario y la extensión de la enfermedad.
A cada paciente se realizaron utilizando el American Joint Committee on Cancer directrices estadificación del cáncer gástrico, 6ª edición. downstaging del tumor se define como una disminución en cualquiera estadio T y /o de la etapa N en el momento de la resección. Los modelos de fracaso se determinaron mediante estudios de imagen y /o por los resultados obtenidos en los procedimientos de diagnóstico como la laparoscopia, laparotomía o la tomografía computarizada (TC) biopsias guiada por. La recidiva local se definió como recurrencia de la enfermedad en el estómago restante, el lecho operatorio o local-regional (menor paraesofágicas, gastrohepático, celiaca, mesentérica superior, porta del hígado y del bazo) ganglios linfáticos cuencas. recurrencias de ganglios linfáticos radiográfica se definieron como los ganglios linfáticos ≥ 1 cm en la TC que había aumentado de tamaño en las imágenes de serie y /o estaban hipermetabólico en la tomografía por emisión de positrones (PET). la recurrencia a distancia se define como cualquier recurrencia fuera de los sitios antes mencionados. Una opinión de consenso fue alcanzado por dos autores (JP) y BC en todos los casos sospechosos de recurrencias locales y distantes como un medio para mejorar la precisión. México La método de Kaplan-Meier se utilizó para estimar SG a 3 años, la supervivencia libre de enfermedad (DFS) y el control local (LC) probabilidades con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Todos los puntos finales relacionados con la enfermedad se calcularon a partir de la fecha de inicio de la terapia preoperatoria. Las pruebas de tiempo para eventos diferencias entre los grupos se realizó mediante la prueba (Mantel-Cox) de log-rank. El análisis se realizó con el programa SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, Nueva York).
La toxicidad se asigna utilizando los Criterios de Toxicidad Nacional Cancer Institute Común para Eventos Adversos versión 4.0 (CTCAE v4.0). Toxicidad aguda se define como cualquier toxicidad desde el inicio de la terapia preoperatoria hasta la cirugía. La toxicidad tardía se define como cualquier toxicidad mayor de 90 días después de la cirugía.
Resultados
Cuarenta y ocho pacientes fueron incluidos en el presente análisis. Treinta y tres fueron tratados a partir del año 2000 en adelante. La mediana de seguimiento fue de 42 meses (rango 17-144). Veintinueve pacientes (61%) estaban en estadio clínico III, y cinco pacientes (10%) fueron T4 clínica en la presentación. Treinta y un (65%) fueron clínicamente nodo positivo. Puesta en escena exploración PET se utiliza para 19 pacientes (40%) y tomografía computarizada se utilizó para el 28 (59%). Un paciente con enfermedad en estadio IB no recibió estadificación radiográfico debido al embarazo en el momento del diagnóstico. Treinta y seis pacientes (75%) fueron sometidos a EUS línea de base antes de la RSC. Catorce pacientes fueron sometidos a laparoscopia pretratamiento o laparotomía.
Treinta y cinco pacientes (73%) tenían tumores proximales, que incluyen la unión GE, cardias, y los tumores del fondo de ojo. Ocho pacientes (17%) tuvieron tumores distales, que incluyen lesiones en el antro y el píloro. Cinco pacientes (10%) tuvieron linitis plástica. La mayoría de los tumores (n = 25) tenían histología pobremente diferenciado. Las características del paciente y del tumor se presentan en la Tabla 1 1.Table características del paciente y del tumor en pacientes sometidos a quimioterapia preoperatoria para el adenocarcinoma gástrico (n = 48)
Característica
Nº
Valor

%
Edad, años
La mediana
60
Rango
28-79
Sexo Masculino

38
79
Mujer
10
21
raza caucásica

35
73
afroamericana página 11
23
asiática página 2
4
ubicación de sitio primario *
proximal
35
73
distal página 8
17
Linitis plastica página 5
10
Etapa en la presentación (AJCC 6)
IB
1
2 II página 9 página 19
IIIA
26
54
IIIB página 3 página 6
IV
4 de 8
Desconocido N /T página 5
10
diferenciación histológica de
Bueno
2 4
Moderado
15
31
Pobre †
25
52
no hay información página 6 página 13
* tumores proximales implican lesiones de la unión GE, cardias o fondo de ojo. Los tumores distales incluyen lesiones del antro y el píloro; † Incluye el anillo de sello 6 (n = 17) y mucinoso (n = 1) la histología.
Mediana de la dosis de RT fue de 45 Gy (rango 21,6-50,4). Todos los pacientes recibieron concurrente ChT y 40 pacientes (83%) recibieron QT basada en fluoropirimidinas (Tabla 2). Cuatro pacientes recibieron un ciclo de QT basada en fluoropirimidinas de inducción antes de iniciar RT. Seis pacientes (13%) requirieron una interrupción del tratamiento durante una media de 4 días (rango 2-23). Dos pacientes (4%) fueron incapaces de completar el ciclo de tratamiento prescrito CRT; un paciente experimentó una perforación gástrica durante la CRT y la otra neutropenia febril desarrollada y retraso en el crecimiento hacia el final de sus características de tratamiento 2 CRT course.Table para los pacientes sometidos a quimiorradioterapia preoperatoria para el adenocarcinoma gástrico (n = 48)
Característica

Nº
%
quimioterapia concurrente página 5-FU o Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical
procedimiento de gastrectomía total
página 13 27
gastrectomía parcial página 9 página 19
esofagogastrectomía
transhiatal página 5
10
Ivor-Lewis
4 página 8 sobre Sweet Estrellas: 3 página 6
McKeown
1
2 no hay información
1
2 No resección quirúrgica página 12
25
Treinta y seis pacientes (75%) fueron sometidos a cirugía. gastrectomía total se realizó en 13 pacientes, gastrectomía parcial en 9 pacientes y esofagogastrectomía en 14 pacientes (Tabla 2). La mediana del número de ganglios linfáticos en la muestra fue de 6 (rango 0-34). La tasa de resección R0 fue del 86% (n = 31). downstaging tumoral global se observó en 18 de 28 pacientes (64%) que tenían EUS antes de iniciar la terapia preoperatoria. T downstaging etapa se observó en 19 pacientes (68%). De los 36 pacientes que se sometieron a la cirugía, 13 de 22 (59%) que estaban clínicamente nodo positivo en la evaluación inicial eran patológicamente nodo negativo. Una PCR fue visto en 7 de 36 pacientes (19%). Nueve (25%) recibieron adyuvante ChT después de una resección R0. De ellos, siete pacientes recibieron postoperatorio QT basada en fluoropirimidinas. Los pacientes que no se sometieron a la resección quirúrgica definitiva debido a metástasis distantes encontrados en las exploraciones reestadificación o laparotomía exploratoria (n = 9), la negativa del paciente (n = 2) o un estado de actividad siguientes CRT preoperatoria (n = 1). se encontró un paciente que se sometió a una gastrectomía tener carcinomatosis peritoneal en la patología final sin perjuicio de las secciones congeladas intraoperatorias negativos. Opiniones sobre toda la cohorte, el primer sitio de la falla fue locorregional sólo en 3 pacientes, sincrónica locorregional y distante en 5 pacientes y distante sólo en 19 pacientes. Una recurrencia local se produjo en un paciente que rechazó la cirugía después de completar la CRT y desarrolló una recurrencia gástrica 26 meses más tarde. Los sitios más comunes de recurrencia distante eran la cavidad peritoneal (n = 10) y el hígado (n = 8). Tres años actuarial LC y tasas de SSE para toda la cohorte a los 3 años fueron del 72% (IC del 95%: 55-90) y 30% (IC 95% 17-44), respectivamente. La mediana de SG fue de 20 meses (rango 3-146) y el sistema operativo de 3 años para toda la cohorte fue del 40% (IC del 95%: 25-54) (Figura 1). La Figura 1 de Kaplan-Meier para la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad y el control local, todos los pacientes. Opiniones de los 36 pacientes que se sometieron a la cirugía, el primer sitio de la falla fue locorregional sólo en 2 pacientes, sincrónica locorregional y distante en 5 pacientes, y distante sólo en 10 pacientes. A los 7 pacientes que alcanzaron la PCR, no hubo recurrencias locales y tres recidivas a distancia (hígado (n = 2) y el cerebro (n = 1)). Tres años actuarial LC y tasas de SSE para los pacientes que se sometieron a cirugía fueron 73% (IC del 95%: 55-91) y 41% (IC 95% 24-57), respectivamente. La tasa de SG a 3 años para los pacientes que se sometieron a la cirugía fue del 50% (IC del 95%: 33-68) (Figura 2). La mediana de SG para los pacientes que completaron el tratamiento de modalidad combinada seguida de resección quirúrgica fue de 37 meses. Los que completaron CRT pero no se sometieron a la cirugía tenían una mediana de SG de 6 meses. No hubo diferencia en la SG a los 3 años para los pacientes que lograron una PCR en comparación con aquellos que no lo hicieron (57% vs. 43%, p = 0,60). Sin embargo, en pacientes que lograron una resección R0 (en comparación con la resección R1), se observaron mejoras estadísticamente significativas a los 3 años en la SG (54% frente a 0%, p = 0,045) y DFS (42% frente a 0%, p = 0,002 ). Figura 2 de Kaplan-Meier para la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad y el control local en los pacientes sometidos a cirugía. toxicidad relacionada con el CRT
aguda de grado 3-4 se enumeran en la Tabla 3. Dos pacientes (6%) fallecieron dentro de los 30 días después de la cirugía. Uno de ellos murió debido a una hemorragia gastrointestinal y el otro murió de sepsis postoperatoria. Cuatro pacientes (11%) experimentaron una fuga anastomótica postoperatoria que requiere la intervención; otros 3 pacientes adicionales (8%) tuvieron fugas anastomóticas asintomáticos que fueron manejados de forma conservadora. La Tabla 4 incluye toxicidades por lo menos 3 meses después de la cirugía. Todos los fines de toxicidad de grado 3 gastrointestinal era debido a la dependencia tubo de alimentación prolongada derivada de alteración de la motilidad GI (n = 4) o disfagia requiere dilatación esofágica (n = 9). La tasa actual de la disfagia crónica (≥ 3 meses) que requiere dilatación esofágica fue del 21% a 1 año (mediana de tiempo hasta la dilatación de 5,7 meses). Había una tarde de grado 5 eventos derivados de complicaciones después de la perforación gástrica que ocurre durante CRT.Table 3 Grado 3-4 toxicidad aguda asociada a quimioterapia (n = 48) guía empresas toxicidad de grado 3-4

n
%
toxicidad hematológica
peor toxicidad hematológica
18
38
anemia
1
2 leucopenia
15
31
trombocitopenia página 3 página 6
no toxicidad hematológica
peor no hematológica Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perforación
1
2 Tabla 4 a largo plazo (≥ 3 mes) toxicidad para los pacientes sometidos a cirugía (n = 36)
Toxicidad
Grado 2
grado 3 grado 4

grado 5
peor general Sims 3 (8%) página 12 (33%)
0 1
(2%)
de estómago /intestino Estrellas: 3 (8%) página 4 (11%)
0
1 (2%)
Esófago
1 (3%) página 9 (25%)
0 0

musculoesqueléticos
1 (3%)
0
0 0

Otros 1 (3 %)
0
0 0

porcentajes están entre paréntesis.
Discusión Francia El tratamiento primario de pacientes con cáncer gástrico localizado es la cirugía. Sin embargo, las tasas de recurrencia local y distante permanecen alta después de la resección con intención curativa por sí sola [20-23]. Varios estudios prospectivos han examinado el uso de la inducción QT preoperatoria antes de la RSC para el cáncer gástrico potencialmente resecable [12-14]. experiencias en una sola institución, ya sea utilizando preoperatoria QT y /o CRT También se han descrito [15-17], aunque los datos examinar un enfoque neoadyuvante en el cáncer gástrico sigue siendo limitada. Nuestra institución ha favorecido un enfoque de CRT neoadyuvante sin inducción ChT principalmente para los pacientes con enfermedad localmente avanzada, lo que provocó el presente análisis de toxicidad y efectos relacionados con el tratamiento para este grupo de pacientes.
Preoperatoria CRT fue bien tolerado en nuestra serie, con 96% de pacientes capaces de completar el ciclo de tratamiento prescrito y sólo seis pacientes que requieren tratamiento romper. Del mismo modo, en un estudio piloto de Lowy et al., El 96% (23 de 24 pacientes) fueron capaces de completar neoadyuvante CRT basada en fluoropirimidinas sin interrupción del tratamiento [24]. Estos estudios están en contraste con los resultados del ensayo Intergroup-0116, donde sólo el 64% de los 281 pacientes fueron capaces de completar el protocolo prescrito postoperatoria [1]. Mejorado las tasas de toxicidad aguda aceptables de cumplimiento y con CRT neoadyuvante visto en nuestra serie pueden deberse en parte a pequeñas áreas del tratamiento con RT y /o un mejor estado funcional en el momento de la CRT en comparación con el ajuste post-gastrectomía.
Toxicidad aguda y tardía los datos que evalúan CRT neoadyuvante para el cáncer gástrico se limitan [12, 13, 24]. En nuestra serie, cuatro pacientes quirúrgicos (11%) experimentaron una intervención fuga anastomótica que requiere sintomática, que es similar a las tasas observadas en un estudio piloto de CRT preoperatoria [24] y un ensayo holandés gástrico Cancer Group evaluar linfadenectomía extendida [25] para el cáncer gástrico . Con respecto a la toxicidad tardía, el 5% de los pacientes en el RTOG 9904 que evalúan preoperatoria CRT experimentado finales de toxicidad de grado 3 [12], que es menor que en nuestra serie. La mayoría de las apariciones de finales de grado 3 toxicidades en nuestra cohorte fueron disfagia, estimando un riesgo actuarial del 21% de requerir dilatación esofágica en un año. Es posible que estas diferencias comparativas pueden ser atribuibles a las variaciones en la toxicidad de puntuación entre los estudios.
Mortalidad postoperatoria de treinta días fue del 6% en nuestro análisis, lo cual es consistente con las tasas de mortalidad se informó anteriormente el examen CRT neoadyuvante para gástrico [14, 24 ] y tumores malignos de esófago [5, 8, 26]. La influencia de la CRT preoperatoria en la mortalidad perioperatoria sigue siendo discutible si se compara con la resección quirúrgica inicial. En el ensayo POET por Stahl et al., CRT preoperatoria se asoció con un aumento no significativo de la mortalidad postoperatoria en comparación con un enfoque solo ChT [27]. Sin embargo, el ensayo cruzado no mostró diferencias en la mortalidad operatoria de los pacientes que recibieron CRT preoperatoria en comparación con aquellos sometidos a cirugía sola para el cáncer de esófago [8]. Del mismo modo, los datos publicados anteriormente de nuestra institución sugirieron que la terapia de inducción para pacientes esofagogastrectomía no se asoció con un mayor riesgo de mortalidad quirúrgica en el análisis multivariable [28].
Históricamente, la incapacidad para lograr una resección curativa con la cirugía sola para el cáncer gástrico se va alto y augura un mal pronóstico [29]. Un ensayo aleatorizado se demostró una mejora de la SG de pacientes con cáncer gástrico logrando resección R0 [30]. Además, el ensayo MAGIC mostró una mejoría estadísticamente significativa en las resecciones R0 entre los pacientes que recibieron cirugía preoperatoria ChT [2]. El uso de estos ensayos como guías, se puede inferir que un enfoque preoperatorio puede mejorar los resultados relacionados con la enfermedad. La tasa de resección R0 para los sometidos a cirugía en nuestra serie (86%) es comparable a los estudios prospectivos que utilizan CRT neoadyuvante para el cáncer gástrico [12-14, 24]. Esto es alentador, en particular la enfermedad ya que muchos pacientes habían avanzado a nivel local, potencialmente resecable en la presentación con el acompañamiento de rasgos histológicos adversos, incluida la histología de células en anillo de sello y linitis plástica [31]. Nuestros datos ponen de relieve la importancia de lograr una resección R0, con 3 años de OS de 54% en comparación con el 0% de los sometidos a resección R1.
Varias series han demostrado que la respuesta patológica a la TRC es predictivo de resultados de los pacientes [12, 13 , 15-17]. Tres ensayos de fase II de Ajani et al. mostraron tasas pCR que van desde 20% a 30% con el uso de la inducción CT seguido de CRT concurrente, [12-14] con mejoras asociadas en OS y DFS en estos pacientes. Una serie de M. D. Anderson reportó una tasa de pCR 23% con cualquiera de inducción ChT seguido de CRT concurrente o CRT concurrente tanto para unión GE y neoplasias gástricas. En este estudio, la PCR fue el único predictor estadísticamente significativo de LC basado en el análisis multivariable [15]. Del mismo modo, otro informe reciente mostró menores tasas de recurrencia y una mayor OS, DFS y la supervivencia libre de recaídas en el grupo pCR versus el grupo no-PCR [16]. La tasa de PCR en el presente análisis parece consistente con otras series, pero no se tradujo en una mejora de la SG en nuestra cohorte. Aunque LC fue del 100% en el grupo de la PCR, los números absolutos bajos de los pacientes y las altas tasas de fracaso distantes potencialmente diluyen impacto de pCR dentro de nuestro estudio. Sin embargo, la mayoría de los datos sugieren que los pacientes con cáncer gástrico que tienen una PCR tienen resultados más favorables. Los datos que examinan preoperatoria ChT solo para mostrar el cáncer gástrico en las tasas pCR resecables de tan sólo 0-7% [2, 32, 33], lo que sugiere que la adición de RT concurrente con QT puede mejorar la respuesta tumoral y criterios de valoración relacionados con la enfermedad en comparación con un enfoque por sí solo ChT . Esto se demostró en un reciente ensayo aleatorizado que evaluó QT preoperatoria en comparación con la TRC en pacientes con cáncer de unión GE [27].
Mientras que el número de eventos son pequeños, nuestros datos sugieren que tanto las recurrencias locales y distantes siguen siendo problemáticos a pesar del tratamiento agresivo de modalidad combinada . La mayoría de los pacientes se repitieron lejanamente como su primer sitio de recidiva, lo que es concordante con otras series publicadas [12, 16]. La tasa de recidiva local actuarial en nuestra cohorte fue del 28% para todos los pacientes y el 27% en el subgrupo de pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía. Si bien estas tasas son ligeramente más altos de lo esperado, incluso para aquellos con una resección R0, esto puede ser atribuible a la naturaleza agresiva y localmente avanzado de la enfermedad se ve en nuestra cohorte, así como la variabilidad en el diseño RT campo de tratamiento durante el período de estudio. La optimización de los regímenes de CHT, incluyendo el uso de nuevos tratamientos biológicos convencionales y específicos, puede ser una forma potencial de mejorar la respuesta patológica y las tasas de resección R0, reducir las recurrencias a distancia, y mejorar las tasas de supervivencia en los futuros ensayos que examinan la CRT preoperatoria. Los avances en la espera de la pre-tratamiento también son críticas para una mejor selección de los candidatos quirúrgicos adecuados. Dos ejemplos de este tipo incluyen PET /CT, lo que puede mejorar la precisión en la estadificación preoperatoria [34], y la laparoscopia puesta en escena, que puede identificar el aproximadamente el 20-40% de los pacientes con enfermedad localizada basada en la TC preoperatoria, pero que demuestran metástasis peritoneales en la laparoscopia [35 , 36]. Francia El presente estudio tiene varias limitaciones inherentes a la serie retrospectiva. En primer lugar, nuestra cohorte está limitado por un pequeño número de pacientes, lo que resulta en algunos eventos totales y amplios intervalos de confianza para los datos actuariales. En segundo lugar, los datos clínicos y patológicos no se recogieron de forma prospectiva que permite el sesgo de selección a introducir. Por otra parte, las recurrencias locales y distantes no siempre fueron confirmados mediante patología, con la mayor parte diagnostica mediante la TC, lo que podría subestimar las recurrencias locales y distantes dentro del estudio. Durante la cirugía, una mediana de 6 ganglios linfáticos se tomaron muestras de lo que puede ser insuficiente para la adecuada disección de los ganglios linfáticos regionales. Sin embargo, la limitada extensión de la disección de los ganglios linfáticos parece consistente con los datos nacionales de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del registro del cáncer que mostraron que una mediana de 8 ganglios linfáticos se tomaron muestras durante la resección del cáncer gástrico, con sólo el 25% de los pacientes que tiene 15 o más ganglios linfáticos examinados [37]. Además, el impacto de la CRT preoperatoria en la cosecha de los ganglios linfáticos en el cáncer gástrico no está bien definido. Sin embargo, una disección más extensa puede haber mejorado los resultados específicos de la enfermedad en nuestra cohorte dada la posibilidad de infraestadiaje con un muestreo de ganglios linfáticos limitada [37, 38].
A pesar de estas limitaciones, es importante destacar que muchos de estos pacientes fueron remitidos para la TRC inicial debido a la preocupación por irresecabilidad. Esto puede dar lugar a un sesgo de selección negativa para los pacientes que son referidos para RT en esta serie, que podría dar lugar a peores resultados relacionados con el tratamiento. Incluso con estas enfermedades malignas agresivas, tasas de resección R0, PCR y los resultados de supervivencia son comparables a prospectivo serie utilizando CRT neoadyuvante para el cáncer gástrico (Tabla 5). Es importante destacar que los pacientes con enfermedad rápidamente progresiva o con enfermedad metastásica oculta en la presentación se salvaron de la morbilidad asociada con la resección quirúrgica con este enfoque de tratamiento. En nuestro estudio, el 25% de los pacientes no sufrió gastrectomía debido a las razones expuestas anteriormente. Por lo tanto, sostenemos que la TRC neoadyuvante puede ser una herramienta de selección viable y eficaz para identificar a los pacientes con enfermedad localmente avanzada que podría proceder a surgery.Table 5 Comparación de la presente serie de ensayos prospectivos quimiorradioterapia preoperatoria en el cáncer gástrico
Serie

Los pacientes (n) guía empresas resección R0 (%) *
tasa de pCR (%) *
La supervivencia global (%) **
MD Anderson (Lowy et al.)
24
95 página 11
N /A
multi-institucional (Ajani et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (Ajani et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (Ajani et al.)
43
75
31
72 (1)
serie actual (Pepek et al.)
48
86 página 19
40 (3)
* Los porcentajes se basan en el número de pacientes que se sometieron a cirugía después de quimiorradioterapia preoperatoria.
** Los números entre paréntesis son los datos actuariales de años.
en conclusión, la CRT preoperatoria para el cáncer gástrico es razonablemente bien tolerado, con tasas aceptables de morbilidad y mortalidad perioperatoria. tasas de resección R0 y PCR son alentadores con esta estrategia de tratamiento. A pesar de la evaluación de una cohorte con enfermedad avanzada y principalmente las características histológicas adversas, LC, la SSE y SG en los pacientes resecados son comparables a los pacientes en estadios similares, tratados como adyuvantes en ensayos aleatorios. El estudio adicional comparando CRT neoadyuvante con los enfoques de tratamiento estándar para el cáncer gástrico se justifica.
Presentado en la 52ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología de Radiación, San Diego, California, 4 de octubre de 31 de noviembre de 2010. Sinopsis

Esta serie única-institucional evalúa el papel de la quimiorradioterapia preoperatoria en pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado. los resultados relacionados con la enfermedad de los pacientes resecados parecen comparables a los pacientes por etapas de manera similar, como adyuvantes tratados en ensayos aleatorios con tasas aceptables de morbilidad y mortalidad perioperatoria.
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A continuación se presentan los enlaces a original de los autores presentó archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 13014_2012_733_MOESM2_ESM.tiff autores 13014_2012_733_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original de la figura 2 Competir Grupos de interés Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
JP y AC realizaron estudio de la concepción y diseño. JP, JC y BC realizó la recopilación de datos, análisis e interpretación. JP, BC, MP, CW y DT asistidos en la escritura manuscrita. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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