Præoperativ kemostråleterapi for lokalt fremskreden mavekræft

Præoperativ kemostråleterapi for lokalt fremskreden mavekræft
Abstract
Baggrund
At undersøge toksicitet og resultater for patienter behandlet med præoperativ strålebehandling (CRT) for mavekræft.
Metoder
Patienter med gastroøsofageal (GE) krydset (Siewert type II og III) eller gastrisk adenocarcinom, som gennemgik neoadjuverende CRT efterfulgt af planlagt kirurgisk resektion ved Duke University mellem 1987 og 2009 blev gennemgået. Samlet overlevelse (OS), lokal styring (LC) og sygdomsfri overlevelse (DFS) blev estimeret ved anvendelse af Kaplan-Meier-metoden. Toksicitet blev klassificeret i henhold til Common Toxicity Criteria for bivirkninger version 4.0.
Resultater
Otteogfyrre patienter blev inkluderet. De fleste (73%) havde proksimale (GE krydset, mavemunden og fundus) tumorer. Median strålebehandling dosis var 45 Gy. Alle patienter fik samtidig kemoterapi. Seksogtredive patienter (75%) blev opereret. Patologisk komplet respons og R0 resektion satser var 19% og 86%, hhv. Tredive dages kirurgisk dødelighed var 6%. På 42 måneder median opfølgning, var 3-års aktuarmæssige OS 40%. For patienter, der gennemgår kirurgi, 3-års OS, LC og DFS var 50%, 73% og 41%, hhv.
Konklusioner
Præoperativ CRT til gastrisk kræft er veltolereret med acceptable satser for perioperativ morbiditet og mortalitet. I denne patient kohorte med primært fremskreden sygdom, OS, LC og DFS satser i resektion patienter kan sammenlignes med tilsvarende iscenesatte, adjuvantly behandlede patienter i randomiserede forsøg. Yderligere undersøgelse, der sammenligner neoadjuverende CRT til standard behandlingsmetoder for mavekræft er angivet.
Nøgleord
mavekræft kemostråleterapi Neoadjuverende Introduktion
Postoperativ kemostråleterapi (CRT), perioperativ kemoterapi (CHT) eller postoperativ CHT er de aktuelle standarder for pleje for resektable mavekræft baseret på resultaterne af fase III randomiserede studier [1-4]. Selv om disse strategier har vist sig at forbedre sygdomsrelaterede udfald sammenlignet med kirurgi alene, er de forbundet med højere behandlingsrelateret morbiditet. Illustrerer dette faktum, kun 64% af patienterne i Intergroup-0116 forsøg og 42% i Medical Research Council Adjuverende Gastric infusion kemoterapi (MAGIC) forsøg var i stand til at fuldføre de foreskrevne behandlingsforløb [1, 2].
Præoperativ CRT er blevet etableret som den primære behandling modalitet i andre gastrointestinale maligniteter, herunder esophageal [5-8] og endetarmskræft [9]. Præoperativ CRT har flere potentielle biologiske og tekniske fordele. Tilstedeværelsen af ​​intakt tumorvaskulatur og iltning kan sikre tilpasning til strålebehandling (RT) og systemisk terapi. Denne behandlingsmetode kan også sterilisere kirurgiske område, hvilket kan reducere risikoen for lokal tumor formidling ved resektion. Præoperativ CRT kan også tillade design af mindre og mere præcise strålebehandling felter, som kan forbedre behandlingen tolerance, samt identificere patienter med biologisk aggressive sygdom, hvor kirurgi bør undgås. Desuden kan postoperativ morbiditet efter upfront gastrektomi være betydelige, hvilket resulterer i forsinkelse eller omittance adjuverende behandling administration [1, 2, 10]. Endelig kan præoperativ CRT resultere i tumor downstaging, lette helbredende (R0) resektion satser samtidig mindske risikoen for lokal tumor recidiv.
Der er sparsomme prospektive data om kliniske resultater udnytte præoperativ RT for mavekræft. Forsøg med neoadjuverende RT eller CRT sammenlignet med kirurgi alene har vist en samlet overlevelse (OS) fordel med præoperativ behandling af patienter med esophageal og gastrisk Cardia adenocarcinomer [5, 11]. Derudover flere små fase II studier, der undersøger den rolle, induktion CHT efterfulgt af præoperativ CRT for mavekræft viste opmuntrende satser for patologisk komplet respons (PCR) og R0 resektion, med acceptable satser for akut og sen toksicitet [12-14]. Enkelt institution erfaringer undersøge en neoadjuverende tilgang for mavekræft er også blevet offentliggjort [15-17], men data ser på præoperativ CRT uden induktion CHT er begrænsede.
Hensigten med denne undersøgelse er at undersøge vores institutionelle erfaring med neoadjuverende CRT for potentielt resektabel gastrisk adenocarcinom, evaluering behandlingsrelateret toksicitet, R0 resektion satser PCR satser, og sygdomsrelaterede endepunkter. Metoder
Denne Institutional Review Board -godkendt undersøgelse omfattede patienter, som gennemgik præoperativ CRT for ikke-metastatisk gastroøsofageal (GE) vejkryds og gastrisk adenocarcinom ved Duke University Medical center mellem 1987 og 2009. Lægejournaler, relevante røntgenbilleder og RT felter blev revideret for at opnå patientdemografi, operative fund, patologi , toksicitet, og til at bestemme lokale-regionale og fjernmetastaser mønstre. Tumor epicenter, GE krydset engagement og tumor (T) og nodal (N) iscenesættelse blev bestemt ved hjælp af øvre endoskopi, radiografisk billeddannelse og /eller endoskopisk ultralyd (EUS).
Institutionelle politik har været at gå direkte til resektion for tidligt gastrisk cancer hos de fleste patienter. Generelt patienter med lokalt fremskreden sygdom, som omfatter dem med store primære tumorer (≥ T3 tumorer), omfattende lokal-regional lymfeknudeinvolvering, eller hvor en R0 kirurgisk resektion er måske ikke lade sig gøre i første omgang, er normalt henvist til præoperativ CRT efter evaluering af en tværfagligt team.
Kun Siewert type II /III GE krydset og gastriske adenokarcinomer blev inkluderet i denne analyse [18]. Patienter med direkte tumor forlængelse i tilstødende organer, der stadig blev anset for at være kandidater til resektion blev inkluderet. Patienter blev udelukket, hvis den indledende behandling plan var for definitivt eller palliativ CRT, eller hvis de viste sig at have metastatisk sygdom ved forbehandlingen oparbejdning.
Retningslinjer for præoperativ RT planlægning for mavekræft er tidligere blevet offentliggjort, og kan tjene som en ramme for vores generelle tilgang til behandling felt design [19]. Ekstern stråle RT blev leveret via høj energi lineære acceleratorer anvender 6 MV eller 15 MV fotoner. Multi-field ekstern stråle RT planer blev typisk designet til at dække den primære tumor og lokal-regionale lymfeknude bassiner. I de senere år er der dyb inspiratorisk holde vejret teknik ved RT anvendes til patienter med signifikant tumor bevægelse. Induktion, samtidige og adjuverende CHT valg var på foranledning af den behandlende Medicinsk onkologer. Kirurgisk resektion forekom typisk 4-6 uger efter CRT afslutning. Den type kirurgi afhang den behandlende kirurgens præference, primær tumor placering og sygdom omfang.
Hver patient blev iscenesat ved hjælp af blandede udvalg amerikanske om kræft mavekræft mellemstationer retningslinjer, 6. udgave. Tumor downstaging blev defineret som et fald i enten T scenen og /eller N stadium ved resektion. Mønstre af svigt blev bestemt ved billeddiagnostiske undersøgelser og /eller ved fund opnået fra diagnostiske procedurer såsom laparoskopi, laparotomi eller computertomografi (CT) -Guidede biopsier. Lokal recidiv blev defineret som tilbagefald inden de resterende maven, hvis konklusion seng eller lokal-regional (lavere paraesophageal, gastrohepatic, cøliaki, overlegen mesenteriale, porta hepatis, og milt) lymfeknuder bassiner. Radiografisk lymfeknude gentagelser blev defineret som lymfeknuder ≥ 1 cm på CT som var steget i størrelse på seriel billeddannelse og /eller var hypermetabolisk på positronemissionstomografi (PET). Distant tilbagefald blev defineret som en gentagelse uden for de førnævnte steder. En konsensus blev nået ved to forfattere (JP og BC) på alle tilfælde af mistanke om lokale og fjerne gentagelser som et middel til at forbedre nøjagtigheden.
Kaplan-Meier-metoden blev anvendt til at estimere 3-års OS, sygdomsfri overlevelse (DFS) og lokal styring (LC) sandsynligheder med 95% konfidensintervaller (95% CI). Alle sygdomsrelaterede endepunkter blev beregnet ud fra den præoperative terapi startdato. Testning for tid til event forskelle mellem grupperne blev udført ved hjælp af log-rank (Mantel-Cox) test. Analyse blev udført ved hjælp af SPSS 19.0.0 (IBM Corporation, Somers, NY).
Toksicitet blev tildelt ved hjælp af National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for uønskede hændelser version 4.0 (CTCAE v4.0). Akut toksicitet blev defineret som enhver toksicitet fra starten af ​​præoperativ behandling indtil kirurgi. Sent toksicitet blev defineret som enhver toksicitet større end 90 dage efter operationen.
Resultater
Otteogfyrre patienter blev inkluderet i denne analyse. Thirty-tre blev behandlet fra år 2000 og fremefter. Median opfølgning var 42 måneder (spændvidde 17-144). Tyve-ni patienter (61%) var klinisk fase III, og fem patienter (10%) var klinisk T4 ved præsentationen. Thirty-on (65%) var klinisk node positive. Staging PET-scanning blev anvendt til 19 patienter (40%) og CT-scanning blev anvendt til 28 (59%). En patient med stadie IB sygdom modtog ikke radiografisk mellemstation på grund af graviditet på tidspunktet for diagnosen. Seksogtredive patienter (75%) undergik baseline EUS før CRT. Fjorten patienter gennemgik forbehandling laparoskopi eller laparotomi.
Femogtredive patienter (73%) havde proksimale tumorer, som omfatter GE junction, mavemunden, og fundus tumorer. Otte patienter (17%) havde distale tumorer, såsom læsioner i antrum og pylorus. Fem patienter (10%) havde linitis plastica. De fleste tumorer (n = 25) havde dårligt differentieret histologi. Patient og tumor egenskaber er rapporteret i tabel 1.Table 1 patient og tumor egenskaber for patienter præoperativ kemo- og stråleterapi for gastrisk adenocarcinom (n = 48)
Karakteristisk
Nej
Value

%
Alder, år
Median
60
Range
28-79
Køn
Mand
38
79
Female
10
21
Race
kaukasisk
35
73
afroamerikanske
11
23
asiatiske
2
4
primærtumor placering *
proksimal
35
73
Distal
8
17
Linitis plastica
5
10
Stage ved præsentation (AJCC 6)
IB
1
2
II
9
19 fotos IIIA
26
54
IIIB
3
6
IV
4
8
Unknown T /N
5
10
Histologisk differentiering
Nå
2
4
Moderat
15
31
Dårlig †
25
52
Ikke specificeret
6
13
* proksimal tumorer involverer læsioner i GE krydset, cardia eller fundus. Distale tumorer indbefatter læsioner af antrum og pylorus; † Inkluderer signetring 6 (n = 17) og mucinøs (n = 1) histologi.
Median RT dosis 45 Gy (interval 21,6-50,4). Alle patienter fik samtidig CHT og 40 patienter (83%) modtog fluoropyrimidin-baserede CHT (Tabel 2). Fire patienter fik en cyklus af induktion fluoropyrimidin-baserede CHT før start RT. Seks patienter (13%) krævede en behandling pause for en median på 4 dage (spændvidde 2-23). To patienter (4%) var ude af stand til at fuldføre den foreskrevne CRT behandlingsforløb; én patient oplevede en gastrisk perforation under CRT og de andre udviklede febril neutropeni og mistrivsel mod slutningen af ​​hans CRT course.Table 2 Behandling karakteristika for patienter præoperativ kemo- og stråleterapi for gastrisk adenocarcinom (n = 48)
Karakteristisk

Nej
%
Samtidig kemoterapi
5-FU eller Capecitabine
19
40
5-FU/Carboplatin/Paclitaxel
11
23
5-FU/Cisplatin
6
13
5-FU/Mitomycin C
3
6
5-FU/Methotrexate
1
2
Cisplatin/Paclitaxel
6
13
Carboplatin/Paclitaxel
2
4
Surgical procedure
Total gastrektomi
13
27
Delvis gastrektomi
9
19
esophagogastrectomy
Transhiatal
5
10
Ivor-Lewis
4
8
Søde
3
6
McKeown
1
2
Ikke specificeret
1
2
Ingen kirurgisk resektion Salg 12
25
Tredive-seks patienter (75%) blev opereret. Total gastrektomi blev udført hos 13 patienter, partiel gastrektomi hos 9 patienter og esophagogastrectomy i 14 patienter (tabel 2). Det mediane antal lymfeknuder stikprøven var 6 (interval 0-34). Den R0 resektion sats var 86% (n = 31). Samlet tumor downstaging blev set i 18 af 28 patienter (64%), der havde EUS før opstart præoperativ behandling. T fase downstaging blev set i 19 patienter (68%). Af de 36 patienter, som gennemgik kirurgi, 13 af 22 (59%), der var klinisk node positive ved første evaluering var patologisk node negative. En PCR blev set hos 7 ud af 36 patienter (19%). Ni (25%) modtog adjuvans CHT efter en R0 resektion. Af dem, syv patienter fik postoperative fluoropyrimidin-baserede CHT. Patienterne har ikke foretaget en endelig kirurgisk resektion grund fjernmetastaser findes på genopsætning scanninger eller sonderende laparotomi (n = 9), patient afslag (n = 2) eller dårlig performance status efter præoperativ CRT (n = 1). En patient, der gennemgik gastrektomi viste sig at have peritoneal carcinomatose på endelige patologi trods negative intraoperative frosne snit.
For hele kohorte, det første sted for fiasko var lokale-regionale kun 3 patienter, synkron lokal-regional og fjern i fem patienter og fjern kun i 19 patienter. Et lokalt recidiv forekom hos en patient, der nægtede operation efter endt CRT og udviklet en gastrisk recidiv 26 måneder senere. De mest almindelige steder for fjernmetastaser var peritonealhulen (n = 10) og lever (n = 8). Tre års aktuarmæssig LC og DFS for hele kohorten på 3 år var 72% (95% CI 55-90) og 30% (95% CI 17-44), hhv. Median OS var 20 måneder (interval 3-146) og den 3-årige OS for hele kohorten var 40% (95% CI 25-54) (figur 1). Figur 1 Kaplan-Meier-estimater for samlet overlevelse, sygdomsfri overlevelse og lokal kontrol, alle patienter. Hus Til de 36 patienter, som gennemgik kirurgi, det første sted for fiasko var lokale-regionale kun 2 patienter, synkron lokal-regional og fjern i 5 patienter, og fjern kun 10 patienter. For de 7 patienter, som opnåede PCR, var der ingen lokale gentagelser og tre fjerne gentagelser (lever (n = 2) og hjernen (n = 1)). Tre års aktuarmæssig LC og DFS for patienter, som gennemgik kirurgi var 73% (95% CI 55-91) og 41% (95% CI 24-57), hhv. Det 3-årige OS sats for patienter, der blev opereret var 50% (95% CI 33-68) (figur 2). Median OS for patienter som gennemførte kombineret modalitet terapi efterfulgt af kirurgisk resektion var 37 måneder. De, der afsluttede CRT, men ikke blive opereret havde en median OS på 6 måneder. Der var ingen forskel i OS på 3 år for patienter, der opnåede en PCR versus dem, der ikke gjorde (57% vs. 43%, p = 0,60). Men i patienter, der opnåede R0 resektion (i forhold til R1 resektion), der var statistisk signifikante forbedringer på 3 år i OS (54% vs. 0%, p = 0,045) og DFS (42% vs. 0%, p = 0,002 ). Figur 2 Kaplan-Meier-estimater for samlet overlevelse, sygdomsfri overlevelse og lokal kontrol for patienter, der gennemgår kirurgi.
Akut klasse 3-4 CRT-relateret toksicitet er angivet i Tabel 3. To patienter (6%) døde inden for 30 dage efter operationen. En døde på grund af gastrointestinal blødning og den anden døde af postoperativ sepsis. Fire patienter (11%) oplevede en postoperativ anastomotiske lækage, der krævede intervention; yderligere 3 patienter (8%) havde asymptomatiske anastomoselækager som blev forvaltet konservativt. Tabel 4 lister toksiciteter mindst 3 måneder efter operationen. Alle sene grad 3 gastrointestinal toksicitet skyldtes langvarig ernæringssonde afhængighed som følge af GI dysmotilitet (n = 4) eller dysfagi kræver bougiebehandling (n = 9). Den aktuarmæssigt sats for kronisk (≥ 3 måneder) dysfagi kræver bougiebehandling var 21% efter 1 år (median tid til dilatation 5,7 måneder). Der var en sen klasse 5 begivenhed stammer fra komplikationer efter gastrisk perforation opstår under CRT.Table 3 grad 3-4 kemostråleterapi-associeret akut toksicitet (n = 48)
Toksicitet
Grade 3-4 Vejviser n
%
Hæmatologiske Toksicitet
Værste Hæmatologiske Toksicitet
18
38
Anæmi
1
2
Leukopeni
15
31
Trombocytopeni
3
6
Ikke-Hæmatologiske Toksicitet
Værste Ikke-Hæmatologiske Toxicity
5
10
Nausea
3
6
Dehydration
3
6
Diarrhea
0
0
Dysphagia
1
2
Perforering
1
2
Tabel 4 Langsigtet (≥ 3 måneder) toksicitet for patienter, der gennemgår kirurgi (n = 36)
Toksicitet
Grade 2
Grad 3
Grad 4
Grade 5
Værste Samlet
3 (8%)
12 (33%)
0
1 (2%)
mave /tarm
3 (8%)
4 (11%)
0
1 (2%)
spiserøret
1 (3%)
9 (25%)
0
0
Muskuloskeletal
1 (3%)
0
0
0

i en (3 %)
0
0
0
Procenter er i parentes.
diskussion
primære behandlingsmetode for patienter med lokaliseret mavekræft er kirurgi. Dog forbliver satser både lokalt og fjernt recidiv højt efter helbredende hensigt resektion alene [20-23]. Flere mindre prospektive undersøgelser har undersøgt brugen af ​​induktion CHT før præoperativ CRT for potentielt resektable mavekræft [12-14]. Enkelt institution erfaringer ved hjælp af enten præoperativt CHT og /eller CRT er også blevet beskrevet [15-17], selv om de data, der undersøger en neoadjuverende tilgang mavekræft fortsat begrænset. Vores institution har begunstiget en tilgang af neoadjuverende CRT uden induktion CHT for patienter primært med lokalt fremskreden sygdom, hvilket fik den nuværende analyse af behandlingsrelaterede toksiciteter og resultater for denne gruppe af patienter.
Præoperativ CRT var veltolereret i vores serie, med 96% af patienterne i stand til at fuldføre den foreskrevne behandlingsforløb og kun seks patienter, der kræver behandling pause. Tilsvarende i en pilotundersøgelse fra Lowy et al., 96% (23 af 24 patienter) var i stand til at fuldføre neoadjuverende fluoropyrimidin-baserede CRT uden behandling pause [24]. Disse undersøgelser er i modsætning til resultaterne fra Intergroup-0116 forsøg, hvor kun 64% af 281 patienter var i stand til at fuldføre den foreskrevne postoperative protokol [1]. Forbedret compliance og acceptable akut toksicitet satser med neoadjuverende CRT set i vores serie kan skyldes til dels mindre RT behandling felter og /eller forbedret status ydeevne på tidspunktet for CRT sammenlignet med indstillingen efter gastrektomi.
Akut og sene toksicitet data vurderer neoadjuverende CRT for mavekræft er begrænset [12, 13, 24]. I vores serie, fire kirurgiske patienter (11%) oplevede symptomatisk anastomotiske lække kræver indgriben, hvilket svarer til satserne set i en pilotundersøgelse af præoperativ CRT [24] og en hollandsk Gastric Cancer Group undersøgelse til evaluering udvidet lymphadenectomy [25] for mavekræft . Med hensyn til sene toksicitet, 5% af patienterne i RTOG 9904 evaluere præoperativ CRT oplevet sent grad 3 toksicitet [12], hvilket er lavere end i vores serie. De fleste forekomster af sen grad 3 toksicitet i vores kohorte var dysfagi, med en anslået 21% aktuarmæssig risiko for at kræve bougiebehandling på et år. Det er muligt, at disse komparative forskelle kan tilskrives variationer i scoring toksicitet mellem studier.
Tredive dages postoperativ dødelighed var 6% i vores analyse, hvilket er i overensstemmelse med tidligere rapporterede dødelighed undersøge neoadjuverende CRT til gastrisk [14, 24 ] og øsofageale maligniteter [5, 8, 26]. Indflydelsen af ​​præoperativ CRT på perioperativ mortalitet forbliver diskutabel i forhold til på forhånd kirurgisk resektion. I digteren retssagen ved Stahl et al., Blev præoperativ CRT forbundet med en ikke-signifikant stigning i postoperativ mortalitet sammenlignet med en alene CHT tilgang [27]. Viste imidlertid, at CROSS forsøg ingen forskel i operativ dødelighed for patienter, der fik præoperativ CRT versus dem, der gennemgår kirurgi alene for kræft i spiserøret [8]. Ligeledes tidligere offentliggjorte data fra vores institution foreslog, at induktion terapi for esophagogastrectomy patienter var ikke forbundet med en øget risiko for kirurgisk dødelighed på multivariabel analyse [28].
Historisk set den manglende evne opnå en helbredende resektion med kirurgi alene for mavekræft er høj og varsler en dårlig prognose [29]. Et randomiseret studie viste en forbedring af OS til mavekræft patienter, der opnåede R0 resektion [30]. Derudover viste MAGIC retssagen en statistisk signifikant forbedring i R0 resektioner blandt kirurgiske patienter, der fik præoperativ CHT [2]. Ved hjælp af disse forsøg som guider, kan det udledes, at en præoperativ fremgangsmåde kan forbedre sygdomsrelaterede resultater. Den R0 resektion sats for dem, der gennemgår kirurgi i vores serie (86%) er sammenlignelig med prospektive undersøgelser udnytte neoadjuverende CRT for mavekræft [12-14, 24]. Dette er især opmuntrende, da mange patienter havde lokalt fremskreden, potentielt inoperabel sygdom ved præsentation med tilhørende negative histologiske funktioner, herunder signetring celle histologi og linitis plastica [31]. Vores data understreger betydningen af ​​at opnå en R0 resektion, med 3-års OS på 54% i forhold til 0% for dem, der gennemgår R1 resektion.
Flere serier har vist, at patologisk respons på CRT er prædiktiv for patientresultater [12, 13 , 15-17]. Tre fase II forsøg fra Ajani et al. viste pCR satser spænder fra 20% til 30% ved brug af induktion CT efterfulgt af sideløbende CRT, [12-14] med tilhørende forbedringer i OS og DFS i disse patienter. En serie fra M.D. Anderson rapporterede en 23% pCR sats med enten induktion CHT efterfulgt af sideløbende CRT eller samtidig CRT for både GE vejkryds og gastriske maligniteter. I denne undersøgelse pCR var den eneste statistisk signifikante prædiktor for LC baseret på multivariabel analyse [15]. Tilsvarende viste en anden nylig rapport lavere tilbagefald satser og større OS, DFS og tilbagefald overlevelse i PCR-gruppen versus ikke-PCR-gruppen [16]. Den pCR sats i nærværende analyse forekommer i overensstemmelse med andre serier, men ikke udslag i forbedret OS i vores kohorte. Selvom LC var 100% i PCR-gruppen, de lave absolutte antal patienter og høje fjernt fejlrater potentielt fortyndet eventuelle virkninger af pCR inden for vores undersøgelse. Alligevel fleste data antyder, at gastrisk cancer patienter, der har en pCR har mere gunstige resultater. Data undersøger præoperativ CHT alene for resektable mavekræft viser pCR satser på kun 0-7% [2, 32, 33], hvilket antyder, at tilsætningen af ​​RT med samtidig CHT kan forbedre tumor respons og sygdomsrelaterede endepunkter sammenlignet med en alene CHT tilgang . Dette blev påvist i en nylig randomiseret undersøgelse til evaluering præoperativ CHT versus CRT i GE krydset kræftpatienter [27].
Mens antallet af hændelser er små, vores data tyder på, at både lokale og fjerne gentagelser er stadig problematisk trods aggressiv kombineret modalitet terapi . De fleste patienter gentog sig fjernt som deres første websted for tilbagefald, hvilket er samstemmende med andre offentliggjorte serier [12, 16]. Den aktuarmæssigt lokalt recidiv rate i vores kohorte var 28% for alle patienter og 27% i den delmængde af patienter, som gennemgik gastrektomi. Mens disse priser er lidt højere end forventet, selv for dem med en R0 resektion, dette kan skyldes den aggressive og lokalt avanceret karakter af sygdom ses i vores kohorte samt variation i RT behandling felt design over den undersøgte periode. Optimering CHT regimer, herunder brug af nye konventionelle og målrettede biologiske behandlinger, kan være en potentiel måde at forbedre patologisk respons og R0 resektion satser, reducere fjerne gentagelser og forbedre overlevelsesraten i fremtidige studier, der undersøger præoperativ CRT. Forbedringer i forbehandling iscenesættelse er også afgørende for bedre at vælge passende kirurgiske kandidater. To sådanne eksempler omfatter PET /CT, som kan forbedre nøjagtigheden for præoperativ stadieinddeling [34], og iscenesættelse laparoskopi, der kan identificere de ca. 20-40% af patienterne med lokaliseret sygdom baseret på præoperativ CT, men som demonstrerer peritoneale metastaser ved laparoskopi [35 , 36].
Den foreliggende undersøgelse har en række begrænsninger iboende retrospektive serier. For det første er vores kohorte begrænset af små tal patient, hvilket resulterer i få alt begivenheder og intervaller brede konfidensintervaller for aktuarmæssige data. For det andet blev kliniske og patologiske data ikke indsamles prospektivt som giver mulighed for selektionsbias skal indføres. Endvidere lokale og fjerne gentagelser var ikke altid patologisk bekræftet, med de fleste diagnosticeret ved CT scanning, potentielt undervurderer lokale og fjerne gentagelser inden for studiet. Under operationen blev en median på 6 lymfeknuder i stikprøven, der kan være utilstrækkelige til tilstrækkelig dissektion af regionale lymfeknuder. Men synes i overensstemmelse med nationale data fra Surveillance, Epidemiologi og End Results (SEER) kræft registreringsdatabasen, der viste, at en median på 8 lymfeknuder blev udtaget i løbet af mavekræft resektion, med kun 25% af patienterne, det begrænsede omfang af lymfeknude dissektion der 15 eller flere lymfeknuder undersøgte [37]. Derudover er effekten af ​​præoperativ CRT på lymfeknude høst i mavekræft ikke veldefineret. Ikke desto mindre kan en mere omfattende dissektion har forbedret sygdomsspecifikke resultater i vores kohorte givet potentialet for understaging med en begrænset lymfeknude prøvetagning [37, 38].
På trods af disse begrænsninger, er det vigtigt at understrege, at mange af disse patienter blev henvist til indledende CRT grundet bekymring for resecérbarhed. Dette kan resultere i en negativ selektion bias for patienter, der er henvist til RT i denne serie, kan føre til dårligere behandlingsrelaterede resultater. Selv med disse aggressive maligniteter, R0 resektion satser, PCR og overlevelse resultater kan sammenlignes med potentielle serie udnytte neoadjuverende CRT for mavekræft (tabel 5). Vigtigt er det, blev patienter med hurtigt fremadskridende sygdom eller med okkult metastatisk sygdom ved præsentationen sparet morbiditet forbundet med kirurgisk resektion med denne behandling tilgang. I vores undersøgelse havde 25% af patienterne ikke undergår gastrektomi på grund af de ovennævnte grunde. Således har vi hævder, at neoadjuverende CRT kan være en gennemførlig og effektiv udvælgelse redskab til at identificere patienter med lokalt fremskreden sygdom, der kunne fortsætte til surgery.Table 5 Sammenligning af nuværende serie til potentielle præoperative kemostråleterapi forsøg i mavekræft
Series

Patienter (n)
R0 resektion (%) *
pCR rate (%) *
Samlet overlevelse (%) **
MD Anderson (Lowy et al.)
24
95
11
N /A
Multi-institutionelle (Ajani et al.)
33
82
36
54 (2)
MD Anderson (Ajani et al.)
41
80
20
N /A
RTOG 9904 (Ajani et al.)
43
75
31
72 (1)
Aktuel serie (Pepek et al.)
48
86
19
40 (3)
* Procenter er baseret på antallet af patienter, som gennemgik operation efter præoperativ kemo- og stråleterapi.
** Tal i parentes er aktuarmæssige data i år.
Afslutningsvis er præoperativ CRT for mavekræft rimeligt veltolereret med acceptable satser for perioperativ morbiditet og mortalitet. R0 resektion satser og PCR er opmuntrende med denne behandling strategi. Trods vurdere en kohorte med primært fremskreden sygdom og negative histologiske træk, LC, DFS og OS satser i resektion patienter kan sammenlignes med tilsvarende iscenesatte, adjuvantly behandlede patienter i randomiserede forsøg. Yderligere undersøgelse, der sammenligner neoadjuverende CRT til standard behandlingsmetoder for mavekræft er berettiget.
Præsenteret på 52th årlige møde i American Society of Radiation Oncology, San Diego, Californien, 31 oktober - 4 november, 2010.
Synopsis
Denne single-institutionelle serie vurderer rolle præoperativ kemo- og stråleterapi i patienter med lokalt fremskreden mavekræft. Sygdomsrelaterede resultater for resektion patienter synes sammenlignelige med tilsvarende iscenesatte, adjuvantly behandlede patienter i randomiserede forsøg med acceptable satser for perioperativ morbiditet og mortalitet.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 13014_2012_733_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13014_2012_733_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 Konkurrerende interesse
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
JP og BC udførte undersøgelse undfangelse og design. JP, JC og BC udført indsamling, analyse og fortolkning af data. JP, BC, MP, CW og DT assisteret i manuskript skriftligt. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• En roman diffus gastrisk kræft modtagelighed variant i E-cadherin (CDH1) intron 2: En sag kontrol undersøgelse i en italiensk population
• Histologisk komplet respons på en kombineret docetaxel /cisplatin /fluorouracil neoadjuverende kemoterapi for T4 fase gastrisk adenocarcinoma