Une technique d'anastomose sans danger d'utilisation de l'enclume transoralement inséré (Orvil ™) dans la reconstruction de Roux-en-Y après assistée par laparoscopie gastrectomie totale pour les tumeurs malignes proximale du stomach

Une technique d'anastomose sans danger d'utilisation de l'enclume transoralement inséré (Orvil ™) à Roux -en-Y reconstruction après assistée par laparoscopie gastrectomie totale pour les tumeurs malignes de l'estomac proximal
Background
Résumé pour explorer la sécurité et la faisabilité de l'enclume transoralement insérée (Orvil ™) en assistée par laparoscopie gastrectomie totale pour le cancer gastrique.
Méthodes
de Décembre 2010 à Juin 2011, un total de 28 patients ont subi une gastrectomie totale laparoscopie assistée avec une anastomose Roux-en-Y-esophagojejunostomy avec Orvil ™. traitements périopératoires, les données peropératoires, les complications post-opératoires et la durée de l'hospitalisation ont été évalués.
Résultats
Il n'y avait pas de conversions à la gastrectomie ouverte. La durée de fonctionnement moyenne était de 143 minutes et la perte de sang moyenne était de 70 ml. Les patients ont repris une alimentation orale liquide les jours postopératoires 4 à 5. Deux patients (7%) qui ont subi une pneumonie par aspiration post-opératoire ont été guéris par un traitement conservateur. La longueur de l'hôpital médian de séjour était de 9,6 jours (8 à 11 jours), sans mortalités une hospitalisation. La durée médiane de suivi était de 14,8 mois (12 à 18 mois), et l'examen endoscopique postopératoire n'a révélé aucune sténose de l'anastomose chez les patients qui ont eu une dysphagie.
Conclusion
L'utilisation du Orvil ™ est techniquement faisable et relativement sûr pour reconstruction Roux-en-Y après assistée par laparoscopie gastrectomie totale.
Mots-clés
chirurgie laparoscopique gastrectomie totale Roux-en-Y Esophagojejunostomy néoplasmes de l'estomac Contexte
de nombreuses études ont démontré les avantages de la gastrectomie assistée par laparoscopie conventionnelle ouverte sur gastrectomie, y compris invasivité réduite chirurgicale, moins de perte de sang, moins de douleur post-opératoire, les ganglions lymphatiques plus récupérés, plus tôt récupération post-opératoire, et satisfaisant la survie à long terme [1-3]. gastrectomie distale assistée par laparoscopie montre une procédure sûre et réalisable dans le traitement à la fois précoce du cancer gastrique (EGC) et le cancer gastrique avancé, qui sont tous deux situés dans le troisième moyen et inférieur de l'estomac [4-6]. Pour le traitement proximal EGC, gastrectomie proximale (LAPG) assistée par laparoscopie est une méthode acceptable, sauf pour un risque accru de symptômes de reflux [7], alors que pour le traitement du cancer du cardia gastrique, assistée par laparoscopie gastrectomie totale (LATG) devient plus populaire que LAPG dû à un taux plus faible de l'oesophagite par reflux, et il semble être un choix rationnel pour un cancer gastrique proximale avec envahissement profond [8, 9]. le plus Toutefois, en raison d'une fenêtre de fonctionnement étroite, il existe certaines difficultés techniques dans le cadre d' esophagojejunostomy extracorporelle par minilaparotomie. Chez les patients obèses, l'insertion d'enclume est devenue un problème difficile, même pour le chirurgien expérimenté esophagojejunostomy après LATG. La difficulté de l'anastomose augmente le risque de fuite de l'anastomose et la sténose. L'enclume transoralement inséré (Orvil ™; Covidien Mansfield, MA, USA) dans la reconstruction Roux-en-Y est une procédure chirurgicale techniquement réalisable et fixer avec les avantages de moins de temps de fonctionnement, plus facile la reconstruction et la morbidité acceptable [10]. Le but de cette étude est d'évaluer la faisabilité et la sécurité de l'utilisation du Orvil ™ pour l'anastomose Roux-en-Y-esophagojejunostomy chez les patients atteints d'un adénocarcinome gastrique proximal primaire.
Méthodes
Patients et matériaux
de Décembre 2010 à Juin 2011, 28 patients consécutifs atteints de cancer gastrique ont reçu LATG avec un Roux-en-Y-esophagojejunostomy anastomosé par la technique de Orvil ™. Les critères d'inclusion dans l'étude sont les suivants: (1) un diagnostic préopératoire claire de l'adénocarcinome gastrique proximale primaire doit être fait; (2) la tumeur ne traverse pas la jonction gastro-oesophagienne (GEJ) ou envahir dans l'oesophage distal dans les 3 cm au-dessus du GEJ; (3) la poitrine préopératoire rayons X, échographie abdominale et une analyse supérieure de tomodensitométrie abdominale ne montrent pas de métastases à distance pour le foie, les poumons ou l'abdomen; (4) la gastrectomie radicale avec D2 dissection des ganglions lymphatiques est effectuée et le diagnostic pathologique recommande résection R0; et (5) le nombre de dissection des ganglions lymphatiques est supérieur ou égal à 15. Critères d'exclusion de l'étude sont les suivants: (1) une tumeur qui envahit dans l'oesophage distal plus de 3 cm au-dessus du GEJ; (2) T1 ou T4b tumeurs; (3) des métastases à distance au cours de l'opération; (4) antécédents de chirurgie abdominale supérieure; et (5) une information incomplète du diagnostic pathologique. Les patients ont été suivis tous les 3 mois par le personnel de l'hôpital dédié de nombreuses façons différentes, comme les services de consultations externes, des visites personnelles, des lettres et des appels téléphoniques. La routine des suivis consistaient en un examen physique, des tests de laboratoire (y compris l'antigène d'hydrate de carbone (CA) 19-9, CA72-4 et antigenlevels carcino), radiographie thoracique, échographie abdomino-pelvien ou tomodensitométrie. Si les symptômes de dysphagie ont été signalés, un examen endoscopique supplémentaire serait effectuée le plus tôt possible. Tous les 28 patients ont été suivis pendant 24 à 30 mois, et la date limite de suivi était Juin 2013. L'analyse statistique

analyse statistique a été réalisée en utilisant SPSS.v16.0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La laparoscopie assistée gastrectomie totale radicale
procédures chirurgicales avec D2 dissection des ganglions lymphatiques
Le patient a été placé dans une position couchée avec les jambes écartées après une anesthésie générale avec intubation trachéale. Un port de trocart de 10 mm pour le laparoscope a été inséré sous l'ombilic, et un port de trocart de 12 mm a été introduit dans la ligne axillaire antérieure gauche de 2 cm en dessous du rebord costal comme un port majeur de la main. Ensuite, un orifice de trocart de 5 mm a été insérée dans la ligne mi-claviculaire gauche de 2 cm au-dessus du cordon ombilical d'un port d'accessoire, et un autre orifice de trocart de 5 mm a été placé sur le site contralateral. A 5 mm trocart a été inséré dans la ligne axillaire antérieure droite 2 cm en dessous du rebord costal pour l'exposition. Le chirurgien se tenait sur le côté gauche du patient, l'assistant sur la droite, et l'opérateur de la caméra entre les jambes du patient. Le grand épiploon a été divisé à la mi potion par couteau à ultrasons (UltracisionHarmonic Scalpel, Johnson & Johnson, Cincinnati, États-Unis). Ensuite, la racine de la veine gastro-droite et l'artère étaient vascularisé, et serré avec sa coupe d'origine. Après l'ouverture de l'enveloppe du pancréas et la séparation de la membrane du pancréas, l'espace du pancréas postérieur à la frontière supérieure du pancréas a été atteint et la rate tronc vasculaire a été révélé. Prenant le tronc vasculaire exploré comme un point de départ, nous avons exposé les branches de l'artère coeliaque et nettoyé à fond les nœuds entourant la graisse, du tissu conjonctif et lymphatiques des vaisseaux correspondants. Les techniques chirurgicales de la rate préservation splénique hilaire dissection des ganglions lymphatiques était semblable à la manière décrite par Lu et ses collègues [11]. gastrectomie totale avec la dissection régionale des ganglions lymphatiques (D2) a été réalisée par voie laparoscopique. Après dissection des ganglions lymphatiques gastriques, du duodénum et de l'oesophage ont été coupés par une agrafeuse automatique insérée à travers un trocart de l'abdomen gauche.
Reconstruction des voies digestives The enclume Orvil ™ a été adoptée par l'anesthésiste transoralement expérimenté par la larynx à la souche de l'œsophage agrafées. Un petit trou a été créé par le couteau à ultrasons sur la position correspondante dans le moignon oesophagien agrafé, et le tube a été retiré dans la cavité abdominale à travers le trou jusqu'à ce que l'anneau en caoutchouc en plastique blanc a été pleinement révélé. Le fil conducteur a été coupé et le tube orogastric a été déconnecté de l'enclume, le pic a été relié à l'enclume de l'œsophage pour créer une anastomose esophagojejunal. Dans le processus de retrait du tube du port majeur de la main, une attention particulière devrait être accordée à maintenir le tube de toucher des organes ou des tissus abdominaux pour prévenir la contamination de la cavité abdominale (figures 1 et 2). Une minilaparotomie incision longitudinale de 3 cm a ensuite été faite à la ligne médiane légèrement caudale du processus ensiforme de la région épigastrique. Après un protecteur de la plaie a été placée, l'estomac a été délivré par l'incision pour examen pathologique. Le jéjunum a été coupé à 15 cm du ligament de Treitz et le moignon du jéjunum proximal a été suturée. Une agrafeuse circulaire de 25 mm a été inséré dans la branche distale du jéjunum et a été introduit dans la cavité abdominale après une seconde pneumopéritoine. L'agrafeuse enclume et circulaire ont été connectés et à la fin à l'autre jéjunostomie oesophagien anastomose a été réalisée sous laparoscopie vue directe (figures 3 et 4). Le moignon de jéjunum distal a été intracorporelle suturée par Endo-GIA (Covidien, Mansfield, MA, USA). Enfin, un jejunojejunostomy côte à côte a été réalisée afin de créer une 45 cm de Roux-en-Y branche (figure 5). irrigation abdominale a été réalisée. Un tube de drainage a été placé sur le site en haut à droite du port autour de l'anastomose esopagojejunal et un autre a été placé sur le site du port supérieur gauche autour de la fosse splénique. L'opération a été complétée par la fermeture de toutes les blessures. Figure 1 Un petit trou a été créé par un couteau à ultrasons sur la position correspondante dans le moignon de l'œsophage agrafées.
Figure 2 Le fil conducteur a été coupé et le tube orogastric serait déconnecté de l'enclume à la fois.
de la figure 3 l'unité principale de l'agrafeuse automatique a été inséré à partir de l'extrémité ouverte du jéjunum soulevé pour passer à travers un trocart. L'unité principale de l'agrafeuse automatique et le jéjunum levé ont été attachées avec un fil de soie. Le jéjunum levé a été de nouveau conduit dans la cavité abdominale.
Figure 4 Le site d'anastomose a été vérifiée dans la bonne direction pour vous assurer qu'il était bon approvisionnement en sang de la libre tension-oesophagien et stomie anastomose.
Figure 5 L'open fin de la levée jéjunum a été fermé avec une agrafeuse automatique insérée à travers un trocart de l'abdomen gauche.
approbation éthique
Comité d'éthique de l'hôpital de l'union du Fujian a approuvé cette étude rétrospective. Résultats de consentement écrit a été donné par les patients pour leur information à stocker dans la base de données de l'hôpital et utilisé pour la recherche.
Un total de 28 patients (âge 55 ans, la gamme de 29 à 69 ans moyenne) qui ont subi une LATG avec reconstruction Roux-en-Y a utilisé cette méthode entre Décembre 2010 et Juin 2011. Les données démographiques, les caractéristiques cliniques et la mise en scène pathologique sont présentés dans le tableau 1. La durée de fonctionnement moyenne était de 143 minutes (125 à 165 minutes) et estimé la perte de sang médian était de 70 ml (65 à 90 ml). marges proximales et distales ont été négatifs chez tous les patients. Une médiane de 36 ganglions lymphatiques (23-65) ont été disséqués à partir de chaque échantillon, avec une médiane de 1 (0 à 5) nœuds histologiquement positifs. Aucune défaillance technique intra-opératoire de l'anastomose ou décès sont survenus. Deux patients (7%) qui ont souffert d'une pneumonie par aspiration post-opératoire ont été guéris par un traitement conservateur. La durée médiane d'hospitalisation était de 9,6 jours (8 à 11 jours), y compris les deux avec complications postopératoires. Tous les 28 patients étaient en vie sans récidive (100%) avec un suivi médian de 28,6 mois (24 à 30 mois). Un symptôme de la dysphagie est survenue chez 1 (50%) de 2 patients lorsque l'EEE 21 mm (de bout en bout agrafeuse Autosuture circulaire, Covidien, Mansfield, MA, USA) agrafeuse a été utilisé et 3 (12%) des 26 patients lorsque 25 mm EEE agrafeuse a été utilisé. Il a été suggéré que tous les patients prennent un examen endoscopique le plus tôt possible, mais la preuve de la sténose anastomotique n'a pas été détectée. Le tableau 2 résume les results.Table 1 Caractéristiques des patients
âge (années), moyenne ± SD (plage)
55 ± 9,5 (29-69)
Sexe (mâle: femelle)
19: 9
tumeur histologie (n,%)
Differentiated
19 (68%)
indifférencié 9 (32%)
de localisation de la tumeur (n,%)
jonction Gastroesophageal
21 (75%)
Fundus
7 (25%)
classification AJCC stade anatomopathologique
I
10 (35,7%)
II
13 (46,4%)
III
5 (17,9%)
IV
0 (0%)
AJCC, American Joint Committee on Cancer.
Tableau 2 Operative /données périopératoires
Temps moyen de fonctionnement (minutes)
143 (125-165)
moyenne une perte de sang (ml)
70 (65-90)
de conversion à ouvert
0
Temps à première flatulences (jours)
2,5 (2,2-2,9)
temps de reprise de la prise orale (jours)
4.1 (3.0-5.0)
nombre moyen des ganglions lymphatiques
36,4 (23-65)
nombre moyen de ganglions positifs
1 (0-5)
durée médiane du séjour
9.6 (8-11)
Discussion
Les moyens de reconstruction des voies gastro-intestinales après LATG restent controversées [12-16]. Parce qu'il ya moins de complications post-opératoires et de reflux après la gastrectomie totale, et parce qu'il est un meilleur état nutritionnel et le poids corporel idéal peut être maintenue, l'anastomose esophagojejunal Roux-en-Y après LATG a été largement utilisé, avec les caractéristiques de la facilité de utilisation et la vitesse [17, 18]. la reconstruction assistée petite incision de l'appareil digestif est une méthode qui entraîne les intestins nécessaires en dehors de la cavité abdominale, puis achève la reconstruction extracorporelle ou des lieux d'agrafage à travers l'incision. Il réduit les frais de fonctionnement de manière significative, et l'anastomose est sûr et fiable, ce qui le rend largement utilisé de nos jours. Toutefois, en raison des restrictions visuelles, il est difficile de réaliser une anastomose chez les patients obèses ou les hommes avec une étendue abdominale profonde à l'aide de petites incisions. La mise en place de l'enclume de l'agrafeuse est l'une des caractéristiques limitatives de LATG. La technique d'utilisation du dispositif Orvil ™ pour LATG anastomose a été décrite par Jeong et le parc en 2009 [19]. Il a réussi à surmonter les difficultés de mise en place d'enclume, et était rapide et fiable [19]. Plus récemment, Kunisaki et ses collaborateurs [10] ont rapporté l'efficacité clinique à court terme du cancer de l'estomac à l'aide de reconstruction classique de l'appareil digestif après LATG par rapport à celle après l'Orvil ™ Assistée par reconstruction, qui a révélé la durée de fonctionnement moyenne et la perte de sang de celui-ci à 64,5 minutes et 68,9 ml, respectivement. Nos données montrent une durée de fonctionnement moyenne similaire et la perte de sang moyenne. Par rapport à la reconstruction assistée par laparoscopie classique à l'aide de petites incisions, l'application du dispositif Orvil ™ réduit la difficulté de reconstruction du tube digestif, et raccourcit le temps de fonctionnement et d'hospitalisation postopératoire [20]. Par conséquent, il est possible de reconstruire le tube digestif de l'utilisation du dispositif Orvil ™.
Malgré le temps de fonctionnement raccourcie en utilisant le dispositif Orvil ™, les complications liées à la reconstruction du tractus digestif demeurent. fuite anastomotique Esophagojejunal et la sténose sont associées à une mortalité considérable. Nous avons signalé un niveau acceptable de complications, et seulement 2 des 28 patients subi une infection pulmonaire; les causes peuvent inclure le tabagisme à long terme et la mauvaise santé générale. Déclarés fuites et sténose taux de base circulaire anastomose bout à côte avec Orvil ™ après LATG variait de 0 à 16,7% et de 0 à 33,3%, respectivement (tableau 3). Cette étude a montré aucune occurrence de anastomotique fuite et de sténose, sauf pour quatre cas avec un symptôme de la dysphagie. Les raisons de ces cas pourraient être: couper le oesophagien inférieur avant anastomose; exploitation in situ
évité lésion de la muqueuse par traction excessive sur l'œsophage; et les risques de fuite anastomotique réduite. Nous avions une vision plus large pour mener anastomose esophagojejunal sous la vue directe d'un laparoscope afin que nous puissions observer la stomie de nombreux angles et trouver la faiblesse afin de les réparer dans le temps. Dans la mesure du possible, nous avons utilisé une agrafeuse EEE 25 mm dans la plupart des cas parce que l'utilisation du 21-mm DST-EEE provoque une sténose anastomotique à un taux plus élevé [21] .Table 3 pertinentes a rapporté des résultats de la circulaire bout à côté anastomose agrafe avec Auteur Orvil ™
Année
technique gastrectomie
Nombre
IMC (kg /m2)
mortalité (%)
EJ taux de fuite (%)
EJ taux de sténose (en%)
Jeong et Park [19].
2009
TLTG
16
23.0a
0
0
0
Sakuramoto et al.
[22].
2010
LATG
26
24.0b
0
0
3.8
Kachikwu et al.
[23].
2011
16
24.9a
0
TLTG 0
18,8
Kunisaki et al.
[10].
2011
LATG
30
23.0b
3.3
3.3
N /R
Marangoni et al.
[24].
2012
13
N /R
7.7
0
N /R
Shim de TLTG et al.
[25].
2012
TLTG
12
24.3b
0
16,7
33,3
Liao et al.
[ ,,,0],26].
2013
LATG
19
21.2B
0
0.5
0.5
Zuiki et al.
[21].
2013
LATG
52
21.6b
0
1.9
21
Chong-Wei et al.
[27].
2013
TLTG
16
N /R
0
0
N /R
LaFemina et al.
[28].
2013
TLTG
17
27.1a
0
5,9
5,9
aMedian.bMean. IMC, indice de masse corporelle; EJ esophagojejunal; N /R, non déclarés; LATG, assistée par laparoscopie gastrectomie totale; TLTG, gastrectomie totale totalement laparoscopique.
En outre, en raison de la fermeture de l'oesophage inférieur, la pollution de la cavité abdominale causée par digestif juicescan être évitée, ce qui réduit l'incidence de l'infection abdominale. En outre, sans insertion de l'enclume à travers la cavité abdominale, bourse-suture du moignon oesophagien offre plus de commodité pour anastomose et un site de coupe supérieure qui assure une marge suffisante incisal proximale. Dans les 28 patients dont le cancer gastrique a été localisé dans le cardia et fundus, les tumeurs ont été complètement réséquées et les marges négatives ont été acquises. Il n'y avait pas de récidive et les métastases dans ces cas par le biais de suivi. Par conséquent, nous pensons qu'il est sûr de reconstruire le tube digestif après LATG en utilisant le dispositif Orvil ™ car il ne pas augmenter le risque de complications chirurgicales et de récidive.
Nous sommes conscients que nous devons prêter attention aux points suivants lors de la application du dispositif Orvil ™ pour aider la reconstruction de l'appareil digestif après gastrectomie totale. (1) L'insertion du cathéter Orvil ™ agrafage enclume exige la coopération d'un anesthésiste expérimenté qui est familier avec l'anatomie de l'œsophage. une lubrification suffisante est nécessaire avant le placement, et il doit être confirmé que la surface sphérique de l'enclume tournée vers la direction de la bouche du patient lors de l'insertion du cathéter. Avec l'aide du laryngoscope et en soulevant l'arrière du cou, nous pouvons faire la mâchoire inférieure à proximité du sternum, ou évacuer le gasbag du tube trachéal pour faciliter le passage de l'enclume dans l'œsophage. Le processus de placement entier devrait être doux et lent, et la force ne doit pas être utilisé en cas de résistance pour éviter d'endommager la muqueuse de l'œsophage [29]. (2) Le contenu de l'estomac et de l'oesophage doivent être vidangés avant transection œsophagienne et les organes abdominaux ne devraient pas être touchés au cours de la récupération de la sonde gastrique. La principale opération alésage trocart doit être remplacé pour prévenir l'infection abdominale. (3) L'aiguille de ponction de l'agrafeuse doit être parallèle à l'axe de la tige d'enclume. Le clip peut être Applicateur remplacé par un applicateur de clips Hem-o-lok pour serrer la tige centrale enclume afin d'augmenter le pouvoir d'adhérence. Un clic sur une adaptation correcte peut être entendu et ressenti, tandis que le cercle orange sur l'agrafage doit être complètement recouverte. (4) La direction de la boucle du jéjunum distal doit être clair afin d'éviter Roux anse jéjunale inversion. Excessive poussée de l'intestin distal doit être évitée pendant la mise en correspondance de l'aiguille de ponction et la tige centrale enclume afin d'éviter l'échec de l'anastomose causée par des dommages intestinaux. Le moignon de l'œsophage après anastomose peut ne pas être complètement intégré dans la stomie, mais cela n'a pas d'influence la qualité de l'anastomose et il n'y a pas besoin d'intégrer la stomie une fois de plus.
Conclusions
Application du système de distribution d'enclume transbuccal à Roux -en-Y reconstruction est une procédure chirurgicale réalisable pour LATG. Avec une manipulation minutieuse et les compétences d'exploitation compétents, la procédure peut être
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport et des images d'accompagnement effectué en toute sécurité avec la morbidité et de la mortalité acceptable..
Abréviations
CA:
antigène Glucides
EEE:
bout en bout agrafeuse Autosuture circulaire
EGC: Early cancer gastrique
GEJ:
jonction Gastroesophageal
LAPG:
laparoscopie assistée proximale gastrectomie

LATG:.
laparoscopie assistée gastrectomie totale
Déclarations de les Remerciements
Nous remercions le Bureau de suivi établi par le ministère de l'estomac Chirurgie, Hôpital de l'Union Medical University Fujian, Fuzhou, province du Fujian, en Chine.
auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12957_2013_1445_MOESM2_ESM.tif Auteurs 12957_2013_1445_MOESM1_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour de fichier d'origine pour la figure 3 12957_2013_1445_MOESM4_ESM.tif Auteurs 'Figure 2 12957_2013_1445_MOESM3_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour la figure 4 fichier original 12957_2013_1445_MOESM5_ESM.tif Auteurs »pour la figure 5 intérêts concurrents
les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. les contributions de
auteurs
JWX et CMH a conçu l'étude, ont analysé les données et rédigé le manuscrit. CHZ a aidé à réviser le manuscrit critique de son contenu intellectuel important. PL, GTJ, JXL et LJ ont aidé à recueillir des données et la conception de l'étude. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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