Valdymas gastroezofaginio refliukso liga

Pagrindiniai gydymo tikslai pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga yra simptomų palengvinimas, prevencija simptomų recidyvo, gijimą erozinio ezofagito ir prevencija komplikacijų ezofagitas. Pacientams, sergantiems refliuksinio ezofagito gydymas yra nukreiptas rūgšties slopinimo per gyvenimo būdo pakeitimus naudojimo (pavyzdžiui, kėlimo lovos galvą, keisti dydį ir sudėtį valgį) ir farmakologiniai preparatai (histamino H2 receptorių antagonistas [H2RA] priimto pagal pareikalavimą arba protonų siurblio inhibitoriaus [PPI] priimtą nuo 30 iki 60 minučių prieš pirmąjį dienos valgį). Pageidautina empirinis metodas yra žingsnis iki terapija (gydyti iš pradžių nurodžiusi aštuonias savaites H2RA, jei simptomai nepalengvėjo, pakeisti PSI) arba žingsnis žemyn terapija (gydyti iš pradžių su PPI, tada titruojama iki mažiausios veiksmingos vaistų rūšį ir dozavimo). Pacientams, sergantiems erozinio ezofagito nustatyta ant endoskopija, PSI yra pirminis gydymas pasirinkimas. Diagnostinis testavimas turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra būdingos įspėjamuosius ženklus (pvz, svorio netekimas, disfagija, kraujavimas iš virškinimo trakto), ir pacientams, kurie gresia komplikacijos ezofagitas (t.y. stemplės susiaurėjimas formavimas, Bareto stemplė, adenokarcinoma). Antirefliuksinė chirurgija, įskaitant atviras ir laparoskopinių versijų Nissen fundoplication, yra alternatyvaus gydymo pacientams, kuriems yra lėtinis refliukso su nevykdančias simptomų. Naujesni endoskopinės būdai, įskaitant Stretta ir endocinch procedūras, yra mažiau invazinė ir turi mažiau komplikacijų negu antirefliuksinis operacijos, bet atsako dažnis yra mažesnis.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra dažna lėtinė, recidyvuojanti liga, kuri yra susijusi su didelę sergamumo riziką ir mirtingumą galimybės nuo komplikacijų. Apskaičiuota, 44 procentų JAV suaugusiųjų (61 milijonai amerikiečių) vargina rėmuo, rūgšties regurgitacija bruožas, bent kartą per month.1 Maždaug 14 procentai amerikiečių turi gastroezofaginio simptomus savaitę, o 7 proc simptomai daily.1,2

Daugelis pacientų savarankiškai diagnozuoti ir savarankiškai gydyti, o ne kreiptis į gydytoją dėl jų ligos simptomai, o kiti turi daugiau sunkia liga, įskaitant erozinių esophagitis.3 pacientams, kurie GERL paprastai pranešti sumažėjo gyvenimo kokybę, sumažinti našumas ir sumažėjo gerovę. Daugelyje šių pacientų pranešė, gyvenimo kokybė yra žemesnė nei pacientams, kuriems yra neapdorotas krūtinės angina ar lėtiniu širdies failure.4 Šis straipsnis apibendrina įrodymais pagrįstą požiūrį į ekonomiškai efektyvaus valdymo pacientams, sergantiems GERD.5

Diagnozė
atidžiai istorija yra labai svarbu nustatyti GERL diagnozę. Jei pacientas turi klasikinių simptomų rėmuo ir rūgšties atpylimas, diagnozė gali būti padarytos su didelio specifiškumo, tačiau jautrumas išlieka low.6,7 GERL gali būti praleista pacientams, sergantiems rėmuo, o kai pacientams, sergantiems Bareto stemplės ar adenokarcinoma stemplės nesiskundžia rėmuo. Tik 2 iki 3 procentų rūgšties refliukso renginių pasiekti sąmoningą lygį ir yra suvokiamas pacientams, sergantiems GERD.8 Be to, daugelis pacientų, sergančių GERL metu su netipinių symptoms6,7,9 nors tokių simptomų buvimas nebūtinas klinikine diagnoze.

Nėra aukso standartas diagnozuojant GERL, nors 24-valandą pH vertė monitoringas (pH zondas) yra priimtas standartas, nustatantis arba be jo buvimą. Pacientams, sergantiems nonerosive refliukso liga arba simptominės gastroezofaginio refliukso ezofagitas, 24 val, pH monitoringas turi jautrumą ir specifiškumą 70 į 96 procentų, tačiau klaidingai teigiami arba klaidingi neigiami rezultatai possible.10 Nors endoskopija trūksta jautrumo nustatymo patologines refliukso, tai yra aukso standartas vertinant stemplės komplikacijų GERD.11 bario radiologijos retai naudinga diagnozuojant GERD.12

praktiškai, pradinis diagnozė GERL remiasi istorijos. Empirinis rūgšties slopinimo gydymas nuo keturių iki aštuonių savaičių turėtų būti teisiamas pacientams, kurie turi tipiškus GERL simptomus be netipinių apraiškas ir be įspėjamųjų ženklų ar simptomų, rodančių, komplikuoto disease13,14 (2 lentelė) 0,14 [nuoroda 13-A lygis, meta- analizė randomizuotų kontroliuojamų tyrimų (RKT)

empirinio tyrimo metu, gydymas gali būti pradėtas standartinis dozė yra histamino H2 receptorių antagonistas (H2RA) du kartus per parą pagal poreikį arba standartine doze protonų siurblio inhibitoriumi (PSI) imtasi nuo 30 iki 60 minučių prieš pirmąjį dienos valgį. Pageidautina empirinis metodas yra žingsnis aukštyn arba žingsnis žemyn terapija. Žingsnis iki terapija prasideda aštuonių savaičių trukmės tyrimo Kurių H2RA ir progresuoja naudoti iš GKI jei simptomai rėmuo ir atpylimas neatleidžiami. Žingsnis į apačią terapija prasideda aštuonias savaites GKI; gydymas yra tada "pažeminta" iki mažiausios veiksmingos dozės ir tipo vaistus, kad teikti simptomas relief.15

Narkotikų atranka turėtų būti grindžiamas dažnumo ar sunkumo simptomais pateikimo, su gydymo tikslo visiškai, kaina -effective simptomas relief13,14 (114 pav ir lentelė 35). Diagnostinis testavimas turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems pasireiškia įspėjamuosius ženklus ir simptomus, kurie neatsakė į gydymą PSI, arba ligos trukmę nuo penkerių iki 10 metų.

Gydymo
LIFESTYLE MODIFIKACIJOS
Remiantis eksperto nuomonė, gyvenimo būdo pakeitimai turėtų būti pradėtas ir tęsiamas visą gydymo kursą pacientams su istorija, kuri yra būdinga nekomplikuota GERL (4 lentelė) .14 Nors yra mažai patvirtinamuosius įrodymus, manoma, tikslinga ugdyti pacientus apie įvairių veiksnių, galinčių nusodinti refliukso.

Antacidiniai preparatai
Over-the-counter rūgšties slopintuvai ir antacidinių preparatų yra laikoma tinkama pradinė terapija GERL. Beveik trečdalis pacientams, sergantiems rėmuo susijusių simptomų naudoti vieną iš šių preparatų bent du kartus per savaitę, metinę išlaidų daugiau nei $ 1 billion.17,18 Antacidiniai vaistai (pvz Tums, Rolaids, Maalox) ir kombinuoto antacidinių vaistų, algino rūgščių preparatų buvo įrodyta, kad būti veiksmingesnis už placebą mažinant GERL simptomus, remiantis priemonių, kaip antai mažesnes pasaulio simptomų balų, mažiau rūgšties atpylimas ir mažiau dienų ir naktų su heartburn.19,20

Sukralfatas (Carafate) receptinių vaistų, didina kliūtis rūgšties skverbtis į stemplę. Tačiau klinikiniai tyrimai parodė, ribotas arba ne klinikinis veiksmingumas už šio brokerio pacientams su GERD.14

HISTAMINO H2 receptorių antagonistai
A RKT skaičius parodė, kad H2RAs, atsižvelgiant į standartinių dozių, yra labiau veiksmingesnis už placebą mažinant rėmuo pacientams, sergantiems GERL; per kelias savaites pradedant gydymą, iki 70 procentų pacientų pranešė simptominio relief.13,14 nėra RKT arba sistemingai atsiliepimai palyginome pasikartojimo tarifus ezofagito simptomų pacientams, gydomiems H2RAs arba placebo.

sisteminė apžvalga 43 RKT rasti greitesnius gijimo kainos sergantiesiems erozinio ezofagito, kurie buvo gydomi H2RAs palyginti su placebo.21 [įrodymų lygis A, metaanalizė RKT] vartojant didesnes vaisto dozes ir dažniau dozavimo atrodo padidinti šių vaistų veiksmingumą gydant refliukso simptomai ir gydymo esophagitis.22 Trūkumai naudojant maksimalias dozes H2RAs gali apimti išlaidas (galbūt lygi arba didesnė nei gydymo PSI kaina) ir prastos atitiktį vaistų režimą.

JAV maisto ir vaistų administracija patvirtino cimetidino vartojimą (Tagamet), famotidino (Pepcid), nizatidiną (Axid) ir ranitidinas (Zantac), kaip per-the-counter preparatų, su doze kiekvienam vaistų vienodai pusė mažiausią standartinio recepto dozės. Keturi agentai turi panašią klinikinį veiksmingumą.

Kai kuriems pacientams, GERL galėtų nuspėti, kada jie turės refliukso simptomai. Šie pacientai gali pasinaudoti premedikacija su over-the-counter H2RA. Arba pacientai gali pasirinkti vartoti vaistus, kai simptomai (pagal pareikalavimą terapija). Į over-the-counter H2RAs yra manoma, kad būti efektyvesnis nei antacidiniais vaistais, algino rūgštis, ir placebo.14

Iš promotility agentų veiksmingumas yra panašus į H2RAs kai pateikiama standartinėmis dozėmis. Promotility agentai gali būti naudojamas padidinti terapija; Tačiau jie retai naudojamas, nes jų asociacijos su retus mirtinus širdies arrhythmias.14

Dėl nepilnai apdorotą GERL Žinoma nebuvo nagrinėtas randomizuotų tyrimų metu. Mažai informacijos apie skrandžio rūgšties slopinimo laipsnį, kuris yra būtinas siekiant užtikrinti tinkamą stemplės gijimą. Pacientams gali atsirasti tolerancija H2RAs, su tam tikru veiksmingumo sumažėjimą, įvykusiu po 30 dienų gydymo.

dozes H2RAs gali tekti sumažinti senyviems pacientams ir pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Kai kuriais atvejais ataskaitų, šie agentai buvo susiję su retų citopenijas, ginekomastija, kepenų funkcijos tyrimų nukrypimai, ir padidėjusio jautrumo reakcijas. Nėra RKT išnagrinėjo ilgalaikio H2RA terapijos saugumą.

Protonų siurblio inhibitoriai
Jei pacientas, kuris buvo iš pradžių prasidėjo du kartus per parą H2RA terapija nereaguoja po dviejų savaičių, reikia žingsnis iki terapija yra pereiti vieną kartą per parą GKI terapija (1 paveikslas) 0,14 Įrodymai iš kelių RKT nustatė, kad geriau kontroliuoti refliukso ligos simptomų buvo pasiekta per keturių iki aštuonių savaičių laikotarpį, gydomiems pacientams PSI (83 proc) nei tie, atsižvelgiant H2RAs (60 proc) arba placebo (27 proc) 0,14 Įrodymai taip pat rodo, kad žingsnis iki terapija ir žingsnis žemyn terapija yra ekonomiškas ir turėtų būti used.15,23 Be to, vienas tyrimas parodė, kad gerokai didesnis skaičius pacientams, gydomiems PSI buvo simptomų remisiją po 12 mėnesių, palyginti su pacientais, kuriems buvo suteikta H2RAs ar placebo.24 [Įrodymai B lygis, nekontroliuojamas teismo]

erozinių ezofagito gydymui, greičiau gydomosios normos buvo pasiektus pacientai, kuriems gydymas PPI nuo keturių iki aštuonių savaičių (78 proc), nei pacientams, kuriems buvo suteikta H2RAs (50 proc) arba placebo (24 proc) dėl tos pačios period.14 vienu metų pacientams, gydytiems kasdien su PSI buvo gerokai mažiau tikėtina, kad atkryčio nei tie, kurie gavo H2RA.25

PSI yra lansoprazolo (Prevacid), omeprazolas (Prilosec) pantoprazolas (Protonix) ir rabeprazolo (Aciphex). Dėl šių veiksnių, jokių reikšmingų skirtumų nebuvo įrodytas simptominiam gydymui GERL ar erozinio ezofagito gydymui. Omeprazolas neseniai tapo prieinama bendrinio forma, ne tik šiek tiek sumažinti išlaidas, palyginti su Prilosec. Netolimoje ateityje, over-the-counter forma omeprazolio turėtų tapti prieinami.

ezomeprazolas (Nexium) yra S-izomeras omeprazolas. Palyginti su omeprazoliu esomeprazolio yra susijęs su dažnesniu gijimo ir simptomų rezoliucijos pacientams, sergantiems GERL ir grįžtamuoju esophagitis.26 [įrodymų lygis B, nekontroliuojamas bandymus]

Pacientams, sergantiems lėtine ar komplikuoto GERL, galima nauda ilgalaikis GKI terapija paprastai didesnė nepageidaujamų reiškinių rizika. Dažniausias šalutinis poveikis yra galvos skausmas ir viduriavimas. Retai, kobalaminas absorbcija sumažėja, tačiau kliniškai reikšmingas sumažėjimas vitamino B12 koncentracija serume yra neįprastas. Gilus sumažėjimas skrandžio rūgšties sekrecijos sukeltas PSI veda prie didesnio gastrinas gamybos iš antralinių G ląstelių. PSI nebuvo susijęs su skrandžio vėžiu ar karcinoido nuo jų išleidimo daugiau nei 16 metų ago.27

antirefliuksinis CHIRURGIJA
svarstymas antirefliuksinis operacijos turi būti individualizuotas. Indikacijos operacijos apima nepavyko medicinos valdymą, paciento pageidavimą, operacijos, nepaisant sėkmingo medicinos valdymu, komplikacijų GERL, medicininių komplikacijų, tenkantį didelį hiatal išvaržos, arba netipiniai simptomai su refliukso dokumentais apie 24 valandą pH stebėjimo.

potencialas chirurginiai kandidatai turėtų turėti refliuksas dokumentais esophagogastroduodendoscopy ir normaliai stemplės peristaltikos kaip vertina manometriją. Pacientams, laikoma, kad operacijos turi būti su defektais antirefliuksinis barjerą prastos skrandžio ištuštinimo nėra. Potencialios kandidatės taip pat turėtų turėti bent dalinį atsakymą į ankstesnius tyrimus rūgšties slopinimo terapija. Chirurginis kreipimosi turėtų būti pateiktas GERL subspecialist.

Pagrindiniai dogma operacijos yra Stemplinės angos išvaržos mažinimas, remontas diafragmos pertraukos, stiprinti ir gastroezofaginio sandūros-užpakalinės diafragma priedą ir stiprinimas antirefliuksinis barjerą per apgyvendinimas skrandžio apvynioti gastroezofaginio sankryžos (fundoplication). Chirurgija atrodo efektyviausias palengvinti rėmenį ir regurgitacija (naudingas 75 iki 90 procentų pacientų) ir mažiau veiksmingas mažinant extraesophageal simptomus kosulys, astma, ir laringitas (naudingas nuo 50 iki 75 procentų pacientų) 0,28 pervežimas

Nors postsurgical komplikacijos yra bendri, jie valdomos daugumai pacientų. Maždaug 10 procentų pacientų turi kietą maistą disfagija; tarp 2 ir 3 procentų šių pacientų turi nuolatinius simptomus. Nuo 7 iki 10 procentų chirurginiu būdu gydytų pacientų turi dujų pūtimas; viduriavimas, pykinimas ir anksti sotumo pasitaiko rečiau. Nors kiek 20 procentų pacientų turi postsurgical komplikacijų, pacientas pasitenkinimas yra aukštas, kai GERL simptomai yra gerai controlled.29

įrodė Palyginimai antirefliuksinis chirurgijos ir antacidiniais terapijos, pacientams, sergantiems erozinio ezofagito nedidelis pranašumas chirurgija vertinant pagal rėmuo reljefo, ezofagitas gijimą ir geresnės gyvenimo kokybės. Tačiau ilgalaikiai tolesni tyrimai parodė, kad per trejų iki penkerių metų chirurgija, 52 procentų pacientų vartojate antirefliuksinis vaistus again.30

Naujesni endoskopinis PROCEDŪROS Viesbutis The apie radijo dažnio šildymo tikslus gastroezofaginio sankryžos (Stretta procedūra) ir endoskopinės gastroplasty (endocinch procedūra) yra sumažinti vaistų vartojimą, gerinti gyvenimo kokybę ir sumažinti refliukso pacientams, kurie serga GERL, be išlaidų ir rizikos, susijusios su įprastine antirefliuksinis operacijos. Pirminiai rezultatai šių gydymo jau vilčių, su rūgštimi slopinant naudojimas sumažėjo arba eliminuojami 50 iki 75 procentų apdoroto patients.31 pervežimas

Iki šiol, yra mažiau nei 10000 pacientų gavo jokios endoskopinės antirefliuksinis gydymo forma. Tyrimai, kuriais palyginti postprocedure rezultatus šiuo metu vyksta.

Tolesni
tolesniems diagnostiniams bandymai turėtų būti atliekami pacientams, kurie neatsakė į nepertraukiamą gydymą arba kuriems reikia tokio gydymo, parodų hipoglikemijos simptomai arba kurie rizikos veiksniai už Bareto esophagus.14 Nors lėtinis refliukso vaidina svarbų vaidmenį Bareto stemplės vystymosi, tai nėra žinoma, ar rezultatai gali būti pagerintas pasitelkus priežiūros kartu su chirurgine ar gydymo. Be stebėjimo tyrimų, progresavimo ir sunkaus ezofagitas neįvyko pacientams, kurių pradinis normalus endoskopija, kurio simptomai išliko nepakitusios per 10 metų tolesnių, taip teigdamas prieš pakartotinį endoskopija per tą laikotarpį.

• skrandžio virusas
• Skrandžio spazmai Po Eating