Vedenie refluxná Disease

Cieľom primárnej liečba u pacientov s refluxnej choroby pažeráka sú reliéf symptómov, prevencia príznakov relapsu, hojenie erozívnou ezofagitídy a prevencia komplikácií ezofagitídy. U pacientov s refluxná ezofagitída, liečba je zameraná na kyselinu potlačenie použitím zmenou životného štýlu (napr zdvihnutím hlavy postele, zmenu veľkosti a zloženia jedál) a farmakologické prostriedky (antagonista histamínu H2-receptor [H2RA] prijatého na požiadanie, alebo inhibítor protónovej pumpy [PPI] prijatého 30 až 60 minút pred prvým jedlom dňa). Výhodným empirický prístup je step-up terapiu (liečbu spočiatku s H2RA po dobu ôsmich týždňov, ak príznaky nezlepšia, zmeny PPI) alebo Step-down terapia (Treat spočiatku s PPI, potom titrovať na najnižšiu účinnú typ liekov a dávkovanie). U pacientov s erozívnou ezofagitídy označené na endoskopiu, PPI je počiatočná liečbou voľby. Diagnostické testovanie by malo byť vyhradené pre pacientov, ktorí vykazujú varovné signály (tj, chudnutie, dysfágia, gastrointestinálne krvácanie) a pacientmi, ktorí sú v ohrození pre komplikácie zápalu pažeráka (tj pažeráka formácie striktúra, Barrettov pažerák, adenokarcinóm). Antirefluxné chirurgia, vrátane otvorených a laparoskopických verziách Nissen fundoplikace, je alternatívna liečba u pacientov, ktorí majú chronické reflux s neposlušným príznakov. Novšie endoskopické postupy, vrátane postupov Stretta a endocinch, sú menej invazívne a má menej komplikácií ako antirefluxné operáciu, ale odpoveď na liečbu je nižšia.

refluxná choroba pažeráka (GERD) je bežné chronické, recidivujúce ochorenie, ktoré je spojené s rizikom významnej chorobnosti a úmrtnosti možnosťou z komplikácií. Odhaduje sa, že 44 percent dospelej populácie USA (61 miliónov Američanov) majú pálenie záhy, punc kyslého grganie, a to najmenej raz za month.1 Približne 14 percent Američanov má príznaky gastroezofageálneho týždenné a 7 percent má príznaky daily.1,2

Veľa pacientov vlastnú diagnostiku a self-liečiť, a nesnažia lekársku pomoc pre ich príznaky, zatiaľ čo iní majú viac závažné ochorenie, vrátane erozívna esophagitis.3 pacientov, ktorí GERD všeobecne nahlásiť zníženú kvalitu života, zníženej produktivity a zníženie pohodu. V mnohých z týchto pacientov hlásené kvalita života je nižšia ako u pacientov, ktorí trpia neliečenou anginy pectoris alebo chronickým srdcovým failure.4 Tento článok sumarizuje prístup k nákladovo efektívnej liečbe pacientov s GERD.5
Diagnóza
Starostlivá anamnéza je potrebné stanoviť diagnózu GERD. V prípade, že pacient má klasické príznaky pálenia záhy a kyslé regurgitácia, diagnóza môže byť s vysokou špecificitou, ale citlivosť zostáva low.6,7 GERD môže chýbať u pacientov s pálenie záhy, a niektorí pacienti s Barrettova pažeráka alebo adenokarcinóm pažeráka nesťažujte pálenie záhy. Len 2-3 percentá refluxu príhod kyselín dosiahnuť vedomej úrovni a sú vnímané pacientmi s GERD.8 Okrem toho mnoho pacientov s GERD darček s atypickým symptoms6,7,9 hoci nie je nutná prítomnosť týchto príznakov pre klinickú diagnózu.

Neexistuje žiadny zlatý štandard pre diagnostiku GERD, aj keď 24-hodinové monitorovanie pH (pH sonda) je uznávaným štandardom pre stanovenie alebo vylúčenie jeho prítomnosť. U pacientov s neerozivní refluxnej choroby alebo symptomatickej refluxná ezofagitída, monitoring pH 24 hodín má citlivosť a špecifickosť 70 až 96 percent, ale falošne pozitívne alebo falošne negatívne výsledky possible.10 Kým endoskopia postráda citlivosť na identifikáciu patologickou reflux, to je zlatý štandard pre posudzovanie pažerákových komplikácií GERD.11 Barium rádiológia je zriedkakedy užitočné pri diagnostike GERD.12

V praxi prvotnej diagnóza GERD je založený na históriu. Empirická potlačenie terapie kyselinou po dobu štyroch až ôsmich týždňov by mal byť skúšaný u pacientov, ktorí majú typické príznaky GERD bez atypických prejavov a bez varovných príznakov alebo príznaky pripomínajúce komplikované disease13,14 (tabuľka 2) 0,14 [odkaz 13-úroveň dokazovania A, meta analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie (MRC)

Pre empirické štúdie, liečba môže byť zahájená štandardná dávkou antagonistu histamínu H2 receptorov (H2RA) užívať dvakrát denne na požiadanie alebo štandardnej dávke protónovej pumpy inhibítor (PPI) prevezme 30 až 60 minút pred prvým jedlom dňa. Výhodným empirický prístup je step-up alebo krok-down terapia. Step-up liečba začína osemtýždňovej súdu o H2RA s a postupuje na použitie PPI Ak sa príznaky pálenia záhy a grganie neustúpi. Step-down liečba začína PPI po dobu ôsmich týždňov; Liečba je potom "degradovaný" na najnižšiu účinnú dávku a typ liekov, ktoré poskytujú symptóm relief.15

výber lieku musí byť založený na frekvencii alebo závažnosti symptómov u prezentácie, s liečebného ciele úplné, náklady -effective symptóm relief13,14 (obrázok 114 a tabuľka 35). Diagnostické testovanie by malo byť vyhradené pre pacientov, u ktorých sa varovnými príznaky a symptómy, ktoré nereagovali na liečbu PPI, alebo máte trvania ochorenia päť až desať rokov.

Liečba
LIFESTYLE ÚPRAVY
na základe odborníka názor, zmeny životného štýlu by mal začať a pokračoval v ďalšom priebehu liečby u pacientov s anamnézou, ktorá je typická pre nekomplikované GERD (tabuľka 4) .14 aj keď tam je malý podporný dôkaz, že sa považuje za primerané vzdelávať pacientov o rôznych faktoroch, ktoré môžu zrážať reflux.

antacidá
Over-the-counter potláčajúce kyseliny a antacidá sú považované za vhodné počiatočné terapie pre GERD. Takmer jedna tretina pacientov s príznakmi pálenia záhy súvisiace použiť niektorú z týchto látok aspoň dvakrát týždenne, za ročné výdavky o viac ako $ 1 billion.17,18 Antacidá (napr Tums, Rolaids, Maalox) a kombinované prípravky s kyselinou antacidné-alginová ukázalo sa, že je účinnejší ako placebo pri zmiernenie príznakov GERD, založený na opatrenia, ako je napríklad nižšia globálne skóre symptómov, menej kyslé regurgitácia a menej dni a noci s heartburn.19,20

sukralfát (Carafate), liek na predpis, zvyšuje bariéru proti prenikaniu kyseliny v pažeráka. Avšak klinické štúdie ukázali, obmedzené alebo žiadne klinické účinnosti tohto prostriedku u pacientov s GERD.14

HISTAMÍN H2-antagonistov receptora
Rad MRC ukázali, že H2RAs, uvedené v bežných dávkach, sú účinnejší ako placebo na zmiernenie pálenia záhy u pacientov s GERD; v priebehu niekoľkých týždňov po začatí liečby, a to až do výšky 70 percent pacientov hlásené symptomatickej relief.13,14 žiadna RCT alebo systematické recenzie v porovnaní opakovanie sadzby ezofagitída symptómov u pacientov liečených H2RAs alebo placebom.

systematická kontrola z 43 RCT našiel rýchlejšie hojenie ceny u pacientov s erozívnou ezofagitídou, ktorí boli liečení H2RAs v porovnaní s placebo.21 [Dôkaz úrovni a, meta-analýza MRC] vyššími dávkami a častejšie dávkovanie zdá sa, zvýšiť účinnosť týchto látok pri liečbe refluxu príznaky a uzdravovanie esophagitis.22 nevýhody používania maximálnych dávok H2RAs môžu zahŕňať náklady (prípadne rovno alebo vyššie, než náklady na liečbu PPI) a zlé dodržiavanie režimu medikácie.

US Food and Drug Administration schválila použitie cimetidínu (Tagamet), famotidín (Pepcid), nizatidin (Axid), a ranitidín (Zantac) ako over-the-counter prípravy, s dávkovaním u každého lieku rovnomerne jednu polovicu štandardného najnižšiu predpis dávkovanie. Štyri činidlá majú podobný klinický účinok.

U niektorých pacientov s GERD môže byť schopný predpovedať, kedy budú mať príznaky refluxu. Títo pacienti môžu mať prospech z premedikáciu s over-the-counter H2RA. Alternatívne pacienti môžu rozhodnúť, či brať lieky, keď príznaky sa objavujú (liečbu on-demand). Tieto H2RAs over-the-counter sa predpokladá, že je účinnejší ako antacidá, kyselina algínová, a placebo.14

Účinnosť promotility činidiel je podobný tomu H2RAs, keď sa podáva v bežných dávkach. Promotility činidlá môžu byť použitá, aby sa zvýšil terapia; Avšak, oni sú zriedka použité pretože ich spojenie s vzácnou fatálne srdcové arrhythmias.14

Priebeh neúplne ošetrené GERD nebolo skúmané v randomizovaných štúdiách. Málo informácií je k dispozícii na stupni potlačenie žalúdočnej kyseliny, ktorá je nevyhnutná na zabezpečenie primeraného pažeráka hojenie. U pacientov sa môže vyvinúť tolerancia k H2RAs, s nejakým znížením účinnosti, ktorá nastala po 30 dňoch liečby.

Dávky z H2RAs musieť byť znížená u starších pacientov a pacientov s nedostatočnosťou obličiek. V niektorých prípadoch správach, ktoré tieto prostriedky boli spojené s vzácnymi cytopéniou, gynekomastia, abnormalitami testu pečeňových funkcií a reakcií precitlivenosti. Žiadne RCT skúmali bezpečnosť dlhodobej H2RA terapie.

inhibítorov protónovej pumpy
Ak pacient, ktorý bol pôvodne začal dvakrát denne H2RA terapie sa po dvoch týždňoch nebude reagovať, vhodné step-up terapia je prechod na jedenkrát denne PPI terapie (Obrázok 1) 0,14 Dôkazy z niekoľkých RCT zistené, že lepšiu kontrolu symptómov refluxnej choroby bolo dosiahnuté v priebehu štyroch až ôsmich týždňov u pacientov liečených PPI (83 percent) ako u tých, uvedenej H2RAs (60 percent) alebo placebo (27 percent) 0,14 Dôkazy tiež naznačujú, že step-up terapia a krok-down terapie sú nákladovo efektívne a mali by byť used.15,23 Okrem toho, jedna štúdia ukázala, že významne väčší počet u pacientov liečených PPI boli v symptomatickej remisii po 12 mesiacoch, v porovnaní s pacientmi, ktorí dostali H2RAs alebo placebo.24 [úroveň dokazovania B, nekontrolované súd]

pri liečbe erozívnou ezofagitídy, rýchlejšie hojenie sadzby boli dosiahnuté v pacientov, ktorí dostávali liečbu PPI po dobu štyroch až ôsmich týždňov (78 percent) ako u pacientov, ktorí dostali H2RAs (50 percent) alebo placebo (24 percent) Z rovnakého period.14 v jednom roku, u pacientov liečených denne s PPI boli podstatne nižšie pravdepodobnosť recidívy než tí, ktorí dostali H2RA.25

PPI zahŕňajú lanzoprazol (Prevacid), omeprazol (Prilosec), pantoprazol (Protonix), a rabeprazol (Aciphex). U týchto látok, sa žiadne významné rozdiely boli preukázané v symptomatickej liečbe GERD alebo hojenie erozívnou ezofagitídy. Omeprazol nedávno stal sa dostupný v druhovom ročníku, a to len k miernemu zníženiu nákladov v porovnaní s Prilosec. V blízkej budúcnosti, over-the-counter forma omeprazolu by sa mal štát k dispozícii.

Ezomeprazol (Nexium) je S-izomér omeprazolu. V porovnaní s omeprazolom, ezomeprazol je spojená s vyššou mierou hojenia a príznakov rozlíšením u pacientov s GERD a spätným esophagitis.26 [úroveň dokazovania B, nekontrolovaná súd]

U pacientov s chronickým alebo komplikovaným GERD, potenciálny prínos dlhodobá terapia PPI obvykle preváži nad rizikom vedľajších účinkov. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patria bolesti hlavy a hnačka. Zriedkavo absorpcie kobalamín sa znížil, ale klinicky významné zníženie sérové ​​hladiny vitamínu B12 je neobvyklé. Výrazný pokles sekrécie žalúdočnej kyseliny indukované inhibítory protónovej pumpy vedie k zvýšenej produkcii gastrínu z antrálnej G buniek. PPI neboli spojené s rakovinou žalúdka alebo karcinoid, pretože ich prepustenie viac ako 16 rokov ago.27

antirefluxné ORDINÁCIE
Zváženie antirefluxné operáciu musí byť individuálna. Indikácie pre operáciu zahŕňajú zlyhal lekárska starostlivosť, preferencie pacienta na operáciu napriek úspešné zdravotnícky manažment, komplikácie GERD, zdravotné komplikácie možno pripísať veľa hiátová prietrž, alebo atypické symptómy s refluxom dokumentovaný na monitorovanie pH 24 hodín denne.

Potenciál chirurgické kandidáti by mali mať refluxná ezofagitída zdokumentovanú esophagogastroduodendoscopy a normálneho pažeráka pohyblivosti ako hodnotená manometria. Pacienti sa uvažuje o operácii by mal mať chybný antirefluxné bariéru v neprítomnosti zlé vyprázdňovanie žalúdka. Potenciálni kandidáti tiež by mal mať aspoň čiastočnú odpoveď na predchádzajúcu štúdiu s potlačením liečby kyselinou. Chirurgický odporúčanie by malo byť vykonané s GERD subspecialist.

Základné princípy chirurgie je zníženie hiátová prietrže, oprava bráničné prestávke, posilnenie pripevnenie membrány gastroezofageálny junkcie-zadné a posilňovanie antirefluxné bariéry prostredníctvom umiestnenia žalúdočné ovinutia gastroezofageálneho spojenia (fundoplikace). Operácia sa javí ako najúčinnejší pre zmiernenie pálenia záhy a regurgitácie (prospešný v 75 až 90 percent pacientov) a menej účinné pre zmiernenie symptómov extraesophageal kašeľ, astmu a zápal (prospešné v 50 až 75 percent pacientov) 0,28

Aj keď pooperačné komplikácie sú bežné, že sú zvládnuteľné u väčšiny pacientov. Približne 10 percent pacientov má tuhú stravu dysphagia; medzi 2 a 3 percent týchto pacientov má trvalé symptómy. Od 7 do 10 percent operovaných pacientov má plynový nadúvanie; hnačka, nevoľnosť a skorý pocit sýtosti sa vyskytujú menej často. Aj keď toľko ako 20 percent pacientov má pooperačné komplikácie, spokojnosť pacientov je vysoká, keď sa príznaky GERD sú dobre controlled.29

Porovnanie antirefluxné chirurgie a antacidá terapie u pacientov s erozívnou ezofagitídou preukázali marginálne nadradenosť pre chirurgiu merané pálenie záhy reliéfu, ezofagitíde liečenie a zlepšenie kvality života. Avšak dlhodobé pokračujúce štúdie preukázali, že v priebehu troch až piatich rokov po operácii, 52 percent pacientov užívate lieky antirefluxné again.30

Novšie endoskopický ÚPRAVY
ciele rádiofrekvenčného ohrevu gastroesophageal križovatka (Stretta postup) a endoskopické gastroplasty (endocinch postup) majú znížiť spotrebu liekov, zlepšiť kvalitu života, a znížiť príznakov refluxu u pacientov, ktorí GERD, a to bez nákladov a rizík spojených s konvenčnou antirefluxné chirurgia. Prvé výsledky týchto procedúr boli povzbudivé, použitie potláčajúce kyseliny znížená alebo eliminovaná v 50 až 75 percent liečených patients.31

K dnešnému dňu menej ako 10.000 pacientov dostalo akúkoľvek formu endoskopické liečby antirefluxné. Štúdia porovnávajúca postprocedure výsledky sú v súčasnosti vo vývoji.

Follow-up
ďalšie diagnostické testy by mali byť vykonané u pacientov, ktorí nereagovali na kontinuálnej liečbe alebo ktorí potrebujú takúto liečbu, vykazujú varovné príznaky, alebo majú rizikové faktory pre Barrettova esophagus.14 síce chronický reflux hrá významnú úlohu vo vývoji Barrettova pažeráka, to nie je známe, či výsledky možno zlepšiť prostredníctvom dohľadu spolu s chirurgickým alebo lekárskym ošetrením. V pozorovacích štúdiách, progresie k závažnému ezofagitídy nedošlo u pacientov v počiatočnom normálnym endoskopiu, ktorého príznaky zostali nezmenené počas 10 rokov sledovania, teda namietať proti opakovaniu endoskopia v tomto časovom období.

• Vírus estomacal
• Žalúdočné kŕče po jedle