Effectiviteit van cricoid druk in het voorkomen van maag-aspiratie tijdens snelle opeenvolging intubatie in de afdeling spoedeisende hulp: onderzoeksprotocol voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial

Open Peer Review

Dit artikel heeft Open Peer Review verslagen beschikbaar

Hoe werkt Open Peer Review werk
Effectiviteit van cricoid druk in het voorkomen van maag-aspiratie tijdens snelle opeenvolging intubatie in de afdeling spoedeisende hulp.? Studieprotocol voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial
Abstracte achtergrond
cricoid druk wordt beschouwd als de gouden standaard middel om te voorkomen aspiratie van maaginhoud tijdens Rapid Sequence intubatie (RSI) zijn. De doeltreffendheid ervan is alleen aangetoond in postmortale studies en case reports. Geen gerandomiseerde gecontroleerde studies vergelijken van de incidentie van maag-aspiratie volgende opkomende RSI, met of zonder ringkraakbeen druk, zijn uitgevoerd. Bij onjuist toegepast, cricoid druk verhoogt het risico voor de patiënt. De klinische betekenis van aspiratie in de afdeling spoedeisende hulp is onbekend. Dit gerandomiseerd onderzoek heeft tot doel; 1. Vergelijk de toepassing van de 'ideale' hoeveelheid kracht (30 - 40 newton) standaard, ongemeten ringkraakbeen druk en 2. Bepaal de incidentie van klinisch gedefinieerde aspiratie syndroom na RSI met een fibrinogeen-degradatie assay
eerder beschreven methoden. /design
212 patiënten die een dringende intubatie willekeurig ofwel controle (ongemeten cricoid druk) of tussenkomst groepen zullen worden toegewezen. (30 - 40 Newton cricoid druk) de primaire uitkomstmaat is de snelheid van de aspiratie van de maaginhoud (bepaald door pepsine detectie in de orofaryngeale /tracheale aspiraten of behandeling van aspiratiepneumonie tot 28 dagen na intubatie) secundaire uitkomsten;. correlatie tussen aspiratie en laagste pre-intubatie Glasgow Coma Score, de relatie tussen de detectie van pepsine in trachea en ontwikkeling van aspiratie syndroom, complicaties in verband met intubatie en de kwaliteit van het zicht op directe largyngoscopy.
Discussie
de voordelen en risico's van cricoid druk aanvraag zal worden onderzocht door vergelijking van de incidentie van aspiratie en moeilijke of mislukte intubaties in elke groep. De rol van cricoid druk in RSI in de afdeling spoedeisende hulp en het gebruik van een pepsine detectie als voorspeller van klinische aspiratie zal worden geëvalueerd
Trial registratie &Australische Nieuw-Zeeland Clinical Trials Registry (ANZCTR):. ACTRN12611000587 909
Trefwoorden
Rapid Sequence intubatie (RSI) cricoid druk aspiratie pepsine Achtergrond
snelle opeenvolging intubatie (RSI) is het proces waarbij verdoving en neuromusculaire blokkerende middelen worden toegediend in snelle opeenvolging om intubatie te vergemakkelijken [1]. In de afdeling spoedeisende hulp (ED) RSI wordt meestal uitgevoerd op acuut zieke of gewonde patiënten, die vaak niet worden gevast, waardoor het risico van maag-aspiratie tijdens het proces. In 1961 rapporteerde Sellick met "occlusie van de bovenste slokdarm achteren druk op de cricoid ring tegen de organen van de cervicale wervels voorkomen maaginhoud bereiken de keelholte" tijdens de inductie van anesthesie bij patiënten met een hoog risico op aspiratie [2]. Cricoid druk (CP) werd vervolgens als een integraal onderdeel van RSI in hormoonontregelaars ondanks onvoldoende wetenschappelijke evaluatie van de risico's en voordelen aangenomen; de effectiviteit ervan is vervolgens alleen aangetoond in kadavers [3-6]. Geen gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben geen voordeel van het gebruik ervan te zien tijdens RSI. Verder is de toepassing van CP kan gepaard gaan met hogere risico's voor de patiënt: belemmeren luchtweg [7, 8]; verlengen intubatie tijd door verduisterend laryngeal uitzicht [9, 10]; induceren van misselijkheid /braken [10] en oesofagusruptuur met grote kracht [11]. Paradoxaal genoeg kan inderdaad CP promoten aspiratie door het ontspannen van de onderste deel van de slokdarm [12]. Sommige case reports mee dat tracheale intubatie werd belemmerd door CP [13] en regurgitatie opgetreden ondanks toepassing van CP [14, 15], mogelijk als gevolg van gebrekkige toepassing.
Ogenschijnlijk een eenvoudige procedure, CP is in de praktijk een ingewikkelde manoeuvre moeilijk om optimaal te presteren [12]. De hoeveelheid kracht die door de cricoid operator is een cruciale factor in de juiste toepassing van de CP. Een kracht in het gebied van 30 - 40 Newton (N) toegevoerd aan de cricoid ring wordt algemeen aanvaard als voldoende om de slokdarm [5, 12, 16-18], voorkomen van regurgitatie van de maaginhoud occluderen. Studies hebben aangetoond dat de kennis van cricoid kracht theorie en het concept van de vereiste krachten slecht is onder zowel verdoving en ED personeel [19-31]. Aanzienlijke bereiken in de hoeveelheid kracht gebruikt door het personeel bij de toepassing van kracht op cricoid modellen zijn beschreven [29, 31, 32]. Wanneer verder ED medewerkers werd gevraagd "ideale" CP toepassing op een menselijke larynx model slechts 25% van de bereikte het doelbereik, terwijl 47% onvoldoende toegepast en 28% toegepast overmatige druk [29]. Bij krachten groter dan 44 N wordt de patiënt geacht een risico oesofagusruptuur [5, 10]. Training personeel hoe de juiste hoeveelheid kracht te meten gebruik effectief op korte termijn alleen maar in de praktijk zelden training wordt uitgevoerd [23, 25, 26, 31, 33, 34]. Bovendien is het effect van vermoeidheid op het vermogen van de cricoid exploitant CP handhaven binnen het doelbereik voor de duur van langdurige intubatie ondervraagd [35]. Het gebruik van vloerschalen een middel zijn om de hoeveelheid toegepast op een model cricoid kracht verschaffen aangetoond [25]
, maar het gebruik in real-time meting tijdens RSI is niet gemeld. Aspiratie van maag- of orofaryngeale inhoud in het strottenhoofd en onderste luchtwegen kan leiden tot verschillende pulmonale syndromen, met name longontsteking en longontsteking. De werkelijke incidentie en klinische betekenis van aspiratie tijdens RSI is moeilijk vast te stellen vanwege het heterogene karakter van pathologische processen van de ernstig zieke patiënten die een noodsituatie luchtwegen. Compounding dit is het feit dat veel patiënten te zuigen voorafgaand aan intubatie of aankomst op ED en dat herhaalde pogingen tot intubatie verhoogde de incidentie van aspiratie (Mort et al. 2004). Mort meldde dat de snelheid van aspiratie toe van 1,9% met een poging tot intubatie tot 22% met drie of meer pogingen [36]. Gezien deze beperkingen, de incidentie van aspiratie blijkt ergens liggen tussen 0,8% [36] en 22% [37]. Er is momenteel geen algemeen beschikbare test om te bepalen of verslikking opgetreden tijdens RSI. Pepsine detectie is beschreven als een potentiële biomarker aspiratie [38] omdat het uniek is afgescheiden in de maag. Ufberg heeft ontwikkeld en gevalideerd een specifieke en gevoelige pepsine assay als een marker van de aspiratie [39]. Met de assay pepsine in de longen gevonden hij 50% van de patiënten geïntubeerd in de pre-ziekenhuis, en 22% van de patiënten die RSI in de ED [37], maar er was geen longitudinale follow-up te zien of de aanwezigheid van pepsine in de longen was gekoppeld aan verdere ontwikkeling van aspiratie syndroom. Het was ook niet mogelijk om te bepalen of aspiratie zich vóór of op het tijdstip van intubatie. Ondernemingen De waarde van CP in RSI onder toenemende controle [40, 41]. Sinds de introductie in de jaren 1960 anesthesie praktijken en luchtweg management technieken zijn verbeterd waardoor sommige zich af te vragen welke bijdrage CP maakt het nu in de richting van lagere aspiratie tarieven [40]. Ernstig zieke patiënten op de ED waarschijnlijk ook vóór intubatie te afgezogen [40], ook teniet noodzaak CP in de ED.
Eerste hulp vandaag bewijs om het gebruik van CP in de ED ondersteuning nodig. De huidige studie is bedoeld om deze problemen aan te pakken, zijn ontworpen om de effectiviteit, veiligheid te evalueren en de noodzaak van CP tijdens de RSI in red.
Studieopzet
Dit is een prospectieve gerandomiseerde geblindeerde gecontroleerde studie van RSI en CP toepassing binnen het ED . Als gevolg van ethische overwegingen, kan een controlegroep zonder CP toegepast, niet worden opgenomen in een studie. In plaats daarvan zal deze studie gebruik van het feit dat het doelbereik CP van 30-40 Newton (N) in 25% van de tijd werd aangebracht door ED personeel wanneer getest op een model strottenhoofd [29]. De incidentie aanzuigsysteem (bepaald door pepsine detectie in de trachea) in twee groepen patiënten worden vergeleken; mensen met een conventionele CP (en dus ongeveer een kans van doelbereik CP 25%), en die met exact aanhoudende doelbereik CP (met behulp van weegschalen voor directe biofeedback). Longitudinale follow-up van participanten worden uitgevoerd om te bepalen in welke mate de detectie van pepsine in de trachea correleert met de ontwikkeling van klinische syndromen aspiratie. Naast het optreden van aspiratie ten gevolge van pre-hospital intubatie (bepaald door pepsine detectie in de trachea) bepaald.
Onderzoeksdoelen
hoofddoelen

Test de hypothese dat het gebruik van CP tijdens RSI in het ED niet aspiratie te voorkomen.

Onderzoek naar het effect van CP op de RSI en de bijbehorende incidentie van moeilijkheid of mislukte intubatie.
de incidentie van pre

Bepaal -hospital aspiratie.
Voortgezet streeft

Ga na of er een verband bestaat tussen het optreden van aspiratie en pre-intubatie Glasgow coma score (GCS).

Bepaal elke correlatie tussen pepsine detectie in zuigt en de ontwikkeling van de klinische aspiratie syndromen
instellen
Drie ziekenhuizen zullen deelnemen aan de proef. Tamworth Landelijk Referral Hospital (Hunter New England Local Health District), en Port Macquarie en Coffs Harbour Base Ziekenhuizen (Mid North Coast Local Health District)
deelnemers
Volwassen patiënten (>.; 18 jaar) ondergaan RSI in het ED zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Patiënten zullen worden gerandomiseerd om ofwel standaard CP (Control arm) of aanhoudende "ideale" CP (Interventie arm) te ontvangen. Patiënten zullen worden uitgesloten van de studie als reanimatie (CPR) is in volle gang bij aankomst op de ED.
Toestemming
Consent zal worden gevraagd aan de patiënt (of hun nabestaanden) deel te nemen aan het proces, voor het testen van de endotracheale en orofaryngeale aspiraten voor pepsine en de 28 dagen opvolging. Het recht om te weigeren wordt duidelijk aangegeven op het toestemmingsformulier. Toestemming van de patiënt wordt gezocht door de CP operator. In gevallen waarin een familielid toestemming voor de proef, deelnemer toestemming wordt gevraagd zo spoedig mogelijk nadat ze met succes zijn geïntubeerd en gestabiliseerd.
Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door zowel de Hunter New England Human Research Ethics en de noordkust Area Health service Human Research ethische commissies.
randomisatie
Patiënten zullen worden gerandomiseerd naar de behandelgroepen door een richtlijn is opgenomen in de registratie pakket dat niet duidelijk is, totdat de verpakking wordt geopend om ervoor te zorgen alle medewerkers zijn verblind om de groep van de deelnemer toewijzing.
Interventies
Interventie arm
cricoid operator op een weegschaal met een zichtbare verstrekken van directe feedback van het toegepast op de cricoid tijdens het uitvoeren van CP kracht zal staan. Wanneer dat nodig is, zal de operator van toepassing zijn 30 - 40 N kracht (hetgeen neerkomt op een gewicht verplaatsing van 3,060-4,075 kg [29]) om de cricoid tijdens RSI tenzij anders geïnstrueerd door de intubatie operator. Force zal worden toegepast totdat de endotracheale tube (ETT) plaatsing wordt bevestigd door het einde tidal CO _{2 en de ETT manchet wordt opgeblazen.
Controle arm
cricoid operator zal op een weegschaal staan ​​tijdens het uitvoeren van CP . De weegschaal display zal worden behandeld tot het operator verblinden voor de hoeveelheid kracht die ze gebruiken. Indien nodig zal de cricoid operator toe te passen wat zij beschouwen als 30 zijn - 40 N kracht om de cricoid tijdens RSI tenzij anders geïnstrueerd door de intubatie operator. Force zal worden toegepast totdat de ETT plaatsing wordt bevestigd door het einde tidal CO 2 en de ETT manchet wordt opgeblazen.
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten}

Rate of aspiratie (pepsine detectie in tracheale aspireren)

De behandeling van aspiratie longontsteking
Secundaire uitkomstmaten

Grade van laryngeal uitzicht

Detectie van pepsine in oropharyngeal zuigt

Procedurele complicaties in verband met intubatie

Onmiddellijke complicaties (in verband met RSI) binnen 30 minuten na intubatie

Laagste pre-intubatie GCS

Survival tot 28 dagen /ontslag uit het ziekenhuis
Methods
cricoid drukmeting Hotels A platform schaal-pole gemonteerde liquid crystal display LCD (150 kg capaciteit) in te stellen om op te nemen in stappen van 0,01 kg wordt gebruikt om cricoid druk (Figuur 1. Model PT270, PT Global Pty Ltd., NSW, Australië) te meten. De schaal is gemonteerd op een steekwagen met een op maat gemaakte uitgebreide teen plaat (ontworpen om de basisplaat van de schaal te ondersteunen zonder zich te bemoeien met zijn pootjes), waardoor het gemakkelijk kan worden gemanoeuvreerd in positie naast het RESUS bed wanneer dat nodig is. Eenmaal in positie en ingeschakeld, de cricoid operator staat op de weegschaal en selecteer de tarra mogelijkheid om hun lichaamsgewicht weergegeven als nul. Feedback van de op de cricoid kracht beschikbaar via het weergegeven gewichtsvermindering (lezing van -1 kg komt neer op ongeveer 10 N kracht). De cricoid operator onderhoudt contacten alleen met de schaal basisplaat en ringkraakbeen van de patiënt tijdens de procedure om het gewicht nauwkeurig weergegeven garanderen geeft het bedrag van hun lichaamsgewicht overgedragen via cricoid van de patiënt. Figuur 1 Platform schaal met pole mounted display en seriële data logger verbonden, bevestigd aan een steekwagen.
Gewicht gegevens worden verzameld vanaf het moment dat de cricoid operator staat op de weegschaal via een seriële data recorder (model SDX, Photologic Ltd., Ottawa, Canada) op een 2 gigabyte Secure Digital (SD) geheugenkaart. De weegschaal te verzenden met een snelheid van 60 meetpunten per seconde.
Zuig verzameling
Na succesvolle plaatsing van de ETT, zuigt uit de orofarynx en de luchtpijp wordt verzameld met behulp van 12 gauge zuigcatheters (Unomedical, Sydney, Australië) verbonden met 40 ml monster vallen (Kendall Argyle ™). Indien geen tracheale aspiraat kan worden verkregen, wordt 3 ml normale zoutoplossing worden ingeprent de ETT, de patiënt geventileerd 5 ademhalingen en de collectie herhaald. Met eenzelfde transferpipet, zal elke aspiraat worden overgebracht naar een specimenbuis met 0,5 ml 0,1 M citroenzuur (pH 2,5) met pepsine stabiliteit [42] te houden. De buizen worden dan gelabeld met een unieke fibrinogeen Plaatnummers die het middel waardoor alle gegevens voor het onderzoek worden gevolgd.
Pepsin assay
Ufberg's pepsine plaat test is aangewezen op proefmonsters die enzymatisch actief pepsine wordt. Deze activiteit is zeer gevoelig voor de pH met maximale activiteit tussen pH 1,5-2,5 en irreversibele inactivering plaatsvindt boven pH 7,5 [43]. Pepsine in maagsap opgeslagen monsters bij 4 ° C blijft actief tot 3 dagen (geëvalueerd tot pH 6) [44]. De pH van speeksel steekproef van patiënten volgende episodes van maag regurgitatie is gemeld dat bereik 7-8 [45]. Derhalve citroenzuur (pH 2,5) wordt toegevoegd aan aspiraten te waarborgen Deze activiteit is behouden voor de test. Ondernemingen De laboratorium zal de kwalitatieve pepsine plaattest uitgevoerd op basis van fibrinogeen digestie volgens de werkwijze van Ufberg et al
. [39]. Kort samengevat, worden 1,25% agarose platen bereid met runderfibrinogeen (normale zoutoplossing) toegevoegd tot een eindconcentratie van 1 mg /ml. Vier putjes gestanst de agarose, elk kunnen houden 7 pl monster. Porcine pepsine (positieve controle) en fysiologische zoutoplossing (negatieve controle) zijn opgenomen op elke plaat samen met een monster van elke aspiraat van een patiënt. De platen worden achtergelaten in een vochtige kamer gedurende 24 uur wanneer ze worden gelezen door visuele inspectie. Een positief resultaat wordt geboekt indien er zichtbaar clearing zone rond een waterput. Geen clearing zone zichtbaar na 24 uur wordt opgenomen als een negatief resultaat. De plaat wordt geleidelijk gecontroleerd na het toevoegen van een monster in eerste instantie om de 2 uur, op deze manier een positieve tracheale resultaat kan aan de arts worden meegedeeld.
Data verzamelen
Na de intubatie voltooid is het personeel dat betrokken is compleet een data-sheet is opgenomen in de proef inschrijving verpakking. Gegevens opgenomen omvat patiëntgegevens, procedurele informatie, procedurele en post-intubatie complicaties tegengekomen
Patient demografische gegevens
.; leeftijd, datum & tijdstip van intubatie en medisch dossier (voor 28 dagen follow-up)
Procedurele gegevens
.; locatie van intubatie (ED of pre-ziekenhuis), de laagste pre-intubatie GCS, intubatie drugs gebruikt, de ervaring van intubatie operator, het bewijs en de aard van macroscopische aspireren gezien en de kwaliteit van laryngoscopisch uitzicht verkregen
Procedurele complicaties
.; 3 of meer pogingen om de ETT in de luchtpijp, > . 10 minuten met behulp van conventionele laryngoscopy, de gewenste verandering van de exploitant, de beëindiging van de poging tot RSI, het gebruik van larynx masker of chirurgische luchtweg
Post-intubatie complicaties opgetreden binnen 30 minuten van RSI
; ernstige hypotensie (systolische bloeddruk < 60 mmHg), ernstige hypoxemie (São 2 < 70%)., dood en hartstilstand
De data sheet en de SD-kaart met het gewicht gegevens worden verzonden naar de Trial Coordinator die de gegevens in te voeren in een met een wachtwoord beveiligde database. Elke aflevering van RSI heeft een uniek willekeurig toegewezen nummer in de database (Plate Number). Dit nummer wordt gekoppeld aan de aflevering van de dienst en het pepsine testresultaat automatisch toegevoegd aan de bijbehorende patiëntgegevens in de database. De onderzoekers zijn daarom blind voor de resultaten komen uit het laboratorium.
Op 28 dagen de patiënt notes zullen worden beoordeeld. De acute fysiologie en chronische evaluatie gezondheid (APACHE II) te scoren en diagnostische code zal worden bepaald en de eventuele behandeling voor aspiratie als een intramurale (ontlading diagnose van aspiratie pneumonitis /longontsteking of antibioticabehandeling expliciet ingesteld voor de behandeling van aspiratie pneumonie) zal worden opgemerkt.
Sample verwerking
zuigt rechtstreeks naar de pathologie laboratorium van het ziekenhuis voor pepsine detectie of, indien buiten pathologie openingstijden, bij 4 ° C opgeslagen tot het laboratorium wordt geopend. Tamworth en Port Macquarie ziekenhuizen hebben toegang tot een 24-uurs pathologisch laboratorium, terwijl Coffs Harbour ziekenhuis pathologie rijdt tussen 0700-2400 uur. Elk laboratorium is blind voor het gedrag van CP tijdens de intubatie.
Steekproefgrootte
Met het oog op adequate wijze de macht van de proef het verschil in de tarieven van aspiratie in de literatuur (van 0,8% naar 22%) moet worden verzoend. originele gegevens Sellick geeft aan een percentage van 11% [2]. Daarom uitgaande van een percentage van 11% te bereiken in de controlegroep, 0% aspiratie in de interventie arm en een vermogen van 90% (alfafout = 0,05), moet 106 patiënten gerandomiseerd voor elke groep.
Analyse
continue metingen wordt uitgedrukt met middelen en standaarddeviaties. Frequenties zullen gepubliceerd worden de variabelen van belang. Twee groep vergelijkingen zullen worden uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraat-test of Fisher's exact test waar nodig. Vergelijkingen van de middelen zal een onafhankelijke t Electronics Test gebruiken. Ordinale en continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van een Mann-Whitney-test.
Personeel onderwijs Leer Alle assistentie verleent bij de proef een verplichte opleiding DVD om ervoor te zorgen uniformiteit tussen de deelnemende ziekenhuizen worden gehandhaafd zal voltooien. De DVD bestaat uit een toelichting van het proces, de herziening van de anatomie van de bovenste luchtwegen, standaardiseren locatie van de cricoid ring, de levering van 30 -. 40 N CP tijdens de intubatie, de werking van de schalen en seriële data recorder, en het verzamelen van gegevens
Discussie
Het primaire doel van dit onderzoek is tweeledig. Ten eerste, door het vergelijken van de incidentie van aspiratie van pepsine in de interventie- en controlegroep en prospectief documenteren van de voordelen en de bijwerkingen geassocieerd met 30-40 N van cricoid geweld tijdens RSI is het de bedoeling om het idee dat CP voorkomt aspiratie uitdagen. Ten tweede omdat de aanwezigheid van pepsine in de oropharynx indicatief van aspiratie hebben vóór intubatie vanwege de schade voor de patiënt plaatsgevonden, het bepalen van de incidentie van pre-intubatie aspiratie kunnen we de relevantie van CP in de verdere beoordeling RSI-algoritme in ED. Ondernemingen De secundaire doel van deze studie is ook tweeledig. Ten eerste, het definiëren van alle waargenomen correlatie tussen aspiratie en pre-intubatie Glasgow coma score zal het bewijs leveren voor indicaties voor het gebruik van CP afhankelijk van het niveau van de patiënt het bewustzijn. Ten tweede zal een correlatie tussen detectie van pepsine in trachea en ontwikkeling van aspiratie syndroom het gebruik van fibrinogeen plaat assay in een klinische setting voor de vroege opsporing en behandeling ondersteunen.
Denkbaar is dat dit onderzoek ook tot nieuwe therapie kan geven . Zodra bijvoorbeeld de incidentie van ernstige aspiratie en een pepsine positieve assay wordt geïdentificeerd, de plaattest voor pepsine zou kunnen worden uitgevoerd aan het bed, waardoor artsen veel eerder behandelen aspiratiepneumonie. Het kan ook
leiden tot wijzigingen in het algoritme voor de RSI als CP wordt gevonden schadelijk te zijn Trial de status
Lopende informatie
Authors '
CT -.. Emergency Physician met meerdere publicaties, waaronder twee met betrekking tot de nut van CP in de Emergency Department
JB -.. Onderzoek Co-ordinator van het Rural Clinical School, Universiteit van Newcastle, Australië
DC - Klinische Biochemicus, Pathologie New England
SD -. Emergency Physician, Associate hoogleraar en directeur van het Landelijk Klinische School, Universiteit van Newcastle, Australië. Meerdere publicaties Nederlands Lijst van afkortingen
ANTWOORD:.
Amalgamated New South Wales Emergency Research
ANZCTR:
Australian New Zealand Clinical Trials Registry

APACHE:
Acute Fysiologie en chronische gezondheidsproblemen Evaluation
CP:
cricoid druk
CPR:
reanimatie
DVD:
Digital Versatile Disc
ED:
Emergency Department

ETT:
Endotracheal Tube
GCS:
Glasgow Coma Score
N:
newton
NSW:
New South Wales
RSI:
Rapid Sequence intubatie


SD:.
Secure Digital
verklaringen
Dankwoord en Funding
Amalgamated New South Wales Onderzoek (ANTWOORD) Group is een initiatief in collaborative onderzoek in regionale New South Wales. De groep heeft tot doel de zichtbaarheid van het onderzoek in niet-grootstedelijke centra uitgevoerd en nieuwe artsen om deze centra te trekken. Ondernemingen De studie is gefinancierd door de Landelijke Klinische School, Universiteit van Newcastle, Australië.
Authors 'origineel ingediend -bestanden voor beelden
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. oorspronkelijke bestand 13063_2011_955_MOESM1_ESM.jpeg Authors 'voor figuur 1 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Financiële concurrerende belangen
Geen geïdentificeerd.
niet-financiële concurrerende belangen
Geen geïdentificeerd.

• Determinanten van maagkanker screening aanwezigheid in Korea: een multi-level analysis
• Bench-to-bed review: De darm als een endocriene orgel in de kritisch ill