Maag-darmslijmvlies pH is stabiel tijdens titratie van positieve eindexpiratoire druk om zuurstof in acute respiratory distress syndrome verbeteren

Maag-darmslijmvlies pH is stabiel tijdens titratie van positieve eindexpiratoire druk om zuurstof in acute respiratory distress syndrome verbeteren
Abstracte achtergrond
Optimal positief eindexpiratoire druk (PEEP) is een belangrijk onderdeel van de mechanische ventilatie in acute longbeschadiging en acute respiratory distress syndrome (ARDS). In de huidige studie het effect op de maag-darmslijmvlies pH van incrementele toename van de PEEP niveau (dat wil zeggen PEEP titratie) om zuurstof in ARDS te verbeteren hebben we getest. Zeventien opeenvolgende patiënten met ARDS, zoals gedefinieerd door consensus criteria, werden in deze klinische, prospectieve studie. Alle patiënten waren hemodynamisch stabiel en werden niet ontvangen vasopressoren. Uit een eerste niveau van 5 cmH 2O, PEEP werd getitreerd op 2 cmH 2O stappen totdat de partiële arteriële zuurstofspanning is 300 mmHg of hoger, was de piek luchtwegdruk 45 cmH 2O of hoger, of bedoel arteriële bloeddruk gedaald met 20% van de uitgangswaarde. Optimale PEEP werd gedefinieerd als het niveau van PEEP dat de beste oxygenatie bereikt. De maximale PEEP was de hoogste PEEP niveau bereikt tijdens titratie in elke patiënt.
Resultaten
Maagslijmvlies pH werd gemeten met behulp van de maag tonometrie op alle niveaus van PEEP. De thermodilutie techniek werd gebruikt voor het meten van cardiale index. Maagslijmvlies pH was gelijk bij aanvang en op optimale PEEP niveaus, maar het was iets verlaagd maximaal PEEP. Cardiale index en zuurstof levering bleef stabiel op alle PEEP niveaus.
Conclusie
Incremental titratie van PEEP op basis van verbetering van de zuurstofvoorziening niet maag- darmslijmvlies perfusie wanneer cardiac output wordt bewaard bij patiënten met ARDS te verlagen.
Trefwoorden
acute longbeschadiging acute respiratory distress syndrome mechanische ventilatie positief eindexpiratoire druk splanchnisch perfusie Inleiding
positieve eindexpiratoire druk (PEEP) is een belangrijk onderdeel van de ademhaling behandeling van acute longbeschadiging (ALI) en acute respiratory distress syndrome ( ARDS). PEEP verbetert de zuurstofvoorziening door een herverdeling van de alveolaire vloeistof en herstelt de functionele restcapaciteit door het houden van de longblaasjes geopend. Echter kan PEEP schadelijk zijn omdat het kan, vooral bij hoge niveaus verlagen hartminuutvolume door verlaging van de veneuze als gevolg van verminderde drukgradiënt tussen de systemische aderen en rechteratrium [1], en bijgevolg kan leiden tot hypoperfusie van vitale organen. Uiteindelijk, ondanks de verbetering van arteriële zuurstofgehalte, PEEP kan zuurstof levering afnemen tot verschillende organen, waaronder de splanchnische vasculaire bed lijkt bijzonder risico vanwege de voorbeschikkende kenmerken en de invloed van PEEP op de regionale verdeling van de bloedstroom.
Onderhoud inwendig bloedstroom is belangrijk omdat splanchnisch hypoperfusie een cruciale rol kan spelen bij de pathogenese van meerdere organen dysfunction syndrome [2, 3]. Mechanische ventilatie is voorgesteld om de negatieve effecten van onderliggende kritieke ziekte versterken op splanchnische vasculatuur en bijdragen aan de ontwikkeling van meerdere organen dysfunction syndrome, vooral als 'schadelijke' ademhaling strategieën die high-end inspiratoire longvolumes veroorzaken, worden toegepast [3]. Experimentele studies suggereerden dat de mechanische ventilatie met een aanzienlijk hoge niveaus van PEEP kan leiden tot splanchnisch hypoperfusie en gemarkeerd daling van de doorbloeding van de lever [4-6]. Bovendien kan PEEP splanchnische bloedstroom bij patiënten verminderen zonder onderliggende longaandoening [7, 8]. De meeste beschikbare gegevens over de effecten van PEEP uit dierstudies werd geëxtrapoleerd naar mensen gebaseerd op de veronderstelling dat de effecten van mechanische ventilatie bij mens en dier zijn vergelijkbaar. Uit een recente studie bij mensen onderzocht het effect van PEEP bij patiënten met ALI [9] en had geen consistent effect op splanchnische bloedstroom voorbeeld.
Vanwege de moeilijkheden bij het meten van drukvolumecurves, incrementele titratie PEEP in een poging om de "beste" PEEP, gebaseerd op verbetering oxygenatie vinden, is het gebruikelijk in het beheer van hypoxaemic ademhalingsfalen. Het is echter niet bekend of deze strategie heeft een nadelig effect op splanchnische perfusie. Het doel van deze studie was om het effect van PEEP titratie (gebaseerd op de verbetering van de oxygenatie) op maagslijmvlies perfusie bij patiënten met ARDS onderzoeken, zoals beoordeeld door meting van maagslijmvlies pH (pH i).
Methode
Patiënten
de studie protocol werd goedgekeurd door de Institutional Ethics Committee van Istanbul University Hospital. Schriftelijke toestemming werd verkregen van elke patiënt of de patiënt nabestaanden. We achtereenvolgens ingeschreven 17 patiënten met ARDS toegelaten tot de multidisciplinaire intensive care in Istanboel University Hospital. De criteria om in aanmerking te komen was een diagnose van ARDS (op basis van een consensus rapport [10]), leeftijd ouder dan 18 jaar en de gemiddelde arteriële druk (MAP) van meer dan 60 mmHg zonder hemodynamische ondersteuning. Alle patiënten opgenomen binnen de eerste 24 uur na de diagnose van ARDS. Patiënten met bekende cardiale disfunctie of reeds bestaande leverziekte werden niet opgenomen in het onderzoek.
Protocol
Alle patiënten werden geventileerd met behulp van een Servo 300 Siemens ventilator (Siemens Elema, Uppsala, Zweden) met de druk geregeld volumeregeling mode met een ademvolume van 8-10 ml /kg (gebaseerd op ideale lichaamsgewicht), frequentie van 12 ademhalingen /min, fractie ingeademde zuurstof van 1,0 en inspiratoire: expiratoire verhouding van 1: 2. Patiënten werden verdoofd met midazolam (Dormicum, Hoffmann LaRoche, Basel, Zwitserland) bij 4 mg /uur en verlamd met 0,1 mg /kg vecuronium (Norcuron, Organon, Oss, Nederland) infuus tijdens de studie. Naast het gebruik van een radiale arteriële katheter voor bloeddruk meting een longslagader catheter (Abbot Labs, North Chicago, IL, USA) werd in alle patiënten voor hemodynamische controle. Geen van de patiënten kreeg elke therapeutische interventie om haemodynamiek te verbeteren (dwz vochttoediening of catecholamine infusie) gedurende het onderzoek.
Baseline PEEP (PEEP baseline) werd op 5 cmH 2O en getitreerd op 2 cmH 2O stappen totdat de partiële arteriële zuurstofspanning (PAO 2) bereikt ten minste 300 mmHg, piek luchtwegdruk was 45 cmH 2O of hoger, of MAP daalde met 20% of meer van de basiswaarde. Criteria voor overspanning is van de long (en derhalve het stoppen van verdere titratie van PEEP) waren vermindering PaO 2 van 10% of meer en een toename van arteriële kooldioxide spanning van 10% of meer. Optimale PEEP (PEEP opt) werd gedefinieerd als de PEEP die de beste zuurstofvoorziening bereikt, terwijl de maximale PEEP (PEEP max) is het hoogste niveau van PEEP bereikt tijdens titratie in elke patiënt.
Een nasogastrische katheter ( TRIP Catheter, Tonometrics Division, Instrumentarium Corp., Helsinki, Finland) werd in de maag te meten pH i. De juiste plaatsing van de TRIP catheter werd bevestigd door radiografie. Enterale voeding werd ingehouden gedurende het onderzoek, en alle patiënten kregen ranitidine 50 mg intraveneus. Zodat een evenwichtstoestand, pH i gemeten 45 minuten na injectie van 2,5 ml isotone zoutoplossing in de halfdoorlaatbare ballon van de katheter TRIP. onmiddellijk na bemonstering [11] en werden gecorrigeerd voor de evenwichtstijdstip [12], partiële druk van kooldioxide in zoutoplossing en bicarbonaatspiegel in arterieel bloed werden gelijktijdig gemeten met een bloedgasanalysator (Radiometer, Kopenhagen, Denemarken ABL-500). De pH i werd berekend met behulp van het Henderson-Hassel-bach vergelijking.
Alle metingen, met inbegrip van de luchtwegen, hemodynamische parameters, arteriële en gemengde veneuze bloed gas analyse, en de maag pH i, werden bij aanvang en ventilatiedebiet gedurende 45 min bij elk niveau van PEEP. Hemodynamische parameters werden bewaakt continu met behulp van een Horizon XL monitor (Mennen Medical Inc., New York, NY, USA). Het hartminuutvolume werd in drievoud gemeten door thermodilutie techniek met 10 ml zoutoplossing bij kamertemperatuur. Cardiale index, shuntfractie, zuurstofafgifte (DO 2) en zuurstofverbruik berekend op baseline en op alle niveaus PEEP.
Statistische analyse
gepaarde variantieanalyse tests werden gebruikt om de verschillen tussen de metingen te analyseren. P Restaurant < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Alle waarden worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie.
Resultaten
Een totaal van 17 patiënten werden ingeschreven in het huidige onderzoek (11 mannen en 6 vrouwen). De kenmerken van de individuele patiënten zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie was 47,2 ± 19,8, de gemiddelde Acute Fysiologie en chronische gezondheidsproblemen Evaluation II score was 19,7 ± 3,5, en het gemiddelde Sequential Organ Failure Assessment score was 6,3 ± 1,8. Door titratie PEEP, waren we in staat om een ​​gemiddelde PEEP opt van 10,4 ± 3,9 cmH 2O en een PEEP max van 13,3 ± 2,9 cmH bereiken 2O (P
= 0,0001). De hoogste PEEP waarde toegepast was 17 cmH 2O. Statische naleving verbeterde licht ten PEEP opt, maar dit was niet statistisch significant te bereiken (P
= 0,84; tabel 2). Veranderingen in de piek van de luchtwegen en de gemiddelde luchtwegdruk op PEEP uitgangswaarde, PEEP opt en PEEP max waren statistisch significant (P Restaurant < 0,001; tabel 2). Redenen voor het stoppen van de titratie van PEEP waren vermindering PaO 2 (van 20% tot 40%; n = 6
), vermindering MAP (van 25% tot 60%; n =
4), adequate zuurstofvoorziening (PAO 2350-450 mmHg; n
= 4) en overmatige piek bovenste ariway druk (n
= 3) .table 1 Kenmerken van de 17 onderzochte patiënten
Patient aantal
Diagnose bij opname
Leeftijd (jaar)
Sex
APACHE II score
SOFA scoren
Extra orgaanfalen
1
Multiple trauma
74
M
15
5
R, N 2
lever coma
26
F
23
10

• Effecten van positieve eindexpiratoire druk op de maagslijmvlies perfusie in acute respiratory distress syndrome
• De invloed van N-acetyl-L-cysteïne infusie op cytokine niveaus en maag darmslijmvlies pH tijdens ernstige sepsis