Osteoblástica alargamento em um paciente com câncer gástrico avançado após o tratamento com pemetrexed e oxaliplatina: implicações para a avaliação da resposta com RECIST criteria

alargamento osteoblástica em um paciente com câncer gástrico avançado após o tratamento com pemetrexed e oxaliplatina: implicações para a avaliação da resposta com os critérios RECIST da arte abstracta
Fundo
As diretrizes RECIST são comumente usados ​​em fase II e III de ensaios clínicos. A definição correta de resposta pode ser controversa em algumas situações, como no caso descrevemos. Apresentação do caso
Um homem de 43 anos com câncer gástrico avançado foi matriculado em um ensaio clínico de fase II, onde ele foi tratado com pemetrexed 500 mg /m 2 acrescido de oxaliplatin 120 mg /m 2 a cada 3 semanas. No início do estudo, as lesões-alvo foram gânglios linfáticos, e as lesões não-alvo foram pequenos nódulos pulmonares. À primeira re-avaliação, as lesões alvo mostraram resposta parcial e as lesões não-alvo mostrou resposta completa, mas novas lesões difusa osteoblásticas apareceu. O investigador decidiu continuar o tratamento até a segunda re-avaliação. A tomografia computadorizada confirmaram a resposta das lesões alvo e não-alvo, ao passo que as lesões osteoblásticas não se alterou.

Conclusão O aparecimento de lesões osteoblásticas após um tratamento anti-tumor activo, um fenómeno conhecido como alargamento, pode complicar a definição da melhor resposta global utilizando os critérios RECIST. Esta possibilidade deve ser considerada por oncologistas envolvidos em ensaios clínicos.
Fundo
Fase II estudos clínicos que exploram a atividade de novos medicamentos ou novas combinações de medicamentos exigem uma rigorosa avaliação da resposta tumoral. Na comunidade oncologia, os critérios mais vulgarmente utilizados para a avaliação da resposta estão contidos nas orientações RECIST [1]. Vamos descrever aqui o caso de um paciente com câncer gástrico avançado que foram inscritos em um ensaio clínico de fase II. A avaliação da melhor resposta global para este paciente tem sido problemática, utilizando os critérios RECIST, porque esses critérios não contemplam um fenômeno documentado na literatura e bem conhecido na prática clínica diária chamada alargamento osteblastic.
Apresentação do caso
A 43 homem anos de idade, com uma história de hipertensão moderada e hipercolesterolemia consultou o seu médico para dor retroesternal não específica. Os primeiros testes de diagnóstico descartou isquemia miocárdica. Devido à persistência dos sintomas, a paciente foi submetida a endoscopia do trato gastrointestinal superior, que revelou a presença de adenocarcinoma gástrico no antro e do corpo. O paciente foi submetido a uma laparotomia. No entanto, a infiltração direta do tumor na cabeça do pâncreas ea presença de pequenos nódulos metastáticos no omento não permitir uma ressecção cirúrgica.
No primeiro exame pelo médico oncologista do paciente queixou-se de dor moderada na epigástrica região com irradiação dorsal e dispepsia. Codeína e paracetamol foram prescritos para o controle dos sintomas. Para completar o estadiamento do tumor, uma tomografia espiral com contraste computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve foi realizada que mostrou a presença de três gânglios linfáticos patológicas. Os nódulos linfáticos tinham diâmetros maiores do que 10 mm e foram localizados na curvatura menor do estômago, na região peripancreática, e no mediastino. Também foram observados três nódulos pulmonares que foram menores do que 10 mm. Uma muito pequena quantidade de ascite estava presente no abdómen, mas nem lesões ósseas líticas hepáticas nem foram detectados. Uma janela de digitalização osso representante da pélvis é mostrado na Figura 1A. Os resultados dos testes hematológicos e bioquímicos foram normais com a excepção de fosfatase alcalina no soro, que era 2,5 vezes o limite superior do normal. Figura 1 A janela óssea varredura representante da pelve. Em A, a digitalização janela óssea da pelve no início do estudo, antes da administração de quimioterapia é mostrado. Sem metástases ósseas clara são vistos. Em B, a tomografia computadorizada da mesma região após dois ciclos de pemetrexed e oxaliplatina mostra lesões osteoblásticas difusas que são aparentes no sacro e ilíaco ossos.
Depois de uma discussão franca sobre os benefícios e a morbidade da quimioterapia, o paciente acordado para se inscrever em um estudo controlado de fase II e foi tratado com pemetrexed 500 mg /m 2 e oxaliplatina 120 mg /m 2, ambos repetido a cada 3 semanas. O primeiro tumor re-avaliação foi efectuada 6 semanas após o início do tratamento, antes da administração do terceiro ciclo de quimioterapia. Os três gânglios linfáticos, que foram definidos como lesões alvo, mostraram uma diminuição de 43% na soma dos diâmetros maiores, classificar a resposta como parcial. Os nódulos pulmonares, que foram definidos como lesões não-alvo, já não eram visíveis. As varreduras de janela óssea, no entanto, revelou metástases osteoblásticas em quase todos os corpos vertebrais e na pélvis, como mostrado na Figura 1B.
Do ponto de vista clínico, o tratamento foi benéfico para o paciente porque conduziu a uma significativa redução do uso de analgésicos; Além disso, o nível de CA 19.9 diminuiu de 222 U /ml a 66 U /ml.
Nós fundamentado que as lesões ósseas observadas foram devido à forte resposta osteoblástica de preexistente metástases ósseas não visíveis no exame inicial CT. De acordo com o paciente, o tratamento foi continuado durante dois ciclos adicionais. No segundo tumor reavaliação 6 semanas mais tarde, as lesões-alvo foram em resposta parcial confirmada, e as metástases ósseas permaneceu estável e sem novas lesões blásticas apareceu.
Após o quinto ciclo de quimioterapia, o paciente decidiu ficar fora do protocolo por causa de efeitos colaterais intoleráveis, particularmente um disestesias faringe induzida por oxaliplatina.
Dois meses mais tarde, o primeiro CT de acompanhamento mostraram novos gânglios linfáticos no mediastino e no mesentério, enquanto performance status do paciente tinha-se deteriorado devido à persistente vómitos. Ele foi então encaminhada para cuidados paliativos.
Discussão
As diretrizes RECIST para avaliar a resposta ao tratamento em tumores sólidos são precisos, em grande parte, validado e, portanto, amplamente utilizado em ensaios clínicos [1]. No entanto, estes critérios não levam em conta as mudanças osteoesclerótico de metástases ósseas em resposta ao tratamento ativo antitumoral [2, 3]. Nós descrevemos um paciente com cancro gástrico avançado que desenvolveram lesões osteoblásticas apesar de uma resposta parcial depois de dois ciclos de quimioterapia com um regime de pemetrexed e oxaliplatina As metástases ósseas
ocorrem em 1% a 11% dos pacientes com cancro gástrico.; não existe uma correlação aparente com o tipo histológico do tumor, e os sites de ossos mais acometidos são o vértebras lombares e torácicas [4].
quimioterapia pode prolongar a sobrevida global e melhorar a qualidade de vida em pacientes com câncer gástrico avançado, mas o resultados a longo prazo não são satisfatórios [5]. Portanto, é importante para incentivar a participação em ensaios clínicos avaliando novas drogas.
O objetivo principal de um ensaio clínico de fase II é avaliar a taxa de resposta objectiva de um tipo específico de tumor a um tratamento experimental. De acordo com os critérios RECIST, lesões tumorais são classificados como mensurável ou não mensurável. As lesões com um diâmetro de pelo menos 10 mm, medido precisamente em pelo menos uma dimensão com CT espiral, pertencem ao primeiro grupo. lesões não-mensuráveis, pelo contrário, têm um diâmetro inferior a 10 mm. As lesões que são verdadeiramente não-mensuráveis, tais como massas abdominais-pélvica, linfangite, derrame pleural ou peritoneal, e metástases ósseas também pertencem a este grupo [1].
Dependendo do osteoclástica vigente versus atividade osteoblástica celular, técnicas de imagem pode identificar metástases ósseas como lítica, blástica ou mista. aspectos distintos do tecido ósseo podem ser visualizadas com diferentes abordagens de imagiologia. radiografia convencional e CT visualizar a estrutura óssea. Tumor da medula óssea e podem ser visualizados por ressonância magnética. metabolismo ósseo osteoblástica pode ser visualizado com cintilografia óssea e metabolismo do tumor por meio de tomografia por emissão de pósitrons [6]. Os critérios padronizados existentes da UICC ea OMS para avaliação da resposta de metástases ósseas são baseadas exclusivamente em radiologia convencional e de cintilografia óssea.
No caso clínico descrito, os sintomas relatados na apresentação inicial não apontou para metástases ósseas. Além disso, os protocolos de exame-padrão para casos assintomáticos como este não prevêem cintilografia óssea. Portanto, a única indicação de uma possível difusão da doença para o osso foi aumentada de fosfatase alcalina do soro.
Tumor reavaliação após dois ciclos de quimioterapia indicou uma resposta parcial nos gânglios linfáticos identificados como lesões alvo, e uma resposta completa em os pequenos nódulos pulmonares identificado como lesões não-alvo. No entanto, de acordo com a estrita aplicação dos critérios RECIST, a resposta global poderia ter sido a progressão da doença por causa do aparecimento de novas lesões osteoesclerótico.
Durante décadas, os tratamentos antitumorais eficazes têm sido conhecida a aumentar a densidade óssea das metástases osteolíticas. Por conseguinte, o aparecimento de novas lesões osteoblásticas é sempre difícil de interpretar [7, 8]. cintilografia óssea é útil em alguns casos, mas não permite uma quantificação da resposta ao tratamento, e a sua aplicação é limitada por um fenómeno conhecido como alargamento cintilografia [9]. As orientações
RECIST não tome alterações osteoblásticas em consideração quando o tratamento resposta é avaliada. No entanto, esta possibilidade deve ser cuidadosamente considerada, pois uma definição incorrecta de progressão da doença pode levar à interrupção prematura de um tratamento potencialmente benéfico.
Fora do contexto de um ensaio clínico, os oncologistas geralmente pesam a resposta ao tratamento de metástases ósseas contra a efeitos benéficos do tratamento sobre os sintomas, e na diminuição de marcadores tumorais. A decisão de continuar o tratamento depende principalmente da experiência do oncologista e não em critérios publicados [6].
Neste caso clínico o fenômeno alargamento era independente sobre o tratamento experimental, pemetrexed e oxaliplatina. Por isso a ocorrência de uma resposta osteoblástica deve ser tomado em consideração, mesmo no caso de pacientes tratados com regimes citotóxicos padrão para o cancro gástrico, tais como epirrubicina, cisplatina e fluorouracil (ECF).
O paciente recebeu aqui descrito um tratamento eficaz para dois meses adicionais antes de interromper devido aos efeitos tóxicos cumulativos. Infelizmente, como é geralmente o caso para o cancro gástrico avançado, a duração da resposta foi de muito curto. No entanto, em pacientes com cancro da mama ou da próstata a correta identificação de uma resposta de cura osteoblástica a tratamentos sistêmicos pode levar a benefícios clínicos a longo prazo [9].
Conclusão
Os critérios RECIST são frequentemente utilizados para avaliar a resposta em clínica ensaios investigando novos tratamentos para tumores sólidos. No entanto, os critérios RECIST são imperfeitos em medir com precisão a resposta tumoral e progressão, e ficam aquém em algumas situações e com alguns tipos de cancro terapêutica [10]. Por esta razão, é importante relatar casos controversos que os médicos enfrentam frequentemente na condução de estudos clínicos de fase II. Nós acreditamos que é razoável para um fenômeno como o alargamento osteoblástica a ser considerado na próxima versão das diretrizes RECIST.
Declarações
Agradecimentos
Foi obtido consentimento escrito do paciente para a publicação do relatório do caso
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