Лабораторная и оперативная диагностика ущемленных паховых грыж - Диагностика острого живота

Лабораторные методы исследования в диагностике ущемленные грыжи совершенно оттесняются на фоне доказательной клинической картины заболевания.
Можно сказать, что при диагностике обычных форм ущемленных грыж они почти не нужны, и могут быть полезны только в случаи сомнительные и нетипичные. В качестве нарушения чаще есть только особую форму странгуляционной непроходимости, а при лабораторной диагностике в таких случаях все характерные для этого состояния изменения (глава 7) можно установить как в моче (индикан), так и в крови (гипохлоремия, увеличение количества остаточного азота и сухого остатка крови и др.). В случаях отсутствия ущемления кишечной петли (грыжи Рихтера, изолированные ущемления сальника, внутренних половых органов и т. д.) этих изменений, естественно, не будет; при ущемлении мочевого пузыря параллельно с нарастанием дизурических явлений в мочевом пузыре появятся и патологические элементы (эритроциты).

Оперативный диагноз.

При установлении диагноза ущемленной паховой грыжи все же нередко могут возникнуть сомнения в наличии ущемления, и хирург не может знать — оперировать или нет. В таком случае следует предполагать самое худшее, т. е. ущемленную грыжу, и оперировать хотя бы с целью диагноза. При операции, естественно, в первую очередь необходимо найти основной компонент ущемленной грыжи — грыжевой мешок — и после его вскрытия и появления грыжевого выпота уже определять характер и состояние и ущемляемый орган.
Но следует обратить внимание на то, что иногда при ущемленных грыжах «грыжевых вод» может и не быть (так называемое «сухое ущемление»), и тогда на стенки ненапряженного грыжевого мешка стенка ущемленной кишки, из-за чего возможно случайное ранение его прилежит сразу. Кроме того, при больших и хронических пахо-мошоночных грыжах, внезапно давших картину ущемления, грыжевой мешок может вообще отсутствовать, а следовательно, не будет и «грыжевых вод». Такие грыжи известны в литературе под названием «скользящие грыжи». С точки зрения оперативной диагностики они могут быть особенно трудны для хирурга.
Чрезвычайное разнообразие вариаций и аномалий при облитерации перитонеального отростка у мужчин и дивертикула Нукки у женщин, а также возможность наличия в грыжевого мешка дивертикулов, может привести к различным сочетаниям в расположении грыжевого мешка и отдельных кистозных образований в непосредственной близости от него (гидроцеле канатика сперматозоида и яичка — у мужчин, водянка яичка — у женщин).
Наличие ограниченные кистозные образования по ходу пахового канала наряду с наличием грыжевого мешка с ущемленным в нем содержимым могут во время операции создавать впечатление «двойного» грыжевого мешка. Эти сочетания весьма разнообразны, но рассмотрение их во всех деталях не входит в нашу задачу.
Кроме того, при подходе к опухоли в области ущемления могут встречаться и другие патологические образования, которые вовсе не являются компонентами ущемления, но тем не менее создают трудности в дифференциальной диагностике заболевания, как клинической, так и оперативной. Здесь следует указать на острые лимфадениты и гематомы (А. И. Макаренко), располагающиеся в пределах пахового канала, а также на перекрут семенного канатика и яичка с развитием в них острых сосудистых расстройств до некроза включительно. Такие случаи описаны совершенно не редко как в отечественной литературе (Б.Д. Д о й и н, Г. В. Алипов, Р. А. Гешвандтер, Г. Б. Теплицкий), так и в зарубежной (Бейли).
После вскрытия грыжевого мешка находят и исследуют ущемленного органа, что сразу выясняет характер нарушения и тяжесть изменений, вызванных странгуляцией, и определяет дальнейшую методику операции.
Необходимо не ограничиваться только осмотром самого ущемленного органа, а проводить осмотр и прилежащих отделах не видеть в них каких-либо возможных одновременно патологических изменений, более явных (границы распространения некроза ущемленного органа), более сложных (ретроградное ущемление) (БЭ Г и й с и н с к и у, Г. М. Фраткин).
В случаях общего тяжелого состояния больного при неясной клинической картине заболевания, при указании в анамнезе на грубые попытки вправления ущемленной грыжи или при подозрении на разлитую пери тонита при одновременном наличии и паховой грыжи, естественно, должен изменяться и расширяться и весь план оперативного и диагностического вмешательства; вместо диагностической грыжесечения следует сразу делать диагностическую лапаротомию.
Вместе с тем могут выявляться и совершенно неожиданные находки. Особенно следует иметь в виду, что при наличии свободной паховой грыжи в брюшной полости совершенно самостоятельно могут развиваться явления разлитого перитонита и другого самого различного происхождения. При этом гнойный перитонеальный экссудат скапливается и в области грыжевого мешка, а все тяжелые и общие и местные явления нередко обусловлены наличием в нем как причины болезни деструктивно измененного отростка (К. М. Болдин, К. Т. О в н у и Н. И. ам н).
Больной, 62 лет, грузчик, доставлен 03.10.1937 г. в 9 часов 45 минут с диагнозом — ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Заболел 9/03 в 8 часов утра. Внезапно появились резкие схваткообразные боли в правом паху, вследствие которых он был вынужден лечь. Через час боль распространилась на всю нижнюю часть живота. Кое-где не отмечает иррадиации болей. Рвоты и тошноты не было. С началом заболевания газы отходили, но стула не было. С 1934 г. имеет правостороннюю паховую грыжу. Раньше никогда ущемлений не было, но во время тяжелой работы больной всегда в этом месте чувствовал боль. С развитием настоящего заболевания значительно увеличилась и грыжа, что больной считал своей причиной. Такое же впечатление произвел и на врача фельдшера, отправившего больного в стационар.
Объективно. Мужчина пожилой, но крепкий на вид. Общее тяжелое состояние. Бледное лицо; склеры слегка желтушны. Язык обложен. В легких местами жесткое дыхание и сухие хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 84, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление — 120/70 мм. Моча:следы белка, единичные выщелоченные эритроциты. Живот умеренно напряжен и болезнен в нижней половине, участвует в дыхании. Перкуторно в отлогих местах брюшной полости определяется притупление; над ним — тимпанит. В правой паховой области имеется эластичное грыжевое выпячивание (12X4 см), которое при натуживании больного или при наклонном его положении еще больше напрягается; перкуторно над опухолью притупленность; «кашлевой толчок» сохраняется. Расширенное абдоминальное кольцо, свободно проходящее двумя пальцами в брюшную полость, отчетливо определяется пальцем, введенным через мошонку. Ущемленное содержимое в брюшной полости, в области внутреннего пахового отверстия, не определяется. Диагноз — правосторонняя паховая грыжа; острый перитонит из-за возможной перфорации вправленной ущемленной петли кишечника (?).
Операция. Лапаротомия разрез по средней линии; в брюшной полости обильное количество жидкости, мутный гнойный экссудат. Гнойный аппендицит с перфорацией в средней части отростка. Разлитой гнойный перитонит. Прободения на кишках, участков гангрены или других признаков бывшего ущемления нет. Аппендэктомия. Восстановление. Это выписано.

• Ущемленные паховые грыжи - Диагностика острого живота
• Ущемленные бедренные грыжи - Диагностика острого живота