Errores de diagnóstico en el reconocimiento de "abdomen agudo" pasan dos partos:
A las faltas del primer orden el tratamiento operativo se retrasa o no es hecho — crece el peligro para la vida del enfermo; a las faltas del segundo orden la operación hecha al reconocimiento incorrecto, se convierte en diagnóstico laparotomii, claro, también vinculado al peligro para la vida del paciente, pero, evidentemente, este peligro es menor que en el primer caso. La experiencia diaria del departamento quirúrgico del hospital de la ciudad (hospital de Lenin en Leningrado) muestra que el número de errores diagnósticos de segundo orden (revalorización de los síntomas) es bastante considerable. Así, para 1937 de 586 enfermos y heridos llevados a esta sección quirúrgica a 91 diagnósticos de la asistencia extrahospitalaria no era confirmado como resultado de las investigaciones clínicas, rentgenológicas y de laboratorio. Muestra que en el 15% de todos los casos los síntomas de "abdomen agudo" fueron sobrevalorados. Aparentemente, esta pregunta es muy esencial y, por lo tanto, merece una consideración especial.
N. Govseev y N.Semenov (1947) han informado cerca de 20 casos de las heridas craneales-cerebrales que se complicaban por los fenómenos típicos «del abdomen agudo». Los cirujanos, habiendo vinculado correctamente estos fenómenos con la lesión del cerebro, se abstuvieron de la operación; las medidas emprendidas conservadoras llevaban a la eliminación del cuadro "del abdomen agudo".
Sin embargo no en todos los casos semejantes en seguida establecen el diagnóstico correcto. A e to with l e r da la siguiente supervisión.
El niño, de 10 años, se cayó y rassek la piel de la frente. En 2 semanas después de la caída del enfermo empezaban a quejarse de los dolores en el vientre. Hubo vómitos independientemente de la comida. Subió la temperatura. En la sangre se determinó leucocitos elevados. En base a estos síntomas, el cirujano, a pesar de la falta de rigidez de la pared abdominal, hizo el diagnóstico de apendicitis y extirpó un brote normal. El niño bien se sometió a una operación.
A los 10 días de esta intervención se presentó cefalea, vómitos y estupefacción. La radiografía mostró la presencia de una grieta del hueso frontal. Se distingue el absceso subdural. trepanación. Recuperación.
El caso descrito de la desaparición del vástago vermiforme sano cerca del absceso subdural en el lóbulo frontal del cerebro es, aparentemente, la rareza grande, puesto que el autor no cita las observaciones semejantes de la literatura. Sin embargo sería erróneo contar que el síndrome abdominal (los dolores en la cavidad abdominal, el vómito, la diarrea o, al contrario, la demora de la silla) es la excepción a las enfermedades distintas del cerebro.
De la patología experimental esto Se sabe que a la irritación de algunos departamentos del cerebro comienza la peristalsis aguda a lo largo de los departamentos distintos de la carretera digestiva, o, al contrario, su demora. Uno de los trabajos indica este tema que a "las estimulaciones por la corriente farádica premotornaya el espacio y los departamentos, que se acuestan a él, de la corteza del cerebro resultan los movimientos muy vigorosos en todos los departamentos del intestino" hasta la invaginación incluso.
Según los datos literarios, el síndrome abdominal se encuentra a los hinchazones del cerebro, a su herida, a la jaqueca, de vuelta a la tabes, la histeria y la encefalitis. I. M. L y p e c y V. N. Batkevich han descrito 5 casos del síndrome abdominal a la encefalitis letárgica. Además, excepto los dolores y las cerraduras, se notaba hasta la tensión de los músculos de la pared delantera celiaca.
Llevaremos la descripción de uno de las observaciones de estos autores.
La alumna de 7- El año escolar, de 17 años, ha obrado en la clínica terapéutica con las quejas de los dolores constantes cortantes en el antebrazo, que no son vinculados a las comidas, las cerraduras, la debilidad y el insomnio persistente. Los dolores comenzaron hace 8 meses. Los médicos supusieron la presencia de la úlcera de estómago, fijaron el régimen, en es inútil. Al enfermo empezaban las cerraduras fuertes. Se remite a consulta con el diagnóstico presumible de apendicitis o colecistitis.
La paciente creció en una familia de herreros rurales. Períodos desde 15. Desde una enfermedad fenómeno dismenorrea. Debido a una enfermedad se vio obligada a abandonar la escuela.
Pulmones y corazón dentro de lo normal. El estómago está un poco inflado. La pared abdominal está tensa. Con la presión y la percusión el dolor uniforme, no bruscamente expresado sobre todo el vientre. A la tensión activa de los músculos celiacos del dolor se refuerzan poco. A la palpación es posible captar a veces las reducciones espasmódicas del intestino gordo. El hígado y el bazo no son palpados y no son aumentados perkutorno. El jugo gástrico — es bajada la acidez, lyugolevsky test negativo. Kal — las desviaciones patalógicas no existen; no se encuentran los huevos de un gusano, la reacción a la sangre negativa. A la radiografía fácil, el corazón y el estómago de las desviaciones no se revela.
Presión arterial de 135/80 mm. La morfología de la sangre — la norma. Reacción de Wassermann:negativa.
Paciente anémico, de movimientos lentos. La persona con brillo de grasa. Sialosis abundante. Ligera paresia del nervio facial derecho. La hipertensión pequeña en razgibatel de las extremidades superiores e inferiores. Los movimientos involuntarios de los dedos y las manos a la derivación de la atención del enfermo a otro grupo muscular. Los tirones tendinosos — la norma. La sensibilidad — la norma. Reacción de las pupilas a la luz buena, a la convergencia lenta. Amnesia aguda, fatiga intelectual, disminución de las reacciones de voluntad fuerte.
La familia de la enferma nota que desde el momento de la enfermedad (el comienzo de los dolores) se ha cambiado fuerte:se hacía aburrida, poco sociable, se reía raramente, "la persona se hacía otra". El paciente tiene una fuerte sed y poliuria desde hace 3 meses. Antes tuvo una ischuria de días.
El diagnóstico:una forma latente de encefalitis letárgica.
De la historia del caso dada se desprende que se hicieron diagnósticos erróneos iniciales como resultado de una inspección incompleta del paciente. I. M. Lipets y V. N. Batkevich, hablando sobre el planteamiento del diagnóstico en estos casos difíciles, prestan justamente la atención que para el reconocimiento correcto tiene el significado especial «la investigación sistemática física del estómago, con la inquisición completa del enfermo». Más los mismos autores subrayan que "es necesario" el conocimiento obligatorio con la clínica de la encefalitis letárgica no sólo los neuropatólogos, sino también los cirujanos y los terapeutas. Es necesario estar de acuerdo con esto, habiéndole agregado que el reconocimiento correcto del "abdomen agudo" requiere el conocimiento de los cirujanos en la clínica de las enfermedades del cerebro.
Aparentemente, todavía se hablaba del reconocimiento incorrecto del "abdomen agudo". abdomen" o sus formas separadas a las enfermedades distintas del cerebro. Puede haber sin embargo también las correlaciones de vuelta, cuando al síndrome verdadero del "abdomen agudo" se juntan las enfermedades o las lesiones del cerebro. Kushing informaba que se observaba varias veces la perforación de las úlceras de estómago después de las operaciones de la desaparición de los hinchazones del cerebro.
Se sabe que por NNBurdenko, BPMogilnitsky, los trabajos experimentales de ADSperansky etc. es demostrado que después de las lesiones del cerebro al estómago pueden desarrollarse las hemorragias, las erosiones y las ulceraciones agudas. En esta base era posible esperar la aparición o el agravamiento de la úlcera péptica después de la herida o la contusión del cerebro. Realmente, S. B. Geyro y G. N. Chekulayev dan las observaciones separadas, en que la aparición o la agudización de la úlcera de estómago podía ser vinculada a la lesión del cerebro. A veces se observaban las perforaciones de la úlcera de estómago o la helecomenia directamente después de la herida.
Sin embargo en el análisis estadístico resultó que los síntomas de la úlcera de estómago más de en la mitad de los casos se notaban hasta antes de la herida de cualquier localización.
Sobre los dolores agudos en la cavidad abdominal durante la corriente pesado tireotoksikoza en la literatura se comunicaba más de una vez. En 1937 K. Robertson, Wal y X. Robyortson informaron sobre un caso de escisión de un brote normal con forma de gusano en esta enfermedad.
"El paciente, de 19 años, fue ingresado en el hospital a causa de un tumor en el cuello, serdtsebieniya, potlivost, la hipersensibilidad al calor y el cansancio rápido.
Como resultado de las observaciones y las investigaciones es puesto el diagnóstico del buche coloidal y es fijado el tratamiento por los preparados de la glándula tiroides. De este tratamiento estandartizado se amplificaba bruscamente el metabolismo. Las dosis de Thyreoidinum se reducen. Surgían además los dolores en el cuadrante inferior derecho de la cavidad abdominal. El dolor abdominal procedía junto con dolores de cabeza y de cuello. En 12 horas se desarrollaron los espasmos en el ombligo y el vómito. Al fin del día los dolores se distribuían por toda la mitad inferior del vientre, pero, principalmente, se expresaban a la derecha. Se notaban aquí el estado enfermizo y la rigidez.
Metabolismo estándar — 57. A leucocitosis — 20 200.
Polinuklearov — 67%. La linfocitosis — 33%.
El cirujano invitado distinguió una apendicitis aguda, pero originalmente se decidió tratar a la paciente de forma conservadora debido a su "nerviosismo y un alto intercambio". Inyecciones hipodérmicas. En un día los dolores disminuyeron. Había una sensibilidad y rigidez en el cuadrante inferior derecho del estómago. El paciente está intranquilo. Se sospecha la perforación de un brote y se ofrece la operación.
Se extirpó el brote, pero en el examen microscópico no se encontró un proceso inflamatorio agudo.
Además, una fuerte corriente en los fenómenos de tirotoxicosis. Estrumectomía subtotal. Recuperación".
La patogenía de los dolores en la cavidad abdominal a tóxico strumy y bazedovye la enfermedad todavía es desconocida exactamente. Se Supone que en el fondo de este fenómeno está la infracción de la actividad de la inervación simpática.
La clínica y la patogenía de los cambios en la cavidad abdominal que surgen más tarde de las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal, empezaban a desarrollarse detalladamente durante 1914—17. El trabajo básico sobre este tema es publicado en 1916.
El mensaje sobre este asunto, hecho en 1827 Ollivye de Angers, pasaba casi desapercibido, aunque la conexión de las infracciones en la actividad del intestino ya era establecida por este autor con la infracción de la función de la inervación simpática.
Según la literatura del cambio en la cavidad abdominal pueden pasar como máximo las lesiones distintas de la médula espinal (a las conmociones cerebrales, sdavleniya, las heridas, los cortes completos, el aplastamiento), que surgen en los niveles más diversos de la médula espinal, incluso su parte sheynogo. Los cambios en la cavidad abdominal se encontraban:1) a agudo mielita, 2) después de las intervenciones distintas sobre la médula espinal, 3) después de lumbar ramisektsii, 4) como resultado de la derrota de los troncos fronterizos.
A la observación de los enfermos con la infracción de la actividad de la carretera digestiva a las lesiones distintas de la Columna Vertebral y la médula espinal parece discutible la opinión que los cambios en la cavidad abdominal a ellos deben clasificarse como los estados que simulan "el abdomen agudo". Por el carácter de los síntomas y la corriente de la enfermedad es posible y debe hablar más bien sobre la impracticabilidad verdadera dinámica, y no simplemente sobre "el abdomen pseudoagudo".
Se ve de las observaciones siguientes.
El paciente, de 32 años, es llevado en ambulancia a la clínica a las 14 horas 28/X 1935 con el diagnóstico "contusiones en el cuerpo". Hace unas horas bolsas pesadas cayeron accidentalmente por una espalda lesionada. Unos minutos después de eso, sintió un dolor agudo en la espalda e independientemente no pudo moverse más. No se desmayó.
Objetivamente. Pulso 68, llenado satisfactorio. Los músculos del estómago se tensan. A la palpación de la cavidad abdominal se siente el estado enfermizo en la zona subcostal derecha y en la región anular del corazón. El hígado y el bazo no son palpados. Al girar, en zona lumbar, hay rozaduras en la piel y una hinchazón a nivel de D11-12. La palpación de la hinchazón es bruscamente dolorosa. A las inspiraciones profundas aparece el dolor de espalda. En la orina no hay sangre.
Al día siguiente el estado del enfermo se ha empeorado, se queja de los dolores agudos en todo el vientre. El estómago está inflado, una forma en forma de barril. En todas partes hay un timpanites. No salen gases, no hay silla. Los cloruros de la sangre — 348 mg del %. El enfermo es llevado en la sala de operaciones, y le son introducidos intravenosamente 200 ml de 10 % de la solución del cloruro del sodio. Minutos a 3 después de dicha inyección partieron gases y kcal. El estómago se cayó. El estado del enfermo en seguida mejoró considerablemente. Además vino el retorno gradual a la salud.
La radiografía de una columna realizada durante la recuperación mostró un cambio de compresión a nivel de las vértebras torácicas inferiores.
Los cloruros de la sangre en los plazos distintos de la enfermedad:29/X a las 14 horas 30 minutos — 348 mg del % (29/X 200 ml de 10 % de la solución del cloruro del sodio son introducidos intravenosamente a las 15 horas 35 minutos), 29/X a las 17 — 374 mg del %, 29/X a las 19 — 365 mg del %, 31/x — 471 mg del %, 1/XI — 427 mg del %, 2 /XI — 465 mg del %.
A juzgar por el cuadro clínico, por el nivel del contenido de los cloruros en la sangre, por los resultados de la inyección intravenosa y por la corriente ulterior de la enfermedad, el enfermo tenía una parálisis indudable del intestino, aparentemente, a causa de la contusión de la médula espinal, puesto que no se observaban más síntomas sdavleniya o la lesión del intestino a la víctima.
Al estudiar esta historia clínica se ve que al planteamiento del diagnóstico de la enfermedad de la cavidad abdominal había unas fluctuaciones entre la impracticabilidad paralítica y la derrota de los órganos de la cavidad abdominal. Toda la enfermedad induce a pensar que había una impracticabilidad paralítica intestinal, pero no su simulación o alguna otra forma del "abdomen agudo" de ningún modo. Es una circunstancia muy importante.
Los plazos del surgimiento de los cambios en la cavidad abdominal después de la lesión de la columna vertebral y la médula espinal son extremadamente distintos:hasta la maleza — algunas horas, son descritos sin embargo los casos del surgimiento del síndrome abdominal en algunos días y hasta en 4 meses después de la lesión de la columna vertebral.
Se observan habitualmente la náusea, el hipo, los eructos, la distensión del vientre, othozhdeniya la demora calla y los gases. Algunos autores mencionan que en algunos casos excepcionales no surge la demora de la silla y los gases, y al contrario — la diarrea, y además con sangre. Encuentre la mayor cantidad de nitrógeno y cloruros en la orina. Se observa con frecuencia la hematuria. La temperatura es extremadamente variada. El pulso es acelerado en la mayoría de los casos.
El cuadro clínico corresponde, aparentemente, a la forma paralítica de la impracticabilidad intestinal. La excepción son a veces la silla sangrienta observada y la aparición en la orina de la sangre que, aparentemente, se explica por la ampliación considerable de los vasos sanguíneos que surgen depende de n. parálisis simpática. Los patólogos a la apertura descubren en tales casos el peritoneo hiperémico y los órganos de la cavidad abdominal.
El mismo género se observaba el síndrome seudoperitoneal a la osteomielitis ya la tuberculosis espinal.
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