Une endoscopie deuxième aspect ne peut réduire le saignement après endoscopique dissection sous-muqueuse de tumeur épithéliale gastrique

Une endoscopie deuxième aspect ne peut réduire le saignement après endoscopique dissection sous-muqueuse de tumeur épithéliale gastrique
Résumé de l'arrière-plan
gastrique endoscopique dissection sous-muqueuse (ESD) est progressivement venu à être recommandé que le traitement optimal pour le cancer gastrique au début; cependant, l'un des principaux problèmes est le saignement post-opératoire. Bien que deuxième aspect endoscopie est classiquement réalisée pour réduire le risque de saignement postopératoire, son bénéfice n'a pas encore été clairement élucidé. L'objectif de cette étude était d'élucider le bénéfice du deuxième aspect endoscopie.
Méthodes
Un total de 459 lésions chez les patients étaient ESD gastrique subi de mai 2004 à Avril 2013 à l'hôpital ont été inclus dans l'analyse. Les patients ont été divisés en ceux qui ont eu des saignements dans les 24 heures après ESD (saignement immédiat) et ceux en qui le saignement est survenu 24 heures ou plus après la procédure (saignement retardé); Résultats de la maladie sous-jacente, l'âge, le site de la lésion, d'un diamètre de l'échantillon réséqués, et le diamètre de la lésion ont été analysés afin d'identifier les facteurs de risque de saignement postopératoire après ESD.
Post-ESD saignement immédiat ou différé ont eu lieu dans 23 de la 459 cas (5,0%). Deuxième aspect endoscopie a été réalisée dans 210 des 447 cas (47,0%) à l'exclusion des 12 cas de saignement immédiat; dans les autres 237 des 447 cas (53,0%), il n'a pas été effectuée. Post-ESD retardée saignements chez 6 des 210 cas (2,9%) et 5 des 237 cas (2,1%), sans différence statistiquement significative entre les deux groupes. Dans l'ensemble, les facteurs suivants ont été identifiés comme des facteurs de risque de saignement postopératoire: jeune âge (P = 0,005)
, des lésions dans le segment L (P
= 0,042), et la grande taille de l'échantillon réséquées (P
= 0,005). Les facteurs de risque identifiés dans le groupe de saignement immédiat étaient des lésions dans le segment L (P = 0,032
), de grande taille de l'échantillon réséqués (P
< 0,001), et la grande taille de la tumeur (P =
0,011), et ceux du groupe de saignement retardé étaient jeune âge (P = 0,013
) et de la maladie rénale associée (P
= 0,011). de Conclusions
les résultats de cette étude suggèrent que deuxième regarder endoscopie après ESD gastrique peut ne pas être utile pour prévenir les saignements post-opératoires.
Mots-clés
postopératoires saignement gastrique Tumeur Endoscopic dissection sous-muqueuse Deuxième aspect endoscopie Contexte
gastrique ESD est progressivement à recommander que le traitement optimal pour le début cancer de l'estomac. Cette technique peut maintenant être utilisé pour la résection de grandes lésions et des lésions ulcéreuses qui ne peuvent être réséquée par résection muqueuse endoscopique traditionnelle [1] - [3].
Saignements postopératoires est une parmi les principales complications de l'EDD. Selon les rapports précédents, post-ESD saignement se produit dans environ environ 5% des cas [4] - [6]. Bien que la fréquence des saignements postopératoires diminue progressivement en raison du développement du post-ESD traitement et l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) coagulation, il reste l'un des principaux problèmes qui doivent être résolus dans le cadre de l'EDD. Second look endoscopie après hémostase des saignements ulcère gastro-duodénal a été rapporté pour être utile pour la prévention des récidives hémorragiques [7] - [9]. Par conséquent, le deuxième aspect endoscopie est également réalisée classiquement post-ESD dans de nombreux établissements; Toutefois, son bénéfice n'a pas encore été élucidé.
Ici, nous avons mené une étude rétrospective pour examiner si la deuxième aspect endoscopie pourrait être utile pour la prévention de la post-ESD saignement. Nous avons également évalué les facteurs de risque de saignement postopératoire.
Méthodes
Patients et lésions
Nous avons ciblé un total de 488 lésions chez les patients qui ont subi une ESD gastrique entre mai 2004 et Avril 2013 à notre hôpital. Dans les cas de lésions multiples synchrones, ces lésions qui ont montré une invasion profonde ou étaient de plus grand diamètre si la profondeur d'invasion était le même ont été inclus. Après l'exclusion d'un total de 29 lésions (11 avec une lésion cancéreuse résiduelle, 12 avec perforation, 2 avec aspiration pneumonitis, 1 dans lequel le traitement a été arrêtée à la chirurgie ouverte, et 3 dans laquelle aucun signe de cancer a été trouvé dans la pièce de résection ), un total de 459 lésions (405 lésions de cancer gastrique, 54 lésions de l'adénome gastrique) ont été considérés comme évaluables. Le tableau 1 présente les caractéristiques clinico de ces patients.Table 1 caractéristiques clinicopathologiques des patients et des lésions gastriques
âge (année, moyenne ± SD)
71,4 ± 8,8
Sexe Homme /344 (74,9%
Femme ) /115 (25,1%)
Lésion
Elevated Type /Type Déprimé
256 (55,8%) /203 (44,2%)
emplacement de la tumeur U /M /L
75 (16,3% ) /179 (39,0%) /205 (44,7%)
taille de l'échantillon réséquées (mm, moyenne ± écart type)
40,3 ± 15,3
taille de la tumeur (mm, moyenne ± écart type)
17,2 ± 11,0
histopathologie adénome /Carcinome
52 (11,3%) /407 (88,7%)
Profondeur d'invasion (M /SM1 /SM2)
405 (88,2%) /39 (8,5%) /15 (3,3%)
conclusions ulcéreuses absent /présent
426 (92,8%) /33 (7,2%)
résécabilité
une seule pièce résection
446 (97,2%)
Compléter résection
403 (87,8%)
maladies sous-jacentes 72 (15,7%)
maladie cardiaque
maladie rénale
21 (4,6%)
maladie hépatique
45 ( 9,8%)
maladie pulmonaire
36 (7,8%) 45 (9,8%
cerveau maladie)
209 (45,5% de l'hypertension)
diabète sucré
75 (16,3%)
hyperlipidémie
67 (14,6%)
Avant l'ESD, les patients avaient subi des examens endoscopiques, y compris chromoendoscopie, endoscopie agrandie, échoendoscopie, et la biopsie, et la tomodensitométrie thoraco. ESD gastrique a été indiqué pour les cancers gastriques précoces répondant aux critères de Gotoda et al., Des lésions qui ont été fortement soupçonné d'être cancéreuse, et adénomes pour lesquels les patients ont demandé une résection [10, 11].
Ce protocole d'étude a été approuvé par Dokkyo médicale Comité d'éthique de l'Université. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé écrit avant la procédure.
Procédure de l'EDD et la gestion
patients ont reçu par voie orale rabéprazole sodique 20 mg /jour à partir du jour avant ESD pour augmenter le pH gastrique et obtenir l'hémostase facile au moment de l'EDD [ ,,,0],12, 13].
au moment de la procédure d'ESD, les patients ont reçu pentazocine 15 mg /dose /h et de propofol en continu par perfusion intraveineuse pour la sédation. Le propofol est administré conformément à la méthode décrite dans le papier de Kiriyama et al. [14] La procédure ESD est décrite par ailleurs [15] - [17]. En bref, les pourtours des lésions ont été marquées à l'aide du couteau double (KD-650 L; Olympus). Une solution d'injection locale a été préparée en mélangeant la glycérine et le hyaluronate de sodium à un rapport de 1: 1 et en ajoutant de l'adrénaline et de l'indigo carmin. La solution a été injectée localement dans la couche sous-muqueuse [18, 19]. Ensuite, la lésion a été circonférentielle incisé avec une marge de 5 mm à l'extérieur du marquage à l'aide double couteau ou un traitement de couteaux (KD-610 L, Olympus), suivie de la résection de la couche sous-muqueuse au-dessous de la lésion, juste au-dessus de la couche musculaire. S'il y avait un peu de saignement, l'hémostase a été réalisée avec le couteau utilisé pendant la procédure d'ESD. Cependant, en cas de modérée à une hémorragie sévère, l'hémostase a été obtenue en utilisant Coagrasper (FD-411QR, Olympus). Dans la plupart des cas, le saignement peut être arrêté avec une pince hémostatique; Cependant, dans les rares cas où le saignement ne peut pas être arrêté, le clip EZ (HX-610-135, Olympus) a été utilisé. Immédiatement après l'ESD, les vaisseaux sanguins exposés à la base de l'ulcère ont été traités avec des pinces hémostatiques ou un clip, dans la mesure du possible [19, 20].
En général, les patients ont subi des tests sanguins et la radiographie thoraco sur la jour après l'EDD; s'il n'y avait pas de problèmes, ils ont été autorisés à prendre des liquides; du jour 2 après ESD, ils ont été autorisés à prendre des repas par voie orale, en commençant par gruau de riz. En cas de second regard endoscopie a été réalisée, elle a été réalisée en quelques jours après l'ESD (1,24 ± 0,53 jours, la gamme 1-3 jours). Lorsque l'endoscopie deuxième aspect a révélé une hémorragie ou des navires exposés, l'hémostase a été réalisée à l'aide des pinces hémostatiques ou un clip. Lorsque la perforation ou post-ESD saignements a été observée, le calendrier de la décharge et de la farine reprise a été modifiée en fonction de l'état des patients individuels. Si post-ESD saignements a eu lieu, l'endoscopie d'urgence a été réalisée, et l'hémostase endoscopique a été réalisée en utilisant l'écrêtage ou cautérisation. Si les patients ont eu aucun problème au cours de l'hospitalisation, ils ont été déchargés dans 1 semaine après l'EDD.
Au cours de la période d'intervalle de l'EDD à la reprise de la prise de repas orale (habituellement 2 jours), les patients ont été gérés par deux fois administration intraveineuse -daily de 20 mg d'oméprazole ou 30 mg de lansoprazole. Après la prise orale de repas a été repris, les patients ont reçu le rabéprazole orale sodium 20 mg /jour pendant 8 semaines [21].
Si les patients recevaient un anticoagulant par voie orale ou les médicaments antiplaquettaires, ces médicaments ont été suspendus conformément au Gastroenterological Endoscopie Directives, Version 3 [22]. Les administrations de la drogue ont été repris du jour 2 après l'ESD, soit, en même temps que la reprise de la prise de repas par voie orale.
Les patients ont été invités à visiter l'hôpital immédiatement s'ils ont remarqué hématémèse ou méléna après la sortie de l'hôpital.
L'analyse des données
post-ESD saignement a été défini comme hématémèse ou méléna postopératoire nécessitant une hémostase endoscopique. Post-ESD saignement diagnostiqué dans les 24 heures après l'ESD a été défini comme un saignement immédiat, alors que le saignement diagnostiqué plus tard que cela a été mentionné comme retardé saignement. Afin d'évaluer le bénéfice du deuxième aspect endoscopie, la fréquence des saignements retardée a été examinée entre les patients qui ont subi /n'a pas subi de second regard endoscopie.
Les facteurs suivants ont été analysés afin d'identifier les facteurs de risque de post-ESD saignements : âge, sexe, site de la lésion (en haut, milieu, bas-ventre), la forme de la lésion (soulevée, déprimé), la taille du spécimen excisé, la taille de la lésion, les résultats pathologiques (adénome, carcinome), si un ulcère a été formé /pas formé, si une résection en bloc était possible ou non, les maladies sous-jacentes (hypertension, rénales, cardiaques, pulmonaires ou de maladies du cerveau, le diabète, la dyslipidémie), et l'état de traitement avec les antiplaquettaires et anticoagulants agents (oui /non). l'analyse statistique
analyse
univariée a été réalisée sur chaque élément. L'âge et la taille du spécimen excisé et la lésion ont été analysés par des étudiants de t
-test. l'analyse du chi carré a été réalisée sur d'autres données, tandis que le test exact de Fisher a été utilisé pour les éléments ayant une valeur attendue de 5 ou plus. A P
< 0,05 a été déterminé comme statistiquement significative.
Post-ESD saignement de résultats a été observée dans 23 des 459 cas (5,0%). saignement immédiat et retardé saignement n'a été observé chez 12 (52,2%) et 11 cas (47,8%), respectivement. Le saignement peut être arrêté chez tous les patients par un traitement endoscopique, et aucun des patients nécessitant un traitement chirurgical. saignements postopératoires a eu lieu 8 jours ou plus tard chez 3 patients, et ils étaient tous sur le traitement avec des agents antiplaquettaires
Deuxième aspect endoscopie a été réalisée dans 210 des 447 patients (47,0%) à l'exclusion des 12 cas de saignement immédiat. et les 237 patients restants (53,0%) ne subissent pas de second regard endoscopie. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les groupes qui ont subi /n'a pas subi de second regard endoscopie dans l'âge, le rapport entre les sexes, la localisation de la tumeur, le type macroscopique, la taille de la tumeur, l'histopathologie, la profondeur de l'invasion, ou les antécédents médicaux des patients (tableau 2) . saignements postopératoires a été observée chez 6 des 210 patients (2,9%) dans le groupe d'endoscopie et 5 des 237 patients (2,1%) dans le groupe non-endoscopie, la différence étant pas statistiquement significative; à savoir, les taux de saignements post-opératoires étaient comparables dans les deux groupes (figure 1) .Table 2 Comparaison des caractéristiques entre deuxième aspect groupe d'endoscopie et le groupe non-endoscopie
groupe SLE (n = 210)

groupe non-SLE (n = 237)
P
valeur
âge (année, moyenne ± SD)
71,5 ± 8,3 71,6 ± 9,2

0,892 (NS)
Sexe homme /163 (77,6%)
Femme /47 (22,4%)
172 (72,6%) /65 (27,4%)
0,263 (NS)
emplacement de la tumeur
U
30 (14,3%)
45 (19,0%)
0,315 (NS)
79 (37,6%) de M
97 (40,9%)
0,537 (NS)
L
101 (48,1%)
95 (40,1%)
0,108 (NS)
Type macroscopique
Type Elevated Type /Déprimé
115 (54,8%) /95 (45,2%)
132 (55,7%) /105 (44,3%)
0,918 (NS)
taille de la tumeur
(mm, moyenne ± SD)
16.5 ± 9,0
17,5 ± 11,8
0,309 (NS)
adénome /Carcinome de histopathologie
30 (14,3%) /180 (85,7%)
41 (17,3%) /196 ( 82,7%)
0,460 (NS)
Profondeur d'invasion
M /SM
189 (90,0%) /21 (10,0%)
223 (94,1%) /14 (5,9%)
0,152 (NS)
35 (16,7%) Heart maladie
34 (14,3%)
0,584 (NS)
maladie rénale
7 (3,3%)
14 (5,9%)
0,289 (NS)
maladie hépatique
23 (11,0%)
19 (8,0%)
0,368 (NS)
maladie pulmonaire
13 (6,2%)
20 (8,4%)
0,661 (NS) 24 (11,4%)
cerveau maladie
18 (7,6%)
0,221 (NS)
92 (43,8%) de l'hypertension
121 (51,1%)
0,126 (NS)
diabète sucré
36 (17,1%)
38 (6,0%)
0,851 ( NS)
23 (11,0% de hyperlipidémie)
41 (17,3%)
0,056 (NS)
figure 1 Organigramme montrant l'analyse de l'utilité du second aspect endoscopie pour prévenir l'hémorragie après l'EDD.
Les facteurs de risque de post-ESD saignements ont été évalués, y compris les antécédents médicaux des patients. Dans l'ensemble, les facteurs de risque de saignement postopératoire étaient le jeune âge (66,4 ± 11,3 vs 71,7 ± 8,6 ans, P
= 0,005), des lésions dans le segment L (L vs. UM, P = 0,042
), et gros spécimens réséqués (49,1 ± 25,8 vs 39,9 ± 14,4 mm, P
= 0,005) (tableau 3). Analyse de l'hémorragie sous-groupe immédiatement révélé que les saignements post-opératoires ont été plus fréquentes dans les cas de lésion dans le segment de L (L vs. UM, P = 0,032
), grand spécimen réséqués (58,3 ± 29,5 vs 39,9 ± 14,4 mm, P
< 0,001), et la grande taille de la tumeur (25,3 ± 19,9 vs 17,0 ± 10,6 mm, P = 0,011
) (tableau 4). D'autre part, l'évaluation des facteurs de risque dans le sous-groupe de saignement retardé a révélé un âge plus jeune (64,9 ± 12,7 vs 71,6 ± 8,6 ans, p = 0,013
) et de la maladie rénale associée (P
= 0,011) comme les facteurs de risque (tableau 5) .Table 3 Analyse des facteurs de risque liés à la post-ESD saignements
groupe Bleeding (n = 23)
groupe non-saignement (n = 237)
la valeur
P
âge (année, moyenne ± SD)
66,4 ± 11,3
71,7 ± 8,6
0,005
Sexe homme /Femme
16 (69,6%) /7 (30,4%)
328 (75,2%) /108 (24,8%)
0,715 (NS)
emplacement de la tumeur
U
1 (4,3%)
74 (17,0%)
0,149 (NS)
M
7 (30,4%)
172 (39,4%)
0,519 (NS)
L
15 (65,2%)
190 (43,6%)
0,042
Type macroscopique
Elevated Type /Type Déprimé
16 (69,6%) /7 (30,4%)
240 (54,9%) /196 (55,0%)
0,250 (NS)
Taille de l'échantillon réséqué
(mm, moyenne ± écart type)
49,1 ± 25,8 39,9 ± 14,4

0,005
Tumor taille
(mm, moyenne ± écart type)
21,1 ± 17,2
17,0 ± 10,6
0,087 (NS)
histopathologie de adénome /Carcinome
3 (13,0%) /20 (87,0%)
49 (11,2%) /387 (88,8%)
0,736 (NS)
Profondeur d'invasion
M /SM
21 (91,3 %) /2 (8,7%)
384 (88,1%) /52 (11,9%)
> 0,999 (NS)
constatations
Aucun /présent
22 (95,7% ulcéreuse) /1 (4,3%)
405 (92,9%) /31 (7,1%)
> 0,999 (NS)
de style réséqué
une seule pièce /21 (91,3%) de Piecemeal /2 (8,7%)
382 (87,6%) /54 (12,4%)
> 0,999 (NS)
maladie cardiaque
4 (17,4%)
68 (15,6%)
0.770 (NS)
maladie rénale
3 (13,0%)
18 (4,1%)
0,081 (NS)
maladie hépatique
4 (17,4%)
41 (9,4%)
0,267 (NS)
maladie pulmonaire
4 (17,4%)
32 (7,3%)
0,096 (NS)
maladie du cerveau
3 (13,0%)
42 (9,6%)
0,484 (NS)
12 (52,2%) de l'hypertension
197 (45,2%)
0,659 (NS)
diabète mellitus
4 (17,4%)
71 (16,3%)
0,778 (NS)
4 (17,4%) de l'hyperlipidémie
63 (14,4%)
0,760 (NS )
Tableau 4 Analyse des facteurs de risque liés à une hémorragie immédiate après le groupe de saignement
immédiate EDD (n = 12)
groupe de saignement non immédiate (n = 447)

P
valeur
âge (année, moyenne ± SD)
67,8 ± 9,7 71,5 ± 8,8

0,142 (NS)
Sexe homme /Femme
8 (66,7%) /4 (33,3%)
335 (74,9%) /108 (25,1%)
0.710 (NS)
emplacement de la tumeur
U
0 (0%)
75 (16,8%)
0,230 (NS)
M
3 (25,0%)
176 (39,4%)
0,382 (NS)
L
9 ( 75,0%)
196 (43,8%)
0,032
Type macroscopique
Type Elevated /Type Déprimé
9 (75,0%) /3 (25,0%)
251 (54,9%) /196 (46,3%)
0,246 (NS)
Taille de l'échantillon réséqué
(mm, moyenne ± écart type)
58,3 ± 29,5 39,9 ± 14,4

0,005
Tumor taille
(mm, moyenne ± écart type)
25,3 ± 19,9 17,0 ± 10,6

0,011
adénome /Carcinome de histopathologie
2 (16,7%) /10 (83,3% )
71 (15,9%) /376 (84,1%)
> 0,999 (NS)
Profondeur d'invasion
M /SM
11 (91,7%) /1 (8,3%)
412 (92,2%) /35 (7,8%)
> 0,999 (NS)
constatations
Aucun /présent
12 (100%) /0 (0,0%)
414 (92,6%) /33 (7,4%)
> 0,999 (NS)
de style réséqué
une seule pièce /12 (100%)
Piecemeal /0 (0%)
434 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0,999 (NS)
maladies du cœur
3 (25,0%)
69 (15,4%)
0,413 (NS)
maladie rénale
0 (0.0%)
21 (4,7%)
> 0,999 (NS)
maladie hépatique
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
maladie pulmonaire
3 (25,0%)
33 (7,4%)
0,060 (NS)
maladie du cerveau
3 (25,0%)
42 (9,4%)
0,103 (NS)
6 (50,0%) de l'hypertension
203 (45,4%)
0.983 (NS)
diabète sucré
1 ( 8,3%)
74 (16,6%)
0.700 (NS)
3 (25,0% de hyperlipidémie)
64 (14,3%)
0,396 (NS)
Tableau 5 anaysis des facteurs de risque liés à une hémorragie retardée après ESD

Delayed groupe de saignement (n = 11)
groupe de saignement non retardé (n = 448)
P
valeur
Âge (year.mean ± SD)
64,9 ± 12,7
71,6 ± 8,6
0,013
Sexe homme /Femme
8 (72,7%) /3 (27,3%)
336 (75,0%) /112 (25,0%)
> 0,999 (NS)
emplacement de la tumeur
U
1 (9,1%)
74 ( 16.5%)
> 0,999 (NS)
M
4 (36,4%)
175 (39,1%)
> 0,999 (NS)
L
6 ( 54,5%)
199 (44,4%)
0,551 (NS)
Type macroscopique
Elevated Type /Type Déprimé
7 (63,6%) /4 (36,4%)
249 ( 55,6%) /199 (44,4%)
0,762 (NS)
Taille de l'échantillon réséqué
(mm, moyenne ± écart type)
39,2 ± 16,1 40,4 ± 15,3

0.800 ( NS)
taille de la tumeur
(mm, moyenne ± SD)
16,5 ± 12,2 17,3 ± 11,0

0,832 (NS)
adénome /Carcinome de histopathologie
2 (18,2%) /9 (81,8%)
71 (15,8%) /377 (84,2%)
0,690 (NS)
Profondeur d'invasion
M /SM
11 (100% ) /0 (0.0%)
412 (92,0%) /36 (8,0%)
> 0,999 (NS)
constatations
Aucun /présent
9 (81,8% ulcéreuse) /2 (18,2%)
417 (93,1%) /31 (6,9%)
0,184 (NS)
de style réséqué
une seule pièce /11 (100%)
Piecemeal /0 ( 0%)
435 (97,1%) /13 (2,9%)
> 0,999 (NS)
maladies du cœur
1 (9,1%)
71 (15,8%)
> 0,999 (NS)
maladie rénale
3 (27,3%)
18 (4,0%)
0,011
maladie hépatique
1 (9,1%)
44 (9,8%)
> 0,999 (NS)
maladie pulmonaire
1 (9,1%)
35 (7,8%)
0,597 (NS)
cerveau maladie
0 (0%)
45 (10,0%)
0,611 (NS)
6 (54,5%) de l'hypertension
203 (45,3%)
0,763 (NS)
diabète sucré
3 (27,3%)
72 (16,1%)
0,399 (NS)
1 (9,1%) de l'hyperlipidémie
66 (14,7%)
> 0,999 (NS)
Plusieurs études de discussion ont signalé l'utilité du deuxième aspect endoscopie suivant hémostase endoscopique pour prévenir les saignements chez les patients présentant un ulcère peptique hémorragique [7] - [9]. Sur la base de ces études, le deuxième aspect endoscopie est venu à être classiquement réalisée après ESD ainsi. Récemment, nous avons trouvé des rapports, mais seulement quelques-uns, de la prestation de deuxième aspect endoscopie suivant ESD. Kim et al. soutenir la performance du deuxième aspect endoscopie suivant ESD [23], alors que Goto et al. et Ryu et al. a rapporté que le deuxième aspect endoscopie n'a pas été efficace pour prévenir les saignements post-ESD [24, 25]. Dans notre étude, aucune différence n'a été observée dans le taux de saignement post-opératoire entre les groupes qui ont fait et ne subissent deuxième aspect endoscopie. Conformément aux rapports de Goto et al. et Ryu et al., nos résultats suggèrent que le deuxième aspect endoscopie ESD suivant n'a pas réduit le risque de saignement postopératoire. L'une des raisons possibles est l'effet du pH gastrique. Contrôle du saignement est connu pour être difficile en présence d'un faible pH gastrique [13, 26]. Lorsque le pH gastrique est faible chez des patients subissant un traitement endoscopique pour l'ulcère gastro-duodénal, un nouveau saignement est susceptible de se produire chez ces patients, et le deuxième aspect endoscopique est considéré comme utile. En revanche, le pH gastrique est élevé au moment de l'EDD en raison de la thérapie PPI initiée depuis la veille, et le risque de récidive hémorragique est plus faible; donc, le deuxième aspect endoscopie peut ne pas être nécessaire. En tant que base d'un ulcère gastro-duodénal dans la phase active est souvent recouverte d'une mousse blanche, il est difficile de reconnaître visuellement les vaisseaux sanguins étroits, bien que les vaisseaux sanguins épais peuvent être reconnus visuellement. Par conséquent, il est difficile de traiter les vaisseaux étroits. D'autre part, aucune mousse blanche est observée dans les ulcères à la fin de l'ESD et les vaisseaux étroits peuvent être plus clairement reconnue et, par conséquent, peuvent également être traités. Il a été rapporté que le traitement des vaisseaux sanguins visualisés à l'aide de pinces hémostatiques ou un clip à la fin de l'EDD est très utile pour réduire les saignements post-ESD [19, 20]. En outre, Tsuji et al. a rapporté que le saignement post-opératoire est plus fréquent à la marge que dans le centre de la base de l'ulcère [27]. Dans notre hôpital, nous traitons les vaisseaux sanguins visibles se concentrant sur la marge de l'ulcère chez tous les patients à la fin de l'EDD. Comme il est possible de traiter plus de vaisseaux sanguins à la fin de l'EDD que lors du traitement endoscopique des ulcères gastro-duodénaux, la performance du deuxième aspect endoscopie suivant ESD peut ne pas avoir d'influence sur l'incidence des saignements post-opératoires.
Il y a de nombreux rapports des facteurs de risque de post-ESD saignement, y compris des lésions plates ou de type déprimé, des lésions dans le segment de l, de gros spécimens réséqués, longue durée opératoire, les chirurgiens débutants, les patients sous dialyse d'entretien, et la prise orale d'agents antiplaquettaires [5 , 24, 28, 29]. Parmi ceux-ci, des lésions dans le segment de L et de grands spécimens réséqués ont été signalées dans plusieurs recherches. Dans notre étude, saignement postopératoire était plus fréquente chez les patients atteints d'un grand spécimen réséqués, lésion dans le segment de L, et les jeunes patients. Comme saignement dans les 24 heures les comptes de procédure ESD pour environ la moitié de tous les cas de saignement postopératoire, les facteurs de risque de saignement dans les 24 heures ESD (saignement immédiat) et ceux des saignements survenant plus tard (saignement retardé) ont été étudiés. Ceci est le premier rapport d'enquête sur les patients atteints de saignements post-ESD en détail au fil du temps. Dans cette étude, le saignement immédiat a eu lieu beaucoup plus fréquemment chez les patients présentant des lésions dans le segment de L, de gros spécimens réséqués, et la grande taille de la tumeur. D'autre part, le saignement retardé était significativement plus fréquente chez les patients plus jeunes et les patients atteints d'insuffisance rénale concomitante. En d'autres termes, les facteurs de lésion principalement affecté le risque de saignement dans le stade précoce après l'EDD et les facteurs du patient principalement affecté le risque de saignement dans les étapes ultérieures après la procédure. Dans le cas des grands échantillons réséqués, de multiples vaisseaux sanguins sont présents dans la base de l'ulcère, en fonction de leur taille, ce qui augmente le risque de saignement. Okada et al. a rapporté que le volume de saignement postopératoire était de 8,2 fois plus élevé lorsque la pièce de résection était supérieure à 4 cm de diamètre [29]. Il a été démontré que le nombre et le diamètre des artères sous-muqueux dans le segment de L sont de plus en plus petite, respectivement, que celles dans les autres segments gastriques [30], ce qui suggère que les lésions du segment L de l'estomac peuvent être associés à moins peropératoire saignements et donc moins d'intervention hémostatique. Des lésions du segment L sont sujettes à la bile exposition qui reflue dans l'estomac, et une grande quantité de solution d'injection locale pénètre dans la couche sous-muqueuse dans ce segment, les vaisseaux sanguins qui ne peut pas être confirmée immédiatement après la procédure peut être exposé lorsque le volume de la solution d'injection locale diminue. En ce qui concerne l'âge, Jang et al. a rapporté que la fréquence des saignements ESD-associés (y compris saignement peropératoire) était plus élevé chez les patients âgés de moins de 65 ans par rapport à celui des patients qui étaient de 65 ans ou plus [31]. Cela peut être attribuable à l'activité physique post-ESD plus élevé par rapport à des patients âgés de subir la procédure, ainsi que la sécrétion d'acide supérieur chez les jeunes que chez les personnes âgées. Les patients atteints d'insuffisance rénale ont retardé la cicatrisation des plaies à la suite de la fragilité des tissus, hypoproteinema et des troubles vasculaires, ainsi que des facteurs agressifs plus marqués comme l'amélioration de la sécrétion d'acide et les taux de gastrine a augmenté, et les facteurs de défense réduits, tels que les Prostaglandines, qui peuvent toutes devrait entraîner un retard dans la restauration histologique de l'ulcère et retardé hémorragie postopératoire [5, 32].
afin de minimiser le risque de saignement postopératoire, nous administrons PPIs orales du jour avant le fonctionnement et l'utilisation du traitement hémostatique avec des pinces hémostatiques ou un clip pour les navires exposés à la base de l'ulcère immédiatement après la procédure. En plus d'assurer ces mesures, nous pensons que des mesures supplémentaires seraient nécessaires chez les patients avec de grands spécimens réséqués ou des lésions dans le segment de L et les patients plus jeunes, qui ont été trouvés dans cette étude pour être plus sujettes à des saignements post-opératoires. Par exemple, il est nécessaire d'identifier les vaisseaux sanguins à la base de l'ulcère après ESD, qui sont susceptibles de causer des saignements post-opératoires, en utilisant échoendoscopie Doppler ou d'un système d'imagerie infrarouge [33, 34], et d'utiliser over-the-champ-clip pour cerclage de l'ulcère de l'EDD et adhésifs médicaux pour couvrir l'ulcère [35, 36]. Comme ces dispositifs et les médicaments ont été examinés dans un petit nombre de patients, une étude plus approfondie est souhaitée. Deuxième aspect endoscopie peut être utile chez les patients qui sont susceptibles de développer une hémorragie postopératoire de 24 heures ou plus après l'EDD, tels que les jeunes patients et les patients atteints d'insuffisance rénale; par conséquent, d'autres études sont nécessaires.
Une limitation de cette étude a été qu'il était une étude unique institution rétrospective. En outre, le nombre de patients subissant une deuxième regard endoscopie était plus faible dans la première moitié de la période d'étude que dans la seconde moitié de la période d'étude, ce qui peut avoir causé un biais.
Conclusion
En conclusion, la performance de deuxième regarder endoscopie dans quelques jours après l'EDD n'a pas réduit l'incidence des saignements post-opératoires, et est donc considéré comme inutile. saignement postopératoire était plus susceptible de se produire dans les 24 heures de l'EDD dans les patients avec de grandes lésions /spécimens et lésions réséquées dans le segment de L, et plus susceptibles de se produire 24 heures ou plus tard chez les patients plus jeunes et les patients atteints d'insuffisance rénale concomitante. Cependant, l'avantage réel du second aspect endoscopie doit être expliquée dans un essai prospectif randomisé contrôlé à l'avenir, et les facteurs de risque de saignement postopératoire identifiés dans cette étude devrait être évaluée
. Déclarations
Remerciements
Nous sommes reconnaissants à tous les cliniciens engagés dans la gestion et le traitement de ces patients, ainsi que les patients eux-mêmes.
les auteurs de fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis les fichiers pour les images. 12876_2014_1223_MOESM1_ESM.tif Auteurs fichier d'origine pour la figure 1 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.
Auteurs contributions
FT et NY ont été impliqués dans la conception de cette étude. NY, TA, HK, MN, CT et KT (Kohei Tsuchida) effectué le traitement endoscopique. FT, NY, TA et MN effectué la collecte des données et l'analyse statistique. Le manuscrit a été écrit par FT et NY, et KT (Keiichi Tominaga), TS, HM et HH ont fourni des conseils sur le manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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