Pancréatite aiguë - Diagnostic de l'abdomen aigu

Il existe une opinion selon laquelle la pancréatite aiguë est une maladie très rare. Au cours des deux dernières décennies, une augmentation considérable de la fréquence de la pancréatite aiguë a été décrite, et il faut, apparemment, la mettre en rapport avec l'amélioration du diagnostic de cette maladie. ,04%. À l'avis du statisticien étranger, la fréquence de la pancréatite aiguë hésite de 0,015 à 0,42 %.
À travers Léningrad et la région en 4 ans (1936 — 1939) on enregistre environ 270 cas de la pancréatite aiguë. La clinique de NN Samarin pendant 4 ans 5 mois, desservant la zone urbaine avec la population de 250 000 personnes, a trouvé une pancréatite aiguë 22 fois.
En 1941, j'ai trouvé dans la littérature nationale la description, 203 surveillance de la pancréatite aiguë, et pendant 38 les vols, dès 1892, on décrivait 61 cas de cette maladie, et dans les 11 années suivantes on publie 142 observations. Les références fournies montrent que l'intérêt pour la pathologie du pancréas a augmenté, le concept sur la pancréatite aiguë est devenu plus populaire et le diagnostic de cette maladie s'est amélioré.
Les comparaisons des maladies mentionnées ci-dessus aiguë, la pancréatite avec la quantité totale de patients ou avec le nombre de la population font l'impression d'une grande rareté de cette maladie et soutiennent la pensée que le médecin dans les activités pratiques ne peut rencontrer jamais de toute sa vie une pancréatite aiguë.
Cependant, si comparer la quantité de maladies de la pancréatite aiguë avec le nombre total de surveillance de "l'abdomen aigu", il se trouvera que cette maladie se rencontre pas si rarement. Pas vers les documents de la clinique NN
Avec et m et r et N et, la pancréatite aiguë fait 0,82 %, selon Koup, jusqu'à 1 %.
La sensibilité de la fréquence de la pancréatite aiguë sera encore plus amplifier si pour continuer les comparaisons sélectives. En se rappelant que le groupe "de l'abdomen aigu" plus que sur 50 % est présenté par les malades avec l'appendicite aiguë, à qui le diagnostic "la confusion" arrive un peu, nous exclurons les cas de l'appendicite aiguë p la pancréatite aiguë est comparable à d'autres formes de " abdomen aigu". De plus on peut se convaincre que la pancréatite aiguë se rencontre selon 2 fois chez chaque cent malades avec "l'abdomen aigu" (à l'exception des malades avec l'appendicite aiguë). Je donne des comptes si conditionnels seulement pour renforcer l'attention du médecin au sujet de la pancréatite aiguë et par cela pour l'aider à éviter les erreurs diagnostiques.
Ce qui suit est particulièrement important pour la compréhension des détails séparés de l'étiologie, la pathogénie et la clinique de l'étiologie aiguë pancréatite.

1. Les conduits pancréatiques de sortie (virsung et santoriniyev) s'anastomosent largement entre eux dans le parenchyme glandulaire.

Les schémas donnés sur la fig. 18, certes, ne résolvent pas toutes les variantes de l'anatomie de l'ustiya virsungov et les conduits cholédoques totaux, mais ils aident à l'explication de certains moments pervertissant le mouvement de la bile et le suc pancréatique.

1. Comme il est maintenant prouvé, dans l'un des composants du suc pancréatique, il y a du trypsinogène proferment qui est activé par l'entérokinase et la trypsine se transforme en enzyme.
2. Les îles de Langerkhans sont principalement concentrées dans le service de la queue du pancréas. Dans un corps de leur glande c'est moins et très peu dans une tête de glande (A. D. Zavarzin).

4. Le pancréas n'a pas de capsule propre. Les chirurgiens appellent la capsule le péritoine court recouvrant le pancréas.

1. Tête du pancréas, directement attenante au duodénum, ​​elle est étroitement liée à celui-ci par les vaisseaux circulatoires et absorbants.

6. Le pancréas recouvre de lui-même une texture coeliaque et est étroitement lié à lui par de nombreuses branches des nerfs vagabonds et coeliaques (sympathiques). Dans les mêmes nerfs le pancréas est lié à plusieurs organismes (le coeur, les récipients, l'estomac, les intestins).

Fig. 18. Types de connexion du canal bilieux général et virsungov
à leur chute au duodénum (schéma).
1 — la chute du canal cholédoque total (J) au duodénum dans fater le mamelon; plus bas qu'un faterov d'un mamelon l'embouchure spéciale d'un virsungov d'un canal (À); 2 — la chute virsungov du canal au canal cholédoque total à une certaine distance de l'embouchure du faterov du mamelon; 3 — le schéma de la fusion du cholédoque total et virsungova des conduits dans l'ampoule du faterov du mamelon; 4 — la cloison bien marquée divisant entièrement les embouchures des deux conduits dans l'orifice du faterov du mamelon; 5 — la même cloison mais qui était plus exprimée et agissant dans l'éclaircie du duodénum pour les bords de l'orifice du faterov du mamelon.
Précisez dans la littérature les voies suivantes de la pénétration des microbes vers le pancréas :

1. des voies bilieuses ;
2. d'un duodénum ;
3. de la transition directe des organes suivants ;
4. sur les voies lymphatiques ;
5. sur les vaisseaux sanguins ;
6. lors d'une blessure aux glandes.

L'infection amenée des voies bilieuses elle-même ne peut pas endommager le pancréas. On sait que dans les conduits pancréatiques il y a beaucoup de microbes, sans provoquer d'altérations aiguës de la glande. Le caractère des bactéries (bactéries anaérobies, selon D r e avec t e d dans t at) définit dans une certaine mesure l'aspect des changements ultérieurs destructeurs de la glande.
Qu'oblige la bile à venir aux conduits du pancréas ? Chez certains malades la violation du concrément dans l'orifice du faterov du mamelon peut bloquer la voie vers le courant biliaire. On peut supposer que tels malades ont les variantes du fatrov du mamelon présenté sur fig. 18, 2 et 3 et qui permettent en effet à l'obstruction de l'orifice du mamelon l'atteinte de la bile du canal cholédoque total à virsung le canal. À telles variantes anatomiques l'oedème du faterov du mamelon amenant à la fermeture temporaire de son orifice peut créer les mêmes conditions, ainsi que l'obstruction du mamelon par le calcul biliaire. L'oedème d'un faterov d'un mamelon peut aussi survenir à une gastro-duodénite aiguë ou mourir d'une aggravation d'une gastro-duodénite chronique. tous les cas de pancréatite aiguë. À la recherche des forces motrices dirigées par la bile dans les conduits pancréatiques, on passait des mesures comparatives de la pression de la bile et du suc pancréatique. Certaines études ont montré des augmentations substantielles de la pression de la bile chez les animaux de laboratoire qui pourraient sembler la preuve d'une des origines de la pancréatite aiguë. Dans d'autres études s'enregistrait la prédominance de la pression du suc pancréatique sur la pression biliaire, et cela faisait penser à la possibilité plus fréquente de l'écorchure du suc pancréatique au canal cholédoque. Une telle pensée était étayée aussi par l'observation clinique confirmée dans l'expérience et montrant que les cholécystites pures peuvent être provoquées par l'atteinte du suc pancréatique dans la vésicule biliaire.

Et l'opinion actuelle s'est développée que la dyskinésie du total bilieux et virsungova des conduits à l'imperfection anatomique et les changements pathologiques du faterov du mamelon peuvent amener comme à l'écorchure du suc pancréatique au conduit cholédoque et la bulle, et l'atteinte de la bile à virsung le conduit.
Les bâillonnements peuvent favoriser la pénétration d'une infection dans un pancréas à partir d'une lueur du duodénum dans les bouches d'un faterov d'un mamelon et santoriniev d'un canal. De plus les débuts néfastes aidant à l'introduction des microbes dans le parenchyme glandulaire sont la bile et les produits de la saponification des graisses, sur quoi écrivait en 1856. K. B e r N et la rivière.
À titre d'une des voies rares de la dérive des microbes du duodénum, ​​nous observions la pancréatonécrose mortelle du côté zapolzaniya de deux ascarides dans les deux conduits pancréatiques. Supposer que la pancréatonécrose a été provoquée chez ce patient uniquement par l'obstruction des conduits pancréatiques de sortie et la stagnation du suc pancréatique, il est impossible, car la clinique et l'expérience montrent cette stagnation du pancréas. jus yzvanny n'est pas accompagné d'un calcul pancréatique ou d'un pansement des conduits pancréatiques sortants, d'une pancréatite aiguë et n'amène qu'à l'atrophie ultérieure parenchyme de la glande.
Par passage direct les microbes peuvent pénétrer dans le pancréas à l'ulcère de l'estomac et le duodénum , cependant on l'observe pas souvent, et, au contraire, la clinique montre assez souvent que le pancréas, représentant le fond de l'ulcère pénétrant de l'estomac, ne subit pas simultanément les changements aigus inflammatoires.
L'infection peut pénètrent dans le pancréas des organismes voisins et pour les voies lymphatiques. Cela se passe au changement de la direction du courant de la lymphe en conséquence de l'apparition de l'obstacle dans l'étendue des récipients absorbants (D.A.Jdanov). Klinitcheski il n'est pas toujours possible de le confirmer.

L'endommagement du pancréas ouvre la porte aux microbes. Nous avons observé l'adolescent avec une pancréatite aiguë après une contusion de l'estomac et 2 patients avec un kyste du pancréas également après une blessure stupide. sur des suppositions et, sauf arguments de ses partisans, rencontre aussi les objections de poids (PD Solovov) indiquant que le vasospasme provoque un certain nombre de "grips" y compris chez les patients correspondants des coliques hépatiques, cependant avec une grande fréquence de "grips" la pancréatite aiguë reste un maladie rare.
La théorie d'une hyperergie est confirmée par des expériences sur un chien, sérum de cheval sensibilizirovanny; chez le chien après l'injection du même sérum dans le parenchyme, le pancréas s'est développé la pancreatonécrose lourde (d'après A. M. Fundyler). Le fondateur de cette théorie PD Solovov a planifié de vastes recherches expérimentales dans cette direction, mais la mort l'a empêché d'exécuter les recherches conçues.
Au siècle dernier et dans les deux premières décennies de notre siècle, lorsque le diagnostic de la pancréatite aiguë était généralement établi sur la table d'opération, et c'est fréquent - seulement sur la section, et en même temps seules les formes les plus graves de cette maladie ont été distinguées et prises en compte, des données sur la mortalité terrifiante de cette terrible maladie ont été publiées. Certains trouvaient la guérison à la pancréatite aiguë comme une grande rareté. En 1924—1925 les équipes nationales de la statistique communiquaient sur la mortalité à la pancréatite aiguë de 40 à 75 % (IGRoufanov) et même jusqu'à 85 %.
Ces années et jusqu'aux dernières années la vue sur la virulence du suc pancréatique, qui est particulièrement activé et les produits de décomposition du tissu pancréatique sont devenus plus forts. Dans l'utilisation des Allemands l'expression "l'empoisonnement par le pancréas" est devenue la désignation habituelle des causes de la mort à la pancréatite aiguë. Et seulement en 1934 Dregstedt a publié les données des études pilotes passées en commun avec les collaborateurs, qui ont prouvé d'une manière convaincante le rôle des toxines microbiennes dans la mort de l'animal à la pancréatite aiguë. Les mêmes études avec toutes les évidences ont montré que ni les produits de l'autolyse du tissu du pancréas, ni le suc pancréatique, à la fois inactif, ainsi qu'activé, faute des bactéries, ne possèdent les propriétés toxiques. De plus l'auteur n'a pas nié l'influence autodigestive du suc pancréatique sur le tissu du pancréas à l'endommagement préalable obligatoire de la glande par n'importe quel facteur. Nous n'avons pas trouvé d'objections contre ces dispositions et c'est pourquoi il faut reconnaître dans la littérature qu'une des causes principales de la mort chez purulent, c'est purulent - l'empoisonnement nécrotique et nécrotique de la pancréatite aiguë avec des poisons bactéritiques est.
Si imaginer la soudaineté de l'augmentation rude de la pression du tissu au moment du traitement du sang du pancréas et le serrement des branches innombrables des nerfs vagabonds et sympathiques se produisant simultanément et la pression sur le cerveau le plus abdominal, puis la réalité et la valeur du choc ainsi que "molniyenosnost" de la maladie de certains tels malades, deviendra tout à fait clair.

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