Laboratorijska i operativna dijagnoza perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena

Istraživanje urina kod perforiranog ulkusa želuca može malo dodati karakterističnoj kliničkoj slici bolesti. Tijekom prvih sati analiza urina ne nalazi njegove posebne patološke promjene. Kasnije, kada već postoji rastuća peritonealna sepsa, pa su i bubrezi uključeni u septički proces, sastav urina se mijenja:tu su proteini, cilindri i drugi uniformni elementi. Ali i otkrivanje takvih promjena na svijetloj slici difuznog peritonitisa ne daje ništa bitno pa je stoga potrebno prepoznati istraživanje urina u dijagnozi perforiranog ulkusa samo relativne vrijednosti, osim ako se bolest razlikuje od bubrežne kolike.
Malo je moguće reći i o dijagnostičkoj vrijednosti perforiranih ulkusa analize krvi. Leukocitoza ovisno o stadiju bolesti daje prilično različite brojke:
od 4 000 do 26 000, prema našoj klinici, i od 3 670 do 29 800, prema D. A. Lembergu. Visoke brojke pojavljuju se u pravilu tek u kasnijim fazama bolesti, ovisno o napredovanju septičkog procesa u trbušnoj šupljini. U prvim satima nakon početka promjene u pokazateljima leukocitoze nisu karakteristične. Napredovanje septičkog procesa dovodi i do pomicanja krvne slike ulijevo. Isto tako, test dimentacije eritrocita ne predstavlja nešto karakteristično za perforirani ulkus.
Što se tiče dijagnostičkih vrijednosti kod ovog oblika "akutnog abdomena" biokemijskih pokazatelja (šećer, kloridi, kalcij, itd.) to je pitanje još u literaturi. nije uopće razmatran.
Dakle, potrebno je prepoznati da u krvi nije moguće pronaći promjene specifične za perforaciju, posebno tijekom prvih sati bolesti.
To daje povoda za razmatranje u određenoj mjeri za ovu bolest karakterističan je nesklad izraženosti kliničke slike i slike krvi bolesnika.

OPERACIONALNA DIJAGNOSTIKA

Operacije perforiranih ulkusa u pravilu se moraju odvijati u općoj ili spinalnoj anesteziji uz mogućnost slobodne manipulacije u trbušnoj šupljini.
Slučajevi dalekog peritonitisa kod kojih operativni zahvat ne može biti radikalan, već mora biti zbog potrebe minimalne traumatizacije - šivanje čira ili dovođenje tampona do mjesta perforacije može biti samo iznimka.
U slučaju takvih minimalnih, palijativnih operacija pokazuje se lokalna infiltracijska anestezija od 0,5% otopinom novokaina; ti oslabljeni pacijenti obično ne vade anesteziju. Međutim, operacije u tako teškim uvjetima općenito ne daju dovoljno nade za povoljan ishod; neki uspjeh može se očekivati ​​samo izvođenjem ovakvih operacija pod kapaljnom hemotransfuzijom.
Ovdje je potrebno napraviti rezervu da je posljednjih godina u praksi domaće kirurgije težnja za operiranjem perforiranih ulkusa u lokalnoj anesteziji općenito izlazi na vidjelo (AV Vishnevsky, SI Voronchikhin). Prema ovim autorima, ovu metodu bolesnici dobro prenose i uzrokuje vrlo povoljnu struju iu postoperativnom razdoblju.
Otvaranje trbušne šupljine pri ozloglašenom postojanju središta intraperitonealne infekcije prijeteći distribucijom procesa eksudatom koji teče u slobodni odjeli trbušne šupljine, operativni mora poduzeti tamponadu razgraničavajući želudac prije svega. Tamponada izolira kirurško polje od ostalih odjela trbušne šupljine, ograničava protok želučanog sadržaja u njima i daje mogućnost prilično slobodnog djelovanja na želudac.
Kao što je gore navedeno, kod perforacije čira plin i tekućina želuca sadržaj obično dolazi u slobodnu trbušnu šupljinu u njoj. Nemoguće je, naravno, reći da je u laparotomije osyazatelno iu svim slučajevima pronađena količina plina, znatna i zamjetna za kirurga; u velikoj većini slučajeva događa se malo, a na abdominalnom dijelu njegova prisutnost ne utječe na bilo koji karakterističan fizički fenomen. Ali u određenim slučajevima količina plina u slobodnoj trbušnoj šupljini događa se toliko da kod laparotomije uz zvižduk izlazi iz peritoneuma, a volumen želuca odjednom se naglo smanjuje.
Kod nekih operacija koje smo napravili kod perforiranog ulkusa također bismo mogli primijetiti sličan fenomen. Oslobađanje plina na dijelu peritoneuma, svakako, odmah daje povoda za sumnju na perforaciju.

Treba reći i nekoliko riječi o karakteru tekućine koja se nalazi u trbušnoj šupljini. Dostupnost tekućine obojene žuči ukazuje na potrebu prije svega pregledati žučni mjehur, ali takva tekućina može biti i kod perforacije dvanaesnika, pa čak i želuca, jer je žuč gotovo uvijek u dvanaesniku i obično se baca u želudac.
Napokon, upalni procesi gnojnog i posebno trulog karaktera koji se razvijaju u trbušnoj šupljini uvijek izvještavaju intraperitonealnu tekućinu osebujan oštar miris.

Što se tiče atipične visoke perforacije srca i perforacije ulkusa stražnje stijenke duodenuma, neke upute mogu dati klinički simptom "hipodermijskog emfizema".
Bolesnik, 50 godina, doveden je 27/XII 1935 g s dijagnozom perforirani čir na želucu. Jasna želučana anamneza. Prije 4 dana bilo je oštrih bolova u epigastričnom području i upornog povraćanja bez krvi; stolica je neovisna.
Objektivno. Bolesnik juri i stenje od bolova, blijed je, povraća sluz. Puls 108. Jezik je mokar. Želudac u antikardiju je oštro bolan, intenzivan i uvučen. Perkutorno nije timpaniti nad jetrom. U trbušnoj šupljini nema slobodne tekućine. Urin - norma. Dijagnoza — pokrivena perforacija čira na želucu (?).
27/XII u 19 sati — laparotomija. Oskudni serozni eksudat nalazi se u trbušnoj šupljini; omentulum je oštro edematozan i impregniran žućkasto-zelenom tekućinom; prema ovom mjestu na maloj zakrivljenosti nalazi se veliki infiltrat u opsegu od 8 cm, uz obilno tretiranje stijenke želuca istom žućkasto-zelenom tekućinom. Razlikuje se perforacija ulkusa u omentulu. Želudac se resecira na način Reykhel - Polya. Pacijent se oporavio.
Na lijeku:na maloj zakrivljenosti 3 čira s gnojnim dnom i flegmonom želučane stijenke s opsežnim gnojnim infiltratom u omentulumu.

Ponekad se opažaju u isto vrijeme i višestruke perforacije. Dakle, Bagger na 1952 perforacije čira na želucu i. duodeni daje 9 slučajeva višestruke perforacije; do 1935. u Institutu Sklifosovskog (Moskva) zabilježeno je 6 puta. istodobna perforacija 2 čira.
Slučajeve istodobne višestruke perforacije čira na želucu promatrali su sovjetski kirurzi i posljednjih godina.
Dakle, IL Meerovich (Irkutsk, 1941.) izvještava o operiranom s njim bolesniku koji je imao u isto vrijeme 2 rupturirana ulkusa - u peloricnom odjelu i na dvanaesniku. Pacijent se oporavio.
I. I. Kalchenko (Arkhangelsk, 1940.) izvještava o istovremenoj perforaciji 3 čira koji su se nalazili u peloričnom odjelu želuca. Pacijent je operiran i oporavljen.
Godine 1944. Yu. E. Berezov je izvijestio o 4 slučaja istodobne perforacije 2 čira na želucu i dvanaesnika koje je promatrao u kratkom vremenskom razdoblju kod pacijenata u dobi od 26 do 38 godina (na 42 perforirana čira operirana tijekom tog vremena).
Lokalizacija. višestruki ulkusi mogu biti različiti:najčešće se jedan ulkus nalazi na prednjoj površini želuca, a drugi - na stražnjoj strani, nasuprot prvom ("zrcalni ulkusi"); ili oba čira mogu biti na prednjem ili stražnjem zidu.
Dakle, apsolutno je potrebno u svim slučajevima operacija rupturiranih ulkusa učiniti potpuni sustavni pregled ne samo prednje površine želuca i dvanaesnika, već i njihove stražnja površina. Pomoći će u otkrivanju višestrukih ulkusa.
AA Nemilov precizira da je u literaturi opisan niz slučajeva kada je popravak jednog pronađenog perforiranog ulkusa ostala neprimijećena i poslužila kao uzrok fatalnog peritonitisa.
Također je potrebno misliti , ulkus koji je na mjestu zahvaćen, perforirajući u prošlosti, može biti i njegova ponovljena perforacija (NN Veselovzorov, NN Milostanov, BS Tartakovsky). U literaturi je do 1939. opisano 75 slučajeva takvih ponovljenih perforacija (V. Ya. M i h i m). U isto vrijeme (1939.) zabilježeno je oko 3 slučaja takve ponovljene perforacije ranije uzetih u perforiranih ulkusa (V. Ya. Machan i I. P. Levanyuk). Imamo i jedan sličan nadzor.
Nakon ranije napravljene konzervativne operacije perforiranog ulkusa, ponovljena perforacija može se dogoditi ne samo na mjestu primarne perforacije, već iu području anastomoze nametnute pri prvoj operaciji - perforaciji ulkus anastomoze. Prema L. Ya. Stefanenko, na 258 operacija (u vezi perforiranog ulkusa u 3 slučaja zabilježen je perforirani ulkus anastomoze.
Bolesnik, 45 godina, doveden je na kirurški odjel Lenjinove bolnice 9/V 1946 g. u 18 sati i 35 minuta s dijagnozom "trovanje hranom". Žali se na oštre bolove u antikardiju koji su se razvili prije 2 sata. Pri primitku je odmah postavljena dijagnoza perforiranog čira na želucu, te je pacijent odmah operiran. Puknuti čir vratara pronađenog na operaciji je priveden, postavlja se stražnja gastroenteroanastomoza Postoperativna struja glatka, pacijent ispisan 25/V 1946 g.
Nakon operacije u roku od 3 mjeseca osjećao sam se dobro, a zatim su se opet pojavili bolovi koji su podsjećali da sam bio prije operacije.
Pola godine nakon prve operacije, 6/XI 1946 g. u 2 sata ujutro u kući počeo je napad oštrih bolova u trbuhu, u prosječnom odjelu antikarda. Liječnik iz sobe poslao je u 8 sati i 30 minuta u Lenjinovu bolnicu s dijagnozom "akutni abdomen". Po primitku opće ozbiljno stanje, trbuh je oštro intenzivan i bolan u cijelom svom opsegu. Puls 76.
Temperatura 37,4°. Na rendgenoskopiji slobodnog plina u trbušnoj šupljini nije otkriveno. Prekirurška dijagnoza - "perforirani peritonitis". U deset sati i 45 minuta hitna laparotomija na prosječnoj liniji. U trbušnoj šupljini značajna količina serozne i gnojne tekućine s nečistoćom hrane. Pronađen je rupturirani ulkus u području anastomoze nametnute pri prvoj operaciji. Šivanje čira i plastika njegovog epiplona. Glatka struja. Ispisano je.
Dobro je poznato da je u nekim slučajevima (V. M. Voskresensky, L. L. Dorfman, K. K. Sviridov) perforacija uzrokovana dezintegracijom karcinoma želuca koji je nastao možda na mjestu čira. Klinički se takva perforacija raka ne može gotovo razlikovati od perforacije ulkusa (ako se prije nije znalo postojanje tumora raka), budući da su u akutnoj fazi njihovi znakovi vrlo slični (A. A. I ribolov je nijem). Tek nakon operacije postaje jasan pravi karakter bolesti.
Bolesnik, 48 godina, odveden je u bolnicu Lenjina 25/1V 1947 g u 5 sati i 30 minuta ujutro s dijagnozom "akutni abdomen". Bolio 22/IV u 20 sati, kod kuće. Pojavili su se oštri bolovi u antikardiju koji su se postupno spuštali odozgo prema dolje. Bolovi su zadavali desno rame, bilo je opetovano povraćanje, razvio se proljev. Liječnik sobne pomoći nazvan 23/IV ujutro je propisao obilno piće vode u broju od 5 čaša zbog čega bolovi nisu jenjavali, već su, naprotiv, postajali sve jači. Sobni liječnik je ponovno nazvao 24/1V, unatoč tome, nije ponovno hospitalizirao pacijenta. Kako su se bolovi ipak nastavljali, 25/IV u 2 sata ujutro pozvana je liječnica "Akutne terapije" koja je pacijenta poslala u bolnicu. Dakle, od početka bolesti do prijema do klinike prošlo je 57 sati.
Pacijent tijekom 15 godina je bolestan od želuca, ali čirevi kod njega nisu definirani. Pri primitku stanje izuzetno teško, oštro je iscrpljeno. Povraćanje, štucanje. Želudac je cijelo vrijeme napuhan i bolan; napetost trbušne stijenke nije izražena. Tupost jetre je odsutna. Puls 110. Krvni tlak 95/70. Leukocitoza — 17 400. Preoperativna dijagnoza — perforirani peritonitis.
25/1V, u 6 sati — hitna laparotomija. Nakon otvaranja peritoneuma sa zviždaljkom ispušta se plin bez mirisa. U trbušnoj šupljini - veliki broj tekućine vrste kave. Na maloj zakrivljenosti želuca, bliže vrataru, brežuljkasti tumor raka odlučuje se na raspad u središtu, te je uzrok peritonitisa. Rak metastazira u okolne limfne žlijezde i jetru. Plastični epiplom. Glatka struja. Ispisano je.
Napokon, nemoguće je izgubiti iz vida i činjenicu da je perforacija čira na želucu i dvanaesniku iako rijetka, ali se ipak može kombinirati istovremeno i s drugim akutnim kirurškim bolestima trbušne šupljine, najčešće je s akutnim upalom slijepog crijeva (AB Altgovzen, 1937; P. Ya. Shkurm i N, 1946).
Godine 1938. MA Blagoveschensky opisao je pacijenta od 27 godina operiranog s njim s dijagnozom difuzni gnojni peritonitis u kojem su istovremeno pronađeni gnojni upala slijepog crijeva, invaginacija u području ilealnog crijeva i perforirani ulkus dvanaesnika.
Godine 1950. MI Shalaev izvijestio je o slučaju perforacije ulkusa. dvanaesnika koji je promatrao zajedno s akutnom crijevnom neprohodnošću zbog askaridoze. Pacijent je operiran i oporavljen.

• Radiodijagnostika perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena
• Krvarenja iz čira na želucu i duodenuma - Dijagnoza akutnog abdomena