Gestione della malattia da reflusso gastroesofageo

Gli obiettivi primari di trattamento nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo sono sollievo dei sintomi, la prevenzione delle recidive dei sintomi, la guarigione di esofagite erosiva, e la prevenzione delle complicanze della esofagite. Nei pazienti con esofagite da reflusso, il trattamento è diretto alla soppressione acida mediante l'uso di modifiche dello stile di vita (ad esempio, elevando la testa del letto, modificare la dimensione e la composizione dei pasti) e di agenti farmacologici (un antagonista di istamina recettori H2 [H2RA] preso su richiesta o un inibitore della pompa protonica [PPI] preso 30 a 60 minuti prima del primo pasto della giornata). L'approccio empirica preferito è la terapia di step-up (trattare inizialmente con un H2RA per otto settimane, se i sintomi non migliorano, il cambiamento di un PPI) o step-down terapia (trattare inizialmente con un PPI, poi titolazione per l'efficace tipo di farmaco più basso e dosaggio). Nei pazienti con esofagite erosiva individuati sulla endoscopia, un PPI è il trattamento iniziale di scelta. I test diagnostici deve essere riservato a pazienti che presentano segnali di pericolo (vale a dire, la perdita di peso, disfagia, sanguinamento gastrointestinale) e pazienti che sono a rischio di complicanze di esofagite (vale a dire, la formazione di stenosi esofagea, esofago di Barrett, adenocarcinoma). chirurgia antireflusso, comprese le versioni aperte e laparoscopica di fundoplicatio Nissen, è un trattamento alternativo nei pazienti che hanno reflusso cronico con sintomi recalcitranti. modalità endoscopici più recenti, comprese le procedure Stretta e EndoCinch, sono meno invasivi e hanno un minor numero di complicanze rispetto alla chirurgia antireflusso, ma i tassi di risposta sono più bassi.

malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una malattia cronica comune, condizione che è associata recidivante con un rischio di morbilità e la possibilità di mortalità per complicazioni. Si stima che circa il 44 per cento della popolazione adulta degli Stati Uniti (61 milioni di americani) hanno bruciori di stomaco, il segno distintivo di rigurgito acido, almeno una volta al month.1 Circa il 14 per cento degli americani hanno sintomi gastroesofageo settimanale, e il 7 per cento hanno sintomi daily.1,2

Molti pazienti auto-diagnosi e auto-treat, e non rivolgersi al medico per i loro sintomi, mentre altri hanno la malattia più grave, compresi i pazienti esophagitis.3 erosivi che hanno GERD generalmente segnalare una diminuzione della qualità della vita, la riduzione la produttività e diminuito il benessere. In molti di questi pazienti, ha riferito la qualità della vita è più bassa rispetto ai pazienti non trattati che hanno angina pectoris o cardiaca cronica failure.4 Questo articolo riassume un approccio evidence-based per la gestione efficiente dei pazienti con GERD.5

diagnosi
Una storia accurata è essenziale per stabilire la diagnosi di GERD. Se un paziente ha sintomi classici di bruciore di stomaco e rigurgito acido, la diagnosi può essere fatta con alta specificità, ma la sensibilità rimane low.6,7 GERD può mancare nei pazienti con bruciori di stomaco, e alcuni pazienti con esofago di Barrett o adenocarcinoma dell'esofago non si lamentano di bruciore di stomaco. Solo il 2 al 3 per cento degli eventi di reflusso acido raggiunge il livello conscio e sono percepiti dai pazienti con GERD.8 Inoltre, molti pazienti con GERD presente con symptoms6,7,9 atipici, anche se la presenza di tali sintomi è non necessaria per la diagnosi clinica.

non c'è gold standard per la diagnosi di GERD, anche se il monitoraggio del pH 24 ore (sonda pH) è lo standard accettato per stabilire o escludere la sua presenza. Nei pazienti con malattia da reflusso non erosiva o sintomatica esofagite da reflusso, il monitoraggio del pH di 24 ore ha una sensibilità e una specificità del 70-96 per cento, ma i risultati falsi positivi o falsi negativi sono possible.10 Mentre endoscopia manca la sensibilità per l'identificazione di reflusso patologico, esso è il gold standard per valutare le complicanze esofagee di GERD.11 bario radiologia è raramente utile per la diagnosi GERD.12

In pratica, la diagnosi iniziale di malattia da reflusso gastroesofageo è basata sulla storia. Empiric terapia di soppressione acida per quattro a otto settimane dovrebbe essere processato nei pazienti che hanno sintomi GERD tipici senza manifestazioni atipiche e senza segnali di allarme o sintomi indicativi di disease13,14 complicata (Tabella 2) Livello .14 [riferimento 13-evidenza A, meta analisi di studi randomizzati e controllati (RCT)

Per la sperimentazione empirica, il trattamento può essere iniziato con un dosaggio standard di un antagonista del recettore dell'istamina H2 (H2RA) due volte al giorno su richiesta o una dose standard di una pompa protonica inibitori (PPI) preso 30 a 60 minuti prima del primo pasto della giornata. L'approccio empirico preferito è step-up o la terapia step-down. La terapia Step-up inizia con una prova di otto settimane di un H2RA e progredisce ad uso di un PPI se i sintomi di bruciore di stomaco e rigurgito non sono sollevati. Terapia Step-down inizia con un PPI per otto settimane; trattamento è poi "declassato" al dosaggio minimo efficace e il tipo di farmaco che forniscono sintomo relief.15

La scelta del farmaco deve essere basato sulla frequenza o la gravità dei sintomi alla presentazione, con l'obiettivo di trattamento completo, il costo relief13,14 Efficace sintomo (Figura 114 e Tabella 35). I test diagnostici deve essere riservato a pazienti che presentano segni premonitori e sintomi, non hanno risposto alla terapia con PPI, o avere durata della malattia di cinque a 10 anni.

Trattamento
modifiche di lifestyle commercio basato su esperti parere, le modifiche dello stile di vita deve essere iniziata e proseguita per tutto il corso della terapia nei pazienti con una storia che è tipica della malattia da reflusso gastroesofageo non complicata (Tabella 4) .14 Anche se non ci sono prove a sostegno, si è ritenuto ragionevole per educare i pazienti circa i vari fattori che possono precipitare reflusso.

aNTIACIDI
Over-the-counter soppressori acidi e antiacidi sono considerati la terapia iniziale appropriato per GERD. Quasi un terzo dei pazienti con sintomi di bruciore di stomaco legati utilizzare uno di questi agenti, almeno due volte alla settimana, per una spesa annua di oltre $ 1 billion.17,18 antiacidi (ad esempio, Tums, Rolaids, Maalox) e combinati preparati antiacidi acido alginico, hanno dimostrato di essere più efficace del placebo nell'alleviare i sintomi di GERD, basati su misure come punteggi più bassi a livello mondiale dei sintomi, rigurgito acido meno, e un minor numero di giorni e notti con heartburn.19,20

Sucralfato (Carafate), un farmaco, aumenta la barriera alla penetrazione dell'acido nell'esofago. Tuttavia, gli studi clinici hanno dimostrato limitato o nessun efficacia clinica di questo agente in pazienti con GERD.14

ISTAMINA antagonisti del recettore H2
Un certo numero di RCT hanno dimostrato che H2RAs, data a dosaggi standard, sono più efficace del placebo per alleviare il bruciore di stomaco in pazienti con GERD; entro poche settimane di iniziare il trattamento, fino al 70 per cento dei pazienti ha riportato relief.13,14 sintomatici Nessun RCT o revisioni sistematiche hanno confrontato i tassi di recidiva dei sintomi esofagite nei pazienti trattati con H2RAs o placebo.

Una revisione sistematica di 43 RCT hanno trovato tassi di guarigione più rapida nei pazienti con esofagite erosiva che sono stati trattati con H2RAs rispetto placebo.21 [livello di evidenza a, meta-analisi di RCT] dosaggi più elevati e il dosaggio più frequente appare per aumentare l'efficacia di questi agenti nel trattamento di reflusso sintomi e svantaggi di guarigione esophagitis.22 di usare dosaggi massimali di H2RAs possono includere il costo (possibilmente uguale o superiore al costo della terapia con PPI) e scarsa aderenza al regime terapeutico.

la US Food and Drug Administration ha approvato l'uso di cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), nizatidina (Axid), e ranitidina (Zantac) come preparazioni over-the-counter, con il dosaggio per ogni farmaco in modo uniforme la metà dello standard più basso dosaggio di prescrizione. I quattro agenti hanno simile efficacia clinica.

Alcuni pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo può essere in grado di prevedere quando avranno sintomi di reflusso. Questi pazienti possono trarre beneficio da una premedicazione con un H2RA over-the-counter. In alternativa, i pazienti possono scegliere di prendere il farmaco quando i sintomi si verificano (terapia on-demand). I H2RAs over-the-counter si crede di essere più efficace di antiacidi, acido alginico, e placebo.14

L'efficacia di agenti promotility è simile a quella di H2RAs quando somministrato in dosi standard. agenti Promotility possono essere utilizzati per aumentare la terapia; Tuttavia, essi sono raramente utilizzati a causa della loro associazione con rara fatale cardiaca arrhythmias.14

Il corso di trattati in modo incompleto GERD non è stata esaminata in studi randomizzati. Sono disponibili poche informazioni sul grado di soppressione acido gastrico che è necessario per garantire un'adeguata guarigione esofageo. I pazienti possono sviluppare la tolleranza a H2RAs, con una certa diminuzione di efficacia che si verifica dopo 30 giorni di terapia.

I dosaggi di H2RAs potrebbero dover essere ridotta negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale. In alcuni casi clinici, questi agenti sono stati associati con citopenia rari, ginecomastia, anomalie dei test di funzionalità epatica, e reazioni di ipersensibilità. Nessun RCT hanno esaminato la sicurezza della terapia H2RA a lungo termine.

inibitori della pompa protonica
Se un paziente che è stato inizialmente avviato in terapia H2RA due volte al giorno non risponde dopo due settimane, una appropriata terapia step-up è quello di passare alla terapia con PPI una volta al giorno (Figura 1) .14 L'evidenza da diversi studi randomizzati hanno trovato che un migliore controllo dei sintomi della malattia da reflusso è stato raggiunto nel corso di un periodo di quattro a otto settimane nei pazienti trattati con inibitori della pompa protonica (83 per cento) rispetto a quelli dato H2RAs (60 per cento) o placebo (27 per cento) .14 le prove indicano anche che la terapia step-up e step-down terapia sono costo-efficaci e dovrebbero essere used.15,23 inoltre, uno studio ha dimostrato che un numero significativamente maggiore di i pazienti trattati con inibitori della pompa protonica sono stati in remissione sintomatica a 12 mesi, rispetto ai pazienti che hanno avuto H2RAs o placebo.24 [livello di evidenza B, prova incontrollata]

nel trattamento di esofagite erosiva, i tassi di guarigione più veloce sono stati ottenuti in pazienti che hanno ricevuto la terapia con PPI per quattro a otto settimane (78 per cento) rispetto ai pazienti che hanno avuto H2RAs (50 per cento) o placebo (24 per cento) per gli stessi period.14 ad un anno, i pazienti trattati giornalmente con un PPI erano significativamente meno probabilità di recidiva rispetto a quelli che hanno ricevuto un H2RA.25

PPI includono lansoprazolo (Prevacid), omeprazolo (Prilosec), pantoprazolo (Protonix), e rabeprazolo (Aciphex). Per questi agenti, nessuna differenza significativa è stata dimostrata nel trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo o la guarigione di esofagite erosiva. Omeprazolo recentemente è diventato disponibile in forma generica, a solo una leggera riduzione dei costi rispetto al Prilosec. Nel prossimo futuro, una forma over-the-counter di omeprazolo dovrebbe diventare disponibile.

Esomeprazolo (Nexium) è l'S-isomero di omeprazolo. Rispetto al omeprazolo, esomeprazolo è associato a più alti tassi di guarigione e dei sintomi risoluzione in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo e reflusso esophagitis.26 [livello di evidenza B, studio non controllato]

In pazienti con GERD cronica o complicata, il potenziale beneficio di terapia con PPI a lungo termine generalmente superiore al rischio di eventi avversi. Gli effetti indesiderati più comuni sono mal di testa e diarrea. Raramente, l'assorbimento cobalamina è diminuito, ma una diminuzione clinicamente significativa dei livelli sierici di vitamina B12 è insolito. La profonda diminuzione della secrezione acida gastrica indotta da PPI porta ad un aumento della produzione di gastrina dalle cellule G antrali. PPI non sono stati collegati al cancro gastrico o carcinoide dal loro rilascio più di 16 anni ago.27

ANTIREFLUSSO CHIRURGIA
Esame di chirurgia antireflusso deve essere individualizzata. Le indicazioni per la chirurgia includono fallito la gestione medica, la preferenza del paziente per un intervento chirurgico, nonostante il trattamento medico di successo, le complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo, complicazioni mediche attribuibile ad una grande ernia iatale, o sintomi atipici con reflusso documentati sul monitoraggio del pH di 24 ore.

Potenziale candidati alla chirurgia dovrebbero avere esofagite da reflusso documentato da esophagogastroduodendoscopy e normale motilità esofagea, valutata in base manometria. Pazienti essere considerato per la chirurgia dovrebbe avere una barriera antireflusso difettoso in assenza di poveri svuotamento gastrico. I potenziali candidati dovrebbero avere almeno una risposta parziale a un precedente processo di terapia di soppressione acida. Il rinvio chirurgica deve essere fatta da un subspecialist GERD.

I principi di base della chirurgia sono la riduzione di ernia iatale, riparazione di iato diaframmatico, il rafforzamento dell'attacco diaframma giunzione gastro-posteriore, e il rafforzamento della barriera antireflusso attraverso il collocamento di un involucro gastrica intorno alla giunzione gastroesofagea (fundoplicatio). La chirurgia sembra essere più efficace per alleviare il bruciore di stomaco e rigurgito (utile nel 75-90 per cento dei pazienti) e meno efficace per alleviare i sintomi extraesofagei di tosse, asma, e laringiti (utile nel 50 al 75 per cento dei pazienti) .28

Mentre le complicanze post-operatorie sono comuni, sono gestibili in molti pazienti. Circa il 10 per cento dei pazienti ha la disfagia cibo solido; tra 2 e 3 per cento di questi pazienti hanno sintomi permanenti. Dal 7 al 10 per cento dei pazienti trattati chirurgicamente avere gonfiore del gas; diarrea, nausea, e sazietà precoce si verificano più raramente. Anche se ben il 20 per cento dei pazienti ha complicanze post-operatorie, la soddisfazione dei pazienti è alta quando i sintomi di GERD sono ben controlled.29
superiorità marginale

Il confronto tra chirurgia antireflusso e la terapia antiacido nei pazienti con esofagite erosiva hanno dimostrato per la chirurgia come misurato da sollievo bruciore di stomaco, esofagite guarigione, e la migliore qualità della vita. Tuttavia, studi di follow-up a lungo termine hanno scoperto che entro tre-cinque anni di un intervento chirurgico, il 52 per cento dei pazienti stanno assumendo farmaci antireflusso again.30

PIÙ NUOVI TRATTAMENTI endoscopica
Gli obiettivi di riscaldamento a radiofrequenza del giunzione gastroesofagea (procedura Stretta) ed endoscopica gastroplastica (procedura EndoCinch) sono per ridurre l'uso di farmaci, migliorare la qualità della vita, e di diminuire i sintomi di reflusso nei pazienti che hanno GERD, senza i costi ei rischi associati con la chirurgia antireflusso convenzionale. I primi risultati di questi trattamenti sono stati incoraggianti, con l'utilizzo di acido soppressore diminuito o eliminato in 50 al 75 per cento dei trattati patients.31

Ad oggi, meno di 10.000 pazienti hanno ricevuto alcuna forma di trattamento antireflusso endoscopica. Gli studi che confrontano i risultati post-intervento sono attualmente in corso.

Follow-up
Ulteriori test diagnostico dovrebbe essere eseguito nei pazienti che non hanno risposto alla terapia continua o che necessitano di tale trattamento, presentano sintomi di allarme, o che hanno fattori di rischio per esophagus.14 di Barrett Anche se il reflusso cronico svolge un ruolo importante nello sviluppo di esofago di Barrett, non si sa se i risultati possono essere migliorati attraverso la sorveglianza accoppiato con il trattamento chirurgico o medico. In studi osservazionali, la progressione a grave esofagite non si è verificata in pazienti con una endoscopia normale iniziale i cui sintomi sono rimasti invariati nel corso di 10 anni di follow-up, sostenendo in tal modo contro ripetere l'endoscopia durante quel periodo di tempo.

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