Relato de caso: caso raro de obstrução intestinal mecânica devido ao estrangulamento por gástrica relatório estimulador electrodes

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Fundo
Implantação de um estimulador gástrico é um terapia cirúrgica viável para pacientes com terapia de gastroparesia refratário. Além disso, parece ser uma alternativa promissora para o tratamento da obesidade mórbida. Nós apresentamos pela primeira vez a emergência cirúrgica da obstrução do intestino delgado devido ao estrangulamento por eletrodos estimulador gástrico. Apresentação
caso
A implantação sexo feminino, branca tinham sido submetidos a 59-year-old de um estimulador gástrico para lidar com os sintomas de um gastroparesia parcial. Oito anos após a operação, o paciente começou a apresentar várias vezes para diferentes hospitais por causa de dor abdominal e náuseas. Sintomas e íleo de imagem indicada, o que poderia ser sempre tratados de forma conservadora. A patologia subjacente não poderia em última análise, ser determinado e os sintomas foram finalmente considerados relacionados com gastroparesia. Depois de dois anos o paciente foi finalmente designado em choque circulatório devido à peritonite com obstrução do intestino delgado subjacente. laparotomia de emergência revelou pequena estrangulamento intestinal pelos eletrodos estimulador gástrico.
Conclusão
repetida apresentação de um paciente com uma modalidade de tratamento desconhecida deve levantar a suspeita de complicações incomuns. cirurgiões especializados que tratam com métodos inovadores devem fornecer informação adequada que seja acessível a todos que pode ter para tratar possíveis complicações.
Palavras-chave
Gastroparesis Ileus Implantable eletrodos de estimulação fundo
estimulação gástrica implantável é um método para estimular o estômago em para superar gastroparesia [1-6] e no tratamento da obesidade mórbida [7-10]. Durante uma intervenção laparoscópica dois eléctrodos são colocados na parede medial anterior do estômago. A extremidade distal dos eléctrodos é ligado com o dispositivo de estimulação, o qual é implantado numa bolsa subcutânea na parede abdominal [4].
Os pacientes com gastroparesia sofrem de esvaziamento retardado do estômago, o que pode conduzir a vários problemas, tais como náuseas , vómitos, dor abdominal e saciedade precoce com perda de peso concomitante [11]. Gastroparesia não é causada por obstrução mecânica, mas por actividade mioeléctrico gástrica anormal ou motilidade gástrica anormal [12]. Existe uma vasta gama de patologias que podem levar a gastroparesia. Dois culpados conhecidos são diabetes mellitus [13] e vagotomia (por exemplo, devido a uma cirurgia gástrica índice) [14]. No entanto, alguns casos de gastroparesia tem que ser classificada como idiopática [15,16].
O tratamento tradicional de gastroparesia é na maioria dos casos sintomáticos. Alguns pacientes se beneficiam da mera modificação da dieta, outros precisam de farmacoterapia adicional [17,18]. No entanto, a medicação a longo prazo é fornecido com uma série de efeitos colaterais, que podem deteriorar a qualidade de vida dos pacientes e, por conseguinte, não é muitas vezes tolerada. Além disso, há um número de não-respondedores [19]. O tratamento cirúrgico de gastroparesia pode ser considerado como uma opção quando o tratamento médico falha. O tratamento cirúrgico inclui gastrostomia ou tubos de alimentação jejunostomia, gastrectomia e estimulação gástrica [20-24]. Todas as opções de tratamento cirúrgico de gastroparesia têm em comum que as evidências de ensaios clínicos randomizados para o sucesso de tal intervenção é falta [25].
Hoje em dia, uma outra indicação para a estimulação gástrica é a obesidade mórbida. Com a obesidade ser uma doença-entidade com grande impacto socioeconômico [26-28], terapias médicas e cirúrgicas surgiu durante os últimos anos. No entanto, muitas vezes a farmacoterapia vem com uma gama de efeitos colaterais inaceitáveis ​​[29,30]. A intervenção cirúrgica produz perda de peso a longo prazo [31,32] no entanto, é invasivo, com respectiva morbilidade e mortalidade. Além disso, hérnia interna após bypass gástrico procedimentos laparoscópicos tornou-se um problema pendente [33,34] e complicações, bem como limitações neste velho-crescimento da população operada ainda não são previsíveis [35]. O implante de um estimulador gástrico representa uma opção de tratamento menos invasivo para alguns pacientes. Embora seja aprovado para uso clínico, não está totalmente eluído como gástrica estimulação leva à perda de peso.
Apresentação do caso
Um paciente fêmea caucasiano de 59 anos de idade foi encaminhado ao nosso departamento de emergência de ambulância de outro hospital, onde nenhum serviço operatório foi disponível à noite. Na chegada no departamento de emergência, o paciente apresentou em choque circulatório com pulso em torno de 160 bpm e pressão arterial 65/35 mmHg. Seus resultados laboratoriais foram notáveis ​​para: pH ácido em 7,13, pCO 2 8.6 kPa, PO 2 baixo em 5,3 kPa, lactato alta de 9,2 mmol /L, BE -8,8 mmol /L. Sua CRP foi de 48 mg /L e WBC baixo normal em 3,5 * 10 9 /L. No exame, ela mostrou todos os sinais de peritonite geral. O paciente foi preparado para laparotomia de emergência imediatamente.
Acordo com os registros de diário do paciente ter se submetido a implantação laparoscópica de um estimulador gástrico em 2004 devido à gastroparesia. O paciente teve uma hipertensão medicada e hiperlipidemia medicado em seu registro médico, mas não há mais condições. Ela já havia sido operada com a cirurgia aberta para apendicite, C-seção e cistos ovarianos. Entre abril de 2012 e junho 2014 o paciente tinha aparecido várias vezes para diferentes hospitais em nosso município (Figura 1). Ela tinha então apresentado com dor abdominal, inchaço e febre. obstrução do intestino delgado mecânico tinha sido suspeito de cada vez, mas tanto as tomografias tinha sido inconclusivos ou uma condição de sub-íleo tinha sido resolvido durante o segmento do intestino delgado. Discussão com os respectivos cirurgiões gástricas tinha revelado que o paciente teve uma gastroparesia parcial devido à neuropatia idiopática. os sintomas do paciente tinha sido, eventualmente interpretado como pseudo-obstrução e colonoscopia tinha sido recomendado. Este exame, porém, não tinha mostrado qualquer patologia, além de menor diverticulose. sintomas recorrentes do paciente tinha ficou melhor após o início de um tratamento com neostigmina e eritromicina antes das refeições. Follow-up em um centro gastrointestinal havia sido planejado. Junho 2014 a paciente apresentou-se ao seu hospital mais próximo durante a madrugada, mais uma vez com dor abdominal e náuseas. A ternura abdominal foi centrada em torno do umbigo, mas o exame físico foi de outra forma, sem observação. As amostras de sangue mostraram PCR a 1 mg /L, WBC em 10,8 * 10 9 /L. A temperatura corporal foi de 37,1 ° C, a pressão arterial 120/79 mmHg e pulso 51 bpm. A dor abdominal foi avaliada como funcional e o paciente foi enviado para casa. Na mesma noite, no entanto, o paciente foi encaminhado de ambulância para o mesmo hospital. Ela era tackycardic (em torno de 140 bpm) e baixa da pressão arterial (cerca de 75/50 mmHg). A temperatura corporal foi de 35,8 ° C. Ela tinha vomitado várias vezes antes que ela tinha rodeado a ambulância. Clinicamente ela apresentou desta vez com peritonite, sem ruídos intestinais. Depois que ela tinha sido estabilizado inicialmente uma tomografia computadorizada mostrou sinais de obstrução do intestino delgado. Figura 1 Timeline resumindo os eventos clínicos importantes.
Nosso hospital foi contactado quando se tornou claro que a cirurgia era inevitável e que não havia recursos disponíveis durante a noite para os outros dois mais próximo hospitais. Este era quando o paciente foi referido e apresenta-se como descrito acima. Após admissão imediata à sala de cirurgia do abdome foi aberto com uma laparotomia mediana e líquido sanguinolento-serosa foi encontrado na cavidade abdominal. Aproximadamente dois terços do intestino delgado estavam necróticas. Não há aderências entre o intestino ea parede abdominal pode ser visto, mas aderências interenteric estavam presentes sem causar uma estenose. Identificamos que herniação do intestino delgado através do laço da estimulação-leads estava causando um estrangulamento íleo mecânica do intestino delgado. Para evitar estrangulamento recorrentes, foi decidido para cortar os fios. O intestino estrangulado não estava se recuperando e teve de ser ressecado. Continuidade foi fornecido com um end-to-end enteroentero-anastomose costurado à mão. O paciente foi deixada com 120 cm de intestino delgado (Figura 2). As ligações foram encurtados para o nível da parede abdominal e o dispositivo de estimulação foi deixado no lugar. Perioperatoriamente um tratamento com cefotaxima e metronidazol foi iniciado de acordo com as normas nacionais. A paciente foi extubada no primeiro dia de pós-operatório e foi capaz de ser descarregado do nosso hospital no dia de pós-operatório oitavo. Figura 2 Estimulação leva estrangulamento partes do intestino delgado. A seta branca marca as ligações.
Dois meses depois, o paciente foi visto no nosso dia-clínica para acompanhamento e para o explante do dispositivo de estimulação sob anestesia local. Ela estava se sentindo bem, mas alguns sintomas de sua gastroparesia de novo.
Conclusões
Gastroparesis e obesidade mórbida são duas condições muito diferentes. No entanto, eles têm tanto as relações estreitas com o trato gastrointestinal. Ambas as condições podem ser tratadas por modificação da dieta ou farmacoterapia. Estas condições também têm em comum que a primeira e as últimas abordagens terapêuticas usar a falhar em determinados pacientes para uma variedade de razões. É por isso que existem estratégias cirúrgicas para gastroparesia, bem como obesidade mórbida.
O refluxo do tratamento cirúrgico é que ele sempre vem com morbidade e mortalidade. A tentativa de superar essas limitações pode ser visto como a incitação a desenvolver novas e melhores técnicas cirúrgicas e tem levado ao estado cirúrgico de arte que vemos hoje.
Comparado a gastrectomia ou bypass gástrico Roux-en-Y, a implantação de dois eletrodos durante a cirurgia minimamente invasiva é de longe menos invasivo. A possibilidade de simplesmente desligar o dispositivo de estimulação, se necessário é ainda mais atraente como gastrectomia não é reversível e reversão de um bypass gástrico é um desafio. No entanto, como pode ser visto, no caso apresentado, nem o implante de um estimulador gástrico é totalmente livre de riscos. A questão da colocação de estimulador, comprimento do fio e colocação de chumbo, em particular, pode valer a pena para levantar se os eventos adversos devem ocorrer com mais frequência.
Apresentando este caso extremamente raro de pequeno estrangulamento intestinal, queremos destacar algumas das principais preocupações que achamos que pode ser transferido para cenários semelhantes:
Usando novas abordagens de tratamento é desejável quando se trata de um benefício para o paciente, mas complicações após esse tratamento deve ser gerido de forma profissional. Tem-se em situações de limites éticos vagas quando esta gestão falhar devido à falta de conhecimento da nova abordagem. Problemas semelhantes foram vistos alguns anos atrás, quando os primeiros pacientes apresentaram aos departamentos de emergência em todo o país com hérnia interna após a cirurgia de bypass gástrico. Foi amplamente desconhecida que tal complicação ainda existia, especialmente porque muitos pacientes não apresentaram a um centro bariátrica, mas para algum hospital próximo com um cirurgião geral no comando. Um cirurgião geral não deve ser esperado para ser capaz de resolver uma hérnia interna por laparoscopia. Mas cada cirurgião geral, hoje, tem de conhecer as possíveis complicações e o workup de um paciente que foi submetido a cirurgia bariátrica e agora está apresentando com dor abdominal e náuseas.
No caso apresentado a transferência de conhecimentos a partir do centro onde o estimulador gástrico tinha sido implantado para hospitais condado mais próxima do paciente, provavelmente, não tinha sido optimizada. armadilhas potenciais e, especialmente, risco hérnia obviamente não tinham sido identificados com clareza suficiente. E aqui nós abordar a essência deste caso: o que pode parecer óbvia para um cirurgião sub-especialista que está lidando com uma condição em uma base diária pode não ser óbvia a todos para um cirurgião geral que não é mesmo ciente do problema. Assim, seria desejável se sub-especialistas que aplicam técnicas que não são de conhecimento comum cirúrgica iria fornecer a documentação adequada, as informações do paciente e, acima de tudo, a transferência de conhecimento para seus cirurgiões colega. Por outro lado, neste caso, também demonstra a responsabilidade de o cirurgião geral local. Pacientes com uma modalidade de tratamento desconhecida que repetidamente apresentar ao departamento de emergência deve levantar suspeita. Se workup adicional é inconclusiva, contacto próximo com os sub-especialistas parece aconselhável. Finalmente, pode ser recomendada a considerar caindo para trás em cima procedimentos cirúrgicos básicos. No caso apresentado, a laparoscopia diagnóstica teria sido um processo de avanço rápido com riscos limitados e alto potencial de detectar o problema.
Em conclusão, queremos resumir que a descrição de estrangulamento do intestino delgado através de terminais de um estimulador gástrico pode ser uma zebra, mas casos como este devem sensibilizar para os problemas que vêm com a introdução de novas técnicas cirúrgicas.
consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor da revista
abreviações
BPM bate:.
Por minuto
CRP:
proteína
CT C-reativa:
tomografia computadorizada
WBC:
de glóbulos brancos contagem

Declarações
Agradecimentos
os autores gostariam de agradecer a Andrew Harbut MD para prova de leitura do artigo e fornecer correções de linguagem.
Conflito de interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes .
contribuições dos autores
HL coletados dados do histórico do paciente, auxiliaram na laparotomia e contribuíram para tratamento pós-operatório. HL elaborado, organizado e escreveu o manuscrito. CI conduziu a laparotomia e contribuiu para tratamento pós-operatório. SA e CI discutidos e uma revisão crítica do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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