Pancreaticogastrostomy в чистом лапароскопической pancreaticoduodenectomy-романа панкреатического-желудочного анастомоза методом -

Pancreaticogastrostomy в чистом лапароскопической pancreaticoduodenectomy-романа панкреатического-желудочного анастомоза техники -
Аннотация
Справочная информация
Хотя многие хирургические процедуры в настоящее время регулярно выполняются лапароскопически, чистый лапароскопической pancreaticoduodenectomy (LPD) обычно не выполняется из-за технической сложности резекции ПЖ и связанных с ними процедур восстановления. Несколько панкреатический-кишечном методы анастомоз для LPD сообщалось, но большинство из них адаптация открытых процедур. Для достижения чистого LPD, мы считаем необходимым установить новые панкреатических-кишечном методы анастомоза, которые специально разработаны для LPD и являются безопасными и осуществимыми для выполнения.
Результаты
У одного пациента развился послеоперационный панкреатический свищ (Международная Исследовательская группа критерии Поджелудочная свищей, класс B) и последующего послеоперационного замедленное опорожнение желудка (Международной исследовательской группы панкреатических критериев хирургии, класс C). Никаких других серьезных осложнений не произошло. Мы разработали новый панкреатический-желудочного анастомоза технику, которая позволила нам безопасно выполнять чистую LPD. Главный панкреатический проток был стентированы с поливинилового катетера 4-Fr во время резекции ПЖ. Небольшое отверстие было создано в задней стенке желудка и тупо дилатационной. 5 см надрез в переднем отделе желудка, и панкреатический дренажную трубку пропускают в желудок через отверстие в задней стенке. Остаток поджелудочной железы был разобран в желудок, и было легко установлено и закреплено на месте с помощью только четырех до шести швами между поджелудочной капсулы и слизистой оболочки желудка. Мы использовали эту технику для выполнения чисто LPD у пяти пациентов в период с декабря 2012 года и июле 2013 года
Выводы
Наш новый метод технически прост и обеспечивает надежную фиксацию между стенки желудка и поджелудочной железы. Этот метод не требует основной панкреатический проток дилатацию, и риск образования внутрибрюшного абсцесса вследствие послеоперационного поджелудочной свища может быть сведено к минимуму. Хотя этот метод требует дальнейшего изучения, поскольку это может увеличить риск замедленным желудочным опорожнением, это может быть полезным методом выполнения pancreaticogastrostomy в чистом LPD.
Регистрация Судебная
ISRCTN16761283. Зарегистрировано 16 января 2015
Ключевые слова
Лапароскопия Pancreaticoduodenectomy Поджелудочная хирургия Лапароскопическая pancreaticoduodenectomy Pancreaticogastrostomy Поджелудочная-кишечном анастомоза фона
Хотя многие хирургические процедуры в настоящее время регулярно выполняются лапароскопически, чисто лапароскопической pancreaticoduodenectomy (LPD) не является широко выполняется из-за техническая сложность резекции ПЖ и сложность процедур восстановления. В послеоперационном периоде утечки панкреатического анастомотических несет повышенный риск внутрибрюшного кровотечения и высокий уровень смертности [1, 2], некоторые хирурги избежать интракорпоральную реконструкции, а также использовать гибридную лапароскопическую-открытый подход к повышению безопасности и возможности поджелудочной анастомоза [ ,,,0],3, 4]. Хотя гибридный подход может привести к снижению операционного риска, это также приводит к потере потенциальных преимуществ минимально инвазивной хирургии. В ряде докладов описываются методы для лапароскопической pancreaticojejunostomy (PJ), но большинство из них адаптация открытых процедур [5-10]. Так же, как и в открытой хирургии, LPD несет повышенный риск образования послеоперационных свищей поджелудочной железы у больных с мягкой текстурой поджелудочной железы или небольшого протока поджелудочной железы. Этот повышенный риск может быть связано с техническими трудностями выполнения традиционного анастомоза протока-к-слизистой оболочки в поджелудочной-кишечном реконструкции. Увеличение лапароскопии может быть полезным для этого анастомоза протока-к-слизистой оболочки, но ограниченный диапазон движения лапароскопических щипцами иногда затрудняет выполнение анастомоза. Там было все большее число роботизированной PD, которые могут облегчить выполнение комплексной реконструкции, но роботизированная PD возможно только для тщательно отобранных пациентов [11]. Поэтому мы считаем необходимым создание новых панкреатических-кишечном методы анастомоза, которые являются простыми, выполнимо для выполнения, обеспечивают надежную фиксацию между кишечно стенкой и поджелудочной железы, а также специально разработанные для LPD. Мы описываем здесь, наш новый панкреатический-желудочного анастомоза технику (PG) в чистом LPD.
Методы
С декабря 2012 по июль 2013 года, мы использовали нашу технику у пяти пациентов. Пациенты имели право на эту процедуру, если они были, не страдают ожирением без предыдущего верхней хирургии брюшной полости. Три пациента имели внутрипротоковая папиллярный муцинозные новообразование, один был рак сосочка Фатера, и один имел твердый pseudopapillary новообразование. Перед хирургическим вмешательством, опухоли были в полной мере оценены абдоминальной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и эндоскопической ультрасонографии. Все опухоли были ограничены головки поджелудочной железы или periampullary области. Пациенты были трое мужчин и две женщины со средним возрастом 64 лет (диапазон, 47-76 лет) и средний индекс массы тела 22,2 кг /м 2 (диапазон 17.4-25.5 кг /м 2). Пациенты были все Восточной Азии и жили в восточной части Японии. Эти преимущества, недостатки и потенциальные риски хирургической процедуры были объяснены пациентам и было получено информированное согласие. Запись данных и оценка была одобрена этическим комитетом больницы Тораномон и был в соответствии с Хельсинской декларацией.
Методика
была проведена операция под общим наркозом с пациентом в положении лежа на спине с раздвинутыми ногами. Первый 12-мм пупочной троакар был вставлен для electrolaparoscope (LTF-VH, Olympus Medical Systems, Токио, Япония) с использованием мини-лапаротомии технику, и пневмоперитонеум был создан с CO <югу> 2 давлении 10 мм ртутного столба. Три троакаров 12-мм (слева подреберье и двустороннее supraumbilical параректальных) и один 5-мм троакар (правом подреберье) были помещены в брюшную стенку. Хирург встал на правой стороне пациента во время реконструкции. После мобилизации головки поджелудочной железы, туннель был образован между задней поверхности шейки поджелудочной железы и верхней брыжеечной и воротной вены. Если это возможно, в рамках подготовки к легкой реконструкции тоннеля был продлен на 2-3 см в сторону тела поджелудочной железы. Тело поджелудочной железы затем медленно и осторожно вскрывали с помощью лапароскопической коагуляции ножницы (SonoSurg ™, Olympus Medical Systems). Главный панкреатический проток был идентифицирован, и разрезали поперек половину ее ширины с ножницами и затем стентированы с 4-Fr поливиниловый катетера в (MD-41513 протока поджелудочной железы трубки, 65 см; Сумитомо бакелит, Токио, Япония). Трубка была прочно прикреплены к дистальных поджелудочной железы в двух местах с 3-0 рассасывающихся шовных материалов (Vicril ™ 3-0, Ethicon).
Реконструкция
После удаления проксимальной части поджелудочной железы, образец был удален с помощью пупочной сайт троакара, который был продлен до 3 см. Дистальная часть остатка поджелудочной железы отсекали от селезеночной артерии, селезеночной вены, и соединительной ткани с лапароскопические ножницы коагуляции, до 3 см за пределами рассечение плоскости, в рамках подготовки к инвагинации в желудок. Два анкерных шовные (Ti-Крон ™ 3-0, Covidien) были помещены в остатке поджелудочной железы, 2 см в дистальном направлении трансекция плоскости (рис. 1 и дополнительный файл 1). После принятия решения сайта анастомоза (обычно задней стенки нижней части тела желудка), небольшое отверстие было сделано в серозной желудка в плановом анастомоза месте по электрокоагуляции, и отверстие было тупо дилатационной с пинцетом (рис. 2 и Дополнительный файл 2). 5 см по вертикали разрез затем выполнен в передней стенке желудка только вентральный к запланированному анастомоза сайта с лапароскопических ножниц коагуляции (рис. 3 и дополнительный файл 3). Два анкерных дренажи и стентирование трубки пропускали через отверстие в месте анастомоза и втягивается в желудок с помощью щипцов, введенные через разрез желудка. Остаток поджелудочной железы затем втягивается в желудок через отверстие в месте анастомоза и фиксируется на месте с помощью анкерных швами, следя за тем, чтобы не повредить поджелудочную железу (рис. 4 и дополнительный файл 4). После того, как вытягивать пережиточного поджелудочной железы на 2-3 см в желудок, от четырех до шести узловыми швами (Vicril ™ 3-0, Ethicon) были помещены между поджелудочной капсулы и слизистой оболочки желудка (рис. 5 и дополнительный файл 5). Стентирование труба проходила через разрез в передней стенке желудка, и Разрез закрывали с непрерывным швом рассасывающиеся (ПДС ™ 4-0, Ethicon). Стентирование трубка затем пропускали через брюшную стенку (обычно оставляют подреберье) с образованием гастростома (рис. 6). Фибриновый клей был помещен вокруг места PG для защиты. Профилактическое дренажная трубка (Multi-Channel ™ Набор Дренаж 6,5 мм, Covidien) был помещен в панкреатических анастомоза. Инжир. 1 Два анкерных Швы были помещены в остатке поджелудочной железы, 2 см дистально по отношению к плоскости рассечения. Главный панкреатический проток был уже стентированы с 4-Fr поливинилового катетера. A: фото, B: иллюстрации
рис. 2 Небольшое отверстие было сделано в желудочном серозной в планируемом анастомоза месте, и был прямо дилатационной пинцетом. A: фото, B: иллюстрации
рис. 3 5 см вертикальный надрез в передней стенке желудка только вентральный к запланированному анастомоза сайт, используя лапароскопические ножницы коагуляции. A: фото, B: иллюстрации
рис. 4 Два анкерных дренажи и стентирование трубки пропускали через отверстие, и остаток поджелудочную железу затем втягивается в желудке и зафиксированы на месте. A: фото, B: иллюстрации
рис. 5 После того, как вытягивать пережиточного поджелудочной железы 2-3 см в желудок, от четырех до шести швами были помещены между поджелудочной капсулы и слизистой оболочки желудка. A: фото, B: иллюстрации
рис. 6 Стентирование трубка пропускали через брюшную стенку, чтобы сформировать гастростомой. A: фото, B: иллюстрации
Результаты
Все процедуры были выполнены одним и тем же хирургом (таблица 1). Панкреатический текстура была мягкой у всех пациентов. Средняя кровопотеря составила 100 мл (диапазон, 0-400 мл) и медианное время операции составило 492 мин (от 435-739 мин). Средняя продолжительность госпитализации составила 35 дней (диапазон, 19-57 дней). Наружная дренажная трубка была оставлена ​​на месте в течение в среднем 20 дней после операции (диапазон, 18-22 дней), а дренажную трубку на месте анастомоза была оставлена ​​на месте в среднем в течение 24 дней после операции (диапазон, 17- 41 дней). У одного пациента развился послеоперационный панкреатический свищ Международной исследовательской группы Панкреатического свищей (ISGPF) класса B [12] на послеоперационный день 7, и впоследствии развился послеоперационный замедленное опорожнение желудка Международной исследовательской группы панкреатической хирургии (ISGPS) класса C [13]. Оба эти осложнения решены с консервативным управлением. Каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось у других пациентов, и послеоперационный период наблюдения был беспрецедентен (диапазон 7.7-15.5 месяцев). Все поля резекция были без опухолей на гистологическое examination.Table 1 Пациенты демография и хирургические исходы


Case Диагноз

опе Время (мин)

кровопотери ( мл)

стентирования трубка

PF (ISGPF)

DGE (ISGPS)

Длительность пребывания в стационаре (дни)

1
Ampullary ca
492
0
internal
B
C
50
2
IPMN
739
350
external
0
A
57
3
IPMN
599
400
external
0
A
35
4
IPMN
435
100
external
0
A
29
5
SPN
450
100
external
0
0
19
Ampullary Ca
рак ампуле Vater, IPMN
внутрипротоковая папиллярные mucinos новообразование, SPN
твердый псевдо-папиллярный новообразование, PF
pacreatic свищ, DGE
замедленное опорожнение желудка
Обсуждение <бр> частота послеоперационных панкреатических свищей диапазонов от 2 до более чем на 20% после того, как открытой pancreaticoduodenectomy [13], и от 1,8 до 20% после того, как LPD [6, 7, 9, 10]. Важно, чтобы добиться хорошего панкреатический-кишечного анастомоза, так как послеоперационный панкреатический свищ может привести к серьезным осложнениям, длительной госпитализации и смертности [1, 2]. Минилапаротомия было рекомендовано обеспечить безопасное анастомоза. Хотя гибрид лапароскопической открытой техникой может привести к снижению операционного риска, это также приводит к потере потенциальных преимуществ минимально инвазивной хирургии. Мы разработали новый метод PG для обеспечения безопасной реконструкции в чистом LPD.
Хотя PG был рассмотрен приемлемый метод восстановления после pancreaticoduodenectomy в течение последних 50 лет, до сих пор споры по поводу относительного превосходства по сравнению с PG PJ в терминах исходы. Wellner и др. сообщили, что PG превосходил PJ с точки зрения формирования послеоперационного поджелудочной свища судил в соответствии с критериями ISGPF [14]. Кроме того, недавно проведенный мета-анализ, проведенный на PJ против PG после PD показало, что PG, кажется, превосходит PJ в снижении частоты образования панкреатического свища и внутрибрюшного сбора жидкости [15-17].
Стандарт панкреатический-кишечном анастомоз выполняется во время LPD является PJ. Только один опубликованный отчет случай описывается реконструкция с PG в LPD [18]. В этом случае остаток поджелудочную железу инвагинировать в желудок и был зафиксирован на месте с помощью двух непрерывных кошелек струнной швами вокруг разреза в стенке желудка с использованием самоудерживающимися мононить шовные (V-Loc 180 3-0, Covidien). Наша методика является относительно простым для выполнения. Мы создали небольшое отверстие в задней стенке желудка и дилатационной его прямо. Остаток поджелудочной железы затем втягивается в живот, и легко расположены таким образом, что лишь несколько швов требовались между поджелудочной капсулы и слизистую оболочку желудка, чтобы удерживать его на месте.
В LPD, реконструкция обычно выполняется из конца в сторону PJ с клейкой к слизистой оболочке анастомоза [5-7]. Так же, как и в открытой хирургии, LPD несет повышенный риск образования рака поджелудочной свища у пациентов с небольшой проток поджелудочной железы. Этот повышенный риск может быть связано с технической сложностью выполнения анастомоза участка воздуховода-к-слизистой оболочки поджелудочной-кишечном реконструкции. У таких пациентов, увеличение лапароскопии может быть полезно для выполнения проток-к-анастомоз слизистой оболочки, но ограниченный диапазон движения лапароскопических щипцами иногда делает это трудно анастомоза. Наша методика не требует проток-к-слизистая анастомоза, и его можно легко использовать в пациентах с небольшой проток поджелудочной железы.
Наша методика может также снизить риск образования внутрибрюшной абсцесс из-за незначительной утечки панкреатического сока из раненых панкреатический капсулы, так как швы между поджелудочной железы и стенки желудка помещаются внутри желудка. Как повреждение поджелудочной капсулы вне желудка можно избежать, эта техника может быть безопасна у пациентов с мягкой текстурой поджелудочной железы.
Один пациент в нашей серии разработал послеоперационную панкреатический свищ (ISGPF класс B). У этого пациента, только два Швы были помещены между поджелудочной капсулы и слизистой оболочки желудка, который, вероятно, недостаточно, и, возможно, способствовало образованию свища. Чтобы уменьшить риск послеоперационных поджелудочной железы свища после PG, мы предлагаем размещение достаточного количества швов между поджелудочной капсулы и слизистой оболочки желудка.
Этот пациент также получил только короткий внутренний пластиковый стент через сайт PG. Мета-анализ рандомизированных клинических исследований было установлено, что размещение стента в проток поджелудочной железы не снижает частоту послеоперационных свищей поджелудочной железы. Тем не менее, анализ подгрупп обнаружил, что использование внешнего стента значительно снижает частоту послеоперационных свищей поджелудочной железы [19]. Другие рандомизированных клинических испытаний установлено, что внешний канал после того, как стентирование pancreaticoduodenectomy снижает риск развития клинически значимого послеоперационного панкреатического образованием свищей [20, 21]. Большинство отобранных пациентов этих исследований использовали PJ для реконструкции, а также анализ подгрупп для внешнего канала стентирования в PG не сообщалось. Размещение внешнего стента через анастомоз PG не обязательно является существенной частью PG, но может быть использован адъюнктом, чтобы снизить риск образования панкреатического свища.
Одним из недостатков нашей техники является то, что оно может привести к задержкам желудка опорожнение, которая является одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений после операции поджелудочной, происходящих в 19-57% пациентов [13]. У больных с PG, желудка перистальтика нарушается, потому что задняя стенка желудка удерживается на месте анастомоза PG. Кроме того, разрез передней стенки желудка увеличивает риск замедленное опорожнение желудка [22]. В нашей методике, передняя стенка желудка рассекают, зашивают, и прикрепляется к брюшной стенке по гастростомией, что может вызвать замедленное опорожнение желудка.
Долгосрочной онкологические и хирургические результаты после использования нашей процедуры должна быть исследованы, и будущие исследования должны исследовать, обеспечивает ли LPD какие-либо существенные преимущества по сравнению с другими методами выполнения pancreaticoduodenectomy. Трудно сделать какие-либо обоснованные выводы о безопасности или ограничений нашей техники с таким небольшим количеством информации о выборе пациента, но мы считаем наш метод сравнительно простой метод реконструкции в чистом LPD. Наша методика может также предложить альтернативный способ реконструкции для использования в процедуре гибрида. В реконструкции с PG в LPD все еще новая технология, дополнительные клинической оценки для сравнения результатов между использованием PG и PJ в LPD является оправданным.
Выводы
Мы представляем новый панкреатический-желудочного анастомоза технику, специально разработанный для LPD , Наш новый метод технически прост и обеспечивает отличную фиксацию между стенки желудка и поджелудочной железы. Главный панкреатический проток дилатации не требуется, а риск внутрибрюшного абсцесса сведено к минимуму. Хотя дальнейшее клиническое обследование требуется, этот метод немедленно клинически применимо и может служить основой для дополнительных исследований
Сокращения
LPD:.
Лапароскопическая pancreaticoduodenectomy


PJ:
Pancreaticojejunostomy


PG:
Pancreaticogastrostomy


ISGPF:
Международная Исследовательская группа панкреатических свищей


ISGPS:
Международная Исследовательская группа панкреатического хирургии


декларациях
Дополнительные файлы для дополнительного файла 1: Два анкерных швы были помещены в остаток поджелудочной железы, 2 см дистально по отношению к плоскости рассечения. Главный панкреатический проток был уже стентированы с 4-Fr поливинилового катетера. Дополнительный файл 2: Небольшое отверстие было сделано в желудочном серозной на запланированном анастомоза сайте, и был прямо дилатационной с пинцетом. Дополнительный файл 3: 5 см по вертикали надрез в передней стенке желудка только вентральнее планируемого анастомоза сайта, с помощью лапароскопических ножницы коагуляции. Дополнительный файл 4: Два анкерных Швы и стентирование трубки пропускали через отверстие, и остаток поджелудочной железы затем втягивается в живот и фиксируется на месте. Дополнительный файл 5: После того, как вытягивать остатка поджелудочной железы 2-3 см в желудок, от четырех до шести узловыми швами были помещены между поджелудочной капсулы и слизистой оболочки желудка. Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. Вклады
Авторского
MM, SH, HS и KS выполняются хирургические процедуры. ММ и KS собрали данные, подготовленные рукописи, и внесли свой вклад в анализ и интерпретацию результатов. GW способствовали анализу и интерпретации результатов. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Новая гибкая включай и работай схему для моделирования, моделирования и прогнозирования опорожнение желудка
• Куркумин улучшает экспрессию SCF /C-набора через ослабляя окислительный стресс и активацию NF-кВ в желудочных тк…