Атипичная перфорация прободной язвы - Диагноз острого живота

Под этим названием удается объединять очень редко встречающиеся (по нашим данным, 3,7% случаев) разновидности прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Атипичность этих язв заключается в том, что перфорация наступает не в свободную брюшную полость, вследствие чего последняя остается непосредственно в них незатронутой или участвует в процессе вторично. В этих случаях прободная язва локализуется либо высоко в кардиальном отделе желудка, на границе его с пищеводом, вне брюшины, либо на задней стенке двенадцатиперстной кишки. Хотя в последнем случае перфорационное отверстие обычно и имеет очень небольшой диаметр, но и через него жидкое и газообразное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки поступают в забрюшинную клетчатку (между листками lig. hepato-duodenale или под серозную оболочку двенадцатиперстной кишки). Сначала картина заболевания развивается остро, но момент перфорации не столь острый, поскольку поступления желудочного содержимого в свободную брюшную полость не бывает.

Рис. 8. Места «атипичной» перфорации.
1 — отверстие Wlnslovl; 2 — поджелудочная железа; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — мезоколон; 5 — корень брыжейки;
6 — тонкая кишка; 7 — большой сальник; 8 — поперечная ободочная кишка; 9 — сальниковая сумка; 10 — желудок; 11 — печеночно-желудочная.
Стрелками указаны места «атипичной перфорации».
Больной, 29 лет, поступил в терапевтическое отделение 19/IX 1927 г. с диагнозом брюшной тиф. Болен 6 дней. Сильные боли в животе. Температура до 39°. Язвенный анамнез.
Объективно. Язык сильно обложен; живот мягкий, участвует в дыхании равномерно. Определяются болезненность и небольшая ригидность
в подложечной области и в области слепой кишки. Легкие — в норме. Пульс 80. Моча — норма. 24/IX боли в животе усилились, локализовались, главным образом, в области правого подреберья; там же выявляется и напряжение брюшной стенки. Лейкоцитоз — 8185. Температура 38,3°. Реакция Видаля отрицательная. 28/IX также держатся боли в подложечной области и резкое напряжение брюшной стенки. Общее тяжелое состояние. Продолжает лихорадить — температура до 38°. Стул после клизмы. Лейкоцитоз — 17 125. 5/Х — консультация хирурга. Состояние без улучшений.
Лейкоцитоз — 21 050. Болезненность и напряжение распространяются на всю верхнюю половину живота справа. Пульс 110. Холецистит переведен в хирургическое отделение с диагнозом.
5/Х в 9 часов вечера, т. е. через 16 дней после поступления и через 22 дня от начала резких болей, произведена операция. Разрез проводят по правому реберному краю. В брюшной полости обнаружена серозная жидкость; на печени — фибринозные бляшки, в пилорической части желудка — плотный инфильтрат. При осмотре области привратника вскрыт большой абсцесс, локализованный в забрюшинном пространстве, выделилось очень большое количество гноя со слабым запахом. Тампонада полости абсцесса. Рану ушивают только тампонами.

Рис. 9. Схема формирования абсцесса после прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенной на их задние стенки.
1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — тонкая кишка; 3 — поджелудочная железа; 4 — толстая кишка; 5 — полость абсцесса; 6 — желудок; 7 — диафрагма.

При бактериологическом исследовании гноя микроорганизмов не обнаружено.
В послеоперационном периоде явления прогрессирующего сепсиса и истощения. Произведено трехкратное переливание крови. 25/X пациент умер.
Анатомический диагноз:пептическая язва двенадцатиперстной кишки с перфорацией в забрюшинное пространство, флегмона забрюшинного пространства; сепсис.

К числу атипичных перфораций следует отнести и достаточно редко встречающиеся случаи перфорации в области сальника.
Больной, 35 лет, обратился во вторую хирургическую клинику г. Государственный институт усовершенствования врачей 8/XII 1936 г. с диагнозом направленного врача — кишечная колика. Заболел несколько дней назад:внезапно начались режущие боли в животе, отдающие в грудь, которые не стихали и до поступления в клинику. В прошлом имел желудочные заболевания.
Объективно. Брюшная стенка над пупком напряжена как щит; пальпация резко болезненна; сохраняется печеночная тупость; свободной жидкости в брюшной полости нет. Со стороны сердца, легких и мочи ничего патологического не отмечается. Температура 37°. Пульс 80. Лейкоцитоз — 9800. Клиника болей несколько стихала, но затем вновь усиливалась. Предположительный диагноз — прободная язва (?).
8/XII — операция. В брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-фибринозного выпота; желудок раздут газами, сильно увеличен в размерах; ясно, что видимого перфорационного отверстия нет. При его поисках выявлено, что сальник пропитан зеленоватой жидкостью и отечен. После тщательного осмотра желудка на малой его кривизне, возле привратника, обнаружено перфорационное отверстие диаметром 0,5 см, обращенное в толщу сальника. Отверстие зашито, пластика сальник. Наложен задний гастроэнтероанастомоз. Гладкое течение. Пациент выздоровел.

• Прикрытая перфорация прободной язвы - Диагностика острого живота
• Рентгенодиагностика прободной язвы - Диагностика острого живота