Прикрытая перфорация прободной язвы - Диагностика острого живота

В 1912 г. Шницлер впервые описал так- называется «скрытая перфорация», при которой перфорационное отверстие вскоре после перфорации закрывается прилегающими тканями и органами. Этому способствуют следующие условия:

преимущественное расположение язв в области привратника и двенадцатиперстной кишки (близость печени, желчного пузыря, сальника);
малый диаметр перфорированного отверстия;
небольшое наполнение желудка при перфорации;
выраженные пластические свойства брюшины и
малая раздражающая способность и вирулентность микробов в излившемся содержимом.

При наличии таких благоприятных условий перфорационное отверстие может быть достаточно быстро (в течение ближайших минут и часов) прикрыто, а сам по себе патологический процесс им отграничивается и приобретает локальный характер. Такие прободные язвы иногда действительно могут излечиться самостоятельно. По отношению к общему числу перфораций разные авторы определяют их частоту и по разным цифрам (К.К. Введенский — 15%, В.Н. Петушков — 5%, А.Е. Норенер — 7,8%, по нашим данным — 8,5%). .
Прикрытая перфорация может повторяться, обусловливая клиническую картину перфорации в два или несколько этапов.
Эта форма встречается, может быть, и не так уже редко, но иногда просматривается - врачами.
Только в последнее время значительно возрос интерес к прикрытой перфорации, и на эту тему появился ряд сообщений отечественных авторов (М.М. В и к ер, Л. М. Ра т н ер, К. К. Введенский, В. Л. Осповат и О. В. ), и появились зарубежные (Шницлер, Мондор и др.).
Дальнейшее течение прикрытой перфорации может идти по двум вариантам:

прикрытое окружающими тканями перфоративное отверстие не проходит в свободную брюшную полость дуоденогастрального содержимого, и при строгом постельном режиме больного наступает его постепенное выздоровление;
из перфорационного отверстия в свободную брюшную полость особо вирулентных микробов вследствие поступления абсцесса под диафрагму или между желудком и печенью (рис. 7) образуется абсцесс при наличии хорошего отграничения вокруг.

Естественно, что клиническая симптоматика такой прикрытой перфорации будет существенно отличаться от язв, перфорирующих в свободную брюшную полость. Различны будут и симптоматика и клиническая картина прикрытой перфорации с последующим самозаживлением язв и прикрытой перфорации, осложнившихся образованием внутрибрюшного абсцесса обычно в верхнем отделе брюшной полости.
Симптоматика прикрытой перфорации. Начало заболевания обусловлено прободением стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и поступлением в свободную брюшную полость излившегося через нее их содержимого.
Прикрытая перфорация прободной язвы - Диагностика острого живота
Рис. 7. Схема формирования абсцесса после прикрытой прободной язвы желудка, расположенной на его передняя стенка.
1 — печень; аорта; 3 — двенадцатиперстная кишка; 4 — тонкая кишка; 5-я толстая кишка; 6 — желудок; 7 — полость абсцесса; 8 — диафрагма; 9 — поджелудочная железа.

Клинически это будет выражаться всеми характерными для данного момента вышеописанными признаками:резкой, острой болью в подложечной области с наличием доскообразного напряжения брюшного пресса и характерным поведением и положением больного . В соответствии с этим и общее состояние больных настолько
улучшается, что многие из них считают болезнь прошлым и пытаются встать и даже пойти. Это столь неожиданное и резкое улучшение общего состояния больных и уменьшение всех острых симптомов перфорации и характерно для такой прикрытой перфорации.
Больной, 36 лет, доставлен 22/XII 1936 г. в 14 часов дня. Имеет ясный язвенный анамнез. Последний раз ел еду накануне вечером. Заболел резко 22/XII в 8 часов утра при подъеме небольшого веса. Сразу почувствовал резкие боли по всему животу, больше в подложечной области. Рвоты не было. Лег и держал грелку, под влиянием чего боли прошли почти совсем и больной даже пошел.
Боли в момент поступления отсутствуют почти на всем протяжении живота; умеренная болезненность держится только в подложечной области.
Объективно. Недоедание. Желудок участвует в дыхании равномерно; дыхательные движения лишь в верхней его половине несколько ограничены. При пальпации живот мягкий, безболезненный; только в подложечной области имеется умеренное напряжение и незначительная болезненность. Перкуторно определяется по всему животу тимпанит. Рвоты нет. Пульс 72, ритмичный. Моча — норма. Температура 37,5°. Диагноз — прободная язва желудка (?). От предложенной операции больной отказался.
На 16 часов состояние больного такое же. Боли в животе и умеренная мышечная ригидность держатся только в подложечной области. Пульс 72. От операции отказывается.
В 20 часов сохраняются боли в подложечной области и напряжение. Пульс 80. От операции отказывается.
22/XII в 22 часа, т.е. через 14 часов от начала острых болей, больная согласилась на операцию.
При лапаротомии свободной жидкости в брюшной полости не определяется; живот вздут и гиперемирован; в ее пилорической части инфильтрат спаян с печенью; вся брюшина в окружности этого участка покрыта фибринозными наслоениями; место инфильтрата отделено от печени, и выяснилось, что в его центре имеется незначительного размера (с булавочную головку) перфорация, из которой вытекает небольшое количество желудочного содержимого.
Операционный диагноз:прикрытая перфорация язвы желудка. Язва зашита; пластиковый сальник. Гладкое течение. Пациент выписан.
Конечно, было бы, может быть, и нетрудно диагностировать в ряде случаев самозакрытие перфоративного отверстия, если иметь возможность наблюдать приступ заболевания с самого начала, с начальными картинами острого перфорация меняется на глазах у врача. Но вся трудность распознавания прикрытой перфорации и заключается в том, что прикрытие перфорационного отверстия наступает большей частью очень быстро, до приезда врача, и исходная картина перфорации часто остается для лечащего врача неизвестной.
В этот период основным признаком прикрытой перфорации является резко выраженное напряжение мышц правого подреберья живота после внезапно наступившего острого болевого приступа в верхнем отделе брюшной полости у больных с язвенным анамнезом (ММ V и до э., А.Е. Норенберг, Л.И. Шпайер и др.). j Вспомогательными, но весьма доказательными диагностическими признаками в этих случаях будут данные, характеризующие наличие воздуха в свободной брюшной полости, так как известное количество воздуха при перфорации почти всегда попадает в свободную брюшную полость.
Как уже упоминалось выше, исход этих прикрытых перфораций может быть различным:при наличии благоприятных местных условий и, главным образом, при абсолютном постельном режиме больного все острые явления постепенно сходят на нет и в течение нескольких недель завершаются самоизлечением язвы.
Больной, 21 года, доставлен в клинику 26/II 1937 г. в десять часов утра с жалобами на резкие боли в животе. В 7 часов 30 минут утра сразу почувствовал острую режущую боль в верхней части живота, из которой упал; на машине скорой помощи доставлен в клинику. Последний раз принимал, пищу (булочку и чай) в 12 часов утра, т. е. за 7,5 часов до начала заболевания. Очистить желудочный анамнез.
Объективно. В десять часов утра — лежит на левом боку с приведенными к животу ногами; оно бледное. Желудок резко напряжен в подложечной области; книзу напряжение несколько меньше, но и ниже пупка определяется отчетливо. Выраженная гиперестезия кожи всей брюшной стенки. Отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих отделах брюшной полости. Желудок не участвует в дыхании. Рвота. При исследовании прямой кишки обнаружено, что она не вздута, не болезненна. Температура подмышками 37,6°, в прямой кишке 38,2°. Пульс 80. Лейкоцитоз — 22 000. Моча — норма. Диагноз — прободная язва желудка.
От предложенной операции больной отказался.
В 12 часов дня боли в животе несколько уменьшились. Больной продолжает лежать на левом боку с приведенными к животу ногами. Рвоты нет. Пульс 76. От предложенной операции отказался.
В 3 часа дня боли в животе значительно меньше. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Рвоты нет. Общий вид лучше, бледность меньше. Ригидность живота ниже пупка исчезла совсем; живот в этой области мягкий; напряжение имеется только в верхней его половине, больше всего в подложечной области. Пульс 72. Продолжает отказываться от операции.
В 4 часа дня живот еще напряжен только в верхней половине. Дыхание чуть более свободное, пульс 72 удара.
В 8 часов вечера больной засыпает. Дыхание — 20, ритмичное. Пульс 76.
В 12 часов утра больной лежит на левом боку, напряжение в верхней половине живота еще имеется; ниже пупка брюшная стенка мягкая. Рвоты нет. Здоровье лучше. Пульс ударов.
27/11, 9 часов утра. Ночью мало спал. Лежит на спине, свободно передвигает ногами. В нижнем отделе — живот совершенно мягкий, безболезненный; выраженное напряжение держится только в подложечной области. Самостоятельное мочеиспускание.
Пульс 100, удовлетворительного наполнения. Не соглашается на операцию.
Рентгеноскопия:отчетливое скопление газа над печенью — пневмоперитонеум.
В 8 часов вечера самочувствие удовлетворительное. Рвоты нет. Свободно поворачивается в постели.
Пульс 90, удовлетворительного наполнения.
28/II. Спал ночью. Здоровье хорошее. Мочился самостоятельно. Живот не вздут, мягкий, безболезненный; небольшое напряжение в подложечной области. Температура подмышками 36,9°, в прямой кишке 37,6°. Пульс 80, хорошее наполнение. Лейкоцитоз — 13 200.
2/III. Живот мягкий, небольшое напряжение в подложечной области. Нормальное дыхание. Тимпанита над печенью немного. Был самостоятельный стул. Аппетит был. Пульс 80.
3/1II. Живот мягкий. Пульс 76.
Рентгеноскопия:справа под куполом диафрагмы была лишь очень узкая полоска газа.
6/III 1937 г. переведены в терапевтическое отделение для диететического лечения. Далее выписывается.
В другой группе случаев при наличии непрочного покрова, особенно при ходьбе больного и несоблюдении им строгого постельного режима, может наступить генерализация процесса с развитием разлитого гнойного перитонита со всеми его проявлениями. типичная клиническая картина и с последующим летальным исходом.
Больной, 39 лет, поступил в хирургическое отделение больницы им. Ленина 9/Х 1946 г. в 22 часа с диагнозом "острый живот". Заболевание началось дома 8/Х в 22 часа приступом резких болей в подложечной области, отчего больной сразу упал. Чтобы это заболевание имело язвенные проявления, его лечили амбулаторно. Во время приступа была многократная рвота. Больного тут же заставили лечь в постель и поставить грелку.
Через 1 час боли в животе стали меньше, а к утру исчезли совсем. Пошел на работу, и весь день 9/Х гулял; там же в 17 часов вновь почувствовал такие же резкие боли в животе, как и накануне. Вызванный врач отправил его в больницу.
Таким образом, время, прошедшее с момента первого приступа болезни до поступления в больницу, — 24 часа, с момента второго — 5 часов.
Объективно. общее тяжелое состояние; пульс 98, резко выраженная болезненность и напряжение по всему животу, особенно справа. Температура 36,6°. Лейкоцитоз — 18 600. При рентгеноскопии свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Предоперационный диагноз — острый аппендицит.
Операция 9/Х. Леннандера вскрывается разрезом брюшная полость. В ней «обнаружено значительное количество серозно-гнойной жидкости, поступающей из ее верхних отделов. Отросток не изменен. Диагноз — острый аппендицит — будет отвергнут. Рана зашита. Второй разрез — в среднем линия желудка от мечевидного отростка до пупка. Прободная язва по малой кривизне около привратника. Ушивание. 27/Х — смерть.
Вскрытие:прободная язва желудка, разлитой гнойный перитонит.
При формировании ограниченного абсцесса в верхнем отделе брюшной полости все местные симптомы — стойкая болезненность и напряжение в правом подреберье брюшной стенки — не исчезают, и, наоборот, при удовлетворительном общем состояние больного прогрессирует:начинает повышаться температура. Следует сказать несколько слов о поведении и тактике врача в случаях такой прикрытой перфорации. Если при прободении язвы в свободную брюшную полость безотлагательно необходима немедленная операция, то при наличии прикрытой перфорации, естественно, могут возникнуть как у лечащего врача, так и у больного некоторые сомнения в смысле ее необходимости, особенно неотложная, вызванная неожиданным улучшением субъективного и объективного состояния больного, вследствие самопроизвольного закрытия перфорационного отверстия.
Этот вопрос в настоящее время решен совершенно определенно. Хотя нередко и отмечается благоприятное течение самозакрывшейся перфорации, тем не менее оболочка ее может быть непрочной, и трудно предугадать дальнейшее течение такой перфорации, так как нельзя исключить возможность развития в дальнейшем поддиафрагмального абсцесса или разлитой перитонит любым путем. Поэтому любую свежую прикрытую перфорацию следует расценивать как перфорацию в свободную брюшную полость. Операция в таких случаях предотвратит как ближайшие осложнения перфорации, так и осложнения в будущем, если говорить о возможности применения в этом случае резекционного метода.
Об этом, особенно в последнее время (1945 г.), и в клинике С. И. Спасокукоцкий настаивает (Л. Я. С теф и Н е н к о), считая «правилом оперировать не только прободную язву, но и язвы с прикрытой перфорацией и преперфоративные».