Une gestion réussie laparoscopique d'une hernie hiatale para-oesophagienne avec la tête en bas estomac intrathoracique: un rapport de cas

Gestion laparoscopique réussie d'une hernie hiatale para-oesophagienne avec la tête en bas estomac intrathoracique: un rapport
hernie para-oesophagienne de Résumé Introduction avec le type mesentericoaxial intrathoracique de volvulus gastrique de cas est une entité clinique rare. La rotation se produit en raison de la relaxation idiopathique des ligaments gastriques et ascension de l'estomac à côté de l'œsophage à travers le défaut d'interruption, alors que la jonction gastro-oesophagienne reste dans l'abdomen. L'approche ouverte reste le traitement standard d'or pour la plupart des patients. Nous rapportons ici le cas d'un patient avec une telle condition qui a subi une chirurgie laparoscopique réussie. Une recherche bibliographique a révélé que ce rapport est le premier d'Asie du Sud-Est de cas.
Présentation de cas
A 55-year-old femme chinoise qui nous est présenté avec des symptômes évocateurs d'une obstruction de la vidange gastrique pendant un an. Une radiographie du thorax a montré une bulle d'air avec le niveau d'air fluide dans sa cavité thoracique gauche, où une hernie diaphragmatique a été initialement soupçonné. Une tomographie et le baryum hirondelle étude calculée a démontré la présence d'une hernie para-oesophagienne type III avec intrathoracique estomac à l'envers. Une laparoscopie a été effectuée et l'estomac hernie a été réduite avec succès dans l'abdomen. La partie médiastinale du sac herniaire a été excisée. longueur intraabdominal adéquate de l'oesophage a été obtenue après résection du sac et la dissection œsophagienne circonférentielle. Une incision latérale de libération a été faite à côté du pilier droit pour faciliter la fermeture crural. Le défaut diaphragmatique et la fermeture hiatale étaient recouverts d'un maillage composite. Une fundoplicature Toupet a été réalisée pour recréer la valve antireflux. Elle a eu une récupération sans incident. Elle avait pas de rechute des symptômes précédents à ses six mois d'évaluation de suivi.
Conclusions
réparation laparoscopique d'une telle condition peut être accompli avec succès et en toute sécurité quand il est effectué avec une attention méticuleuse aux détails de la technique chirurgicale .
Mots-clés
laparoscopie Upside-down estomac gastrique volvulus hernie hiatale Fundoplication introduction volvulus gastrique est classé en trois types selon l'axe de rotation: organoaxial (rotation autour de l'axe longitudinal reliant le cardia et le pylore); mesentericoaxial (rotation autour de l'axe court reliant les courbures moins et plus) et combiné (rotation autour de l'axe à la fois à court et long). Le type mesentericoaxial, comme dans notre cas, est une variante moins courante, survenant dans 29% des cas [1]. La combinaison d'un type mesentericoaxial de volvulus gastrique et un emplacement intrathoracique de l'estomac est une entité clinique rare. Même si des cas sporadiques de volvulus gastrique intrathoracique associée à une hernie para-oesophagienne (PEH) ont été signalés en Europe et aux États-Unis, il est très rare en Asie du Sud-Est. Au meilleur de notre connaissance, ce rapport est le premier de cette région de documenter ce type rare de l'entité de volvulus gastrique avec le succès du traitement en utilisant une approche laparoscopique.
Présentation de cas
A 55-year-old femme chinoise présenté avec un l'histoire de la douleur hypochondre gauche pour une durée d'un an, associé à satiété précoce et vomissements post-prandiale. Elle n'a pas signalé des symptômes de reflux. Son examen physique n'a révélé aucune anomalie significative. Une endoscopie supérieure ne montre aucune preuve de l'oesophagite par reflux, sauf pour un ventre fortement déformée avec intubation duodénale difficile. Cependant, une radiographie du thorax a montré une bulle d'air avec le niveau d'air fluide dans sa cavité thoracique gauche et une hernie diaphragmatique a été initialement soupçonné. Une tomodensitométrie (TDM) de son abdomen et une étude de baryum hirondelle (figure 1a) a confirmé un diagnostic de PEH avec volvulus gastrique mesentericoaxial intrathoracique. Figure 1 Barium étude hirondelle montrant l'aspect de la tête en bas de l'estomac dans le thorax avec l'emplacement diaphragmatique de la jonction gastro-oesophagien avant la chirurgie (a) et la position diaphragmatique normale de l'estomac un mois après la chirurgie (b).
La chirurgie a été effectuée avec elle dans une position gynécologique, sous anesthésie générale. Le chirurgien se tenait entre ses jambes (position française), avec le chirurgien de la caméra à son côté droit et l'assistant à son côté gauche. Cinq trocarts ont été utilisés (Figure 2): un sus-ombilicale port caméra 12mm, un 11mm le port médioclaviculaire gauche à droite de travail, un 5mm port de travail gauche-droite médioclaviculaire, une 5mm antérieure quitté le port axillaire de rétraction et une 5mm sous-xiphoïdienne Nathanson port écarteur hépatique (Cook Medical, Bloomington, Etats-Unis). La première entrée dans l'abdomen a été obtenue avec un trocart sans lame de 12mm (XCEL®, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, États-Unis) sous visualisation télescopique directe en utilisant un laparoscope 10mm 0 ° (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Allemagne). Une fois que tous les trocarts sont insérés, elle a basculé dans la position de Trendelenburg inverse (20 à 30 °). Figure 2 Position Port. 1: port de l'appareil sus-ombilical 12 mm; 2: Left mi-claviculaire 11-mm port de travail de droite; 3: Droit à mi-claviculaire 5 mm port de travail de gauche; 4: sous-xiphoïdienne 5 mm Port de rétraction du foie et 5: antérieur gauche axillaire port rétraction 5 mm. (Noir représente 11 à 12 ports mm et rouge désigne les ports 5mm).
Initialement, l'estomac hernie a été réduite à l'aide des pinces atraumatiques (Johan, Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Allemagne) (Figure 3a). Une traction douce "hand-over-main» a été appliqué à l'estomac jusqu'à réduction complète a été obtenue. Ensuite, la dissection du sac herniaire a commencé sous le rebord hiatale. Division du ligament phréno-oesophagien atténué où il attaché à la jante hiatale a été faite, suivie de l'identification correcte de l'avion entre le pilier droit et le sac herniaire (Figure 3b). Le sac a été disséquée et séparé du médiastin, en utilisant une combinaison de dissection et émoussée (Figure 3c). La séparation a été aidé en tirant sur le bord coupé du sac dans l'abdomen. dissection circonférentielle complète du sac dans son ensemble se fait en deux parties, d'abord le sac antérieur et latéral d'une seule pièce, puis le sac postérieur. Lors de l'exécution rétro-oesophagien dissection, on a pris soin de préserver le nerf vague postérieur. Une bande de nylon a été ensuite passé derrière l'œsophage au niveau de la jonction œsogastrique à l'élingue les haut œsophage à la poursuite de la dissection circonférentielle de l'œsophage. En outre, l'utilisation d'une élingue a empêché la saisie directe de l'œsophage pour la rétraction, évitant ainsi tout risque de blessure à elle. La dissection a été réalisée lorsque le sac médiastinale avait été rétracté vers le bas au-delà de l'oesophage inférieur et sur l'estomac proximal. Figure 3 étapes opératoires. a) Réduction de l'estomac du thorax dans l'abdomen; b) Relèvement du sac herniaire a commencé sous le rebord hiatale avec la division du ligament phréno-oesophagien d'identifier correctement l'avion entre le sac médiastinale et le pilier droit; c) Disséquer le sac du médiastin; d) Le grand hiatus visualisées après dissection; e) Lateral incision de libération faite à côté du pilier droit; f) Postérieur rapprochement des pédoncules utilisant Ethibond ™ 2/0 sutures; g) recouvrant du maillage composite sur le défaut diaphragmatique et crus, attaché avec des punaises; h) Formation de la fundoplicature Toupet.
La partie redondante du sac a été excisée avec un scalpel à ultrasons (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, États-Unis) en prenant soin d'éviter les blessures à la paroi de l'œsophage et de l'estomac. Une large hiatus a été visualisée après la dissection (figure 3d), ce qui rend impossible de rapprocher les pédoncules. Une incision de décharge latérale adjacente au pilier droit a ensuite été faite avec un cisaillement ultrasonore (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, États-Unis) (Figure 3e), permettant la fermeture primaire de la partie postérieure de hiatus à l'oesophage avec trois interrompu Ethibond ™ 2/0 sutures (Ethicon, Cincinnati, USA) en utilisant des nœuds intracorporelle (Figure 3f). Un maillage composite (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Allemagne) a ensuite été placé sur le défaut diaphragmatique et la partie postérieure de fermeture crural, et fixé par amure fixation (figure 3g). Un Toupet postérieur (270 °) fundoplicature a été réalisée pour recréer la valve anti-reflux (figure 3h). Le pôle postérieur a été fixé au pilier droit en utilisant Ethibond ™ 2/0 sutures, suivi de quatre sutures plus similaires entre le fond et de chaque côté de l'œsophage.
Postopératoire, elle a commencé sur les liquides oraux sur la soirée du la chirurgie et elle a progressé rapidement à un régime doux, restant sur ce régime pendant quatre semaines. Elle a été libéré le jour postopératoire un. Une étude de baryum avaler à un mois après la chirurgie a montré un estomac normalement situé (figure 1b). Lors d'un examen de suivi de six mois, elle était bien, sans rechute des symptômes Discussion
PEH de. Est une affection rare, avec une incidence déclarée de 5% sur tous les hernies hiatale. Il est classé comme l'un des trois types: le type II (true PEH), type III (un para-oesophagienne mixte et une hernie coulissante) ou de type IV (contient les viscères autres que l'estomac). Environ 90% sont de type III et les autres 10% sont de type II ou IV [2]. Tapez III PEH, comme dans notre rapport de cas, se produit plus fréquemment chez les personnes âgées et probablement évolue de type I à la suite de l'élargissement herniaire [3]. Néanmoins, l'histoire naturelle de PEH est mal comprise. volvulus gastrique est une complication connue de la PEH. La découverte d'une intrathoracique estomac à l'envers dans notre patient est en raison de la montée de l'estomac à côté de l'œsophage et de la relaxation idiopathique des ligaments gastriques, tandis que la jonction gastro-oesophagienne est resté dans l'abdomen.
Le diagnostic de notre patient a été soupçonné du constatation d'une bulle d'air rétrocardiaque avec ou sans niveau air-fluide sur la vue latérale d'une radiographie du thorax. Les diagnostics différentiels à considérer inclus diaphragmatique et PEH. Un scanner de la poitrine et de l'abdomen peut fournir des informations sur le type de hernie. Un test de baryum hirondelle peut confirmer le type de PEH, et fournit des informations sur la rotation de l'estomac, comme dans notre cas. Une endoscopie digestive haute est obligatoire pour exclure la présence de l'oesophagite ou l'oesophage de Barrett qui peut avoir donné lieu à un oesophage raccourci. Toutefois, la procédure peut être compliquée par intubation difficile du duodénum en raison de la malrotation de l'estomac.
Réparation Elective est généralement indiqué pour des symptômes chez les patients PEH autrement ajustement avec de grandes hernies hiatale [4,5]. Il est l'option préférée que la chirurgie d'urgence est associée à un taux de morbidité et de mortalité plus élevé, comme l'a démontré dans une étude basée sur la population [4]. Cependant, asymptomatiques ou peu symptomatiques PEH, la justification traditionnelle de la réparation prophylactiquement tout PEH afin d'éviter des complications potentiellement mortelles a été contestée au cours des dernières années, avec la suggestion que ce groupe de patients pourrait être géré non-opératoire [5]. Stylopoulos et al.
, Dans une analyse groupée de plusieurs études, a estimé que le risque annuel de PEH développe des symptômes aigus nécessitant une intervention chirurgicale dans un tel groupe de patients est de 1,1% [5]. Ils ont également souligné la surestimation du taux de mortalité associé à la chirurgie d'urgence, déjà signalé à plus de 40%, à 5,4%.
La gestion de PEH a évolué au cours de la dernière décennie, de thoracique ouverte pour ouvrir abdominale et enfin approches transabdominales laparoscopiques. Le changement de paradigme dans le traitement est attribué à l'élaboration et le perfectionnement des techniques laparoscopiques pour la chirurgie anti-reflux et l'amélioration des dispositifs d'équipement laparoscopique et énergétiques modernes. Depuis la première description de l'approche laparoscopique pour les grandes PEH en 1992 [6], il est devenu évident que l'approche laparoscopique est associée à une morbidité périopératoire significativement plus faible et la convalescence raccourci par rapport à la laparotomie ou thoracotomie.
Les questions clés entourant la réparation laparoscopique de PEH sont: (1) l'œsophage raccourci, (2) la nécessité d'exciser le sac herniaire médiastinale, (3) la méthode de fermeture crural et (4) la nécessité d'effectuer une gastropexie
oesophage raccourcissement est un. entité clinique réelle et importante chez les patients atteints PEH, avec une incidence rapportée de 11% [7]. On pense à survenir à la suite de changements soit de l'inflammation chronique ou anatomiques associées à une hernie [7]. évaluation endoscopique préopératoire minutieuse de la présence de l'une œsophagite circonférentielle ou l'oesophage de Barrett est important, car ils peuvent indiquer le degré d'inflammation perioesophageal, et peut-être la perte de conformité oesophagien et de la longueur. Le diagnostic final de l'oesophage raccourci est toujours fait dans la salle d'opération après la mobilisation oesophagien circonférentielle adéquate. L'incapacité à prendre une longueur intraabdominal adéquate de l'œsophage exige une procédure d'allongement oesophagien, comme un Collis gastroplastie, qui ne doit être utilisé avec parcimonie ou quand absolue nécessairement, comme la procédure est associée à une morbidité liées à la résection gastrique et agrafage [7] . De plus, elle se traduit par la rétention des cellules pariétales productrices d'acide dans l'œsophage néo-dessus de la fundoplicature intacte [7]. Néanmoins, la plupart des auteurs sont d'accord avec le fait que la longueur requise de l'œsophage intraabdominal est presque toujours accessible avec une résection complète du sac médiastinale et de mobilisation oesophagien circonférentielle [7,8].
La résection du sac médiastinale réalise plusieurs autres objectifs . En premier lieu, elle permet la descente de l'œsophage dans sa position normale. En second lieu, elle élimine la membrane séreuse tapissant la cavité du médiastin, en réduisant ainsi le risque de sérome. Troisièmement, il élimine la traction sur l'estomac qui peut provoquer la réapparition de la hernie intrathoracique [9]. Notre patient n'a pas de symptômes de reflux et il n'y avait aucune preuve de l'oesophagite ou l'oesophage de Barrett sur une évaluation endoscopique. Nous avons été en mesure d'atteindre une longueur oesophagien intraabdominal de 3cm après l'adoption de la technique mentionnée ci-dessus, à l'aide de ruban adhésif en nylon à la jonction gastro-oesophagien. Le sac redondant sur l'estomac supérieur a été réséquée pour faciliter l'identification de l'oesophage antérieur et gastro-oesophagien jonction.
L'utilisation de mailles dans la réparation hiatale est controversée en raison de la préoccupation des complications liées à la maille. Un maillage est utilisé pour renforcer la réparation crural, car il a été observé que l'échec de la fermeture crural, se produisant en 5,7 à 11% des patients, est la principale raison de la migration intrathoracique post-opératoire de l'enveloppe fundique Nissen après chirurgie antireflux laparoscopique [10] . Le risque de récidive herniaire est proportionnelle à la taille du défaut hiatale [11]. En général, un hiatoplasty renforcé est recommandé pour les patients avec une taille hiatale de plus de 5cm 2 pour diminuer le risque de récidive herniaire [11]. Deux études prospectives randomisées ont démontré une réduction significative de la récidive lors de l'utilisation maille pour la fermeture crural [10,12]. Une autre étude a observé qu'un changement dans la pratique de la réparation crural primaire dans Nissen à hiatoplasty sans tension en utilisant une maille de polypropylène conduit à une incidence nulle de post-opératoire wrap hernies, contrairement à une incidence antérieure de 13,8% [13].
Bien qu'il existe des préoccupations des complications liées à la maille, la plupart des auteurs ne signalent pas ces complications fâcheuses [10,12,13]. Une considération pour le treillis de renforcement est le placement de la maille, qui ne devrait pas être en contact avec la face postérieure de l'œsophage, mais avec la partie postérieure wrap fundique [10,13]. D'autres considérations importantes pour maillage renforcement de la fermeture hiatale sont les suivantes: (1) les propriétés musculaires inertes de fibres hiatale qui sont pauvres dans les cellules satellites et le contenu extracellulaire, important dans le processus de cicatrisation, conduit à une faiblesse du tissu cicatriciel [13] et (2) le changement dans la direction de la tension pendant l'inspiration, normalement dirigé vers l'insertion vertébrale du pédoncules dans des circonstances normales, la rétraction des fibres musculaires de la pause lorsque le pédoncules sont suturés ensemble [13]. Chez notre patient, la fermeture laparoscopique du pédoncules n'a pas été possible à la fois comme les piliers étaient écartés. Nous sommes partis avec la possibilité soit de patcher le hiatus agrandi sans approximation crural (en laissant le passage pour l'œsophage) dans une véritable réparation sans tension, ou pour effectuer une incision de détente sur le pilier droit pour faciliter la fermeture primaire du hiatus, suivi par l'utilisation de maillage sur-lay pour couvrir le défaut ou pour étayer la réparation crural. Le concept de tension-libre réparation à l'aide maillage est l'approche la plus idéale dans toute réparation herniaire. Nous étions préoccupés par la rupture de la maille et une hernie récurrente si notre malade devait avoir une toux excessive ou des nausées pendant la période postopératoire immédiate. Par conséquent, nous avons réalisé une incision longitudinale latérale de libération du diaphragme adjacent au pilier droit afin de réaliser le rapprochement crural. Le maillage composite Proceed® utilisé dans ce cas est fait de polypropylène d'un côté et oxydée régénérée couche de cellulose de l'autre côté qui minimise les adhérences de l'intestin. La justification de l'utilisation d'un maillage dans notre cas était de renforcer le défaut diaphragmatique et la fermeture crural, car il y avait le souci de rupture puisque les deux pédoncules avait été approchée sous tension.
Une procédure de antireflux a été réalisée dans le cadre de la réparation comme il a été démontré que la plupart des patients atteints d'un PEH ont des preuves de reflux sur la surveillance du pH [14], et la non-exécution d'une procédure d'antireflux a été montré pour entraîner le reflux postopératoire chez 20% des patients [3]. En outre, les patients sans reflux préopératoire peuvent développer reflux postopératoire, attribuable à la dissection et la mobilisation de la jonction gastro-œsophagien [15]. La patiente ne présentait aucun symptôme de reflux, le plus probablement attribuée à la présence d'une jonction gastro-déformée de l'estomac à l'envers intrathoracique. Une fundoplicature Toupet a été réalisée comme une enveloppe partielle était la procédure de choix pour la chirurgie laparoscopique antireflux dans notre département. L'interposition de l'enveloppe entre le maillage et la paroi oesophagienne postérieure empêche le contact direct de l'œsophage contre le maillage. Les éléments de preuve pour soutenir le type idéal de fundoplicature fait défaut, à la fois partielle (Toupet ou Dor) et complète (Nissen) envelopper décrit. En termes généraux, les principaux objectifs d'un fundoplicature sont pour ancrer l'estomac à sa position diaphragmatique et de contrôler efficacement la maladie de reflux gastro-oesophagien [7].
Le rôle d'un gastropexie antérieure pour empêcher volvulus gastrique intraabdominal reste controversée. Dans notre cas, nous ne réalisons gastropexie, comme fundoplicature Toupet avec son enveloppe ancrée à l'œsophage et pilier droit inévitablement empêcher toute volvulus récurrente
. Conclusions
Notre cas met en lumière une approche laparoscopique réussie pour PEH avec gastrique intrathoracique volvulus et documente l'utilisation d'une incision de décharge latérale pour faciliter la fermeture crural et le placement d'un maillage pour renforcer un défaut diaphragmatique et la fermeture hiatale. Cependant, l'utilisation systématique de ces deux techniques dans le cadre d'une réparation de PEH doivent être examinées dans une grande étude prospective randomisée avec une période de suivi à long terme.
Consentement
consentement éclairé écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication de ce rapport de cas et les images ci-jointes. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal
abréviations
PEH:.
Hernie para-oesophagienne
CT:
tomodensitométrie
Déclarations Remerciements
l'auteur (s) tient à remercier le Directeur général de la Santé de Malaisie pour l'autorisation de publier cet article. Nous remercions également Jacinta Lim pour l'illustration de la figure 2.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts. Les contributions des auteurs

Tous les auteurs ont été activement impliqués dans les soins directs aux patients et ont lu et approuvé le manuscrit final. SLS est l'auteur principal et a été le premier chirurgien effectuant la chirurgie. SCT était le chirurgien assistant et impliqué dans la collecte de données. CMW a participé à la relecture du manuscrit.

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