gestão laparoscópica sucesso de hérnia hiatal paraesophageal com o estômago intratorácica de cabeça para baixo: um caso report

tratamento laparoscópico sucesso de hérnia hiatal paraesophageal com o estômago intratorácica de cabeça para baixo: relato de caso da arte abstracta
Introdução
hérnia paraesofágica com mesentericoaxial intratorácica tipo de volvulus gastric é uma entidade clínica rara. A rotação ocorre devido ao relaxamento dos ligamentos idiopática gástricas e subida do estômago para o esófago adjacentes através do defeito hiato, ao passo que a junção gastroesofágico permanece no abdómen. A abordagem aberta continua a ser o tratamento padrão ouro para a maioria dos pacientes. Aqui relatamos o caso de um paciente com essa condição, que foi submetido a uma cirurgia laparoscópica de sucesso. A pesquisa bibliográfica revelou que este é o primeiro relato de caso do sudeste da Ásia. Apresentação
caso
Uma mulher chinesa de 55 anos de idade apresentou-se a nós com sintomas sugestivos de obstrução da saída gástrica durante um ano. A radiografia de tórax mostrou uma bolha de ar com nível líquido em sua cavidade torácica esquerda, onde uma hérnia diafragmática foi inicialmente suspeitava. Um estudo tomografia e deglutição de bário computadorizada demonstrou a presença de um tipo III hérnia paraesophageal com intratorácica estômago de cabeça para baixo. A laparoscopia foi realizada eo estômago hérnia foi reduzido com sucesso no abdômen. A parte do mediastino do saco herniário foi excisada. comprimento intra-abdominal adequada de esôfago foi alcançado após a ressecção do saco e dissecção esofágica circunferencial. Uma incisão liberando lateral foi feito ao lado do pilar direito para facilitar o fechamento crural. O defeito do diafragma eo fechamento hiatal foram cobertos com uma malha composta. A fundoplicatura Toupet foi realizada para recriar a válvula anti-refluxo. Ela teve uma recuperação sem intercorrências. Ela não teve nenhuma recaída dos sintomas anteriores em sua avaliação de acompanhamento de seis meses.
Conclusões
reparo laparoscópico de tal condição pode ser realizado com sucesso e segurança quando for realizada com atenção meticulosa aos detalhes da técnica cirúrgica .
Palavras-chave
Laparoscopia de cabeça para baixo do estômago gástrico volvulus hérnia hiatal Fundoplication Introdução
volvulus Gastric é classificada em três tipos de acordo com o eixo de rotação: organoaxial (rotação em torno do eixo longo de ligar o cárdia e piloro); mesentericoaxial (rotação em torno do eixo curto que liga as curvaturas menores e maiores) e combinado (rotação em torno tanto do eixo curto e longo). O tipo mesentericoaxial, como no nosso caso, é uma variante menos comum, ocorrendo em 29% dos casos [1]. A combinação de um tipo mesentericoaxial de volvo gástrico e uma localização intratorácica do estômago é uma entidade clínica rara. Mesmo que casos esporádicos de volvulus gastric intratorácica associada a hérnia paraesophageal (PEH) foram relatados na Europa e nos Estados Unidos, é muito raro no Sudeste Asiático. Para o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro relatório desta região documentar este tipo raro de entidade volvulus gastric com o tratamento bem sucedido usando uma abordagem laparoscópica. Apresentação
caso
Uma mulher chinesa de 55 anos de idade apresentou-se com um história de dor em hipocôndrio esquerdo por um período de um ano, associada à saciedade precoce e vômitos pós-prandial. Ela não relatou quaisquer sintomas de refluxo. O exame físico não revelou qualquer anormalidade significativa. A endoscopia digestiva alta não mostrou qualquer evidência de esofagite de refluxo, com exceção de um estômago severamente deformado com intubação duodenal difícil. No entanto, uma radiografia de tórax mostrou uma bolha de ar com nível líquido em sua cavidade torácica esquerda e uma hérnia diafragmática foi inicialmente suspeitava. A tomografia computadorizada (TC) do abdômen e um estudo de bário (Figura 1a) confirmou o diagnóstico de HPE com volvulus gastric mesentericoaxial intratorácica. Figura estudo andorinha 1 bário mostrando a aparência de cabeça para baixo do estômago no tórax com a localização subdiafragmática da junção gastroesofágica antes da cirurgia (a) ea posição subdiafragmática normal do estômago de um mês após a cirurgia (b).
A cirurgia foi realizada com ela em uma posição de litotomia modificada, sob anestesia geral. O cirurgião ficou entre as pernas (a posição francesa), com o cirurgião câmera ao seu lado direito eo assistente no seu lado esquerdo. Foram utilizados cinco trocartes (Figura 2): um supraumbilical porta da câmera 12 milímetros, um 11 milímetros deixou o porto trabalhando do lado direito hemiclavicular, um 5 milímetros direito midclavicular porta de trabalho do lado esquerdo, um 5 milímetros anterior deixou o porto axilar retração e um 5 milímetros subxifoide Nathanson porta afastador de fígado (Cook Medical, Bloomington, EUA). A entrada inicial no abdómen foi obtida com um trocarte bladeless 12 milímetros (XCEL®, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, EUA) sob visão telescópica direta usando um 10 milímetros de 0 ° laparoscópio (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Alemanha). Uma vez que todos os trocartes foram introduzidos, ela foi inclinado para a posição de Trendelenburg reversa (20 a 30 °). Figura 2 posição Porto. 1: supra-umbilical de 12 mm porta da câmera; 2: Esquerda médio-clavicular 11-mm porta de trabalho do lado direito; 3: Direito mid-clavicular 5 mm porta de trabalho da mão esquerda; 4: subxifóide 5 mm fígado porta retração e 5: axilar anterior de 5 mm porta retração Esquerda. (Black denota 11 a 12 portas mm e vermelho denota portas 5mm).
Inicialmente, o estômago hérnia foi reduzido utilizando pinças atraumáticas (Johan, Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen, Alemanha) (Figura 3A). tração suave "hand-over-mão 'foi aplicado para o estômago até se atingir redução completa. Em seguida, a dissecção do saco hernial iniciado por baixo do aro de hiato. Divisão do ligamento freno-esofágico atenuada onde se fixo no aro hiatal foi feita, seguida pela identificação correta do plano entre o pilar direito e do saco herniário (Figura 3b). O saco foi dissecado e separado do mediastino, usando uma combinação de dissecção cortante e sem corte (Figura 3c). A separação foi assistida por puxar a borda de corte do saco no abdómen. dissecção circunferencial completa do saco como um todo, foi realizada em duas partes, em primeiro lugar o saco anterior e lateral, em uma peça, seguida por posterior do saco. Ao realizar dissecção retro-esofágico, cuidado foi tomado para preservar o nervo vago posterior. Uma fita de nylon foi então feita passar por trás do esófago ao nível da junção esofagogástrico que funda a cima do esófago para permitir posterior dissecação circunferencial do esófago. Além disso, a utilização de uma funda impedido agarramento directa do esófago para o retrocesso, evitando assim a possibilidade de ferimentos a ele. A dissecção foi concluída quando o sac mediastino havia sido recolhido para baixo além do esôfago inferior e outra no estômago proximal. Figura 3 passos operacionais. a) A redução do estômago do tórax no abdómen; b) A ressecção do saco herniário começou abaixo da borda de hiato com a divisão do ligamento freno-esofágico para identificar corretamente o plano entre o saco do mediastino e do pilar direito; c) Dissecando o saco do mediastino; d) A grande hiato visualizados após a dissecção; e) Lateral liberando incisão feita ao lado do pilar direito; f) Posterior aproximação da crura usando Ethibond ™ 2/0 suturas; g) sobrejacente da malha composta sobre o defeito diafragmática e crus, protegido com tachas; h) Formação do fundoplicatura Toupet.
A parte redundante do saco foi retirado com bisturi ultra-sônico (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, EUA), tendo o cuidado para evitar lesões na parede do esôfago e do estômago. Uma grande hiato foi visualizado após a dissecção (Figura 3d), o que torna impossível para aproximar a crura. Uma incisão liberação lateral, ao lado do pilar direito Posteriormente, foi feito com um corte ultra-sônica (Harmonic®, Ethicon, Cincinnati, EUA) (Figura 3e), permitindo o fechamento primário do posterior hiato para o esôfago com três interrompido Ethibond ™ 2/0 suturas (Ethicon, Cincinnati, EUA) utilizando nós intracorpóreas (Figura 3F). Uma malha composta (Proceed®, Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Alemanha) mais tarde foi colocado sobre o defeito diafragmático eo fechamento crural posterior, e protegidas pelo aderência de fixação (Figura 3 g). Um fundoplicatura Toupet (posterior 270 °) foi realizada para recriar a válvula anti-refluxo (Figura 3H). O fundo posterior foi corrigido pela primeira vez ao pilar direito usando Ethibond ™ 2/0 suturas, seguido por quatro suturas mais semelhantes entre o fundo e cada lado do esôfago.
No pós-operatório, foi iniciado em líquidos orais na noite do cirurgia e que progrediram rapidamente para uma dieta leve, mantendo-se esta dieta durante quatro semanas. Recebeu alta no primeiro dia pós-operatório. Um estudo bário de um mês após a cirurgia mostrou um estômago normalmente localizados (Figura 1b). Em uma revisão de acompanhamento de seis meses, ela estava bem, sem recidiva dos sintomas.
Discussão
HPE é uma condição incomum, com uma incidência de 5% de todas as hérnias de hiato. É classificado como um dos três tipos: Tipo II (true PEH), tipo III (a paraesophageal mista e hérnia deslizante) ou tipo IV (contém vísceras que não o estômago). Cerca de 90% são do tipo III e os outros 10% são do tipo II ou IV [2]. Tipo III HPE, como no nosso relato de caso, ocorre mais comumente em idosos e provavelmente evolui de tipo I, como resultado do alargamento herniário [3]. No entanto, a história natural da HPE é mal compreendida. volvo gástrico é uma complicação conhecida da HPE. O achado de um estômago de cabeça para baixo intratorácica em nosso paciente é devido à subida do estômago ao lado do esôfago e do relaxamento idiopática dos ligamentos gástrico, enquanto a junção gastroesofágico permaneceu no abdômen.
Diagnóstico do nosso paciente era suspeito do descoberta de uma bolha de ar retrocardíaca com ou sem nível líquido na vista lateral de uma radiografia de tórax. Os diagnósticos diferenciais a serem considerados incluídos diafragmática e HPE. A tomografia computadorizada do tórax e abdome podem fornecer informações sobre o tipo de hérnia. Um teste de bário pode confirmar o tipo de HPE, e fornece informações sobre a rotação do estômago, como no nosso caso. A endoscopia digestiva alta é obrigatório para excluir a presença de esofagite ou esôfago de Barrett, que pode ter resultado em uma esófago encurtado. No entanto, o procedimento pode ser complicado pela dificuldade de intubação do duodeno devido à má rotação do estômago.
Reparo eletivo é geralmente indicado para PEH sintomática em doentes de outra forma de ajuste com grandes hérnia hiatal [4,5]. Ele é a opção preferida como cirurgia de urgência está associada a uma maior taxa de morbidade e mortalidade, como demonstrado em um estudo populacional [4]. No entanto, na HPE assintomáticos ou minimamente sintomáticos, a lógica tradicional de profilaticamente reparar todos HPE, a fim de evitar complicações com risco de vida tem sido contestada nos últimos anos, com a sugestão de que esse grupo de pacientes poderia ser gerenciado não-operatório [5]. Stylopoulos et al.
, Em uma análise combinada de vários estudos, estimou que o risco anual de HPE desenvolver sintomas agudos que requerem cirurgia em tal grupo de pacientes é de 1,1% [5]. Eles também destacaram a superestimação da taxa de mortalidade associada a uma cirurgia de emergência, previamente relatado para ser mais de 40%, em 5,4%.
A gestão da HPE tem evoluído ao longo da última década, a partir de tórax aberto para abrir abdominal e, finalmente, abordagens transabdominais laparoscópica. A mudança de paradigma no tratamento é atribuída ao desenvolvimento e aperfeiçoamento de técnicas de laparoscopia para a cirurgia anti-refluxo e melhoria nos modernos dispositivos de equipamento laparoscópica e de energia. Desde a primeira descrição da abordagem laparoscópica para a grande HPE em 1992 [6], tornou-se evidente que a abordagem laparoscópica está associada com significativamente menor morbidade perioperatória e encurtou a convalescença, quando comparado com laparotomia ou toracotomia.
As principais questões que cercam o reparo laparoscópico da HPE são: (1) esôfago encurtado, (2) a necessidade de extirpar o saco herniário mediastino, (3) o método de fechamento crural e (4) a necessidade de realizar um gastropexia
esôfago encurtado é um. entidade clínica real e importante em pacientes com HPE, com uma incidência de 11% [7]. Acredita-se que surgem como resultado de qualquer inflamação crónica ou anatômicas mudanças associadas com hérnia [7]. avaliação endoscópica pré-operatória cuidadosa quanto à presença de ambos os esofagite circunferencial ou esófago de Barrett é importante, uma vez que podem indicar o grau de inflamação perioesophageal, e, possivelmente, perda de conformidade esofágico e comprimento. O diagnóstico final de esôfago encurtado é sempre feita na sala de operações após a mobilização esofágica circunferencial adequada. A incapacidade de ganhar um comprimento intra-abdominal adequada do esôfago exige um procedimento de alongamento esofágico, como um Collis gastroplastia, que só deve ser usado com moderação ou quando absoluto, necessariamente, que o procedimento está associado com morbidade relacionada à ressecção gástrica e grampeamento [7] . Além disso, resulta na retenção das células parietais produtoras de ácido neo-no esófago acima da fundoplicatura intacta [7]. No entanto, a maioria dos autores concordam com o fato de que o comprimento necessário do esôfago intra-abdominal é quase sempre atingível com a ressecção completa do saco do mediastino e mobilização esofágica circunferencial [7,8].
A ressecção do saco mediastino atinge vários outros objetivos . Em primeiro lugar, ele permite a descida do esófago para a sua posição normal. Em segundo lugar, elimina-se a membrana serosa que reveste a cavidade do mediastino, reduzindo assim o risco de seroma. Em terceiro lugar, elimina-se a tracção no estômago que pode provocar a recorrência da hérnia intratorácica [9]. Nosso paciente não tem sintomas de refluxo nem havia qualquer evidência de esofagite ou esôfago de Barrett em uma avaliação endoscópica. Fomos capazes de alcançar um comprimento esofágico intraabdominal de 3cm após adoptar a técnica acima mencionada, com a ajuda de fita de nylon na junção gastroesofágico. O saco redundante sobre a parte superior do estômago foi ressecado para facilitar a identificação do esôfago anterior e da junção gastro-esofágico.
O uso de malhas no reparo hiatal é controversa por causa da preocupação de complicações relacionadas com a malha. Uma malha é utilizado para reforçar o reparo crural, porque tem-se observado que a falha do fecho crural, que ocorrem em 5,7-11% de pacientes, é a principal razão para a migração intratorácica pós-operatória do envoltório fúndica Nissen seguinte cirurgia anti laparoscópica [10] . O risco de recorrência herniário é proporcional ao tamanho do defeito de hiato [11]. Geralmente, um hiatoplasty reforçada é recomendado para pacientes com um tamanho de hiato de mais de 5 cm 2 para reduzir o risco de recidiva hernial [11]. Dois estudos randomizados prospectivos demonstraram uma redução significativa de recorrência ao usar malha para o fechamento crural [10,12]. Outro estudo observou que uma mudança na prática, de reparação crural primária em Nissen para hiatoplasty livre de tensão usando uma tela de polipropileno levou a uma incidência zero da hérnia envoltório pós-operatório, em contraste com uma incidência anterior de 13,8% [13].
Embora existam preocupações de complicações relacionadas com a malha, a maioria dos autores não relataram tais complicações indesejáveis ​​[10,12,13]. Uma consideração para o reforço de malha é a colocação da malha, a qual não deve estar em contacto com a face posterior do esófago, mas com o envoltório posterior fúndica [10,13]. Outras considerações importantes para o reforço de malha do fechamento de hiato são que: (1) as propriedades musculares inertes de fibras de hiato que são pobres em células satélite e conteúdos extracelular, importante no processo de cicatrização, conduz a um enfraquecimento no tecido cicatricial [13] e (2) a mudança na direcção de tensão durante a inspiração, normalmente dirigida para a inserção vertebral da crura, em circunstâncias normais, a retracção das fibras musculares do hiato quando da crura são suturadas juntas [13]. Em nosso paciente, o fechamento laparoscópico da crura não era possível, pois tanto a crura foram afastados. Ficamos com a opção de remendar o hiato alargada sem aproximação crural (deixando a passagem para o esôfago) em um verdadeiro reparo livre de tensão, ou para realizar uma incisão relaxante sobre o pilar direito para facilitar o fechamento primário do hiato, seguido pela utilização de malha on-lay para cobrir o defeito ou para reforçar o reparo crural. O conceito de livre de tensão reparação com malha é a abordagem mais ideal em qualquer reparação herniário. Estávamos preocupados com a ruptura da malha e hérnia recorrente se o nosso paciente estavam a ter tosse excessiva ou náusea durante o período pós-operatório imediato. Por isso, foi realizada uma incisão longitudinal liberando lateral no diafragma adjacente ao pilar direito a fim de alcançar aproximação crural. A malha compósito Proceed® utilizado neste caso é feita de polipropileno, de um lado e oxidada regenerada camada de celulose, por outro lado, que minimiza as aderências intestinais. A lógica de utilizar uma malha no nosso caso foi o de reforçar o defeito do diafragma eo fechamento crural, como não havia preocupação com a interrupção uma vez que ambos crura tinha sido aproximado sob tensão.
Um procedimento anti-refluxo foi realizada como parte da reparação, uma vez que demonstrou-se que a maioria dos pacientes com HPE têm evidências de refluxo na monitorização do pH [14], e falha para executar um procedimento de anti-refluxo foi mostrado resultar em refluxo pós-operatória em 20% dos pacientes [3]. Além disso, pacientes sem refluxo pré-operatório podem desenvolver refluxo pós-operatório, atribuível a dissecção e a mobilização da junção gastro-esofágico [15]. A paciente tinha sintomas de refluxo, mais provavelmente atribuído à presença de uma junção gastroesofágico distorcida do estômago de cabeça para baixo intratorácica. A fundoplicatura Toupet foi realizada como um envoltório parcial foi o procedimento de escolha para a cirurgia anti-refluxo laparoscópica em nosso departamento. A interposição do invólucro entre a malha e a parede esofágico posterior impede o contacto directo do esófago contra a malha. A evidência que suporta o tipo ideal de fundoplicatura é inexistente, tanto com parcial (Toupet ou Dor) e completo (Nissen) embrulhar sendo descrito. Em termos gerais, os principais objectivos de uma fundoplicatura são para ancorar o estômago na sua posição subdiafragmática e controlar eficazmente a doença do refluxo gastroesofágico [7].
O papel de um gastropexia anterior para evitar volvo gástrico intra-abdominal permanece controverso. No nosso caso, não realizamos gastropexia, como a fundoplicatura Toupet com seu envoltório ancorado ao esôfago e direita crus inevitavelmente impedir qualquer volvulus recorrente.
Conclusões
Nosso caso destaca uma abordagem laparoscópica bem sucedida para HPE com gástrica intratorácica volvulus e documenta a utilização de uma incisão lateral, para facilitar a libertação de fecho crural e a colocação de uma malha para reforçar a um defeito de fecho do diafragma e de hiato. No entanto, o uso rotineiro dessas duas técnicas como parte de um reparo HPE precisam ser examinados em um grande estudo prospectivo, randomizado, com um período de acompanhamento de longo prazo.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para publicação deste relato de caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista
abreviações
HPE:.
Hérnia paraesofágica
CT:
a tomografia computadorizada
Declarações
Agradecimentos
o autor (s) gostaria de agradecer ao Director-Geral da Saúde da Malásia para a permissão publicar este papel. Agradecemos também a Jacinta Lim para a ilustração na Figura 2.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. Contribuições
dos autores
Todos os autores foram envolvidos ativamente na assistência direta ao paciente e têm lido e aprovado o manuscrito final. SLS é o autor principal e foi o principal cirurgião realizar a cirurgia. SCT foi o cirurgião assistente e envolvidos na recolha de dados. CMW estava envolvido na revisão do manuscrito.

• Um caso de cancro gástrico associado a situs inversus totalis
• fundal gástrica pâncreas heterotópico imitando um tumor estromal gastrointestinal (GIST): relato de caso e uma breve revisão