Tylenol è un agente analgesico (analgesico) e antipiretico molto efficace. Tuttavia, anche l'assunzione di troppo Tylenol (un sovradosaggio) può causare insufficienza epatica.
Tylenol è attualmente l'antidolorifico più popolare negli Stati Uniti. Gli americani assumono più di 8 miliardi di pillole (compresse o capsule) di Tylenol ogni anno. Acetaminophen è il nome generale (generico) di Tylenol, che è un marchio. Sebbene il paracetamolo sia contenuto in oltre 200 farmaci, la maggior parte di essi non ha il nome "Tylenol" sulle etichette. Inoltre, quasi tutti i pazienti con malattie del fegato nella mia pratica chiedono invariabilmente:
Queste domande mettono in evidenza la consapevolezza del pubblico sulla possibilità che il paracetamolo possa causare danni o lesioni al fegato.
Tylenol è un agente antidolorifico (analgesico) e antifebbrile (antipiretico) molto efficace. È anche un farmaco molto sicuro purché non venga superata la dose raccomandata. In effetti, l'uso di Tylenol al posto dell'aspirina per curare la febbre nei bambini ha notevolmente ridotto l'insorgenza della sindrome di Reye, una forma spesso fatale di insufficienza epatica. Ironia della sorte, tuttavia, assumere troppo Tylenol (un sovradosaggio) può anche causare insufficienza epatica, sebbene con un processo (meccanismo) diverso, come discusso di seguito.
Il danno epatico Tylenol è un danno al fegato che si verifica a causa di un sovradosaggio del farmaco paracetamolo. Se usato correttamente, il paracetamolo è un farmaco antidolorifico sicuro ed efficace. Il paracetamolo si trova in molti preparati da banco e in alcuni farmaci da prescrizione come il Vicodin.
Segni e sintomi di danno epatico Tylenol possono includere
Alcuni dei primi rapporti descrivevano l'insorgenza di una malattia epatica cronica associata all'uso a lungo termine di Tylenol nelle dosi raccomandate. Questi studi sono stati pubblicati negli anni '70, tuttavia, e sospetto che molti di questi pazienti possano aver avuto un'infezione cronica da epatite C non riconosciuta. Ad ogni modo, oggi, il consenso è che le dosi abituali di Tylenol causano solo raramente o per niente un danno epatico significativo nelle persone con fegato normale.
Allo stesso modo, una persona con malattie del fegato non sembra essere ad aumentato rischio di sviluppare ulteriori danni al fegato dall'assunzione di Tylenol. Questo è così indipendentemente dalla causa della malattia del fegato e a condizione che il paziente non beva alcolici regolarmente. Pertanto, Tylenol è abbastanza sicuro da usare nelle dosi raccomandate in pazienti con epatite acuta (di breve durata) o cronica (di lunga durata). Ad esempio, Tylenol viene prescritto di routine per trattare i sintomi simil-influenzali che possono essere causati dal trattamento con interferone per i pazienti con epatite cronica. Tieni presente, tuttavia, che tutti i farmaci, compreso il Tylenol, devono essere usati con cautela, se non del tutto, in pazienti con gravi malattie del fegato, come cirrosi avanzata (cicatrici del fegato) o insufficienza epatica.
Anche se il Tylenol molto probabilmente non provoca gravi danni al fegato alle dosi raccomandate, può causare aumenti degli enzimi epatici nel sangue suggerendo un danno al fegato. In uno studio su 145 soggetti sani che sono stati randomizzati a ricevere placebo o 4 grammi di Tylenol al giorno per due settimane, i soggetti nel gruppo placebo non hanno manifestato aumenti di ALT, un enzima epatico, ma il 33%-44% dei soggetti nel Tylenol gruppo aveva aumenti di ALT superiori a tre volte i limiti superiori della norma. L'elevazione di ALT più alta era maggiore di 500, che è circa 10 volte il limite superiore della norma. Tutti gli aumenti degli enzimi sono tornati alla normalità dopo l'interruzione di Tylenol. Pertanto, le dosi raccomandate di Tylenol somministrate a soggetti sani per due settimane possono causare danno epatico reversibile da lieve a moderato. Tylenol, come tutti gli altri farmaci, deve essere usato con cautela sotto la supervisione di un medico con il monitoraggio dei livelli degli enzimi epatici.
Per il resto di questa discussione, faremo riferimento al nome generico acetaminofene, piuttosto che al marchio Tylenol. Abbiamo deciso di farlo per sottolineare la necessità che le persone leggano attentamente le etichette dei flaconi dei medicinali. Come accennato in precedenza, le etichette di solito indicheranno paracetamolo anziché Tylenol. Ad esempio, ogni cucchiaio del comune rimedio per il raffreddore notturno, NyQuil, contiene 500 milligrammi (mg) di paracetamolo. Allo stesso modo, ogni compressa di idrocodone/paracetamolo (Vicodin), un popolare e potente antidolorifico che contiene un narcotico, contiene anche 500, 650 o 750 mg di paracetamolo, a seconda della formulazione.
Come già accennato, un sovradosaggio di paracetamolo può causare danni al fegato. Questo danno si verifica in modo dose-correlato. (Alcuni altri farmaci possono causare danni al fegato in modo imprevedibile che non è correlato alla dose.) In altre parole, il danno epatico da paracetamolo si verifica solo quando qualcuno assume più di una certa quantità di farmaco. Allo stesso modo, maggiore è la dose, maggiore è la probabilità del danno. Inoltre, questa lesione epatica da un sovradosaggio di paracetamolo è una questione seria perché il danno può essere grave e provocare insufficienza epatica e morte. In effetti, il sovradosaggio da paracetamolo è la principale causa di insufficienza epatica acuta (a rapida insorgenza) negli Stati Uniti e nel Regno Unito.
Per l'adulto medio sano, la dose massima raccomandata di paracetamolo in un periodo di 24 ore è di quattro grammi (4000 mg) o otto pillole extra-forza. (Ogni pillola extra-forza contiene 500 mg e ogni pillola normale contiene 325 mg.) Una persona che beve più di due bevande alcoliche al giorno, tuttavia, non dovrebbe assumere più di due grammi di paracetamolo nelle 24 ore, come discusso di seguito. Per i bambini, la dose si basa sul peso e sull'età e le istruzioni esplicite sono riportate nel foglietto illustrativo. Se si seguono queste linee guida per adulti e bambini, il paracetamolo è sicuro e sostanzialmente non comporta alcun rischio di danno epatico.
D'altra parte, una singola dose da 7 a 10 grammi di paracetamolo (da 14 a 20 compresse extra-resistenti) può causare danni al fegato nell'adulto medio sano. Si noti che questa quantità è circa il doppio della dose massima raccomandata per un periodo di 24 ore. Nei bambini, una singola dose di 140 mg/kg (peso corporeo) di paracetamolo può causare danni al fegato. È stato segnalato che quantità di paracetamolo da 3 a 4 grammi in una singola dose o da 4 a 6 grammi nelle 24 ore causano gravi danni al fegato in alcune persone, a volte anche mortali. Sembra che ad alcune persone piacciano coloro che bevono regolarmente alcolici , sono più inclini di altri a sviluppare danni al fegato indotti dal paracetamolo. Per comprendere questa maggiore suscettibilità in alcune persone, è utile sapere come il paracetamolo viene elaborato (metabolizzato) nel fegato e come il farmaco provoca danni al fegato.
Il fegato è il sito principale del corpo in cui viene metabolizzato il paracetamolo. Nel fegato, il paracetamolo subisce prima la solfatazione (legandosi a una molecola di solfato) e la glucuronidazione (legandosi a una molecola di glucuronide) prima di essere eliminato dal corpo dal fegato. Il composto progenitore, il paracetamolo e i suoi composti solfati e glucuronidici (metaboliti) non sono di per sé dannosi. Una quantità eccessiva di paracetamolo nel fegato, tuttavia, può sopraffare (saturare) le vie di solfatazione e glucuronidazione. Quando ciò accade, il paracetamolo viene elaborato attraverso un altro percorso, il sistema del citocromo P-450. Dal paracetamolo, il sistema P-450 forma un metabolita intermedio denominato NAPQI, che risulta essere un composto tossico. Normalmente, tuttavia, questo metabolita tossico è reso innocuo (disintossicato) da un altro percorso, il sistema del glutatione.
La risposta è che il danno epatico da paracetamolo si verifica quando la via del glutatione è sopraffatta da una quantità eccessiva del metabolita del paracetamolo, NAPQI. Quindi, questo composto tossico si accumula nel fegato e provoca il danno. Inoltre, l'alcol e alcuni farmaci come fenobarbital, fenitoina (Dilantin) o carbamazepina (Tegretol) (farmaci antiepilettici) o isoniazide (INH, Nydrazid, Laniazid) - (farmaco antitubercolare) possono aumentare significativamente il danno. Lo fanno rendendo più attivo il sistema del citocromo P-450 nel fegato. Questa maggiore attività del P-450, come ci si potrebbe aspettare, si traduce in una maggiore formazione di NAPQI dal paracetamolo. Inoltre, l'uso cronico di alcol, così come lo stato di digiuno o una cattiva alimentazione, possono esaurire il glutatione del fegato. Quindi, l'alcol aumenta sia il composto tossico che diminuisce il materiale disintossicante. Di conseguenza, il risultato finale di un sovradosaggio da paracetamolo è che quando la quantità di NAPQI è eccessiva per la disintossicazione del glutatione disponibile, si verifica un danno epatico.
Negli Stati Uniti, i tentativi di suicidio rappresentano oltre due terzi del danno epatico correlato al paracetamolo, mentre il sovradosaggio accidentale rappresenta solo un terzo dei casi. Nei bambini piccoli, il sovradosaggio accidentale rappresenta una percentuale ancora più bassa dei casi. Tra questi bambini spesso curiosi, il sovradosaggio accidentale è responsabile di meno del 10% dei casi di tossicità da paracetamolo. La stragrande maggioranza di queste overdose accidentali era dovuta a overdose non intenzionali somministrate da chi si prende cura dei bambini.
Per evitare sovradosaggi involontari tra gli adulti, ecco alcuni suggerimenti.
Il dosaggio del paracetamolo per i bambini, come accennato in precedenza, dipende dal loro peso e dall'età. Per evitare il sovradosaggio nei bambini, seguire per loro le stesse procedure suggerite sopra per gli adulti. Oltre a ciò, due adulti dovrebbero determinare indipendentemente la dose di paracetamolo per un bambino. In caso di disaccordo sulla dose raccomandata, consultare un farmacista o un medico. Queste precauzioni non sono eccessive se si considera che in una finta situazione sperimentale, solo il 30% degli adulti ha calcolato correttamente la dose di paracetamolo per il proprio bambino. Se una baby-sitter si prende cura di un bambino malato, i genitori dovrebbero scrivere attentamente la dose e il programma per la somministrazione del farmaco. Ogni anno, nei bambini con febbre alta a cui sono state somministrate dosi ripetute di paracetamolo, si sono verificati decessi dovuti a sovradosaggio accidentale e al conseguente danno epatico.
Sono state descritte tre fasi cliniche (fasi) di danno epatico indotto da paracetamolo.
Durante la prima fase, cioè le prime 12-24 ore dopo l'ingestione, il paziente avverte nausea e vomito.
Per le successive forse 12-24 ore, che è la seconda fase o la cosiddetta fase inattiva (latente), il paziente si sente bene.
Nella terza fase, che inizia da circa 48 a 72 ore dopo l'ingestione di paracetamolo, iniziano a comparire anomalie degli esami del sangue del fegato. In particolare, livelli estremamente elevati (anormali) degli esami del sangue del fegato, AST e ALT, sono comuni con questo tipo di danno epatico. L'esito (prognosi) del danno epatico può essere previsto in modo abbastanza accurato sulla base dell'esame clinico e degli esami del sangue del paziente. Ad esempio, a un estremo, se il paziente sviluppa un grave accumulo di acido nel sangue, insufficienza renale, disturbi emorragici o coma, la morte è quasi certa. Solo un trapianto di fegato può salvare un tale paziente.
Un medico dovrebbe valutare l'individuo immediatamente. Ricorda che portare al pronto soccorso i flaconi di paracetamolo e tutti gli altri farmaci della persona è sempre utile. Il rischio che un sovradosaggio di paracetamolo causi danno epatico è correlato al livello ematico di paracetamolo rispetto al momento in cui è stato assunto il farmaco. I medici, quindi, sono in grado di stimare la probabilità del paziente di sviluppare un danno epatico dopo un sovradosaggio. Per effettuare questa determinazione, ottengono la storia del paziente di ingestione di paracetamolo e misurano il livello ematico del farmaco. Con queste informazioni, il medico può quindi fare riferimento a una tabella (nomogramma) che fornisce una stima del rischio di sviluppare danno epatico. L'accuratezza di questa stima, tuttavia, dipende dall'affidabilità del momento dell'ingestione e dal fatto che il paracetamolo sia stato assunto per un periodo di tempo o tutto in una volta.
In caso di sospetto sovradosaggio da paracetamolo, i medici di solito pompano (succhiano) lo stomaco del paziente per rimuovere i frammenti della pillola. In realtà, molte persone che hanno overdose di paracetamolo in un tentativo di suicidio avranno assunto anche altre pillole. Alcuni medici, quindi, prenderanno in considerazione il trattamento del paziente con carbone attivo, che lega (e quindi inattiva) molti farmaci. Tuttavia, questo trattamento è controverso a causa della preoccupazione che il carbone attivo possa anche legare l'antidoto per il sovradosaggio di paracetamolo.
I pazienti che si ritiene siano ad alto rischio o anche solo a rischio possibile di sviluppare danno epatico da paracetamolo devono ricevere l'antidoto, N-acetilcisteina (Mucomyst) per via orale (o per via endovenosa in Europa). Questo farmaco agisce reintegrando indirettamente il glutatione. Il glutatione, come ricorderete, disintossica il metabolita tossico del paracetamolo. La N-acetilcisteina è più efficace se somministrata entro 12-16 ore dall'assunzione del paracetamolo. La maggior parte dei medici, tuttavia, somministrerà N-acetil cisteina anche se il paziente viene visto per la prima volta oltre questo periodo di 16 ore. Pertanto, uno studio britannico ha mostrato che i pazienti già con insufficienza epatica che hanno poi ricevuto la N-acetil cisteina avevano maggiori probabilità di sopravvivere rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto l'antidoto. Inoltre, la sopravvivenza si è verificata in questi pazienti indipendentemente dal momento della somministrazione iniziale di N-acetil cisteina. Infine, le persone che si riprendono dal danno epatico indotto dal paracetamolo rimangono, fortunatamente, senza malattie epatiche residue o in corso (croniche).
Precedente Autore medico ed editore:Autore medico:Tse-Ling Fong, M.D.
Direttore medico:Leslie J. Schoenfield, M.D., Ph.D.
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