Een retrospectieve cohort studie bij patiënten met maag en lever kanker: de impact van comorbiditeit en etniciteit over kanker zorg en de resultaten

Een retrospectieve cohort studie bij patiënten met maag en lever kanker: de impact van comorbiditeit en etniciteit over kanker zorg en uitkomsten
Abstracte achtergrond
Comorbidity heeft een negatief effect op de overleving van kanker mede door de negatieve impact op de ontvangst van curatieve behandeling. Comorbiditeit is ongelijk verdeeld binnen populaties, met sommige etnische en sociaal-economische groepen met aanzienlijk hogere lasten. Het doel van deze studie was om de onderlinge relaties tussen comorbiditeit, etniciteit, de ontvangst van de behandeling, en overleving van kanker bij patiënten met maag- en leverkanker in Nieuw-Zeeland te onderzoeken.
Methods
Met behulp van de Nieuw-Zeelandse Cancer Registry, Māori patiënten met maag- en leverkanker geïdentificeerd (n = 269), en vergeleken met een willekeurig gekozen groep van niet-Māori patiënten (n = 255). Klinische en uitkomst gegevens werden verzameld uit medische dossiers, en de administratieve ziekenhuisopname en sterfte databases. Logistische en Cox regressie modellering met multivariabele aanpassing werden gebruikt om de effecten van etniciteit en comorbiditeit bij ontvangst van de behandeling te onderzoeken, en het effect van deze variabelen op alle oorzaken en kanker specifieke overleving.
Resultaten
Meer dan 70% van de patiënten was overleden twee jaar na de diagnose. Zoals comorbiditeit last verhoogd bij mensen met de ziekte van Fase I-III, de kans dat de patiënt curatieve operatie zou krijgen gedaald (bv C3 Index score 6 vs 0, aangepast OR: 0,32, 95% CI 0,13-0,78) en het risico op sterfte toegenomen ( bv C3 Index score 6 vs 0, gecorrigeerd alle oorzaken van HR: 1,44, 95% CI 0,93-2,23). Ontvangst van curatieve chirurgie verminderde deze oversterfte in sommige gevallen aanzienlijk; maar de mate waarin dit gebeurde door verschillende mate van comorbiditeit. Māori patiënten hadden iets hogere comorbiditeit (34% in de hoogste comorbiditeit categorie tegen 23% voor niet-Māori) en slechtere overleving dat niet werd verklaard door leeftijd, geslacht, plaats, stadium, comorbiditeit of ontvangen van curatieve chirurgie (aangepaste kanker- specifieke HR: 1,36, 95% BI 0,97-1,90; aangepast alle oorzaken van HR: 1,33, 95% CI 0,97-1,82). Toegang tot gezondheidszorg factoren goed voor 25-36% van het verschil in overleving.
Conclusies
Patiënten met comorbiditeit waren aanzienlijk minder kans op curatieve chirurgische ingreep en meer kans om te sterven dan mensen zonder comorbiditeit. Ontvangst van curatieve operatie aanzienlijk verminderd hun oversterfte. Ondanks dat er geen waarneembaar verschil in kans op curatieve behandeling ontvangst, Māori bleef meer kans om te sterven dan niet-Maori, zelfs na correctie voor verstorende variabelen en bemiddelen.
Sleutelwoorden
Comorbidity Afkomst Cancer lever gezwellen Maag gezwellen Maori Nieuw-Zeeland Survival Achtergrond
Patiënten met kanker dragen vaak de dubbele last van de kanker zelf en andere co-bestaande chronische aandoeningen. Comorbiditeit kan een aanzienlijke impact hebben op de patiënt, hun artsen en de gezondheidszorg in het algemeen [1-5] te hebben. De rol van comorbiditeit in de zorg en de resultaten van kankerpatiënten is complex met de onderlinge relaties tussen comorbiditeit, de ontvangst van de behandeling en resultaten voor kanker slecht begrepen. De invloed van deze factoren in het verklaren van verschillen in overleving van kanker tussen patiënten in verschillende etnische of sociaal-economische groepen blijft nog minder duidelijk.
Comorbiditeit is bekend dat het een negatieve invloed op de kans op het ontvangen van curatieve behandeling bij patiënten met kanker in het algemeen [6-14 hebben ]. Bijvoorbeeld, een systematische review van studies analyseren van het gebruik van chemotherapie bij stadium III colonkanker patiënten in de VS meldde dat zeven van de negen studies gevonden comorbiditeit een schadelijke werking op chemotherapie ontvangst [15] gehad. De grootte van het effect was groot met de odds ratio's die de opname weergeeft van chemotherapie bij patiënten met Charlson (globale maat van comorbiditeit) scores van 2 of 3+ met die met scores van 0 variërend 0,38-0,44 in een grote studie [15] . De invloed van comorbiditeit op de behandeling van maag- en leverkanker specifiek is niet vastgesteld.
Dit probleem is belangrijk omdat terwijl het duidelijk dat mensen met comorbiditeit slechtere overleving kanker, is niet geheel duidelijk in hoeverre dit ingevolge aan het directe effect van comorbiditeit of door de impact op de keuze van een behandeling of effectiviteit. Intuïtief is het waarschijnlijk dat beide een rol spelen. Enkele studies hebben dit probleem onderzocht, maar die suggereren dat, bij kankerpatiënten, ten minste een deel van de extra sterfte onder degenen met comorbiditeit door lagere ontvangen definitieve behandeling [13, 14].
Comorbiditeit is onder kankerpatiënten in het algemeen, maar die in etnische minderheden en lagere sociaal-economische groepen vaak dragen een grotere last van chronische ziekten dan anderen [16-19]. Dezelfde groepen hebben vaak last van slechtere kanker overleven [19-22]. Comorbiditeit is aangetoond dat gedeeltelijk verantwoordelijk voor deze verschillen in overleving kanker. Bijvoorbeeld, een studie van Hill et al. [20] liet zien dat een derde van het verschil in overleving colonkanker tussen Māori (inheemse Nieuwzeelanders) en niet-Māori Nieuwzeelanders was door comorbiditeit. Studies in andere landen hebben vergelijkbare gevonden dat de verschillen in overleving van kanker tussen inheemse en niet-inheemse bevolking, althans gedeeltelijk, te verklaren door verschillen in comorbiditeit [19, 23]. In de VS, het bewijsmateriaal met betrekking tot de invloed van comorbiditeit op de etnische /raciale verschillen in uitkomsten is inconsistent. Verschillende auteurs hebben gevonden dat comorbiditeit geheel of gedeeltelijk verklaart dergelijke verschillen [14, 24-29], terwijl anderen hebben geconcludeerd dat comorbiditeit niet van belang in dit verband [30-32] kan zijn.
Dit onderzoek heeft tot doel de internationale onderzoeken relaties tussen comorbiditeit, de ontvangst van de behandeling, etniciteit en overleving van kanker onder een cohort van patiënten met lever en maag kanker in Nieuw-Zeeland. Internationaal, maag en lever kanker zijn de derde en de vierde belangrijkste oorzaken van sterfgevallen door kanker respectievelijk [33] Ondernemingen De specifieke doelstellingen van dit onderzoek zijn te onderzoeken:. 1) de impact van comorbiditeit bij ontvangst van de curatieve behandeling; 2) de invloed van comorbiditeit op alle oorzaken en kankerspecifieke overleving, en de hoeveelheid overtollige sterfte verklaard door het gebrek aan ontvangst van behandeling en 3) de mate waarin comorbiditeit en ontvangst van definitieve behandeling verklaart de verschillen in overleving tussen Māori en non-Maori Nieuw-Zeelanders met lever- of maagkanker
methoden
Gegevensbronnen
Incident gevallen van maag (ICD-10-AM code:. C16 ×). en hepatocellulaire (C22.0) kanker gediagnosticeerd tussen 1 januari 2006 en 31 december 2008 werden geïdentificeerd uit de Nieuw-Zeelandse Cancer Registry (NZCR). Deze kankers werden gecombineerd, omdat er onvoldoende aantallen hetzij alleen voor deze studie, en er zijn overeenkomsten tussen deze kankers die beide zijn geassocieerd met chronische infecties, roken en alcoholgebruik, zodat zijn eveneens betrekking op comorbiditeit; beide worden behandeld door gastro-intestinale chirurgen en hebben chirurgie als hun primaire behandeling modaliteit, en beide zijn geassocieerd met dezelfde slechte overleving.
Nieuw-Zeeland heeft de verplichte rapportage van alle vormen van kanker (met uitzondering van non-melanoma huidkanker). Patiënten kwamen in aanmerking voor opname als ze a) 25 jaar of ouder bij diagnose ouder waren; b) zijn gewone verblijfplaats in Nieuw-Zeeland; c) had geen eerdere diagnose van dezelfde primaire kanker; en d) werden gediagnosticeerd vóór hun dood. Nieuw-Zeeland is verdeeld in twee grote eilanden (Noord en Zuid), met bijna 80% van de bevolking (en in het bijzonder 90% van de Maori bevolking), gevestigd in het Noord-Eiland [34]. Alle in aanmerking komende Māori patiënten (die samen 15% van de totale bevolking) die woonachtig zijn in het Noordereiland waren opgenomen, samen met een gelijk aantal willekeurige steekproef opgenomen niet-Maori patiënten. Het doel hiervan is dat de studie had gelijk verklarende voor Māori en niet-Maori. Etniciteit werd ingedeeld op basis van Cancer Registry gegevens die een steeds Māori aanpak, waar patiënten worden geclassificeerd als Māori als ze zo Māori zijn geïdentificeerd op eerdere medische dossiers gebruikt. Alle andere patiënten werden geclassificeerd als niet-Maori.
Klinische gegevens met betrekking tot elke patiënt werden uit alle relevante publieke en private ziekenhuizen in het Noordereiland onttrokken door een getrainde oncologie verpleegkundige. De gegevens werden opgenomen op een gestandaardiseerde studie pro-forma, double-ingevoerd en eventuele verschillen opgelost. Details van deze werkwijze zijn elders beschikbaar [35]. De gegevens werden ook verzameld uit routine administratieve ziekenhuisgegevens (National Minimum dataset) voor de vijf jaar voorafgaand aan de diagnose (voor de beoordeling van comorbiditeit), en de nationale sterfte collectie tot aan het einde van 2010 (het verstrekken van een minimum van twee jaar follow-up gegevens van alle patiënten). Goedkeuring voor deze studie werd door de Nieuw-Zeelandse Multi-Region Ethische Commissie (MEC /10/042 /EXP), en toestemming gegeven voor de toegang tot de door het ministerie van Volksgezondheid en relevante District Health Boards data.
Variabelen
Sex, leeftijd bij diagnose, en geprioriteerd etniciteit (Maori of niet-Maori) werden bepaald uit het register Cancer. Sociaal-economische achterstelling en stad /platteland indeling werd bepaald met behulp van de woonplaats van de woonplaats gegevens die op de Cancer Registry op het moment van de diagnose. Ontbering werd gemeten met behulp van de NZDep index, een klein gebied gebaseerde index berekend op basis van geaggregeerde gegevens van de telling op basis van sociaal-economische kenmerken van bewoners (zoals uitkering ontvangen, het verdienen op grond van een inkomensgrens, huisvesting ambtstermijn, de toegang tot de auto of de telefoon, enz.) [ ,,,0],36]. Hogere waarden van de NZDep index geven een grotere achterstand. Ondernemingen De klinische notities beoordeling verstrekt gegevens over de details van de presentatie patiënt (met inbegrip van een opgegeven lijst van comorbiditeit aanwezig op het moment van de diagnose), tumor kenmerken (met inbegrip van de tumor rang, en het podium op diagnose, ingedeeld volgens de TNM classificatiesysteem [37]), en de ontvangst van de behandeling (met inbegrip van chirurgie, chemotherapie, radiotherapie en palliatieve zorg). Curatieve chirurgie werd gedefinieerd als chirurgische interventie bij patiënten met de ziekte van Fase I-III voor wie de behandeling curatieve bedoeling was.
Comorbiditeit werd op twee manieren gemeten. Ten eerste, de 12 meest voorkomende comorbiditeit die in de toelichting onderzoek zijn opgenomen in de analyse. Voorwaarden werden afzonderlijk behandeld, of een gecategoriseerde 'tellen om de totale last van comorbiditeit bij diagnose beoordelen. Tweede (en afzonderlijk), aan alle voorwaarden opgenomen in de administratieve ziekenhuisopname gegevens in de vijf jaar voorafgaand aan de diagnose werden geïdentificeerd en worden gebruikt voor het berekenen van een C3 comorbiditeit index score voor elke patiënt [38]. De C3-index is een kankerspecifieke index comorbiditeit basis van de aanwezigheid van 42 chronische aandoeningen die elk gewogen om de impact ervan op niet-jaar sterfte bij een cohort kanker [39]. Deze gewichten worden vervolgens gesommeerd om te komen tot een definitieve comorbiditeit (C3 Index) score. Voor beschrijvende analyse van de studie cohort, werden C3 Index scores gecategoriseerd in '0' (C3 Index score < = 0), '1' (0 < score < = 1), '2' (1 < score < = 2) en '3' (score > 2) Comorbid aandoeningen die complicaties van de primaire ziekte of de behandeling kan zijn geweest werden enkel opgenomen indien zij daartoe voorafgaandelijk werden opgenomen op de datum van de diagnose of de index datum van toelating (in het bijzonder myocardinfarct , congestief hartfalen, longembolie, angst /gedragsstoornissen, bloedarmoede, hoge bloeddruk en hartritmestoornissen). Bovendien omstandigheden die indicatief vroegtijdig kwaadaardigheid kan zijn uitgesloten; specifiek leverziekte en gastro-intestinale 'comorbiditeit werden uitgesloten bij de berekening van de C3-index score voor patiënten met lever en maag kanker, respectievelijk.
Statistische analyse
Māori, niet-Maori en de totale cohorten werden vergeleken voor demografische en ziektekenmerken , geduldig comorbiditeit en de ontvangst van de definitieve behandeling. Omdat alle Māori patiënten werden opgenomen, maar slechts een subset van niet-Māori patiënten, de ramingen gerapporteerd voor de totale cohort werden gewogen om de totale aanvaardbare Māori en niet-Māori maag- en leverkanker populaties. Bij de rapportage van schattingen gestratificeerd naar etniciteit, tarieven werden leeftijd-gestandaardiseerd tot de totale Nieuw-Zeelandse kanker bevolking (2006-2008) met behulp van directe standaardisatie. Deze analyses werden herhaald beperkt tot die met enige ziekte stadium I-III. Om de associatie tussen etniciteit en comorbiditeit te evalueren, we voorzien van een lineaire regressie model met de C3 score als de continue uitkomst, met het oog op een gemiddeld verschil in C3 score correctie voor leeftijd als een continue voorspeller behulp beperkt kubieke splines te schatten (zie volgende paragraaf) . Onderzochten we twee jaar alle oorzaken en kankerspecifieke overleving met een Kaplan-Meier benadering.
Vervolgens wordt een reeks multivariabele modellen werden aangebracht om de relatie tussen comorbiditeit, etniciteit, behandeling en overleving verkennen. In deze modellen werd leeftijd behandeld als een continue variabele, en gemodelleerd met behulp van beperkte kubieke splines met knopen op de 5 e, 50 e, en 95 e percentiel. Comorbiditeit werd op twee manieren in deze modellen behandeld. Toen comorbiditeit was de belangrijkste onafhankelijke variabele het C3-index score werd gebruikt, behandeld als een continue variabele en inclusief het gebruik van beperkte kubieke splines met knopen op de 5 e, 50 e, en 95 e percentielen [40 ]. Toen comorbiditeit werd als een verstorende of indirecte variabele wordt behandeld, werd de C3-index opgenomen in modellen (met behulp van splines zoals hierboven beschreven), naast een continue comorbiditeit telling uit het ziekenhuis notities beoordeling van gegevens. Belgique Om het beoordelen in hoeverre comorbiditeit en etniciteit invloed op de ontvangst van de definitieve behandeling, patiënten met stadium IV kanker werden uitgesloten van de analyse (omdat de behandeling voor deze patiënten is geïndiceerd voor slechts palliatieve doeleinden). Eerst werd een logistiek regressiemodel aangebracht gekeken naar het effect van comorbiditeit bij ontvangst van definitieve behandeling. Leeftijd (gemodelleerd als continue, met beperkte cubic splines), geslacht (M /V), website (lever /maag), ontbering (behandeld als een continue lineaire predictor, in decielen), landelijkheid (landelijk /niet-landelijk) en etniciteit ( Māori /niet-Maori) werden al behandeld als potentiële confounders, omdat ze zijn vaak voorkomende oorzaken van zowel de comorbiditeit en de ontvangst van de behandeling (zie Extra file 1: Figuur S1 voor causale diagrammen). Stage (gecategoriseerd I, II, III) werd vorig gemonteerd omdat comorbiditeit van invloed kan zijn stadium bij diagnose (hoewel de richting en grootte van deze impact is onvoorspelbaar) [41, 42], en het podium op zijn beurt een invloed heeft op het al dan niet definitieve behandeling kan worden aangeboden en dus kan worden beschouwd als zowel een confounder en een bemiddelaar in deze relatie.
Vervolgens onderzochten we de impact van de ontvangst van de definitieve behandeling op alle oorzaken en kanker-specifieke overleving met behulp van Cox proportionele risico's regressie. Voor deze analyses, leeftijd, geslacht, plaats, podium, etniciteit, ontbering, landelijkheid en comorbiditeit (met behulp van beide maatregelen) werden alle beschouwd verstorende variabelen en opgenomen in het model (Zie aanvullende file 1: Figuur S1 voor causale diagrammen).
Wij vervolgens werd het effect van comorbiditeit (C3 Index scores) op de overleving en de mate waarin deze werd gemedieerd door ontvangst van definitieve behandeling. Voor deze analyses, leeftijd, geslacht, locatie, etniciteit, ontbering en landelijkheid werden beschouwd als confounders. Ziektestadium was voorzien next (om bovengenoemde redenen), gevolgd door ontvangst van definitieve behandeling.
Om te beoordelen of etniciteit gevolgen voor ontvangst van het definitieve behandeling kregen, en de mate waarin deze vereniging werd gemedieerd door comorbiditeit, logistische regressie model aangebracht. Voor deze modellen, leeftijd, geslacht en ter confounders werden beschouwd en werden eerst toegevoegd aan het model, gevolgd door fase. Stage werd beschouwd als een bemiddelaar, omdat etniciteit is waarschijnlijk van invloed zijn op het podium van de diagnose door middel van factoren, zoals de ongelijke toegang tot de eerstelijns gezondheidszorg diensten, die op hun beurt invloed op de behandeling. We waren geïnteresseerd in de invloed van comorbiditeit zodra het effect van stadium bij diagnose was verantwoord. Comorbiditeit werd het model (zowel met de C3 index score en de telling van het aantal comorbiditeiten) te schatten in hoeverre de mogelijke resterende effect van etniciteit bij ontvangst van de behandeling werd veroorzaakt door differentiële niveaus van comorbiditeit tussen etnische groepen toegevoegd. Toegang tot gezondheidszorg factoren (ontbering en landelijkheid) werden vorig als bijkomende potentiële bemiddelaars in deze vereniging toegevoegd.
Tot slot, om de impact van de etniciteit en comorbiditeit op (alle oorzaken en kanker-specifieke) overleving te beoordelen, werden Cox regressie modellen uitgerust volgens dezelfde sequentiële model justeerverslag zoals hierboven beschreven (met de toevoeging van ontvangst van curatieve behandeling) beschreven. Voor alle Cox regressiemodellen werden gecensureerd personen aan het eind van de follow-up tijd. Voor kanker-specifieke analyses, werden de patiënten gecensureerd op de datum van de dood als ze stierven van niet-kanker oorzaken.
Alle analyses werden uitgevoerd in SAS v9.2 uitgevoerd. Deze modellen met belichtingen passen met beperkte cubic spline variabelen werden uitgevoerd met behulp van een add-in macro [40], die ook produceert oplossingen van de odds /hazard ratio's op bepaalde punten in de distributie van de blootstelling.
Resultaten
Er waren 269 Maori patiënten en 255 niet-Māori patiënten (totaal n = 524) die in dit onderzoek. Patiëntkenmerken worden getoond in Tabel 1. Patiënten met maagkanker bestaat 64% van de totale cohort. Mannetjes vormden de meerderheid van de cohort (67% versus 33% vrouw). De totale gemiddelde leeftijd was 64 jaar (SD = 15), met de Māori cohort met een jongere gemiddelde leeftijd (Maori: 60 jaar, SD 14; Non-Maori: 68 jaar, SD 14; p Restaurant < 0,001). Een aanzienlijk deel van de cohort werd geregistreerd als hebbende late stadium van de ziekte, met 43% gediagnosticeerd in fase IV. Er waren 293 patiënten met de ziekte stadium I-III. Het profiel voor stadium van de ziekte bij diagnose was gelijk voor Māori en niet-Māori. Maori waren aanzienlijk vaker in gebieden met een hoge deprivatie dan niet-Māori (voor leeftijd gecorrigeerde aandeel woonachtig in NZDep decielen 9-10, Maori: 60%, niet-Maori: 27%; p Restaurant < 0,001) te verblijven. Maori waren ook minder kans om te wonen in een stedelijk gebied in vergelijking met niet-Maori (voor leeftijd gecorrigeerde verhouding die in stedelijk gebied, Maori: 65%, niet-Maori 83%; p Restaurant < 0,001). Meer dan 70% van alle patiënten in beide etnische groepen en voor zowel maag- en leverkanker waren binnen twee jaar na diagnose (tabel 2) stierven. Extra file 1: Tabel S1 geeft patiëntkenmerken voor mensen gediagnosticeerd met Fase I tot III ziekte alleen; met de verdeling van de kenmerken zijn zeer vergelijkbaar als voor de volledige cohort.Table 1 Kenmerken van de studiepopulatie: proporties door de site geslacht, leeftijd, stadium, ontbering, landelijkheid en comorbiditeit
Māori

Non-Maori
Total cohort1
Unadj
Age STD2
Unadj
Leeftijd STD2

n (totaal = 524)
%
n (totaal = 269)
%
%
n (totaal = 269)
%
%
p
website Cancer
Leverkanker

189
36%
97
36%
92
36%
Maagkanker
335
64%
172
64%
163
64%
Sex
0,104
Man Gids 349
67%
170
63%
64%
179
70%
70%
Female Gids 175
33%
99
37%
36%
76
30%
30%
Leeftijd (jaar)
25-49
105
20%
73
27%
- 32
13% -
50-64
152
29%
96
36%
- 56
22%
-
65-74
139
27%
64
24%
- 75
29%
- 75 +
128
24%
36
13%
- 92
36%
- De gemiddelde leeftijd (SD)

64 (15)
60 (14)
68 (14) Restaurant < 0,001
Stage (TNM)
0,688
I
84
16%
41
15%
16%
43
17%
17%
II
93
18%
51
19%
19%
42
16%
17%
III
116
22%
59
22 %
22%
57
22%
22%
IV
226
43%
118
44%
42%
108
42%
43%
Unstaged
5
1%
0
-
- 5 Pagina 2 % verhuur 2%
NZDep (decielen) Restaurant < 0,001
Laagste kansarmoede: 1-2
38
7%
12
5%
5%
26
10%
10%
3-4
61
12%
18
7%
7%
43
17%
17%
5-6
81
16%
32
12%
11%
49
20%
19%
7-8
112
22%
47
18%
18%
65
26 %
27%
Hoogste kansarmoede: 9-10
217
43%
151
58%
60%
66
27%
27%
Rurality Restaurant < 0,001
Urban
371
73%
166
64%
65%
205
82%
83%
Independent stedelijke
77
15%
51
20%
19%
26
10%
10% Rural
61
12%
43
17%
16%
18
7%
7%
Common comorbiditeit
Angina
78
16%
36
13%
17%
42
16%
14%
0,376
Hypertensie
200
39%
106
39%
46%
94
37%
33%
< 0.001
myocardinfarct
41
9%
16
6%
7%
25

• Andere betekenis tussen intratumorale en peritumorale lymfatische vaartuig dichtheid bij maagkanker: een retrospectief onderzoek van 123 cases
• Diagnostische nauwkeurigheid van circulerende tumorcellen te detecteren bij maagkanker: systematische review en meta-analysis