Risikofaktorer for dyp på infiltrasjon i den differensierte deprimert tidlig magekreft: en foreløpig analyse

Risikofaktorer for dyp på infiltrasjon i differensiert deprimert tidlig magekreft: en foreløpig analyse
Abstract
Bakgrunn
Til analysere clinicopathologic faktorer assosiert med slimhinne og submucosal infiltrasjon i differensiert deprimert tidlig magekreft, og screening faktorer som kan forutsi dybde på infiltrasjon før endoskopisk behandling.
Metoder
studien inkluderte 35 tilfeller av slimhinneKreftSvulster og 66 tilfeller av submukøse karsinomer i henhold til patologisk diagnose. De relevante clinicopathologic faktorer ble undersøkt ved univariat og multivariat analyse.
Resultater
gjennomsnittlig dybde på deprimerte lesjoner for submucosal gruppen var betydelig mer enn for slimhinne gruppen. Andelen av lesjonene med ru bunnflate og unormale liggende foldene var signifikant høyere i submucosal-gruppen sammenlignet med den i slimhinne gruppe. Logistisk regresjon analyse viste at de ovennevnte tre faktorer var uavhengige risikofaktorer som kan brukes til å forutsi slimhinne og submucosal infiltrasjon. Arealet under kurven (AUC) for mottaker som opererer karakteristikk (ROC) av ordningsovennevnte tre faktorer for å forutsi submucosal infiltrering var 0,716, 0,663, 0,704, henholdsvis. Lagdelt analyse viste at 100% tilfeller med lesjon dybde ≥2.5 mm og ru bunnflate utviklet submucosal infiltrering uavhengig av de morfologiske endringer av foldene.
Konklusjon
undersøkelsen identifisert uavhengige risikofaktorer for å forutsi slimhinne og submucosal infiltrasjon i deprimert differensiert tidlig magekreft, som kan vurdere graden av penetrering før endoskopisk behandling
Virtual Slides
virtuelle lysbilde (er) for denne artikkelen finner du her:. http: //www. diagnosticpathol logi diagnomx. eu. /vs /13000_ 2014_ 206
nøkkelord
Differensiert deprimert tidlig magekreft Dybde på infiltrasjon Clinicopathologic faktor Bakgrunn
endoskopisk mucosal reseksjon (EPJ) og endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) har blitt en av de standard behandlingsmetoder for tidlig stadium magekreft i Japan. Utviklingen av disse to endoskopiske teknologier har dratt nytte av forskning på to screeningkriterier for brukbarhet for endoskopisk reseksjon. Yamao et al. [1] og Gotoda et al [2], undersøkte tusenvis av pasienter med tidlig magekreft som fikk gastrektomi og lymfeknute disseksjon, og vurdert de clinicopathological faktorer for en mulig tilknytning til lymfeknutemetastase. De utviklet etter hvert evalueringskriterier for EPJ og ESD behandling av tidlig magekreft før operasjonen.
EPJ og ESD er terapeutiske endoskopiske teknikker som tilbyr fordelen av å skaffe prøver fra lesjonen for patologiske analyse. Disse har blitt den mest nøyaktige metoder for påvisning av tidlig magekreft. For eksempel kan resultatene fra patologiske undersøkelser bekrefter kur eller foreslå ytterligere behandling. De sykdomsspesifikke 5- og 10-års overlevelse kan nå 99% for pasienter som oppfyller de ovennevnte evalueringskriterier for EPJ behandling av tidlig magekreft før operasjon [3].
Tidlig mage ESD tilbyr fordelen av høy andel av bloc reseksjon priser. Ifølge en publisert rapport, ble bloc reseksjon priser på 92,7% og kurativ reseksjon priser på 73,6% oppnådde [4]. Lokalt tilbakefall av tidlig magekreft etter ESD behandling var mindre enn 2% [5]. Det er verdt å merke seg at den helbredende effekten lik de som ble oppnådd med tradisjonell kirurgisk behandling kan bare oppnås hvis lesjoner møtte kriteriene for kurativ reseksjon, fremhever viktigheten av nøyaktig pre og postoperativ vurdering. Feilene i preoperativ evaluering forekommer (feilrate var 7% i EPJ-gruppen og 16% i ESD-gruppen) og blir bekreftet av postoperative patologisk examination.4 Ifølge preoperative indikasjoner definert av japansk Gastric Cancer Association (JGCA) [6] , [7], endoskopisk undersøkelse og endoskopisk biopsi er tilstrekkelige til å evaluere diameteren av lesjon, dannelse av sår og den patologiske type tidlig magekreft. Men praktiske og mulige kriterier for å vurdere dybden av mucosal eller submucosal infiltrasjon er fortsatt mangelfull.
Gitt vanskeligheter med å bestemme dybden av infiltrasjon i deprimert tidlig magekreft, vi fulgte metoden for Yamao T og Gotoda T [1 ], [2], og retrospektivt gjennomgått clinicopathological karakteristikkene av slimhinne og submucosal magekreft for å identifisere faktorer for preoperativ evaluering i magekreft.
Metoder
fag og inkluderings /eksklusjonskriterier
Pasienter som hadde blitt diagnostisert for deprimert tidlig magekreft i Wuxi Folkets sykehus Tilknyttet Nanjing Medical University mellom januar 2005 og desember 2011 ble rekruttert til studien. Fagene fikk kirurgisk reseksjon og lymphadenectomy og patologisk analyse bekreftet diagnose av differensiert typen tidlig magekreft. Saker med udifferensiert typen tidlig magekreft ble ekskludert på grunn av striden rundt bruken av endoskopi for slike typer magekreft. Alle case diagnoser ble gjort av en patolog med 16 års klinisk erfaring og bekreftet av en uavhengig patolog med over 40 års klinisk erfaring. Informert samtykke ble innhentet fra alle fag, og studien ble godkjent av medisinsk etikk komité av Folkets sykehus i Wuxi, et tilknyttet sykehuset i Nanjing Medical University.
Test parametere
henhold til klassifiseringen av magekreft basert på retningslinjer som er vedtatt av JGCA [7] ble lesjoner gruppert som: type i (forhøyet), type II og type III (deprimert). Type II kan være sub-klassifisert i: skriv IIa (overflate forhøyet), skriv IIb (flat) og skriv IIc (overflate deprimert). Både type III og skriv IIc ble ansett som deprimert lesjoner
Følgende kliniske data ble ervervet. (1) kjønn; (2) alder; (3) plassering av lesjoner (mage ble delt i øvre 1/3, 1/3 midtre og nedre 1/3 basert på JGCA retningslinjer, 7 (4) størrelsen på lesjonen (største diameter på den nedre overflate av presset område) , (5) tilstedeværelse av sår (innlysende sår eller arrdannelse bevis på en foregående sår), (6) dybde av lesjonen (målt som avstanden mellom planene av prøven som er montert på en patologi lysbilde fra det høyeste punktet av lesjonen kant til det laveste punktet av lesjonen basilær delen), (7) nederst i lesjonen: glatt eller ru (overflate ikke er flat med partikkel-lignende kul eller liten mucosal øy), (8) brettes rundt lesjoner: normale folder ble merket som negative og ødelagte folder eller forstørret /fusion folder ble merket som positivt, (9) grad av magekreft differensiering: høyt differensiert ble definert som klasse jeg kreft og moderat differensiert ble definert som klasse II kreft, (10) dybde på infiltrasjon: lesjonene ble klassifisert som slimhinnemagekreft eller submucosal magekreft.
Statistisk analyse
dataene ble behandlet ved hjelp av SPSS 17.0 programvare (SPSS Inc., Chicago, IL). Alle prøvene ble klassifisert i slimhinne gruppen og submucosal gruppe basert på dybden av infiltrasjon. T test eller Wilcoxon rank test ble brukt til å behandle kvantitative data, og kategoriske data ble behandlet av chi-kvadrat test. Logistisk regresjon flere faktoranalyse ble brukt til å evaluere uavhengige faktorer som påvirket slimhinne /submucosal infiltrasjon av tidlig magekreft. Receiver Operating Characteristic (ROC) kurver av uavhengige faktorer ble plottet basert på de ovennevnte resultatene fra logistisk regresjonsanalyse for å reflektere morfologiske faktorer som kan påvirke dybden av infiltrasjon. Arealet under kurven (AUC) ble beregnet og cut-off-verdier ble beregnet. Lagdelt analyse ble utført for statistisk signifikante morfologiske faktorer å vurdere fordelingen av slimhinnene og submukosale grupper i forskjellige forhold. P < . 0,05 ble definert som statistisk signifikant
Resultater
Totalt 101 tilfeller med deprimerte lesjoner ble evaluert (35 tilfeller i slimhinnene gruppen, 34,7%, figur 1, 66 tilfeller i submucosal gruppen, 65,3%, figur 2 ). Generelt pasientinformasjon og clinicopathologic data er vist i tabellene 1 og 2. Figur 1 En representativ moderat differensiert adenokarsinom med invasjon av muskellaget av mucosa. HE farging, lavt strømforbruk (40 ×) mikroskopisk syn.
Figur 2 En representant moderat differensiert adenokarsinom med invasjon av submucosa. HE farging, lavt strømforbruk (40 ×) mikroskopisk syn.
Tabell 1 Generell pasientinformasjon
N = 101
Pasientdata
Hanner, N = 71
Kvinner, N = 30
Ja
Nei
Ja
Nei
Øvre magesmerter
50
21
19
11
abdominal oppblåsthet
41
30
19
11
Redusert mat appetite
16
55
5
25
Nausea
25
46
11
19
Vomiting
3
68
3
27
Acid regurgitation
5
66
3
27
Belching
16
55
14
16
Haematemesis
5
66
0
30
Black avføring
14
57
0
30
Vekttap
9
62
3
27
Fatigue
7
64
3
27
History of hypertensjon
27
44
16
14
History of koronar hjertesykdom
5
66
0
30
History of diabetes mellitus
11
60
8
22
Historie hepatitt
5
66
0
30
historie av skrumplever
3
68
0
30
Langsiktig * røykehistorie
13
58
0
30
langsiktig ** historie av å drikke alkohol
3
68
0
30
langsiktig *** oralt inntak av aspirin
3
68
0
30
Spesial okkupasjon
3 ****
68
0
30
Familie historie
5
66
3
27 product: * 15-30 år; ** 7-15 år; *** 3-5 år; **** Alle tilfellene var støveksponering.
Tabell 2 Kliniske og patologisk kjennetegn ved pasientene
Karakteristisk
N
Andel (%)
Sex
Mann fra 71
70,3
Kvinne
30
29,7
Alder i år
61,2 ± 9,8
plassering av lesjoner
Øvre 1/3
24
23,8
Middel 1/3
30
29,7
Nedre 1/3
47
46,5
størrelse av lesjonene i mm
15,5 ± 12,3
tilstedeværelse av sår
Ingen
53
52,5
Ja
48
47,5
Dybde av deprimerte lesjoner i mm
3.4 ± 2.4
Ruhet av bunnen
Glatt
65
64,4
Rough
36
35,6
Omkring folder
Normal
51
50,5
Unormal
50
49,5
grad av differensiering
svært differensiert
10
9,9
Moderat differensiert
91
91,1
data er presentert som N eller mener ± SD.
Univariat analyse av de deprimerte lesjoner
Univariat analyse ble brukt på dataene i oppkjøpte egenskaper. T test eller Wilcoxon rank test ble brukt til å behandle kvantitative data, og kategoriske data ble behandlet av chi-kvadrat test. Resultatene viste at lesjonen dybden av submucosal gruppen (gjennomsnitt 3,9 ± 2,5 mm) var mer enn det av slimhinne gruppen (gjennomsnitt 2,3 ± 1,5 mm). Analysen av bunnen av lesjon viste at slimhinne gruppen hadde 30 (85,7%) tilfeller med glatt bunn og 5 (14,3%) tilfellene med ujevn bunn, mens den submucosal gruppen hadde 35 (53,0%) tilfeller med glatt bunn og 31. (47,0%) tilfeller av grov bunn. Analysen av folder rundt lesjoner viste at slimhinne gruppen hadde 27 (77,1%) tilfeller med normale folder og 8 (22,9%) tilfeller med unormale folder, mens submucosal gruppen hadde 24 (36,4%) tilfeller med normale folder og 42 ( 63,6%) tilfeller med unormale folder. Den submucosal gruppen viste høyere forekomst av grov bunn overflate og unormale folder i forhold til slimhinnene gruppen. Den kollektive data er presentert i tabell 3.Table 3 Univariat analyse av differensiert deprimert tidlig magekreft
Faktorer Book Verdier Book Statistiske verdi
p-verdi
<.no> slimhinner magekreft
submucosal magekreft
Sex
Mann fra 24 (66,2)
47 (71,2)
2
= 0,076
0,782
Kvinne
11 (33,8)
19 (28,8)
Alder i år
62,3 ± 9,2
60,6 ± 10,2
t
= 0,402
0,843
lesjon plassering
Øvre 1/3
6 (17,1)
18 (27,3)
2
= 1,994
0,369
Middle 1/3
13 (37,2)
17 (25,7)
Nedre 1/3
16 (45,7)
31 (47,0)
Størrelse på lesjon i mm
12,4 ± 10,8
17,2 ± 12,8
U
= 894,0
0,061
Sår
Absence
22 (62,9)
31 (47,0)
2
= 2,315
0,128
Presence
13 (37,1)
35 (53,0)
Dybde i mm
2,3 ± 1,5
3,9 ± 2,5
U
= 656,5
0.000
Ruhet av bunnen
Glatt
30 (85,7)
35 (53,0)
2
= 10,651
0,001
Rough
5 ( 14.3)
31 (47,0)
Omkring folder
Normal
27 (77,1)
24 (36,4)
2
= 15,215
0.000
Unormal
8 (22,9)
42 (63,6)
grad av differensiering
svært differensiert
fire (11,4)
6 (9,1)
2
= 0,140
0,708
Moderat differensiert
31 (88,6)
60 (90,9)
data er presentert som N (%) eller gjennomsnitt ± SD.
multivariat analyse av deprimerte lesjoner
Ifølge resultatene av univariat analyse ble logistisk regresjonsmodell binær anvendt for å evaluere størrelse, dybde, bunnflate, og omkringliggende folder av lesjonene (P < 0,1). Regresjonsmodell ble etablert med skrå trinnvis regresjon, og de oppnådde resultatene fra de tre-trinns regresjonsanalyse viste at dybde, overflateruhet og omkringliggende folder av lesjonene er uavhengige prediktorer for svulst filtrering (tabell 4) .table 4 multivariat analyse av differensierte deprimert tidlig magekreft
B
SE
Wals
df
Sig.
Exp (B) <.no> Exp (B) 95% CI
Nedre grense
Øvre grense
lesjon dybde
0,425
0,151
7,949
1
0,005
1.530
1,138
2,056
Bottom ruhet
1,348
0,608
4,918
1 0,027
3,851
1.170
12,681
Rundt folder
1,448
0.520
7,746
1 0,005
4,254
1,535
11,794
Forkortelser
: B
regresjonskoeffisienten, SE
standard feil, Wals
kvadratet av forholdet mellom regresjonskoeffisienten og standard feil, df
frihetsgrader, Sig
sannsynlighet, Exp (B)
eksponensiell funksjon, og er et resultat av regresjonskoeffisienten B verdiindeksen beregning, CI
konfidensintervall.
Diagnostic utøvelse av selvstendige morfologiske faktorer av deprimerte lesjoner for å forutsi submucosal infiltrasjon
Vi videre plottet ROC kurver å estimere den diagnostiske resultatene av de tre uavhengige prediktorene: dybde, overflateruhet og omkringliggende folder av de nedtrykte lesjoner i magekreft (figur 3). AUC for dybde, overflateruhet og omkringliggende folder av lesjonene var 0.716 (P = 0,000, 95% KI 0,613 til 0,819), 0,663 (P = 0,007, 95% KI 0,556 til 0,771) og 0,704 (P = 0,001, 95% KI 0,598 til 0,810), respektivt. Den optimale cut-off verdi av dybde av deprimerte lesjoner for å forutsi submucosal infiltrasjon var 2,5 mm basert på Youden indeks (tabell 5). Figur 3 ROC kurve å forutsi infiltrasjon dybde basert på lesjon dybde, bunn råhet og omkringliggende folder.
Tabell 5 ROC kurve og Youden indeks basert på dybden av lesjoner
lesjon dybde
Sensitivitet
spesifisitet
1'specificity

Youden s indexa

0.000
1.000
0.000
1.000
0.000
1.250
0.864
0.429
0.571
0.293
1.750
0.848
0.429
0.571
0.277
2.500b
0.621
0.714
0.286
0.315
3.500
0.439
0.771
0.229
0.210
4.500
0.409
0.829
0.171
0.238
5.500
0.197
1.000
0.000
0.197
6.000
0.167
1.000
0.000
0.167
7.500
0.121
1.000
0.000
0.121
9.000
0.061
1.000
0.000
0.061
11.000
0.000
1.000
0.000
0.000
aYouden indeks = (følsomhet + spesifisitet) -1; . Bthe optimal cut-off verdi
Stratifisert analyse
Basert på cut-off verdi på 2,5 mm, ble lesjoner delt inn i to grupper: < 2,5 mm gruppe og ≥2.5 mm gruppe. Lagdelt analyse antydet at 100% av lesjoner i begynnelsen, deprimert magekreft med dybde ≥2.5 mm, ru bunnflate og normale /abnormale liggende folder utviklet submucosal infiltrasjon (tabell 6) .table 6 lagdelt analyse av den differensierte trykket tidlig magekreft
lesjon dybde
Bottom ruhet Book Gruppering basert på inntrengningsdybde
Sum
slimhinnen
submucosal overflaten

< 2,5 mm
Smooth
Rundt folds
No
Count
16
7
23
Percentage
69.5%
31.5%
100.0%
Yes
Count
4
6
10
Percentage
40.0%
60.0%
100.0%
Rough
Surrounding folds
No
Count
4
4
8
Percentage
50.0%
50.0%
100.0%
Yes
Count
1
8
9
Percentage
11.1%
88.9%
100.0%
≥ 2,5 mm
Smooth
Rundt folds
No
Count
7
11
16
Percentage
43.8%
56.2%
100.0%
Yes
Count
3
11
14
Percentage
21.4%
79.6%
100.0%
Rough
Surrounding folds
No
Count
0
2
2
Percentage
0.0%
100.0%
100.0%
Yes
Count
0
17
17
Percentage
0.0%
100.0%
100.0%
Diskusjon
Endoskopisk mucosal reseksjon (EPJ) og endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) er allment akseptert endoskopiske teknikker for behandling av tidlig magekreft. Indikasjonene for bruk av endoskopisk terapi er: differensiert typen tidlig mage kreft; ingen holdepunkter for lymfeknutemetastase; infiltrasjon er begrenset til slimhinne eller liten submucosal infiltrasjon [8]. Satsen for lymfeknutemetastase er mindre enn 3% når magekreft er begrenset til slimhinne infiltrasjon [9]. Imidlertid fører submucosal infiltrering til en høyere risiko for metastasering [10]. På grunn av hyppige submucosal infiltrasjon og lymfeknutemetastase [11], er evaluering av dybden av infiltrasjon av deprimert type tidlig magekreft avgjørende for beslutninger om behandlingsregime [8], [12].
Det er ingen enighet om den preoperative diagnose av dybden for infiltrasjon. Computertomografi (CT) scan vurderer ikke dybden av tumorinvasjon [13]. Bruken av endoskopisk ultralyd er også omstridt i å bestemme dybden av infiltrasjon [14]. En oppsummering av 18 studier antydet at følsomheten varierte fra 18,2% til 100% (gjennomsnitt 87,8%) og spesifisitet varierte fra 34,7% til 100% (gjennomsnitt 80,2%) ved bruk av endoskopisk ultralyd for diagnostisering av submucosal invasjon av tidlig magekreft [15 ]. Det ble konkludert med at det ikke er en moden metode for å skille mellom slimhinne og submucosal infiltrasjon. Tradisjonelt har gastroskopi vært brukt for tidlig magekreft oppsetning med en nøyaktighet på 79,0%, som er lik den som oppnås ved endoskopisk ultralyd [16] - [18]. Dermed kunne vanlig endoskopi gi tilstrekkelig informasjon til å bestemme de beste behandlingstilbud for reseksjon av tidlig magekreft.
Vår studie identifiserte uavhengige prediktive faktorer for infiltrasjon basert på analyse av flere kliniske og patomorfologiske data. Vi har videre anvendes lagdelt analyse av disse faktorer for å forutsi dybden av filtrering. Det ble rapportert at diameteren av lesjonen er forbundet med dybden av infiltrasjon av magekreft [19], men resultatene indikerte at det var ingen signifikant forskjell mellom mucosale og submukosale grupper. Dessuten ble bare syv tilfeller av deprimerte lesjoner blant 37 tilfeller av magekreft inkludert [19], noe som begrenser analysen utført i denne studien. Parameterne, slik som plassering av lesjon, tilstedeværelse av sår og histologi type er irrelevante i forhold til dybden av filtreringen, noe som er i overensstemmelse med en tidligere publisert studie [20]. ROC-kurve analyse illustrerer videre verdien av de tre faktorene for diagnostisering av lesjon infiltrering. Blant de tre faktorene, dybden av lesjonen er overlegne i forhold til lesjonen bunnen ruhet og omkringliggende folder i uttrykket av dens verdi for å gjøre en diagnose. Våre funn at nærværet av grove bunnflate og uregelmessige folder også hjelpe til ved diagnostisering av submucosal magekreft er i samsvar med en gjennomtrengelig studie [21].
Det skal bemerkes at i denne studien ble de konvergerende foldene betraktes som sår men ikke de unormale endringer i de omkringliggende folder. Bare de ødelagte og forstørrede folder ble definert som unormal folder. Dannelse av magesår og påfølgende arrdannelse og konvergerende brette normalt indikere vev fibrose, men ikke nødvendigvis et tegn inntrengning av tumor, selv om noen gastriske cancere med konvergerende foldene er begrenset til slimhinnen [22]. Imidlertid kan foldene i stykker eller større når toppen av foldene er infiltrert av tumoren. Hvis ringformet dike vises, kan svulsten har invadert muskulære laget. Således kan unormale folder, men ikke tilstedeværelse eller fravær av magesår gi nyttig informasjon for å vurdere den inntrengningsdybde i differensiert magekreft.
Basert på den Youden indeks avledet fra ROC-kurven, vi definert 2,5 mm som cut-off verdi å dele lesjoner i to grupper (lesjon dybde < 2,5 mm eller ≥2.5 mm). Faktisk tilfeller med lesjon dybde ≥2.5 mm med grov bunn overflate hadde 100% submucosal penetrasjon, uavhengig av statusen til de omkringliggende folder. Men 69,5% tilfeller med lesjon dybde < var 2,5 mm, glatt bunn og normale omkringliggende folder begrenset til slimhinnen. Imidlertid har vi målt dybde ved hjelp av prøvene som er montert på objektglass for patologisk analyse; som sådan, er avstanden forventes å ha blitt påvirket (krympet med 10-20%) av formalinfiksering og dehydrering prosesser som er nødvendige for lysbilde forberedelse. Vår studie forsøkte å gjenspeile forholdene finner under endoskopi og før biopsi er tatt. Derfor kan cut-off-verdi på 2,5 mm faktisk være 3 mm i levende magen. Det er viktig at eventuelle fremtidige forskningsstudier, enten fra vår lab eller andre, bør utforme og bruke målemetoder som vil redusere denne type feil.
Konklusjoner
Totalt identifiserte vi lesjon dybde, bunn råhet og omkringliggende folder som uavhengige prediktive faktorer for å vurdere mucosal eller submucosal infiltrasjon i deprimert magekreft basert på retrospektiv analyse av patologi prøver. Resultatene indikerer at videre studier fra flere sentre og med større utvalgsstørrelser er pålagt.
Erklæringer
Takk
Vi takker Medjaden Bioscience Limited for å bistå i utarbeidelsen av dette manuskriptet. Vi takker Dr. Rong-chao Sun for å gjennomføre den uavhengige diagnostisk gjennomgang av alle sakene.
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 13000_2014_206_MOESM1_ESM.gif Forfatteroriginalfilen for figur 1 13000_2014_206_MOESM2_ESM.gif Forfatteroriginalfilen for figur 2 13000_2014_206_MOESM3_ESM.gif Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
forfatteren (e) erklærte ikke potensiale konkurrerer interesse i manuskriptet, inkludert finansiell, konsulent, institusjonelle og andre relasjoner.

• En immunhistokjemisk undersøkelse av canine spontan mage polyps
• Regulering av amylin frigjøring fra dyrkede kanin mage fundus slimhinneceller