Лучевая терапия при опухолях желудка и желудочно-пищеводного соединения - обзор его роли в мультимодальный therapy

радиотерапии опухолей желудка и желудочно-пищеводного соединения - обзор его роли в мультимодальной терапии
Аннотация
Существует широкий консенсус по хирургической резекции являясь основой лечебной терапии gastric- и гастроэзофагеальной соединения карциномы. Тем не менее, подробные сведения о терапевтических подходов в дополнение к хирургии, такие как химиотерапия, лучевая терапия или радиохемотерапии обсуждаются спорно; Особо следует ли применять дистанционную лучевую терапию в дополнение к химиотерапии и хирургии обсуждается в обоих образованиях и широко различается между регионами и центрами. Ранние испытания наземного ориентира, такие как Межгрупповом-0116 и суда MAGIC должны интерпретироваться в контексте потенциально недостаточной резекции лимфатических узлов. Несмотря на недостатки обоих испытаний, преимущества по общей выживаемости по радиохимиотерапия и адъювантной химиотерапии были подтверждены в популяциях D2-резецированных больных раком желудка с помощью азиатских исследований.
Последние результаты на пациентах узловой карциномы убедительно свидетельствуют увеличение выживаемости неоадъювантной химиолучевой в целебно резектабельными пациентов. Эффект химиотерапии в периоперационном, как указано в исследовании MAGIC было подтверждено исследовании ACCORD07 для карцином соединительных; однако оба исследования Шталем и соавт. и отличный результат в перекрестном испытании по сравнению со всеми другими терапевтическими подходами указывают на превосходство неоадъювантной химиолучевой по сравнению с периоперационной химиотерапии у больных карциномы соединительных. только хирургическое лечение без неоадъювантной или периоперационной терапии считается неоптимальным у пациентов с местно-распространенным заболеванием.
В больных раком желудка, периоперационное химиотерапия не была по сравнению с адъювантной химиолучевой в рандомизированном обстановке. Тем не менее, результаты недавно опубликованного ХУДОЖНИК суда и китайские данные Чжу и коллегами, указывают на превосходство адъювантной химиолучевой по сравнению с адъювантной химиотерапии с точки зрения выживаемости без заболевания в азиатских пациентов с распространенным раком желудка. Судебный процесс текущих КРИТИКИ предполагается обеспечить надежные выводы о том, какие терапии следует предпочесть в западных пациентов с карциномой желудка. Если лучевая терапия проводится, современные подходы, такие как модулированный по интенсивности лучевой терапии и руководства изображения должны быть применены, так как эти методы снижают дозу до органов на риск и обеспечить более однородный охват целевых объемов планирования.
Ключевые слова
Желудок рак желудка Желудочно-узел Лучевая терапия Адъювантная Неоадъювантная радиохимиотерапия Введение
Хотя смертность при раке желудка резко снизилась в течение прошлого века и продолжает снижаться [1], он по-прежнему составляет 10,340 смертей [2] в год в США и 8,1% всех случаев смерти от рака в Европе [3]. Во всем мире, рак желудка четвертой и пятой наиболее распространенной формой рака у мужчин и женщин [4]. В то время как общая заболеваемость раком желудка снижается, частота аденокарциномы кардии желудка и нижней части пищевода увеличивается в большинстве развитых западных странах [5-7]. В восточных популяциях, где рак желудка в целом является более распространенным, аденокарциномы желудочно-пищеводного соединения (GEJ) все еще редки [8, 9]. Остается неясным, если это вызвано отсутствием западных факторов риска, таких как ожирение [10], курение и спиртному [11] в восточных пациентов. Эпидемиологические исследования, проведенные в Японии даже предположил, что упомянутые (западные) факторы риска не связаны с возникновением GEJ карциномы у азиатских пациентов [8]. Смещение желудка местоположения рака в сторону кардии и GEJ, а также гистологическое тенденция от плоскоклеточного рака (SCC) для аденокарциномы в западных популяциях создает в настоящее время изменения в основе для терапевтических рекомендаций.
В настоящем обзоре обобщены последние данные Восточной и западные испытания на желудочном и лечения рака соединительного в дополнение к хирургии. Мы предлагаем подробно сравнение новых результатов с ранними знаковые испытаний и обсудить технические подходы, когда лучевая терапия проводится в дополнение к химиотерапии (КТ) и хирургии
Классификация GEJ карциномы -. Желудка, пищевода, или в качестве собственного объекта
является ли GEJ аденокарциномы должны быть классифицированы как желудка или пищевода карцином или как собственной сущности является вопросом, который обсуждался в течение многих лет [12-14]. Предложенная Siewert др классификация. [13] выделил три типа GEJ карциномы, тип I рассматривается как аденокарциномы дистального отдела пищевода, пропитывая GEJ сверху, тип II является истинным карцинома кардии сразу, возникающего на GEJ, и тип III, то subcardial карциномы желудка, который пропитывает GEJ снизу. Хотя эта классификация была основана исключительно на анатомических /топографическими параметрами, оно было принято большинством хирургов [15, 16]. В 7 го американского Объединенного комитета по вопросам рака (AJCC) постановка руководства [17, 18] GEJ рак теперь классифицируется как рак пищевода, даже в течение первых 5 см от живота, если она вторгается в стык, а это означает, что в дополнение к Зиверт I, бывший Siewert II и даже III Siewert поражения в настоящее время классифицируются как пищеводного карциномы [17]. Эта новая классификация, которая в настоящее время не принято всеми авторами [16] делает соответствующую интерпретацию результатов терапевтических испытаний трудно, так как GEJ карцином, которые были ранее классифицированы как рак желудка теперь поставлен как карцинома пищевода.
Взятые вместе, есть продолжается дискуссия о классификации GEJ карцином как язвы желудка или рака пищевода. Они были включены в клинические испытания на обоих видов рака. Поэтому детальное знание соответствующего населения в каждом испытании необходимо, когда результаты пищевода или желудка исследований рака применяются к пациентам аденокарциномы GEJ.
Спор о лимфодиссекция
Что касается большого числа случаев язвы желудка и увеличение заболеваемость GEJ карциномы, это вызывает удивление, что терапевтические подходы отличаются друг от друга с точки зрения хирургического подхода, особенно в отношении продлен против диссекции ограниченным лимфы [19-22], и (нео-) адъювантной терапии. В основном, в соответствии с классификацией по Японской ассоциации рака желудка (JGCA), большинство окружающий пищеварительный тракт лимфатических узлов определяется как 1-й группы, в то время как дальние окружающий пищеварительный тракт узлов, узлы вдоль общей печеночной артерии, селезеночной артерии, оси целиакией и правильной печеночной артерии определяется как 2-й группы [23]. В дискуссии о лимфоузлов резекция, большинство хирургов западного мира выступает ограниченным единым блоком резекция 1-й группы узлов с желудком (D1) из-за увеличения периоперационного смертности, связанной с дополнительной резекции группы 2 узлов (D2) [19, 21].
в отличие от испытаний на Западе, в восточных испытаний, расширенная резекция (D2) подходы к карциноме желудка были применены с хорошими результатами с 1960-х годов [23]. Текущие данные из западных популяций указывает на формирующийся консенсус, что D2 резекция с щадящему поджелудочной железы и селезенки (также называемый D1 +) не связано с повышенной смертностью [периоперационному 20, 22]. Хотя недавнее обновление суда голландского D1D2 [20] показали значительное снижение желудочной смертность связанную с раком в группе D2 по сравнению с D1, это еще предстоит доказать ли D2 /D1 + по сравнению с D1 резекция в западных странах значительно повышает общую выживаемость (ОВ) [24].
Когда речь идет о лимфаденэктомии в пищеводе карцином нижней трети и в GEJ аденокарциномы, два поля лимфаденэктомии с рассечением лимфатических узлов в нижней половине грудной клетки и в верхнем отсеке брюшной получила широкое признание в качестве компромисса между преимуществами расширенного хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений [25].
В gastric- и GEJ карциномы, поэтому, лучший хирургический подход еще обсуждается, особенно в отношении расширения лимфатических узлов рассечение. Хотя хирургические методы были значительно улучшены в течение последних лет, по-прежнему существует высокий процент неудач в местном контроле [26], а также с высокой частотой отдаленных метастазов, подчеркивая важность системных и местных терапевтических подходов в дополнение к хирургии.
(Нео) адъювантной подходы по сравнению с только хирургическим лечением - первые данные о GEJ- и желудочных больных раком
Дискуссии о терапевтических подходов в дополнение к хирургии в желудочном и GEJ больных раком появились после первого судебного процесса в рандомизированном обстановке , межгрупповой США исследование (INT) -0116 [27] продемонстрировали значительное улучшение операционной системы и болезни свободной выживаемости (DFS) у пациентов с прогрессирующим желудка и соединительного (20%) рака с адъювантной химиолучевой (CRT) по сравнению только хирургическим лечением. Это исследование было резкой критике из-за высокой скорости D0 вскрытий (см Table1 для деталей); Тем не менее, преимущества на ОС экспериментальной группе протокола INT-0116 лечения вскоре были подтверждены в не рандомизированном исследовании на популяции D2-резекция восточных пациентов Ким и др. [28], а также распространить и на другие протоколы CRT путем далее рандомизированные испытания, как описано ниже. В последнее время обновление судебного процесса INT-0116 показал, что результаты оставались стабильными в долгосрочной перспективе [29]. Авторы дополнительно представили информацию о риске вторичных злокачественных опухолей в группе лечения. Несмотря на то, что они наблюдали более высокую частоту второй опухоли в CRT руку, Смолли и др. считают это тенденциозности путем: 1. улучшение выживаемости в CRT руку, и: 2. полнота отчетности для второго праймериз в группе лечения. Поэтому представляется разумным сделать вывод, что преимущества CRT перевешивает риск второго злокачественных опухолей в этой ситуации [29, 30] .table 1 пациента характеристики, побочные эффекты и выживаемость в различных желудочных исследованиях рака
клинических испытаний
<бр> INT-0116

MAGIC

ACTS-GC

CLASSIC

АРТИСТ

Zhu 2012

Количество пациентов
556
503
1059
1035
458
380
Опухоль местоположение
Желудок: 80% GEJ: 20%
Желудок: 74%; пищевод: 14,5%; GEJ: 11,5%
100% желудка
97,7% желудка; 2,3% GEJ
100% живот
80,5% желудка; 19.5% GEJ
Лечение в КТ /CRT руки
Обр.засеч (D2: 10%), адъювантной ФУ /FA с 45 /1.8Gy *
Периоперационная 6 циклов ФУ /эпирубицин /цисплатин; D2 резекция в 42,5% †
D2 (94,7%) или D3 (5,3%) хирургическое вмешательство; вспомогательное вещество S-1
D2 хирургия; Адъювантная капецитабин и оксалиплатин
D2 резекция, адъювантная XP, 45 /1.8Gy /капецитабин; 2 цикла XP§
D2 резекция; 1 цикл адъювантной FU /FA; 45 /1.8Gy IMRT /FU /FA; затем 2 циклов FU /FA
Лечение в поперечного рычага ‡
засечки в одиночку (D2: 10%) *
D2 резекция в 40,4% случаев †
D2 (93,8%) или D3 (6 %) резекция (D1 в 0,2%)
D2 хирургии
D2 хирургии; адъювантной XP
D2 резекция; адъювантной FU /FA только
этап AJCC /UICC (или TNM) в КТ /CRT руки
T1-2: 31%; T3-4: 69%; N0: 16%; N +: 84% ‡‡
T1-2: 51,7%; T3-4: 48,3%; N0: 31,1%; N +: 68,9% ‡‡
II: 44,6%; IIIA: 38,2%; IIIB: 17,0%; IV: 0,2%
IB: &л; 1%; II: 49%; IIIA: 37%; IIIB: 14%; IV: 0%
IB: 21,3%; II: 36,5%; IIIa: 23%; IIIB: 7,8% IV: 11,3%
IB: 10,8%; II: 19,4%; III: 55,4%; IV: 14,5%
AJCC /UICC стадии (или TNM) в ДУ ‡ руки
T1-2: 31%; T3-4: 68%; N0: 14%; N +: 85% ‡‡
T1-2: 36,8%; T3-4: 63,2%; N0: 26,9%; N +: 73,1% ‡‡
II: 44,9%; IIIA: 39,1%; IIIB: 16,0%; IV: 0%
I: 0%; II: 51%; IIIA 36%; IIIB 13%; IV: &л; 1%
IB: 21,9%; II: 37,7%; IIIA: 21,1%; IIIB: 7,5%; IV: 11,8%
IB: 9,1%; II: 18,2%; III: 58,2%; IV: 14,5%
OS в КТ /CRT руки #
3-год: 50% (р = 0,005) 5-год: ~ 42%
3-год: ~ 42% 5-год: 36,3 % (р = 0,008)
3-YR: 80,1% (р = 0,003) 5-год: 71,7%
3-год: 83% (р = 0,0493)
Не выбрано
5-год : 48,4% (р = 0,122) 3-год: ~ 62%
OS в ДУ ‡ рука #
3-летнего: 41% (р = 0,005)
3-год: ~ 31% 5- год: 23,0% (р = 0,008)
3-х лет: 70,1% (р = 0,003) 5-год: 61,1%
3-год: 78% (р = 0,0493)
Не выбрано
5-год: 41,8% (р = 0,122) 3-год: ~ 53%
ДФС в CT /CRT рука #
3-год: 48% (р &л; 0,001) 5-год: ~ 40%
3-год: ~ 40% (р &л; 0,001)
3-год: 72,2% (р &л; 0,001) 5-год: 65,4%
3-год: 74% (р &л; 0,0001) <бр> 3-х лет: 78,2% (р = 0,0862) §§
3-год: ~ 59% 5-год: 45,2% (р = 0,029)
DFS в ДУ ‡ руки #
3-год : 31% (р &л; 0,001)
3-YR: ~ 24% (р &лт; 0,001)
3-год: 59,6% (р &л; 0,001) 5 лет: 53,1%
3-год: 59% (р &л; 0,0001)
3 года: 74,2% (р = 0,0862) §§
3-год: ~ 47% 5-год: 35,8% (р = 0,029)
Оценка 3- 4 гематологические события в CRT /КТ руки
событий гематологические: 54%; Наиболее распространенным: лейкопения; нет никаких дополнительных подробностей, указанных
лейкопения: 11,5% нейтропения: 27,8% Лимфопения: 19,9% тромбопения: 3%
лейкопения: 1,2% нейтропения и лимфопения неопределенные тромбопения: 0,2%
лейкопения: не определено Нейтропения: 22% Лимфопения: не определено тромбопения: 8%
Лейкопения: не определено Нейтропения: 48,5% Лимфопения: не определено тромбопения: 0,9%
лейкопения: 7,5% нейтропения и лимфопения неопределенные тромбопения: 0%
Оценка 3-4 гематологические событий в области контроля над ‡ руку
Не выбрано Не выбрано

лейкопения: 0,4% тромбопения: 0,4%
лейкопения: не определено Нейтропения: &л; 1% тромбопения: 0%
лейкопения: не определено Нейтропения: 40,7% тромбопения: 0%
лейкопения: 7,3% Нейтропения: не определено тромбопения: 0%
Наиболее распространенный сорт 3-4, не гематологические события в CRT /КТ руки
гастроинтестициальной: 33% гриппоподобных: 9% Инфекция: 6% <бр> Тошнота: 12,3% Рвота: 10,1% Стоматит: 4,3%
анорексии: 6% Тошнота: 3,7% Диарея: 3,1%
Тошнота: 8% Рвота: 7% снижение аппетита: 5%
Тошнота: 12.3 % Рвота: 3,1% ладонно-подошвенный синдром: 3,1%
Тошнота: 2,7% Рвота: 1,6% Диарея: 1,6%
Наиболее распространенный сорт 3-4 без гематологические события управления ‡ вооружить
не выбрано <бр> Не выбрано
Анорексия: 2,1% Рвота: 1,9% Тошнота: 1,1%
каждого отдельного события и ЛТ 1%
Тошнота: 12,4% Рвота: 3,5% ладонно-подошвенный синдром: 2,2%
Нет класса 3-4 не-гематологические токсичностью в CT группы
* D2 резекция у 10% пациентов, D1 в 36% случаев, а у 54 D0% больных; лечебная резекция была критерием включения; лучевая терапия была обычная терапия 2d
† Пациенты, которые не получали D2 резекция были D1-, D0 или не целебно резекцию. R0 резекция была достигнута у 69,3% пациентов в КТ руку и в 66,4% в хирургии только рука
§ XP: капецитабин и цисплатин;. в группе CRT, 2 цикла XP были введены, а затем CRT:. 45Gy в 1.8Gy фракций, сопутствующей капецитабином, а затем еще 2 циклов XP
§§ При анализе подгрупп 396 N + пациентов, наблюдалось значительное пролонгации ДФС в адъювантной CRT руку по сравнению с адъювантной КТ плеча: 3-летняя БРВ 77,5% против 72,3%; . Р = 0,0365
‡ В INT-0116, MAGIC, ACTS-GC, и CLASSIC рычаг только хирургическое вмешательство; в ХУДОЖНИКА проб и Чжу 2012 проб, адъювантной КТ без лучевой терапии рассматривалось как рычагу и адъювантной CRT как КТ /CRT руки
‡‡ пациентов популяции между INT-0116 и MAGIC следует сравнивать только в контрольных группах. группа лечение в MAGIC относится к пациентам, которые получили КТ до операции и были поэтому поэтапных вниз.
#Survival данные, отмеченные "~" являются оценками из опубликованных кривых выживаемости.
пациентов характеристики, исходы и побочные эффекты в различных желудочные испытания рака суммированы. В волшебном испытании, рандомизации проводили до операции; больных в других исследованиях были рандомизированы после радикальной операции была выполнена. Метод рандомизации после операции в испытании INT-0116 и низкий уровень лечебных резекций в исследовании MAGIC исказить любое прямое сравнение результатов между этими эпохальных испытаний. ХУДОЖНИК проб и китайское испытание Чжу и др. сравнить КТ с CRT в установке адъюванта больных раком желудка. В исследовании ХУДОЖНИК, улучшенный ДФС ЭЛТ по сравнению с КТ была продемонстрирована в тенденции во всем населении; это наблюдение было значимым в подгруппе пациентов N +. Чжу и др. сообщили в китайской популяции значительно улучшилось ДФС (ЭЛТ по сравнению с КТ) у всех пациентов, эта непоследовательность скорее всего, что связано с более продвинутых пациентов в китайском суде. Прямое сравнение с точки зрения AJCC стадии между артистом и суда Чжу и др. не представляется возможным, как в исследовании ХУДОЖНИК, пациенты были поставлены в соответствии с 6-ой системы AJCC постановка; Чжу и его коллеги сообщили классификации пациентов в соответствии с 7-й AJCC постановка системы.
В отличие от INT-0116 исследования, три рандомизированных исследований, на западных пациентов, рандомизированных к адъювантной КТ с различными терапевтическими режимами (но без радиации) по сравнению только хирургическим лечением не удалось значительно увеличить выживаемость при раке желудка [31-33]. Несмотря на разочаровывающие результаты по адъювантной КТ, Cunningham и др. продемонстрировали превосходство периоперационному КТ по ​​сравнению только хирургическим лечением. Авторы зачислены смешанную популяцию желудка (74%), GEJ (15%) и пищевода (11%) больных раком в исследовании Medical Research Council адъювантной рака желудка инфузионная Химиотерапия (MAGIC) [34].
Пациенты были рандомизированы в одиночку против интраоперационной КТ с ECF, комбинация фторурацил (ФУ), цисплатин и эпирубицин, вводимого, как описано в Table1 хирургии. Судебный процесс MAGIC был первым убедительно продемонстрировать увеличение выживаемости при помощи КТ у пациентов западных карциномы желудка. Тем не менее, он был подвергнут критике по тем же причинам, как INT-0116 проб: большинство пациентов получили потенциально недостаточно лимфаденэктомии (см Table1). Поэтому некоторые авторы утверждают, что CRT или периоперационное КТ компенсацию только за неадекватного хирургического вмешательства [35]. Кроме того, многие авторы критиковали процесс MAGIC за сохранением методологических предубеждений, связанных с недостаточной точности постановка [36], гетерогенность опухолей включены, а также отсутствие контроля качества в хирургических подходов [35, 37]. На основании результатов исследования MAGIC, периоперационное КТ широко приняты и включены в руководящие принципы [38] в Европе в то время, как ЭЛТ выполняется в INT-0116 испытании представляет собой стандартную терапию в большинстве центров в США [39].
подробное сравнение INT-0116 исследования и суд MAGIC предоставляется в Table1; это сравнение показывает, что ОС в INT-0116 было около 42% после пяти лет в то время как ЭЛТ руку 36,3% пациентов были живы после трех лет в исследовании MAGIC. Преимущество выживания INT-0116 против MAGIC был когерентным с точки зрения DFS, и несмотря на то, что: 1. пациенты имели более продвинутые карцином в INT-0116 проб (см Table1), а также: 2. пациентов в исследовании MAGIC получил D2 резекция в &ГТ; 40% случаев против 10% в INT-0116. С другой стороны, дизайн исследования, у пациентов, включенных в INT-0116 суда уже подверглись целебное резекцию при рандомизации. Пациенты в исследовании MAGIC были рандомизированы перед любым лечением. Каннингем и др. сообщила, что операция "считается целебной от оперирующего хирурга" была выполнена в 69,3% пациентов в группе КТ, и 66,4% в контрольной группе [34]. Насколько нам известно, точная скорость R0, R1 и R2 резекций никогда не сообщают авторы, тем не менее, скорость 69,3% была признана некоторыми авторами как скорость резекции R0 в магическом испытании [29, 40, 41]. Согласно заявлению, взятые из личного общения, опубликованной Смолли и др. в их обновлении на INT-0116 проб, Д. Каннингем заявил, что R1 резекция была особенно распространена в GEJ карцином [29].
Различия в дизайне исследования между обоими испытаний следует подчеркнуть, поскольку они затрудняют любое разумное сравнение и объяснить тем хуже ОС в контрольной группе испытания MAGIC (по сравнению с INT-0116), несмотря на более высокой скорости D2 резекций, выполненных в исследуемой популяции.
Поэтому прямое сравнение между MAGIC и INT-0116 не представляется возможным. Это объясняет многие различные интерпретации в литературе и различные терапевтические подходы после публикации судебного процесса MAGIC в США и в Европе.
Подтверждение преимуществ выживаемости адъювантной КТ по ​​сравнению с только хирургическим лечением в D2-расчлененный больных раком желудка <бр> в то время как превосходство CRT /КТ по ​​сравнению с только хирургическим лечением в западных исследованиях может быть связано с недостаточной хирургии, это, конечно, не тот случай в исследованиях на восточных популяций. Как уже упоминалось, Ким и др. [28] подтвердили преимущество выживаемости адъювантной лучевой трубки в Нерандомизированное популяции Д2-рассеченных пациентов.
Кроме того, преимущество адъювантной терапевтических режимов по сравнению с только хирургическим лечением была подтверждена Восточной рандомизированных исследований. Во-первых, Sakuramoto и его коллеги сообщили о S-1 (TS-1), перорально активной комбинации тегафур, гимерацил и отерацил. Авторы сообщили в адъювантной химиотерапии Испытание TS-1 для рака желудка (ACTS-GC) на 1059 рандомизированных пациентов с карциномой желудка, перенесших операцию D2 с или без адъювантной S-1 [42]. В соответствии с другими исследованиями они обнаружили значительное увеличение OS и ДПП [43] (см таблицу 1) для деталей. Накадзима и др. сообщили о 190 ранних рака желудка стадии больных (T2N1-2) рандомизированы в адъювантной урацил-тегафур или только хирургическое лечение [44]. Все пациенты получали расширенную резекцию лимфатических узлов и обе ОС и ДФС были значительно лучше в группе CT (HR 0,46, 13 различий в выживаемости в 4-х лет%).
Последние восточные результаты были предоставлены капецитабина и оксалиплатина адъювантной исследования в рак желудка (CLASSIC), 1035 пациентов в Южной Корее, Китае и на Тайване были рандомизированы в адъювантной КТ против хирургического вмешательства только [45]. Разница в 3 года ОС была незначительной по сравнению с другими исследованиями (83% против 78%, р = 0,0493), тем не менее, существует значительная и существенная разница в ДПП; информация представлена ​​в Table1
терапевтических подходов у больных карциномой GEJ -. изменения в подходы к лечению в течение последних лет
В последние годы, терапевтические подходы на больных раком GEJ были в основном основаны на результатах, полученных от INT-0116 [ ,,,0],27] и МАГИЯ [34] судебный процесс. Стандарт медицинской помощи в США, в основном, как вспомогательное вещество CRT описано в протоколе межгрупповых в то время как европейские онкологи и хирурги предпочитали периоперационный CT, как описано в протоколе MAGIC [46]. Однако, учитывая недостатки обоих, низкая доля пациентов GEJ карциномы включены, и нынешнее обсуждение о более тесной связи с GEJ к пищеводу карциномы [17], настало время пересмотреть терапевтические стратегии для лечения опухолей GEJ. Это относится даже больше, поскольку данные показывают, что адъювант терапевтические стратегии (КТ и CRT) у пациентов к пищеводу карцином привели к неутешительным результатам [47-50].
В отличие от результатов при карциноме желудка, неоадъювантной схемы лечения, кажется, превосходят адъювантной стратегии в пищеводе карциномы пациентов [51]. В последнее время больше доказательств для неоадъювантной лечения был предоставлен суд OEO2 [52], которые показали значительное увеличение выживаемости (5-летняя выживаемость 23% против 17,1%; р = 0,003) с неоадъювантной КТ и операции против операции в одиночку, тем не менее подобный процесс в США (суде RTOG 8911, США Intergroup-113) не смогли продемонстрировать преимущество выживания [53].
Несмотря на эти противоречивые результаты в одиночных испытаний, мета-анализов [51, 54, 55] ясно показывают преимущества выживания неоадъювантной CRT и КТ схем по сравнению с только хирургическим лечением в местно-распространенным и пищевода GEJ карциномы. При интерпретации этих результатов, следует учитывать, что указанные анализы включают в себя большинство пищеводного SCC [47-51, 54, 55], поэтому есть еще продолжается дискуссия, которая приводит и терапевтические подходы могут быть экстраполированы на GEJ аденокарциномы [41] , Пробный сообщает Walsh и соавт. в 1996 году решительно предложил превосходство неоадъювантной CRT и хирургии по сравнению только хирургическим лечением у больных с (только) аденокарциномы GEJ, пищевода или кардии. Авторы рандомизированы 113 пациентов с аденокарциномой GEJ, пищевода или кардии неоадъювантной CRT (40Gy + FU + цисплатин) и операции по сравнению только хирургическое лечение [56]. Мультимодальные терапия привела к значительно улучшенной ОС против хирургического вмешательства в одиночку (медиана выживаемости в CRT и хирургии рука была 16 месяцев, по сравнению с 11 месяцами в операции только рука; р = 0,01)
В сущности, терапевтические подходы в GEJ карциномы. пациенты в последнее время преобладают протоколы двух эпохальных испытаний (INT-0116 и MAGIC). Хотя есть свидетельства в пользу неоадъювантной схем, подобных пищеводного терапевтических стратегий, пациенты с GEJ аденокарциномы обрабатывали либо периоперационно или с адъювантной подходом. Основной вопрос, если лучевая терапия в дополнение к хирургии и химиотерапии следует применять в GEJ- и в терапии рака желудка поэтому был вновь поднят последние результаты.
Последние результаты и новые доказательства того, что указывает на преимущество лучевой терапии в дополнение к неоадъювантной , адъювант или периоперационная химиотерапии у пациентов GEJ
Как уже упоминалось выше, мета-анализ показал неоадъювантной терапии для улучшения ОС по сравнению с только хирургическим лечением рака пищевода, в том числе GEJ. Преимущество для неоадъювантной ЭЛТ против КТ только было высказано предположение, но не было ясно продемонстрировано [51].
В обсуждении CRT против КТ в качестве неоадъювантной терапии, свидетельствует в пользу ЭЛТ возникла в последние годы. Фаза III исследование, проведенное Шталем и соавт. который по сравнению в общей сложности 126 пациентов, получающих либо с последующим неоадъювантной КТ путем хирургического вмешательства или неоадъювантной лучевой трубки с последующей операцией [57]. Хотя исследование было закрыто рано и различия не были статистически значимыми, результаты показали статистическую тенденцию к преимуществу выживания для ЭЛТ по сравнению с КТ в GEJ аденокарциномы (3-летняя выживаемость 27,7% против 47,4%, подробнее см Table2). Еще недавно опубликованное исследование является ACCORD07 фаза III испытание [58]; авторы сообщили о значительно улучшенной выживаемости с помощью КТ без облучения по сравнению с только хирургическим лечением, их режим был связан с выраженной общей токсичности (см Таблицу 3 для сравнения) их показатели выживаемости также хуже, чем сообщалось другими недавно сообщалось CRT испытаний в сопоставимых популяциях ( см Table2). Убедительные доказательства в пользу неоадъювантной ЭЛТ был предоставлен ван Хаген и его сотрудниками. Авторы недавно сообщили о 368 пациентов с пищеводом и карциномой в соединительного Поперечное испытании [59]. У пациентов с T1n + или опухоли Т2-T3N0-1 были включены, большинство представление аденокарцинома дистального или пищевода соединительного. Пациенты были рандомизированы на ЭЛТ с последующей операцией, и только хирургическим лечением. ЭЛТ состоял из карбоплатина и паклитаксела, а также суммарной дозе облучения 41.4Gy данной в 23 фракций 1.8Gy каждого. Целевого планирования объема (PTV) включал первичную опухоль с радиальными полями 1,5 см и проксимального и дистального краев 4 см. Кроме того, были включены какие-либо увеличенные лимфатические узлы. Если опухоль распространяется в желудок, был выбран дистальный край 3 см; Дальнейшие подробности приведены в Table2. Пациенты перенес операцию после того, как ЭЛТ как можно скорее (медиана времени: 6,6 недель), а пациенты в группе хирургического лечения рассматривались как можно скорее после рандомизации. Интересно, что авторы не обнаружили существенных различий в хирургических осложнений или послеоперационной смертности между CRT и хирургии только для групп. Хирурги достигается значительно больше R0 резекций в группе CRT по сравнению с операцией, только группе (92% против 69%; р &л; 0,001). После завершения медиана наблюдения время 45,4 месяцев для выживших пациентов, намерение для лечения анализ показал средний OS 49,4 месяцев в CRT руку против 24,0 месяцев в операции только группы (подробнее см Table2). Эти результаты значительно лучше, чем те, достигнуты другими терапевтическими подходами. Авторы сообщают, что разница в выживаемости было статистически значимо для всех гистологических подгрупп и польза от ЭЛТ была последовательно через подгруппы без какого-либо существенного взаимодействия были определены. Токсичность ЭЛТ был очень низким с точки зрения гематологические и не гематологические побочных эффектов (см Таблицу 3 для деталей) .table 2 характеристик пациента и выживание в GEJ рака испытаний
клинического исследования

ACCORD07
<бр Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Столкновение опухоль желудка с раком до метастазирования рака: Клинический случай
• Задержка диагноз прерывистой mesenteroaxial заворот желудка с помощью компьютерной томографии: клинический случай