Как мы управляем гастрэктомия по поводу рака желудка после аортокоронарное шунтирование с использованием правой желудочно артерии? Отчет о двух случаях и обзор literature

Как мы управляем гастрэктомия по поводу рака желудка после аортокоронарное шунтирование с использованием правой желудочно артерии? Отчет о двух случаях и обзор литературы
Аннотация
Справочная информация
Недавно правой желудочно артерии (RGEA) была использована в коронарного шунтирования (АКШ) в качестве альтернативного артериального трансплантата. К сожалению, увеличение числа случаев рака желудка было сообщено после КШ с использованием RGEA. Обращение с RGEA во время резекции желудка у этих пациентов может вызвать смертельные осложнения, которые иногда уменьшает возможность лечебной рассечение лимфатических узлов у основания лоскута.
Презентации
Case описаны два случая рака желудка после резекции желудка, подвергающиеся КШ с использованием RGEA. Для того, чтобы избежать потенциально фатальный коронарных событий во время гастрэктомии, безопасное обращение трубопровода, включая подготовку к травмам и спазма сосудов проводили в обоих случаях, в сопровождении адекватного мониторинга системного кровообращения. Интраоперационная гистологическое исследование не показала метастазов в лимфатических узлах вокруг трансплантата в любом из случаев; поэтому, полный лимфодиссекция у основания трансплантата не была проведена. Никаких осложнений не произошло во время операции. В дополнение к этим двум случаям, были рассмотрены двадцать четыре случая сообщенные в литературе (в общей сложности 26 случаев). Десять рано и 16 на поздних стадиях рака желудка были включены. Среди 16 продвинутых случаев рака желудка, альтернативный трансплантат был использован в 8 из-за резекции оригинальной трансплантата для завершения диссекции лимфы. Простое обращение трансплантата часто является причиной летальных осложнений, предполагающие, что операция должна быть завершена путем выделения трансплантата. Pedicled заготовки трансплантата через анте-желудочный маршрут был популярен. Тем не менее, скелетонизирован заготовки с резекцией пилорических ветвей RGEA было бы лучше, потому что это будет прерывать оригинальный лимфы, которая могла бы устранить необходимость лимфатических узлов рассечение и изоляции трансплантата. Среди 10 случаев, имеющих раннего рака желудка, 6 были обнаружены в течение 1,5 лет после КШ. Раннее обнаружение в этих 6 случаях стало возможным благодаря использованию желудка fiberscopic обследования до и после АКШ, что дало им возможность получать менее обширные операции, такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки.
Заключение
Адекватное интраоперационной уход, а также оптимальная лимфодиссекция рассматривая метод заготовки трансплантата при первой КШ приводит к успешному гастрэктомии после КШ с использованием RGEA трансплантата. Таким образом, эта операция должна проводиться при тщательном управлении обоими желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых хирургов.
Фон
Недавно правой желудочно артерии (RGEA) была использована в коронарного шунтирования (АКШ) в качестве альтернативного трансплантата артериальной [1, 2], однако, увеличение случаев рака желудка было сообщено после КШ с использованием RGEA. Согласно отчету японской ассоциации для коронарной хирургии артерии HTTP:..... //WWW мед Nihon-и AC JP /jacas /result2005 HTML, КШ было проведено в более чем 0,1 млн пациенты старше в течение 7 лет, который закончился в 2004 году, а RGEA был использован в более чем половине из этих пациентов. Спазм и травм, индуцированное обработкой трансплантата во время гастрэктомии приведет к критической коронарной недостаточности [3-8]. Соответствующая стратегия, таким образом, требуется, чтобы избежать риска, сохраняя при этом лечебный потенциал операции. Мы представляем два случая рака желудка, перенесших гастрэктомию после КШ с использованием RGEA с обзором 24 подобных случаев, описанных в литературе.
Клинический случай
Случай 1
Пациент был 76-летний мужчина , В ноябре 1999 года он перенес трехмер- судно КШ. Задне-боковой ветви коронарной артерии прививают на pedicled RGEA. В июле 2004 года он представил в частную больницу из-за смолистых стула 5 лет после КШ. Желудочной fiberscopic экспертизы, он был поставлен диагноз ранний рак желудка (МИК), расположенный в нижней части передней области желудка и был переведен в наш госпиталь для гастрэктомии в октябре. Предоперационная ангиография показали, что RGEA привитой оставался патент также (рисунок 1). Рисунок 1 Предоперационная ангиография через целиакией артерии показал, что RGEA трансплантат остался патент также. После того, как
артериальная катетер в правую бедренную артерию для искусственного кровообращения при подготовке к возможной травмы трансплантата, эпигастральный средний надрез. RGEA был легко узнаваем на левой доле печени сопровождается вены и покрыты мягкими тканями (рис 2). Папаверин гидрохлорид рассыпали вокруг RGEA, чтобы предотвратить спазм сосудов. Его адгезия к задней поверхности малой кривизны желудка рассекают. Мы рассекали вокруг узла станции № 6 лимфы, насколько мы могли бы сделать легко и безопасно. Интраоперационная гистологическое исследование не показала метастазов в лимфатических узлах вокруг трансплантата; Поэтому, полное рассечение лимфатических узлов у основания трансплантата не была проведена. Дистальная резекция с лимфодиссекция была выполнена. Процедура Ру-ан-Y
был использован для реконструкции. Патологический диагноз был слабо дифференцированы аденокарциномы (por1 > tub2), (18 × 11 мм), sm2, n0 и клиническая стадия была определена как стадия Ia в соответствии с общими правилами желудочных исследования рака [9]. Никаких осложнений не произошло во время операции. Пациент в настоящее время живы без признаков рецидива через 18 месяцев после операции. Рисунок 2 Интраоперационная вид RGEA. Он был легко узнаваем на левой доле печени сопровождается веной и мягких тканей, хотя она была прилежит к задней поверхности малой кривизны желудка. Вставка показала схему интраоперационного зрения.
Пациент 2
Пациент был 64-летний мужчина. В ноябре 2005 года он перенес три судна КШ. Задний нисходящая ветвь коронарной артерии прививают на скелетонизированного RGEA. В феврале 2006 года он представил в частную больницу из-за боли в эпигастральной области. Желудочной fiberscopic экспертизы, он был поставлен диагноз ранний рак желудка (IIa + IIB), расположенный под углом желудка и был переведен в наш госпиталь для гастрэктомии в апреле. Предоперационная ангиография подтвердил проходимость RGEA трансплантата (рисунок 3). Рисунок 3 Предоперационная ангиография через целиакией артерии показал, что RGEA трансплантат остался патент также. После того, как
артериальная катетер в правую бедренную артерию для искусственного кровообращения, которые будут использоваться в случае повреждения трансплантата, эпигастральный медианный разрез, начиная ниже пупок был сделан с осторожностью, потому что RGEA взяли переднюю маршрут. RGEA была покрыта с окружающими тканями, связанных со стенкой желудка и печени, что делает его трудно найти (рисунок 4). Папаверин гидрохлорид рассыпали вокруг RGEA, чтобы предотвратить спазм сосудов. В конце концов, она была признана его пульсацию на двенадцатиперстной кишке. Препарирование вокруг No.6 лимфатического узла была проведена в той степени, которая была признан безопасным. Так как интраоперационное гистологическое исследование не выявило метастазов в лимфатических узлах вокруг трансплантата, полное рассечение лимфатических узлов у основания лоскута не было предпринято. Дистальная резекция с лимфодиссекция была выполнена. Процедура Ру-ан-Y
был использован для реконструкции. Патологический диагноз был перстень-клеточный рак (23 × 20 мм), м, n0 и клиническая стадия была определена как стадия Ia в соответствии с общими правилами желудочных исследования рака [9]. Там не было интраоперационное осложнение. Пациент в настоящее время живы без признаков рецидива через 4 месяца после операции. Рисунок 4 Интраоперационное вид RGEA. Было трудно найти, так как она была покрыта с окружающими тканями, связанных со стенкой желудка и печени. В конце концов, она была признана его пульсацию на двенадцатиперстной кишке. Вставка показала схему интраоперационного зрения.
Особенности 26 случаев (таблица 1)
Таблица 1 Случаи были заказаны интервалы после КШ
Herv

Route

Terms

Pat

Op

Re-co

RGEA

Adh

Patho

pN

pT

Stage

No.6

Surv

Time

Ref

ske
ante
3
well
gast
R-Y
pres
+
sig
n0
m
Ia
-
A
36
Case2
ped
ante
5
well
p Рез
-
прес

por1
n0
см
Ia
ND
страница 3 (4)
PED?
?
6
?
т gast
R-Y
pres
?
por2
n2
se
IV
?
A
12
(21)
ped
ante
10
well
gast
R-Y
pres
+
por
n1
sm2
Ib
+
?
?
(22)
ped
ante
10
?
gast
B-II
res
+
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ske
ante
11
well
gast
B-I
res
?
por
n0
m
Ia
-
?
?
(17)
ske
ante
14
well
gast
R-Y
res
+
?
?
?
IV
ND
?
?
(10)
?
ante
18
well
gast
B-II
pres
++
tub1
n0
m
Ia
ND
A
10
(7)
ped
ante
18
well
gast
B-II
pres
+
pap
n0
sm2
Ia
-
A
10
(15)
ped
ante
20
well
gast
B-II
pres
?
?
n2
s1
IIIa
ND
D
8
(5)
ped
ante
21
?
c res
int
pres
-
tub2
n0
ss
Ib
-
?
?
(22)
ped
ante
21
well
gast
B-I
res
?
por
n2
ss
IIIb
+
?
?
(17)
?
retro
22
well
t gast
R-Y
pres
+
mod
n0
mp
Ib
-
A
2
(23)
ped
ante
22
?
gast
B-I
pres
+
tub2
n0
m
Ia
-
A
48
(24)
ped
ante
24
?
gast
B-II
res
?
por
n1
se
IIIa
+
?
?
(16)
ped
ante
26
stenosis
bypass
-
?
?
?
n3
s2
IV
ND
A
4
(4)
ped
ante
29
well
gast
B-I
pres
+
?
n0
m
Ia
ND
A
?
(18)
ped
?
32
stenosisgast
B-I
res
-
por
n1
ss
II
+
?
?
(19)
ped
ante
32
well
gast
?
res
?
?
n2
s2
III
?
D
16
(5)
?
?
36
obs
t gast
R-Y
res
?
?
?
?
?
?
?
?
(25)
ped
?
37
well
gast
B-II
pres
+
por
n0
ss
II
-
A
36
(26)
ped
ante
39
well
gast
B-II
pres
?
tub2
n0
mp
Ib
-
A
10
(4)
ped
ante
45
?
t gast
R-Y
pres
+
por
n1
ss
IV
?
?
?
(16)
ped
ante
63
well
gast
B-I
res
?
por
n2
se
IIIb
+
?
?
(17)
ped
retro
65
well
gast
R-Y
pres
+
por
n0
sm2
Ia
-
A
3
Case1
ped
ante
91
well
gast
R-Y
res
?
tub2
n0
m
Ia
-
A
17
(3)
HERV: метод уборки, PED: pedicled, SKE: скелетонизирован, ретро: retrogastric, анте: antegastric, Пэт: проходимость, OBS: непроходимость, Op: операция, Гаст: частичная (дистальный) гастрэктомия, т Гаст: общая гастрэктомия, р Рез: частичная резекция, C разрешение: частичная резекция кардии, Re-сотрудничество: повторное строительство, BI: Billoth-I, в-II: Billoth-II, RY: Ру-ан-Y, -: прямой анастомоз, Рез: резекция, прес: консервированные, Аз: адгезия, +: положительный, -: отрицательный, пато: патология [9], Шифр: патологическая метастазов в лимфатических узлах [9], рТ: патологическая опухоль инвазия [9], № 6: Infrapyloric лимфатических узлов [ ,,,0],9], +: положительный, -: отрицательный, ND: не вскрывали, Surv: выживание, A: живой, D: мертв, время: продолжительность жизни, Ссылка: ссылки,: неизвестно
Двадцать один мужчина и 5 женщин пациенты были включены. Их возраст колебался от 55 до 76 лет (средний возраст 66,4). Pedicled метод трансплантата был использован в 20 случаях в то время как метод скелетонизирован трансплантата был использован только в 3 случаях. Antegastric маршрут был популярен и был использован в 20 случаях, в то время как retrogastric маршрут был использован только в двух случаях. Интервалы от КШ колебалась от 3-х месяцев до 91 месяцев (в среднем 27,7 месяцев). В большинстве случаев, Трансплантат патент, за исключением двух случаев стеноза и одной непроходимости. Оперативные процедуры и методы реконструкции были использованы следующим образом: операция; частичная резекция в 19 случаях, общая гастрэктомия в 5 случаях, одной частичной резекции и одного обхода, реконструкции; Бильрот-I в 7 случаях, Бильрот-II в 7 случаях, Ру-ан-Y в 9 случаях и не реконструкция в двух случаях. Резекция RGEA проводили для полного рассечения № 6 лимфатических узлов в 10 случаях в то время как RGEA сохранилась в остальных 16 случаях. Адгезия наблюдалось в 6 случаях в то время был суров в двух и мягкий в остальных 4-х случаях. Шесть случаев имели метастазы в № 6 лимфатических узлов. В двух случаях, как гастрэктомия и повторно прививкой с помощью подкожной вены на правой коронарной артерии были выполнены одновременно. В двух случаях, резекция была проведена после того, как вновь прививка к правой коронарной артерии с использованием правой внутренней грудной артерии и правой лучевой артерии, соответственно. RGEA был заменен slpenic артерии в одном случае. Percutanous коронарная ангиопластика последовало гастрэктомии в одном случае. Десять пациентов имели рано и 16 были на поздних стадиях рака желудка. Среди 10 раннего рака желудка, 6 были обнаружены в течение 1,5 лет после КШ.
Обсуждение
Успешный гастрэктомии после КШ с использованием RGEA зависит от хорошего баланса между безопасностью и отверждению. Критические осложнения, вызванные манипулировании с RGEA во время рассечения лимфатических узлов следует избегать без ущерба целебное лимфодиссекции. Для того, чтобы избежать потенциально фатальных коронарных событий, мы провели безопасное обращение, включая подготовку к непреднамеренных травм и профилактики спазма сосудов проводили вместе с адекватным мониторингом системной циркуляции.
Чтобы избежать травм привитые, важно четко понимать, как урожай и где разместить трансплантат к первому КШ. Два основных способа уборки были использованы, такие как pedicled трансплантата, который собирали с помощью окружающих мягких тканей и скелетонизированный трансплантата, пригодную для уборки без них. Pedicled трансплантат казалось популярным, но в последнее время скелетонизирован трансплантата был использован. Pedicled трансплантата вряд ли можно отличить от окружающих тканей. С другой стороны, скелетонирован трансплантата легко узнаваем из-за отсутствия спаек в брюшной стенки или других структур [10, 11]. RGEA в случае 2 было трудно распознать из-за сильной адгезии к брюшной стенке и была идентифицирована путем распознавания артериальной пульсации вокруг двенадцатиперстной кишки, даже при том, что каркасный трансплантат был использован. Тем не менее, рекомендуется скелетонизирован трансплантат, потому что легко получить адекватную длину трансплантата, а также для наблюдения за трансплантатом непосредственно [12]. Для RGEA трансплантата, два пассажира, которые были в основном использованы, например, анте-желудочный и ретро-желудочного маршрута [13, 14]. Большинство кардиохирургов предпочитают анте-желудочный маршрут, поскольку она позволяет им выявлять кровоточащие участки трансплантата легко [15]. С другой стороны, это вызывает адгезию к передней брюшной стенки или большим сальником; осложнение, которое не встречается с ретро-желудочного маршрута [14]. В любом случае, осторожный разрез брюшной стенки ниже пупка рекомендуется в любом случае, если адгезия RGEA к окружающим тканям ожидается.
Привитые травмы может внезапно привести к коронарной недостаточности и фатальной аритмии [3-8]. Адекватное интраоперационная подготовка к таким чрезвычайным ситуациям, следовательно, требуется. Перед тем как лапаротомии, артериальная катетер в правую бедренную артерию для искусственного кровообращения в обоих наших случаях, в то время как в печени и селезенки артерии были подготовлены в ходе операции для возможного повторного анастомоза с RGEA. Растяжение RGEA также может вызвать подобные осложнения. В самом деле, сообщалось, что растяжение брюшной стенки в депрессии сегмента ST ЭКГ [6]. Поэтому, важно, чтобы эти неожиданные осложнения в виду, во время операции.
Сообщалось, что механические раздражений может легко вызвать судорогу в артериальных трансплантатов [6, 8]. Поэтому профилактика спазма в RGEA шунт во время операции имеет важное значение [6, 16]. Мы посыпают папаверина гидрохлорид вокруг RGEA в обоих случаях и может выполнить операцию безопасно без RGEA спазма.
Ранние обнаружений и адекватные методы лечения травм важно избегать критических осложнений [6, 16]. Тщательное интраоперационный мониторинг с помощью ЭКГ, чреспищеводная эхокардиография, Лебедь-Ганц катетера и т.д., поэтому, необходимо. Поскольку степень коронарной недостаточности зависит от того, сколько крови отгружает трансплантат сосуда в коронарной артерии, когда возникают осложнения [17], проходимость трансплантата следует оценивать предоперационной ангиографии, который также покажет расположение трансплантата.
Лечебное потенциал этой операции зависит от полноты лимфодиссекция вокруг RGEA трансплантата, которые отнесены к категории № 6 лимфатический узел японской классификации рака желудка [9]. Полное рассечение резекцией в RGEA на его основе, требует дополнительного альтернативного трансплантата, что делает работу более сложным и приводит к пролонгации процедуры. Кроме того, альтернатива трансплантат может сама по себе вызвать смертельные осложнения. Таким образом, подходящие пациенты, требующие полной рассечение из-за высокой вероятности узла метастазировании лимфатического No.6 должны быть выбраны на основе местоположения, глубина инвазии опухоли, патологического типа и т.д. [9]. Послеоперационный интервал от КШ также может помочь в определении стратегии в отношении No.6 лимфатического узла. Рака желудка, возникающие в отдаленные сроки после КШ, возможно, изменили лимфоток. Если RGEA трансплантат был собран методом скелетирование и освобождали до его основания с резекций пилорического ветвей во время первой операции КШ (фиг.5), узел метастазирование № 6 лимфа будет очень редко. Следовательно, рассечение No.6 лимфатических узлов были бы не нужны [3, 18, 19]. Среди 26 рассмотренных случаев, No.6 лимфодиссекция проводили в 16. Два из 4 пациентов (50%) имели метастазы в этот лимфатический узел в течение 12 месяцев после КШ. Четыре из 12 случаев (33%) имели это метастазы более чем 12 месяцев после КШ и 1 из 5 случаев (20%) было это более чем через 36 месяцев после КШ. Один случай с инвазией рака региона подслизистого, имели метастазы в № 6 лимфатических узлов в течение 12 месяцев после КШ. С другой стороны, ни один метастаз на этот узел не был замечен более чем через 12 месяцев после КШ в 6 случаях, когда рак вторгшихся правильный участок мышц. Принимая во внимание патологические типы рака будет также иметь важное значение, потому что все из 6 случаев с узлом метастазирования No.6 лимфатического был слабо дифференцированной карциномы. Таким образом, узел рассечение No.6 лимфы может быть уничтожена для дифференцированной аденокарциномы вторжения подслизистой или соответствующий регион мышц живота и происходит более чем через 12 месяцев после того, как КШ с помощью метода скелетизации. Случаи, имеющие низкую вероятность узла метастаз № 6 лимфы с или без метода скелетирование также могут быть избавлены, с тем, чтобы сохранить хороший баланс между безопасностью и отверждению, если интраоперационных данные не предполагают нет метастазов в лимфатических узлах. Рисунок 5 Схема двух методов заготовки. Пилорического ветви RGEA сохраняются в заготовке pedicled трансплантата (слева), в то время как они могут быть прерваны скелетонизированного уборки трансплантата (справа).
Согласно базе данных больницы института рака (1946-2004) [20] недифференцированные рака желудка, которые происходят в L или LD области и вторгнуться в область подслизистого, метастазировать № 6 лимфатических узлов при очень высокой ставке 23,6%. По мере того как рак в случае 1 произошло 65 месяцев после того, как КШ, лимфоток считался быть изменен или прерван. Таким образом, узел лимфодиссекция считалось ненужным. Тем не менее, мы не были уверены, как ли пилорические ветви артерии желудочно-сальниковый по-прежнему сохраняется. Таким образом, мы рассекали вокруг No.6 лимфатического узла до сих пор, как мы могли бы сделать безопасно и легко для интраоперационного гистологическое исследование. Тем не менее, остается неясным, является ли манипуляция для выборки из узлов является безопасным и будет ли гистологическое исследование достаточно для отрицательного диагноза метастазов в лимфатических узлах. С этой точки зрения, отбор проб из узлов должно быть ограничено случаями, которые подозреваются иметь узел метастазирование No.6 лимфы, такие как случаи с увеличенных лимфоузлов вокруг основания RGEA или множественным метастазированием других лимфатических узлов. Согласно базе данных больницы института рака (1946-2004) [20], рака желудка с селективными метастаз в № 6 лимфатических узлов наблюдаются в 1,6% от 12000 случаев рака желудка. В случае 1, операция должна была быть завершена путем выделения трансплантата без отбора проб из узлов. По мере того как рак в случае 2 произошло через 3 месяца после АКШ, оригинальный лимфоток считался сохранились. Поэтому было сочтено необходимым узел рассечение No.6 лимфы. Однако, недифференцированные рака желудка, которые происходят в области LM /M /ML и вторгаются в слизистую оболочку, метастазировать No.6 узел с низкой скоростью 0,6% в соответствии с базой данных больницы института рака (1946-2004) [20 ]. Таким образом, операция в случае 2 также должна быть завершена путем выделения трансплантата без отбора проб из узлов, как, что в случае 1.
Среди 10 случаев, имеющих раннего рака желудка в 26 рассмотренных случаев, 6 были обнаружены в течение 1,5 лет после АКШ. Эти случаи могли быть диагностированы на еще более ранней стадии с помощью желудочного fiberscopic обследование до и после АКШ, которые могли бы дать им возможности для получения менее инвазивные операции, такие как эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Три современные случаи, обнаруженные в течение 1,5 лет после КШ должны были найдены во время первого АКШ.
Заключение
Адекватное интраоперационной помощи, а также оптимальную лимфодиссекции с учетом способа уборки трансплантата при первой КШ может привести к успешному гастрэктомии после того, как КШ с использованием RGEA. Таким образом, эта операция должна проводиться при тщательном управлении обоими желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистых хирургов
Сокращения
RGEA:.
Правой желудочно артерии, доска
КШ :
аортокоронарное шунтирование, доска
Шифр:
патологической метастаза лимфатических узлов, доска
рТ:
патологической опухоли вторжение, доска
декларациях
Выражение признательности
Письменное согласие было получено от пациентов для публикации этого доклада дела. оригинальные представленные файлы для авторов для изображений
Ниже приведены ссылки оригинальным представленных файлов авторов для изображений. 'Исходный файл для фигурного 1 12957_2006_306_MOESM2_ESM.jpeg Авторского 12957_2006_306_MOESM1_ESM.jpeg авторов исходного файла для Рисунок 2 12957_2006_306_MOESM3_ESM.jpeg Авторского исходного файла для Рисунок 3 12957_2006_306_MOESM4_ESM.jpeg Авторского исходного файла для исходного файла Рисунок 4 12957_2006_306_MOESM5_ESM.jpeg Авторского на рисунке 5 конкурирующие интересы
автор (ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• Прогностическое значение опухолевых маркеров в T4a рака желудка
• Наследственные факторы риска развития рака желудка у молодых пациентов