Паллиативная дистальная резекция не дает никакой пользы для выживания над гастроэнтероанастомоз для рака желудка с выпускным обструкции: ретроспективный анализ 11-летнего experience

Паллиативная дистальная резекция не предлагает преимущество выживания над гастроэнтероанастомоз для рака желудка с выпускным обструкции: ретроспективный анализ 11-летнего опыта <бр> абстрактный
фон
либо паллиативного дистального гастрэктомии или гастроэнтероанастомоз начальные варианты лечения местно-распространенного рака желудка с выпускным обструкции при лечебно-намерение резекция не представляется возможным. Поскольку химиотерапия является основой для неоперабельный рак желудка, клиническое значение паллиативной дистальной резекции желудка является спорным.
Методы
Мы ретроспективно проанализировали клинические данные пациентов с раком желудка с выпускным обструкции обработанной в нашем институте в период с января по декабрь 2002 года 2012. Мы сравнили клинические результаты паллиативного дистальной резекции желудка с таковыми у пациентов гастроэнтероанастомоз и факторов, влияющих на общую выживаемость были оценены.
Результаты
Избирательного паллиативного дистального гастрэктомии и гастроэнтероанастомоз были проведены в 18 и 25 больных соответственно. Медиана общей выживаемости в гастроэнтероанастомоз и паллиативных дистальных групп Гастрэктомия были статистически эквивалентными в 8,8 и 8,3 месяцев, соответственно (P = 0,73
), несмотря на более поздних стадиях раковых заболеваний локально в гастроэнтероанастомоз по сравнению с паллиативного дистального гастрэктомии группы. Многофакторный Cox регрессионный анализ показал отсутствие послеоперационной химиотерапии и высшего класса послеоперационного осложнения, связаны с худшими клиническими результатами.
Выводы
паллиативного дистальной резекции желудка не дает ни выживания, ни паллиативное выгоду по сравнению с гастроэнтероанастомоз. Сведение к минимуму заболеваемость вмешательства для выпускного непроходимости, с последующей химиотерапией, по-видимому, оптимальная начальная стратегия неизлечимым раком желудка с выпускным обструкции.
Ключевые слова
рак желудка с рассеивателем обструкции гастроэнтероанастомоз паллиативного дистальной гастрэктомии фоне
рака желудка с выходным обструкции (GCOO) является местно-распространенным злокачественности опухоли характеризуется врастания. GCOO также связано с ростом внешней опухоли и инвазии, о чем свидетельствует 47% GCOO показывая прямое вторжение в соседние органы [1]. Что еще более важно, GCOO часто метастазирует в лимфатические узлы (93%), брюшины (34%), а также печень (15%) [1], что предполагает системно запущенная опухоль. Пациенты с GCOO имели худшие клинические результаты, чем те, без препятствий на выходе даже после лечебной резекции [2]. Несмотря на то,
химиотерапия, как правило, основой для лечения поздних стадий заболевания, симптомы, связанные с GCOO, такие как тошнота, рвота, и плохого питания состояние в связи с нарушениями приема пищи, препятствуют введение пероральных режимов. На самом деле, большинство клинических испытаний паллиативной химиотерапии расширенному /рецидивирующей рака желудка исключить эти пациенты [3-5] в качестве химиотерапевтических препаратов, обычно состоят из полости рта производного фторпиримидин S-1 /капецитабином, отдельно или в сочетании с другими лекарственными средствами. Таким образом, начальный этап управления для выпускной обструкции должно быть срочное хирургическое или эндоскопическое облегчение симптомов обструкции, а затем системной химиотерапии.
Когда мы выбираем хирургический подход для пациента GCOO, а затем определить фактор визуализации опухоли неизлечимую, на основе осмотр с помощью лапаротомии /лапароскопии, каков оптимальный подход? Резекция по сообщениям, дает преимущество 3 до 5 месяцев выживаемости по сравнению с не-резекция и 8 месяцев в целом даже в паллиативной обстановке, таким образом, что паллиативная резекция, если это возможно, долгое время считалось, что лучшим вариантом для неизлечимой GCOO [1, 6, 7] , Однако эта точка зрения изменилась в последнее десятилетие. В последнее время, медиана выживаемости (MST) после паллиативной гастрэктомии постепенно растет, и теперь достигли почти 1 год по литературе [8-11]. Это улучшение выживаемости, вероятно, связано с недавним развитием химиотерапии для неоперабельной расширенному /рецидивирующего рака желудка, обеспечивающего MST 1 года или дольше [5, 12, 13]. Следует отметить, что наличие послеоперационной химиотерапии является мощным индикатором длительного выживания после циторедуктивного паллиативной гастрэктомии [8-11].
Однако, по результатам исследования имеющихся в настоящее время продолжаются споры относительно того, а затем, не целебный гастроэктомия путем системная химиотерапия или химиотерапия без гастрэктомии является наиболее подходящим для неизлечимой GCOO. Мы оценили клинические результаты, используя нашу когорту с неизлечимой GCOO, чтобы определить оптимальную процедуру для этого объекта заболевания в данном исследовании.
Методы
пациента
населения в период с января 2002 года по декабрь 2012 года в общей сложности 1,531 пациентов с желудочным рак проходили лечение в отделении хирургии, университет Токио. Среди этих 1,531 пациентов, 97 (6,3%) были диагностированы как имеющие GCOO, и мы ретроспективно проанализировали их клинические записи. GCOO определяется как раком желудка, вытекающих из дистальной трети желудка с симптомами, включая тошноту, рвоту, или неспособность к потреблению обычной диете. Даже если пациенты не страдают эти симптомы, эндоскопически проверенное массивную остатков пищи в желудке или невозможности пройти эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, считается представляющей GCOO. Пять пациентов с выпускным непроходимости из-за прогрессирующего первичного заболевания после неудачи химиотерапии были исключены. Остальные 92 пациента составляли всю когорту с GCOO.In нашей когорте, R0 и R1 резекций были достигнуты в 22 и 6 больных, соответственно. Среди оставшихся 64, у 3 пациентов прошли чрезвычайные операции (1 гастрэктомию и 2 гастроэнтероанастомоз (GJ)) для перфорации или неконтролируемого кровотечения из рака желудка. Лапаротомии /постановка лапароскопию и кормление эюностомия были проведены 4-х и 3-х больных, соответственно. Химиотерапия была начальной стадии лечения у 8 больных. Итого гастрэктомия была выполнена у 3 больных с паллиативного намерениями. Остальные 43 пациентов, получавших ГДж или паллиативный дистального гастрэктомию (PDG) были оценены в данном исследовании (рисунок 1). Наш протокол был одобрен комитетом по этике факультета медицины, Университета Токио. На рисунке 1 КОНСОРТ диаграмма для данного исследования. Мы ретроспективно проанализировали 25 случаев гастроэнтероанастомоз и 18 паллиативных дистальных случаев гастрэктомии. DG, Дистальная резекция; GCOO, рак желудка с выпускным обструкции; ГДж, гастроэнтероанастомоз; TG, Total гастрэктомии.
ГДж и PDG были проведены в 25 и 18 больных соответственно. Послеоперационные осложнения были классифицированы в соответствии с системой Clavien-Диндо [14]. Осложнения класса 2 или выше, были определены как послеоперационных осложнений [15]. Мы также оценивали пероральный прием, использующую систему желудка на выходе обструкции скоринг (GOOSS), где 0 = нет приема внутрь, 1 = только жидкости, 2 = мягкие твердые вещества, и 3 = с низким гликемическим индексом или полный рацион [16]. ΔGOOSS рассчитывалась путем вычитания предоперационной GOOSS из послеоперационной GOOSS. Общее состояние (PS) оценивали с использованием Европейскую Clinical Oncology Group (ECOG) масштаб. Послеоперационный химиотерапия была проведена после достаточного послеоперационного восстановления. S-1 в сочетании с цисплатином (CDDP) является первым выбором для пациентов с благоприятным послеоперационного курса и адекватной функции почек. В противном случае, в основном S-1, по отдельности или в сочетании с производным таксана, был выбран.
Мы провели стадирования опухоли по данным Союза для системы ступенчатого Международного противоракового контроля TNM для желудка [17]. Мы оценивали гистологию опухоли по классификации Lauren [18]. Хорошо и умеренно дифференцированные аденокарциномы трубчатую, папиллярные аденокарциномы и слабо дифференцированы аденокарциномы были классифицированы как карцинома кишечного типа твердого типа; нетвердой типа слабо дифференцированы аденокарциномы, перстень-клеточный рак, и коллоидный рак были классифицированы как карцином диффузного типа. Другие опухоли были классифицированы по отдельности.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием JMP 10.0.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Общие показатели выживаемости были рассчитаны с даты операции. Кривые выживаемости Каплана-Мейера были использованы для оценки влияния каждой процедуры в нашей серии, и тест журнала ранга был использован для сравнения.
различий в характеристиках пациентов (пол, гистология, прямое вторжение в соседние органы (T4b), метастаз печени (Н), перитонеальный метастаз (P), стадия, и наличие /отсутствие послеоперационных осложнений, и химиотерапия), как категориальные переменные сравнивали между GJ и PDG групп по χ
2 теста. Испытание Вилкоксона проводилось для непрерывных переменных, включая возраст, ECOG PS, предоперационной GOOSS, оперативное время, интраоперационной потери крови, и ΔGOOSS. Анализ пропорционального риска Кокса было проведено с целью выявления независимых прогностических факторов среди переменных (пол, возраст, оперативная процедура (ГДж или PDG), ECOG PS, гистология (кишечная или диффузного типа аденокарциномы), предоперационная GOOSS, наличие /отсутствие послеоперационной химиотерапии , послеоперационные осложнения, T4b, H и P) для общей выживаемости. P
значения менее 0,05 считались значимыми.
Результаты
Шестьдесят из 92 пациентов (65%) с GCOO имели заболевания Стадии IV, и случаи T4b, H и P были 40%, 15 %, и 40%, соответственно. Гастрэктомия была выполнена в 49 случаях, включая 22 R0, R1 6 и 21 R2 резекций.
Клинические характеристики 43 пациентов, проходящих выборные хирургии с ГДж или PDG приведены в таблице 1. Пол, возраст, стадии, и ECOG PS не наблюдалось статистически значимых различий между группами ГДж и PDG. Предоперационное GOOSS была значительно хуже (Р
= 0,02) и требуемое большинство полное парентеральное питание (64% против 28%, p = 0,02
) в группе GJ. Кишечный тип был доминирующим гистологии в группе GJ, но не в группе PDG (64% против 33%, p = 0,05
). Хотя скорости H, P, и отдаленными метастазами в лимфатические узлы были эквивалентны в этих двух группах, 88% пациентов с ГДж имели опухоли T4b в то время как только 11% пациентов из группы PDG имели опухоли T4b (P &
л; 0,0001). Таблица 1 Характеристики 43 пациентов, перенесших гастроэнтероанастомоз или паллиативный дистального гастрэктомию

гастроэнтероанастомоз

Гастрэктомия

P значение

(п = 25)
<бр> (п = 18)

Секс
Мужчина: женский
17: 8
10: 8
0.40
Возраст
Медиана (диапазон)
70 (52-82)
74 (44-88)
0,42
гистологии
Кишечный: диффузная
16: 9
6:12
0,05
Поэтапное <бр> Прямое вторжение в соседний орган (ы)
22 страница 2 &л; 0,0001
перитонеального метастазирования
19
13
0,78
Печень метастаз
4
3
0,95
Отдаленный метастаз лимфоузла
6 4
0,89
Этап
IIIC: IV
4:21
1:17 <бр> 0,29
ECOG PS
0: 1: 2: 3
13: 10: 2: 0
11: 3: 1: 3
0,87
Предоперационное GOOSS
0 : 1: 2: 3
15: 8: 1: 1
6: 5: 1: 6
0,02
Количество больных с предоперационной ТПС
16 страница 5 0.02
ECOG, Европейский клинической онкологии группы; GOOSS, Желудочный выпускной системы обструкции скоринг; ТПС, Полное парентеральное питание
. Все процедуры были GJ типа желудка-разбиения. Все процедуры были выполнены с помощью открытого подхода. Оперативно раз не отличались значимо (165 против 189 мин, Р = 0,08
), в то время как интраоперационной потери крови была значительно ниже (86 мл против 215 мл, Р = 0,02
) в группе GJ (Таблица 2 ). ΔGOOSS и количество пациентов, получавших послеоперационную химиотерапию достоверно не отличались. Восемь пациентов (32%) в группе GJ были осложнения, в том числе два с анастомоза стриктуры, два с анорексией, три с катетером инфекции, а также один с другим осложнением. В то же время, в группе PDG у двух пациентов (11%) имели осложнения, в том числе анорексией и инфекции мочевых путей. Заболеваемость существенно не отличались между двумя группами (P = 0,10
) .table 2 Ранние результаты и химиотерапии после гастроэнтероанастомоз и паллиативной гастрэктомии

гастроэнтероанастомоз

Гастрэктомия

значение P

(п = 25)

(п = 18)

Оперативное время (мин)
165 (102-365)
189 (94 -364)
0,08
Интраоперационная кровопотеря (мл)
86 (0-950)
215 (42-790)
0,02
ΔGOOSS
Медиана (диапазон)
2 (0-3)
1 (-2-3)
0,13
Болезненность
8 страница 2 0.10
анастомотическое стриктуры страница 2 0
Анастомотическое утечки
0 0

анорексии страница 2 1
катетерной инфекции страница 3 0
Другие изображения
1 1
Количество пациентов, получавших послеоперационную химиотерапию
19
15
0,56

S Схемы-1
6 страница 5 S-1 + CDDP <бр> 13
6
S-1 + таксан (DTX /PTX)
0 страница 2 Остальное
0 страница 2 CDDP, цисплатин; DTX, доцетаксел; GOOSS, Желудочный выпускной системы обструкции скоринг; PTX, паклитаксел.
Химиотерапевтических препаратов приведены в таблице 2. послеоперационная химиотерапия была дана 19 (76%) в ГДж и 15 (83%) пациентов группы PDG. MST были 8,8 и 8,3 мес в группах ГДж и PDG, соответственно, и существенно не отличались (P
= 0,73, рис 2а). Одномерный анализ показал выживаемость быть в значительной степени связано с ECOG PS, наличие послеоперационного химиотерапии, а также отсутствие послеоперационных осложнений (таблица 3). Многофакторный Cox регрессионный анализ показал отсутствие послеоперационной химиотерапии и наличие послеоперационных осложнений независимо связаны с плохими клиническими результатами. У пациентов, получавших послеоперационную химиотерапию, имели значительно лучшую выживаемость, чем те, кто этого не сделал (MST 11,2 против 4,7 месяцев, P &
л; 0,0001, 2б). MST пациентов с и без послеоперационных осложнений были 4,9 и 11,2 месяцев, соответственно (P &
л; 0,0001, рис 2в). Рисунок 2 Survival кривой 43 больных с неизлечимым раком желудка с выпускным обструкции. (А) В целом пережитки после гастроэнтероанастомоз и паллиативного дистальной резекции желудка. Общая выживаемость не отличалась между гастроэнтероанастомоз и паллиативных дистальных групп Гастрэктомия (P
= 0,73). (Б) В целом пережитки пациентов с и без послеоперационной химиотерапии. Пациенты с послеоперационной химиотерапии имели значительно лучшую выживаемость, чем без (P &
Лт; 0,0001). (С) В целом пережитки пациентов с и без послеоперационных осложнений. Пациенты, у которых послеоперационные осложнения были значительно хуже, чем выживание тех, кто не сделал (P &
л; 0,0001).
Таблица 3 Факторы, предсказывающие общую выживаемость
Переменные

Одномерный

Многофакторный


HR

CI (95%)

значение P

HR

CI (95%) <бр>
значение P

Секс
1,73
0.79-3.59
0.16
Возраст
1.41
0.69-2.96
0.35
Оперативная процедура
1.13
0.56-2.28
0,73
ECOG PS
3.01
1.08–7.22
0.04
1.78
0.54–5.40
0.33
Histology
1.12
0.55–2.30
0.76
Предоперационное GOOSS
1.22
0.51-2.62
0,63
послеоперационная химиотерапия
0,20
0.09-0.48
0,0007
0,16
0.06-0.49
0,0016
послеоперационное осложнение (s)
3,68
1.50-8.62
0,0054
5,88
2.24-15.35
0,0005
Печень метастаз
2,43
0.95-5.49
0.06
перитонеальный метастаз
1,04
0.51-2.13
0,92
Прямое вторжение в соседний орган (ы)
1.22
0.60-2.46
0,58 <бр> CI, доверительный интервал; ECOG, Европейский клинической онкологии группы; GOOSS, Желудочный выпускной системы обструкции скоринг; HR, отношение рисков.
Обсуждение
В нашем исследовании, GCOO показали высокие числа случаев T4b, H и P. Наши результаты в основном согласуются с данными предыдущего доклада [1]. Поэтому GCOO характеризуется высокой вероятностью стадии заболевания IV и имеет плохой прогноз. Химиотерапия явно оплотом в лечении этой группы населения.
В нашей серии, хирургические процедуры были выбраны хирургами в соответствии с индивидуальными потребностями своих пациентов. В течение этого периода мы преимущественно выбирают гастрэктомию, если это возможно, даже когда факторы, делающие опухоль неизлечимую присутствовали. Это было основано главным образом на получение возможной выгоды для выживания с R2 гастрэктомии над ГДж, как было показано в предыдущих исследованиях [6, 8]. На самом деле, было только три опухоли (14%) в группе GJ без прилегающей инфильтрации органов, в то время как 89% опухолей в группе PDG имели эту функцию.
R2 гастрэктомия, как известно, связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности по сравнению с R1 резекции или ГДж [19]. Хотя GJ считается менее инвазивным и ниже заболеваемость альтернативой GCOO, наши результаты не подтверждают это предположение. В нашем исследовании, ГДж имели более короткое время оперативный и значительно меньше интраоперационную кровопотерю, хотя заболеваемость послеоперационной не лучше, а на самом деле быть хуже, чем с PDG. Существовали три преобразования процедура из PDG в ГДж после обширных перитуморальной манипуляций области. Это сложная ситуация привела к более оперативного раза, большие количества потери крови, и больше послеоперационных осложнений. Интраоперационные преобразования и другие проблемы, следует по возможности избегать и ПДГ не может быть рекомендован, по крайней мере заболевания T4b, в соответствии с нашими настоящими результатами.
Гастрэктомия долгое время считался в основном быть лучшим вариантом, даже для пациентов IV стадии, в некоторых институты [6, 7]. Так как последние достижения в области химиотерапии дали высокие темпы реагирования и длительное выживание пациентов с раком желудка [5, 12, 13], химиотерапия, а не циторедуктивного гастрэктомии стала играть существенную роль в лечении неизлечимой рака желудка [8-11 ]. Эпирубицин, оксалиплатина, и комбинация капецитабина терапии достигается более высокий уровень ответа (47,9%) и более длительный общей выживаемости (MST, 11,2 месяцев), чем другие комбинации триплет терапии с цисплатином или фторурацила в исследовании РЕАЛ-2 [20]. В Японии, дуплет введение с S-1 плюс цисплатин стал стандартным режимом первой линии после суда SPIRITS, демонстрируя скорость реакции на 54% и MST 13 месяцев [12]. Эти схемы содержат пероральное производное фторпиримидин S-1 /капецитабин, с приемом будучи однозначно препятствует GCOO, таким образом, что наиболее перспективными являются химиотерапевтические препараты не вариант для пациентов, у которых начальное состояние GCOO. Таким образом, начало химиотерапии, а не оперативного вмешательства, была связана с лучшей выживаемостью у больных с IV стадией GCOO, в этом ретроспективном исследовании.
Согласно многофакторного регрессионного анализа Кокса, оперативная процедура не была прогностическим фактором у пациентов с GCOO. В то же время, отсутствие послеоперационной химиотерапии и наличие послеоперационных осложнений были связаны с худшими клиническими результатами. Послеоперационные осложнения с задержкой восстановления и разрушали последующей химиотерапии, в целом. На самом деле, 3 из 11 пациентов (27%) больных с послеоперационной заболеваемости не получали химиотерапию. Поэтому вмешательство без осложнений имеет важное значение при лечении неоперабельной GCOO.
Теоретически, эндоскопическое стентирование является самым минимально инвазивной подход к выпускному обструкции имеющихся в настоящее время. Самораскрывающиеся стенты, как сообщается достичь более раннее улучшение перорального приема и более низкий уровень смертности, чем хирургических вмешательств [21-24]. Последние отчеты рекомендовали эндоскопическое стентирование у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни короче, чем 2-х месяцев, в то время как GJ предпочтительнее для тех, кто с хорошим PS и /или более оцененной выживаемости по длительности проходимости [23-25]. Эндоскопическое стентирование было показано, с помощью двух рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих его с GJ, чтобы предложить более краткосрочные результаты [26, 27]. Хотя население состояло в основном из пациентов с раком поджелудочной железы в этих предыдущих исследованиях, эндоскопическое стентирование может быть минимально инвазивной вариантом для пациентов с GCOO а.
Ohashi и др. сообщили об эффективности ГДж в качестве начальной терапии для неизлечимой GCOO [28]. MST пациентов с неизлечимой GCOO после ГДж следуют S-1 на основе химиотерапии, как сообщается, 354 дней [27]. Эта стратегия, как представляется, это возможно и поддерживается тематических докладов с описанием успешных методов лечения [29-32]. В этих случаях, гастроэктомия с лечебной целью было достигнуто после того, как отмечается уменьшение размеров опухоли в ответ на химиотерапию. Так как эндоскопическое стентирование связано с более низкой частотой осложнений и более раннего начала химиотерапии, было бы целесообразно, чтобы оценить, является ли мост к концепции хирургии, перспективной стратегией для лечения обструктивного колоректального рака, также возможно для GCOO.
основные ограничения данного исследования являются его небольшие размеры населения, ретроспективный характер, и будучи проведена в одном учреждении. Кроме того, нет определенного протокола для выбора процедуры не дали четких различий в характеристиках пациентов между этими двумя группами, особенно в отношении глубины первичной опухоли, как это было продемонстрировано одним ретроспективном исследовании выступает паллиативное гастрэктомию над ГДж и эндоскопическое стентирование для GCOO [33]. Перспективное исследование за исключением опухолей T4b ​​является оправданным, прежде чем какие-либо определенные выводы можно сделать.
Выводы
В заключение PDG предлагает ни выживания, ни паллиативное выгоду по сравнению с ГДж. Таким образом, хирургическое удаление не должно обязательно быть рекомендован для пациентов с данной патологией. Вмешательство без осложнений и индукционной химиотерапии представляют собой идеальный первоначальный подход для пациентов с неоперабельной GCOO. Химиотерапия, а не циторедуктивного гастрэктомии, играет существенную роль в улучшении результатов данной популяции пациентов
Сокращения
CDDP:.
Цисплатин


ECOG:
Европейская клиническая онкологическая группа


GCOO:
рак желудка с выпускным обструкции


GJ:
гастроэнтероанастомоз


GOOSS:
Желудочный розетка обструкции система подсчета очков


H:
Печень метастаз


MST:
Медиана выживаемости


P:
перитонеальный метастаз


PDG:
Паллиативная дистальная резекция


PS:
Общее состояние


T4b:.
прямого вторжения в соседние органы


Объявления <бр> Авторские оригинальные представленные файлы для изображений
Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных представленных файлов для изображений. 'Исходный файл для Рисунок 1 12957_2014_1861_MOESM2_ESM.tif Авторского 12957_2014_1861_MOESM1_ESM.jpeg авторов исходного файла для Рисунок 2 12957_2014_1861_MOESM3_ESM.jpeg Авторского исходного файла для Рисунок 3 12957_2014_1861_MOESM4_ESM.jpeg Авторского исходного файла для фигурного 4 конкурирующими интересами
Авторы заявляют, что они нет конкурирующих интересов взносов
Авторского
Исследование концепция и дизайн:. YO, ГИ и YS. Приобретение данных: YO и ГИ. Анализ и интерпретация данных: YO, ГИ, SA, YY, Кентукки, Миннесота, КМ и SN. Подготовка рукописи: YO и HY. Критический пересмотр рукописи важного интеллектуального содержания: JK, TW и YS. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Поздним началом метастатической аденокарциномы канатика от первичного рака желудка
• С помощью косой падающий лазерный луч для измерения оптических свойств желудка слизистая оболочка /подслизи…