Peptický vred

Tento výraz sa vzťahuje na vredovú chorobu žalúdka aj dvanástnika. Peptická vredová choroba (PUD) je charakterizovaná defektom v sliznici žalúdka alebo dvanástnika, ktorý zasahuje cez muscularis muscularis do hlbších vrstiev steny. Okrem nerovnováhy medzi kyselinami a obrannými účinkami dochádza k poškodeniu sliznice produktmi H. pylori (VacA, ureáza, proteáza, fosfolipáza) alebo iným možným poraneniam bez kyseliny. Zvyčajne ide o zmes akútneho a chronického zápalu

Etiológia a asociácia:

Obsah

• 1 Etiológia a asociácia:
• 2 príznaky a klinická prezentácia
• 3 Diagnóza peptickej vredovej choroby
• 4 komplikácie peptických vredov.
• 5 Liečba a manažment

• Najčastejšou príčinou je infekcia H.pylori (75 % žalúdka, 90 % dvanástnika).
• Vredové ochorenie žalúdka, ktoré nie je spôsobené H.pylori, je zvyčajne spôsobené NSAID (najčastejšie), rakovinou žalúdka, Chronovou chorobou, gastrinómom (ZES).
• Akútne stresové vredy môžu spôsobiť aj iný akútny stres a trauma, ako sú popáleniny, úrazy hlavy, intubácia.
• Všimnite si, že NSAID inhibujú tvorbu hlienovej bariéry, pretože prostaglandíny produkujú hlien. Toto je najčastejšia príčina PUD, ktorá nespôsobuje H.pylori.
• Fajčenie a alkohol spomaľujú hojenie, ale nespôsobujú vredy – len horšie a bránia hojeniu.

Príznaky a klinická prezentácia

• Epigastrická bolesť (ktorá sa zhoršuje v noci, tupá, boľavá a hryzá), hemateméza, nie je citlivá, pokiaľ nie je prítomná perforácia.
• Príznaky po kŕmení:(zhoršenie pri žalúdočnom vrede), (lepšie 1-3 hodiny pri dvanástnikovom vrede)
• Úbytok hmotnosti v dôsledku zníženej PO v dôsledku bolesti je bežný, teda častejší pri žalúdočnom vrede namiesto dvanástnikového, avšak bez hornej endoskopie nie je možné rozlíšiť vred, gastritídu a nevredovú dyspepsiu.
• Perforácia môže byť závažnou komplikáciou:Symptómy peritonitídy zahŕňajú stráženie a nehybné ležanie a odmietanie pohybu.

Diagnostika peptického vredu

Nemôžete rozoznať rozdiel medzi dvanástnikovým a žalúdočným vredom len na základe symptómu z jedla, pretože to len naznačuje, a preto je potrebná horná endoskopia na rozpoznanie rozdielu. Hranica rozsahu je nízka (45 rokov s bolesťou v epigastriu), pretože je potrebné vylúčiť rakovinu, pretože rakovina môže byť príčinou (4 %) vredov.

Najpresnejším diagnostickým testom je horná endoskopia (ak je pozitívna, na vylúčenie rakoviny je potrebné vykonať biopsiu vredu). Biopsia je dôležitá na rozlíšenie typu vredu a tiež na vylúčenie ulceróznej rakoviny.

• Test na Helicobacter pylori – je to dôležité, pretože vred sa bude opakovať alebo nebude reagovať len na liečbu PPI. Je to preto, že je potrebné ich liečiť pomocou trojitej terapie.
• Štúdia bária – dokáže odhaliť vred (nie rakovinu alebo H. pylori), a preto sa bežne nevykonáva.
• Patológia biopsie:Peptické vredy majú zvyčajne okrúhle až oválne, vyrazené s relatívne rovnými stenami, a preto majú zvýšené a ostré okraje. Hladká a čistá spodina vredu, vredy sú zvyčajne solitárne (na rozdiel od akútneho vredu mnohopočetného). Zvyčajne sú prítomné vyžarujúce okolité slizničné záhyby.
• Aktívny vred má 4 zóny:

1. Nekrotické fibrinoidné zvyšky
2. Nešpecifický zápalový infiltrát (hlavne PMN)
3. Granulačné tkanivo (hojenie fibrózy)
4. Fibróza a kolagénová jazva (fibroticky zahojená)

Komplikácie peptických vredov.

• Hemorágia (najčastejšie)
• Perforácia:potenciálna perforácia, ktorá vedie ku krvácaniu a peritonitíde (predná perforácia) a pankreatitíde (zadná perforácia), sa môže prejaviť sepsou a môže vidieť vzduch pod bránicou.
• Poplatok ²⁺ Anémia z nedostatku (v dôsledku chronickej straty krvi)
• Obštrukcia pyloru:je zúženie pylorického kanála zjazvením a opuchom antra a dvanástnika žalúdka v dôsledku peptických vredov. Pacient často trpí silným vracaním bez žlče
• Rakovina žalúdka (treba vylúčiť, najmä ak bola spôsobená H.pylori), zriedkavá a takmer nikdy v dvanástniku. V žalúdku zvyčajne adenokarcinóm – črevný typ (poznámka ide do supraklavikulárnych uzlín Metastáza)

Liečba a manažment

• Vred bez H.pylori/rakoviny – PPI je zvyčajne postačujúca liečba v 90 % prípadov.
• Vred s H. pylori – trojitá terapia (2 týždne) – ak neustúpi, pozri nižšie. Liečba PPI sa bude opakovať, ak sa nepoužijú žiadne antibiotiká. Štandardná starostlivosť:Trojitá terapia (CAP), ak zlyhá, vymeňte ju za antibiotikum Flagyl, tetracyklín.
• Výber režimu trojitej terapie:
  • PPI + klartromycín + buď (amoxicilín, ak nemáte alergiu na penicilín) alebo Flagyl (ak nemáte alergiu na penicilín)
• Skontrolujte hornou endoskopiou, či sa vred nevyriešil* (zistite, či sa vred stal rakovinou prostredníctvom biopsie počas hornej endoskopie) 1-2 mesiace po liečbe
  • Test antigénu stolice alebo močoviny, aby sa zistilo, či neúspešná liečba vredu je spôsobená pretrvávajúcim H. pylori
  • Ak pretrváva infekcia H. pylori, zmeňte antibiotiká a pridajte bizmut.
• Zlyhanie liečby zvyčajne z
  • Neadherencia k liekom, alocholu, dymu, NSAID
• Operácia je indikovaná, ak sa vyvinú komplikácie ako (krvácanie, perforácia, obštrukcia vývodu žalúdka)
• Perforovaný vred:IVF (i.v. tekutina), PPI, antibiotiká (najmä široké spektrum, gramnegatívne) – aj keď existuje podozrenie, musíte tiež urobiť všetky 3

• Rakovina žalúdka
• Barrettov pažerák