Ťažká žalúdočných varixov krvácanie v dôsledku trombózy sleziny tepny a následnej arteriálnej bypass

ťažká žalúdočného krvácania z varixov kvôli trombóze sleziny tepny a následnej arteriálnej bypass
abstraktné
pozadia
Horný gastrointestinálne krvácanie je spôsobená predovšetkým vredy. Žalúdočné varicosis v dôsledku portálnej hypertenzie môže byť tiež zodpovedný za hornej časti gastrointestinálneho krvácania. Portál hypertenzia spôsobuje rozvoj kolaterálneho obehu z portálu do cava žilového systému vedie k vývoju pažerákových varixov a žalúdočného fundu. Tie môžu byť tiež zodpovedný za hornú gastrointestinálne krvácanie.
Case prezentácie
V tejto štúdii popisujeme prípad 69-ročného muža s recidivujúce ťažkou hornej časti gastrointestinálneho krvácania spôsobené arteriálnej submukóznymi súrodencov v dôsledku idiopatickej sleziny trombóza artérie. Diagnóza bola zabezpečená pomocou endoskopického duplexné ultrazvuk a angiografia. Pacientka bola úspešne liečená laparoskopickej splenektómiu a kompletné disekcia krátkych žalúdočných tepien, čo má za následok zrútenie submukóznymi tepien v žalúdočnej stene. Nadväzujúce gastroskopia bola vykonaná na 12 th pooperačného týždňa a nejavila žiadne známky krvácania a významné zníženie prietoku krvi v arteriálnej steny žalúdka. Následné opatrenia po 6 mesiacoch nebol preukázaný tiež žiadny ďalší krvácanie do zažívacieho traktu, rovnako ako subjektívne dobrú kvalitu života pacienta.
Záver
LIEKU Submukózna tepnovej súrodencov je potrebné vylúčiť endosonografie pomocou endoskopia v prípade vracajúci hornej časti gastrointestinálneho krvácania. Laparoskopická splenektómia poskytuje adekvátnu liečby pri prevencii všetkých opakujúce krvácania, ak žalúdočné arteriálnej zástavy sú spôsobené trombózou sleziny tepny.
Kľúčové
sleziny trombóza artérie hornej gastrointestinálne krvácanie laparoskopia splenektómia duplexný ultrazvuk pozadia
Jedným z najčastejších príčin horné gastrointestinálne krvácanie sú vredy dvanástnika alebo žalúdka, čo predstavuje približne 50% všetkých prípadov. Nasledujú eróziou dvanástnika alebo žalúdka, varicosis pažeráka alebo žalúdka fundusu a reflux [1]. Bolo preukázané, že 4/5 všetkých vredov sa nachádza na menšie zakrivenie žalúdka, zatiaľ čo ďalšie atypické lokalizácia zahŕňa korpus, fundus, a väčšie zakrivenie žalúdka.
Žalúdočné varicosis je často výsledkom portálnej hypertenzie u pečeň. Ako portálnej hypertenzie je spôsobená súčasným zvýšením portálneho cievne územia, takzvaný "dozadu flow", ako aj zvýšenie prietoku v arteriálnej krvi v splanchnickej cievnej území sa "vpred" prietok. To má za následok rozvoj kolaterálneho obehu z portálu do cava žilového systému. Sú to práve tieto portál žalúdočné pažeráka súrodencov, ktoré spôsobujú pažeráka a žalúdka fundus varixov. V skutočnosti, až do výšky 60% všetkých pacientov s cirhózou pečene skúsenosti krvácanie z pažerákových epizódy alebo corpus- /fundusu varicosis krvácanie [1].
V tejto štúdii prezentujeme vzácny prípad závažnej hornej gastrointestinálne krvácanie spôsobené arteriálnej kolaterál až slezina po trombóze sleziny tepny. Príznaky, diagnostika a liečba, vrátane nadväzujúcich, sú prezentované.
Prípad prezentácie
69-ročný pacient bol prijatý za starostlivosť v dôsledku opakujúcich sa hornej časti gastrointestinálneho krvácania. Pacient predtým dostával liečení podobnými príznakmi dva roky predchádzajúce do iného zariadenia. Horného gastrointestinálneho krvácania endoskopia ukázala, vedľa kŕčových tvare submukóznu nádoby umiestnené na fundusu žalúdka (obrázok 1). Krvácanie by mohla byť úspešne zastavili injekciou n-butyl-2-kyanopropenoát /Lipiodol a následné orezanie. Obrázok 1 Horný gastrointestinálne endoskopie ukázala predoperačné hrubé submukóznych varixov pozdĺž malého vredu, jeden klip in situ.
Ďalšieho vyšetrovania, pomocou počítačovej tomografie (CT) a konvenčné angiografia odhalila príčinu prominentnej kŕčové tvarovaných plavidiel, a síce trombóza sleziny tepny (obrázok 2). Prekvapivo, konvenčné angiografia brušnej kmeň bol schopný preukázať, kolaterálne cievy cez ľavú žalúdočné tepny do sleziny. Okrem toho, selektívne angiografia nadradené mezenterické tepny ukázala, kolaterálne cievy v chvostovej časti sleziny. Za účelom overenia povahy týchto neočakávaných arteriálna súrodencov cez submukóznymi nádob na žalúdočné fundusu a obrátenom prietoku krvi, bol zamestnaný CT, a odhalili prítomnosť Lipiodol vnútri tepien súrodencov, rovnako ako v cievach zvršku časť sleziny. Lipiodol boli injikované v zmesi s N-butyl-2-kyanopropenoát pri liečení gastrointestinálneho krvácania (obrázok 3). Ako komplikácie liečby, priľahlá tkanivo sleziny preukázali príznaky infarktu, s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené tým, N-butyl-2-kyanopropenoát. Obrázok 2 angiografia o Celiac TRUNC (1) ukazujúce na pečeňové tepna (2) a ľavú žalúdočné tepny s viacerými kolaterálne cievy (3). Sleziny tepna ako tretí vetva chýba. Zvyškové N-butyl-2-kyanoakrylátové Lipiodol injekcie (4) môže byť videný. ​​
Obrázok 3 axiálne so zvýšeným kontrastom CT z hornej časti brucha, zobrazujúci Lipiodol v arteriálnej súrodencov žalúdku beží na sleziny (1). Okrem toho, CT odhalilo infarkt sleziny tkaniva priliehajúce k týmto plavidlám (2).
Počítačová tomografia tiež došlo k miernemu zvýšeniu pečeňových prekrvením ako orientačné možného cirhotických prerábanie. Aby sa vylúčila možnosť prestavby cirhózou pečene, je Fibroscan bola vykonaná na meranie tuhosti pečene. Výsledkom bolo získané priemerné skóre 4,2 kPa, a tým vylúčiť možnosť významného fibrózy. Tiež dôležitosti je skutočnosť, že neboli žiadne známky pažeráka alebo žalúdka žilovej varicosis. Brušný ultrazvuk bol tiež schopný bezpečne vylúčiť akékoľvek známky cirhózy pečene, vrátane ascites alebo splenomegália.
Aby bolo možné preukázať, že LIEKU Submukózna plavidiel boli skutočne arteriálnej súrodenci, gastrointestinálne endoskopie žalúdka pomocou farebného duplexné ultrazvukové vyšetrenie bola vykonaná. Viac arteriálnych ciev, ale žiadne žilovej kolaterál, by mohli byť určené v žalúdočnej fundus (obrázok 4). Obrázok 4 endoskopická farba duplexná sonografia ukazuje arteriálnej prietok na zdanlivo žalúdočných varixov.
Výsledky skúšok, v kombinácii s anamnézou trombózy slezinnej tepny, navrhol, že kŕčové tvarované nádoby nepochádza z cirhózou, ale boli v skutočnosti symptomatické zástavy spôsobené trombózou.
pankreatitídy a tlmí poranenie brucha patrí medzi známe príčiny trombózy slezinnej tepny [2, 3]. Avšak, obaja by mohli byť vylúčené vzhľadom k tomu, anamnézu pacienta. Navyše, kardiovaskulárne pôvodu by mohla byť vylúčená. S cieľom objasniť jeho pôvod, bola vykonaná trombofília diagnostiku. Tu boli zistené žiadne relevantné anomálie (Protein C (funkcia: 107% (n: 70-149%), Proteín S funkcie: 72% (n: 75-130%), Protein S (kvantitatívne výťažok), 86% (n .: 75 až 140%), Protein s (kvantitatívne výťažok), 97% (n: 72-150%), APC-Resistance 2,4 (n: vyšší ako 2,0)) Analýza špecifických koagulačných faktorov ukázalo, že faktor XIII bola v normálnom rozmedzí .. (80% n: 70-140%), zatiaľ čo faktor VIII bol mierne zvýšené u x > 164%. (n: 70-140%) Testovanie pre faktor v Leiden trombofília rovnako ako protrombín G20210A-Mutácia tiež ukázal všedné.
Za účelom zníženia prietoku krvi cez arteriálnej žalúdočného súrodencov, laparoskopická splenektómia bola vykonaná, aby sa zabránilo ďalšiemu krvácaniu. Dva týždne pred operáciou trojnásobný očkovania (pneumokoky, mengingococcus, h. influenzae) bola podávaná. Žiadne technické ťažkosti došlo, a celý surgical Pochopiteľne môžeme byť dokončená bez komplikácií. krvná strata bola udržiavaná na minimum, a pacient by mohol byť extubován okamžite postoperatively a zostal v jednotke intenzívnej starostlivosti na jednu noc. U pacienta sa objavili vážnejšie komplikácie a bol prepustený na siedmy pooperačný deň.
V priebehu náväzných 12 týždňov po operácii hornej gastrointestinálne endoskopie bola vykonaná dvakrát. Oba vykazovali významné zníženie submukóznu arteriálnej súrodencov. Endoskopické duplexný ultrazvuk zistené len minimálne reziduálne arteriálnej signál. Pacient vykazoval dobrú kvalitu života po 6 mesiacoch sledovania a prezentované s žiadnym ďalším krvácania do zažívacieho traktu.
Diskusie a záver
Horná krvácanie do zažívacieho traktu sú najčastejšie spôsobený buď vredov rôzneho pôvodu (50%) alebo žalúdočných alebo pažerákové varixy (20%). Veľké percento týchto dvanástnikových a peptických vredov sú spôsobené Helicobacter pylori indukovanej gastroduodenitis, zatiaľ čo iba 20% je spôsobené nesteroidnými antiflogistík [4, 5] V tomto prípade, Helicobacter pylori kolonizácia sliznice nie je zodpovedný za vývoj vredu , Zvyčajne, žalúdočné krvácanie v dôsledku vredov je spôsobená eróziou submukóznu venóznej alebo arteriálnej ciev. Najčastejšie umiestnenie takejto tepnového krvácania je v postpyloric oblasti, v dôsledku erózie gastroduodenálnu tepny. Hoci našej chorých prezentované s malým vredom v žalúdku fundu, že nebola schopná vysvetliť príčinu kŕčových malformácie.
Žilová varixy sú často príznakom portálnej hypertenzie, zvyčajne spôsobené tým, cirhóza pečene [6, 7]. V tomto prípade, žilovej prietok krvi je obmedzená prostredníctvom portálnej žily a je presmerovaný cez žilovej súrodencov do pravej predsiene. Takéto Porto-Caval zástavy sú viditeľné cez pažeráka a žalúdka varicosis Caput medusae, rovnako ako rektálne varicosis. Pacienti s žalúdočnej varicosis v dôsledku portálnej hypertenzie a vredy nesú vysoké riziko krvácania [8]. Arteriálnej zástavy, ako je zrejmé v tomto prípade, sú všeobecne v dôsledku portálnej hypertenzie. Ďalej s výnimkou takýto možný pôvod v našej pacienta klinicky relevantný portálnej hypertenzie bolo vylúčené použitie Fibroscan, brušné ultrazvuk a počítačovej tomografie.
Sleziny kolaterál tepna s žalúdočnej funcal varixy rovnako ako ich možných komplikácií majú doposiaľ len zriedka boli popísané [9-11]. Plné pathomechanism zostáva nejasná, ale trombóza sleziny tepny môže spôsobiť arteriálnej kolaterál cez cestou popísanou. Okrem toho sa submukóznu súrodencov boli popísané u pacientov s vrodenou neprítomnosti sleziny tepny [12, 13]. Na rozdiel od
, navíjanie sleziny tepny je spoločný postup bol použitý v liečbe hypersplenismem, inak známy ako 'sleziny tepna ukradnúť syndróm, "u pacientov pred a po transplantácii pečene. Tento postup bol vykonaný v prípadoch, keď perfúziu transplantátu sa zníži a porucha funkcie pečene, alebo aby sa zlepšila pečene perfúzie pred prevádzkou. Zatiaľ čo po intervenčné sa abscesy alebo sleziny myokardu boli popísané a vyžadujú splenektómiu, žalúdočné arteriálna zástavy neboli hlásené doteraz, čo zdôrazňuje vzácne povahe tejto veci [14, 15].
N-butyl-2- kyanopropenoát injekcie pre liečenie žalúdočné krvácanie spôsobuje trombózu renálnej žily [16], oklúznej sleziny tepna [17], rovnako ako portál žilovej trombózy [18]. Vzhľadom k tomu, kŕčové kolaterál boli jasne viditeľné v prvej endoskopicky, kde bolo vykonané N-butyl-2-kyanopropenoát injekcie, možno bezpečne predpokladať, že N-butyl-2-kyanopropenoát injekcie nebol zodpovedný za trombózy sleziny tepny. Odber vzoriek krvi a trombofília diagnostický vykazovali iba mierny nárast faktora VIII (približne 164% n: 70-140). Zvýšené hladiny faktora VIII boli už skôr v súvislosti s zvýšeným rizikom tromboembolickej choroby, a to najmä u pacientov s cirhózou a rakoviny [19, 20] a nízkych šmykových podmienok [21], ktoré nie sú hoci, pre tromboembolizmu v krvnom obehu.
Počas boli jasne viditeľné operácie, masívne kolaterálne cievy pomocou krátkych žalúdočnej tepny do sleziny (Obrázok 5). Okrem toho, kraniálnej časť sleziny vykazoval známky zníženého prekrvenia. Súrodenci prostredníctvom krátkych žalúdočných tepien, rovnako ako hlavnej nádoby sleziny, boli úspešne ligovány a znížiť v priebehu laparoskopické operácie. Obrázok 5 intrao- situácia ukazuje silné arteriálnej kolaterál pozdĺž žalúdočného fundusu.
Príčinu trombózy zostáva nejasný, avšak angiografia ukázala, že súrodenci boli dostatočné, aby prietok krvi na zostávajúce sleziny. Splenektómia bol schopný účinne znížiť vedľajšie prietok krvi cez žalúdočnú tepny. Tento výsledok bol potvrdený v následnej-up gastroskopia, ktorá ukázala len zvyšky pôvodného varicosis. Ako taký, sme boli schopní k záveru, že trombóza sleziny tepny bol kvôli malformácie žalúdočných submukóznu arteriálnych zaistenia.
V prípade opakujúcich sa horná gastrointestinálne krvácanie z kŕčových podobnej štruktúry, musí byť submukóznu arteriálnej zástavy vylúčený endosonografie cez endoskopia. Ak ďalšie nejasnosť existujú ďalšie diagnostické, ako je napríklad angiografiu a CT, sú oprávnené.
Ak možno preukázať, žalúdočné submukóznu arteriálnej zástavy, napríklad v dôsledku trombózy slezinnej tepny, laparoskopická splenektómia poskytuje adekvátnu liečby pri prevencii všetkých opakovaného krvácania.
zistenia a postupy popísané v tomto dokumente boli predložené v grafickej podobe na 127. kongrese nemeckej spoločnosti pre chirurgiu apríla 20-23, 2010 v Berlíne, Nemecko.
súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od pacient pre zverejnenie tohto prípadu správa a všetky sprievodné obrázky. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Oprávnenie
Žiadna z materiálu bol zablokovaný.
Deklarácia
autorov pôvodné predloženej súbory obrazy
Nižšie sú uvedené odkazy na pôvodných predložených súborov autorov pre obrazy. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12893_2010_198_MOESM2_ESM.jpeg autorského 12893_2010_198_MOESM1_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru na obrázku 2 12893_2010_198_MOESM3_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru pre Obrázok 3 12893_2010_198_MOESM4_ESM.jpeg autorského pôvodného súboru originálneho súboru Obrázok 4 12893_2010_198_MOESM5_ESM.jpeg autorského na obrázku 5 konkurenčné záujmy
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Vyhodnotenie akútnej toxicity a žalúdočným činnosti kurkumy purpurascens BI. podzemok proti etanolom indukované zmeny žalúdočnej sliznice u potkanov
• Vyšetrovanie žalúdočné rakoviny u nahých myší s využitím X-ray in-line fázový kontrast imaging