Se encuentran más raramente intraperitoneales las rupturas del recto sin lesión brusca exterior y hasta sin violencia cualquiera exterior. Las rupturas de este tipo que surgen como resultado del levantamiento de peso durante la defecación ya consecuencia de otras causas, representan la forma extraordinariamente rara de las lesiones del intestino. A los momentos que contribuyen sirven los procesos distintos patalógicos en la pared del recto, entre que el papel más frecuente es jugado por la existencia larga durante muchos años los prolapsos del recto. ISLindenbaum estudiaba 26 casos de rupturas semejantes del recto en 1936. El cuadro clínico se caracterizaba en todos los casos por los fenómenos de la peritonitis, y en 13 casos, además, la pérdida a través de la ruptura del recto de una gran cantidad de los nudos del intestino fuera fue observado. En estos casos, el diagnóstico se estableció naturalmente sin esfuerzo; en otros casos se hizo el diagnóstico indicativo de peritonitis perforante. Es indudable que la investigación rectal puede dar en estos casos los famosos datos para el diagnóstico. A la investigación rectal es posible determinar el ahondamiento de la pared del recto en el campo duglasov del espacio, descubrir hasta la ruptura de la pared del intestino o revelar la presencia del hinchazón, que representa el nudo caído del el intestino delgado en la cavidad del recto.
La derrota del mesenterio del intestino en forma de las rupturas o las separaciones en mayor o menor extensión se distingue por los síntomas de la hemorragia interior, que se desarrolla rápidamente después de la lesión. Si la hemorragia claramente determinada no pasa, los efectos de la herida pueden revelarse en algunos días en forma de los fenómenos de la peritonitis por la gangrena del intestino.
Precisar el diagnóstico. Las rupturas aisladas del mesenterio son muy difíciles ya porque los daños semejantes se encuentran extremadamente raramente. Así, a 2605 víctimas, que han obrado durante 3 años en el hospital de Bucarest, se han encontrado solamente 3 rupturas aisladas del mesenterio (Vasiliu y Sabayla). Para las rupturas del mesenterio es posible contar característico la lesión fuerte con la influencia de la fuerza tangentsialno a la pared del estómago. Es clínico se observan más a menudo los síntomas de la hemorragia intraperitoneal. El diagnóstico se realiza habitualmente en la mesa de operaciones.
El efecto más frecuente de las lesiones cerradas de un estómago es la ruptura de un hígado; las derrotas de la parte derecha del hígado se encuentran en 5 veces más a menudo que las derrotas de la parte izquierda.
El reconocimiento de las lesiones del hígado no presenta las dificultades especiales para el cirujano experimentado. El hígado da a menudo la ruptura a la derrota y los magullados de la mitad inferior del tórax, especialmente a la derecha, oa las lesiones de los departamentos superiores del vientre. La influencia indirecta (la caída sobre las nalgas, sobre la espalda) también puede llamar las rupturas del hígado. Por eso a cualesquiera daños por la caída de la altura debe prestar la atención al estado de la cavidad abdominal y sus órganos. Los síntomas característicos para las rupturas del hígado son los síntomas de la hemorragia intensa en la cavidad abdominal; A esto se junta la efusión en la cavidad abdominal de la hiel de los vasos biliares rotos. Son posibles los embolismos de los vasos neumónicos por los trozos de la tela rota del hígado, que caen de la parte rota del hígado hasta las rupturas que se abren de las ramas de la vena hepática.
Fuerte hemoperitoneo con los síntomas correspondientes de la anemia aguda es la consecuencia principal de la ruptura del hígado, a saber:palidez, chasquido de frío de las epidermis, aumento progresivo y debilitamiento del pulso. En el primer momento el pulso puede disminuirse en parte a consecuencia de la irritación de las terminaciones del nervio vago en el campo del peritoneo, en parte a consecuencia de la irritación por los ácidos biliares.
Los pacientes notan los dolores sordos espontáneos en el hígado que dan muy a menudo al hombro derecho. La presión arterial baja o al principio sube, pero pronto, como resultado del sangrado que continúa, obviamente baja. La temperatura no es subida habitualmente hasta la aparición de los síntomas de la peritonitis. El vientre se infla un poco (a la hemorragia considerable), como al principio la ascitis. Si además surge la hernia umbilical, la piel que lo cubre puede aceptar el matiz azulado. En las partes inferiores y laterales del vientre aparece la obturación del tono de percusión que testimonia la acumulación del líquido (sangre) en la cavidad abdominal. El estómago es sensible a la presión, es ligeramente intenso, pero en raras ocasiones sus paredes pueden ser absolutamente blandas.
Si poco tiempo después de la lesión se acompaña la presencia de los indicios arriba indicados, además, del vómito, hace casi indudable el diagnóstico de la lesión del hígado. En presencia de síntomas de este tipo, se muestra la laparotomía de prueba inmediata.
El paciente, de 24 años, es traído en ambulancia el 3/1 de 1937 a las 15 horas y 35 minutos. El enfermo era un tranvía sshiblena, habiendo recibido un golpe en la cabeza, y luego cayó de pecho a la acera. Por un tiempo se desmayó; los vómitos no lo eran. Se queja de dolor de cabeza, mareos y dolores de todo el cuerpo.
Objetivamente. Paciente de la buena comida. La conciencia se mantiene, la piel y las mucosas están pálidas, hay rozaduras de la persona y dos heridas en la parte pilosa de la cabeza. Pulso 96, llenado satisfactorio. Es normal de borde de corazón, tonos puros. El estado enfermizo a la palpación de la mitad inferior del tórax no se siente, no hay fractura de los bordes. En fácil se escucha la respiración vesicular. El estómago se hincha ligeramente, participa restringidamente en el acto de respirar. A la palpación se siente el estado enfermizo a lo largo de la pared delantera celiaca con la localización principal en el hígado. No se marcan perkutorno ni obtusiones en lugares inclinados, ni sitios timpanites. La pared abdominal en el campo del hipocondrio derecho está moderadamente tensa. La micción es normal; en la orina nada patalógico es revelado. La leucocitosis — 8400. Es puesto el diagnóstico de la ruptura del hígado. El paciente rechazó la laparotomía ofrecida.
A la tarde del mismo día el estado no mejoró. Pulso 90, relleno medio. Los dolores en el vientre como independientes, ya la palpación, aumentados; la tensión de la pared celiaca es bruscamente expresada.
A las 7 horas el paciente accedió a la operación. A laparotomii en la cavidad abdominal es descubierta la cantidad considerable de la sangre líquida, principalmente en la mitad derecha. El estómago, el intestino y el bazo no se lesionan. En la superficie inferior del hígado, se encuentra más cerca del borde trasero, se descubre la ruptura de la dimensión de aproximadamente 5 cm con ectropion de la tela rota de hígado. La vesícula biliar sin cambios. El sangrado se detuvo con un taponamiento, se extrajo la sangre. La pared abdominal se cose firmemente a los tampones que se dejan en el sitio un espacio. En complicación adicional por pleuresía. El paciente se recuperó.
Las rupturas traumáticas aisladas de la vesícula biliar y en no de hígado las corrientes biliosas se encuentran muy raramente. El daño de estos órganos pasa habitualmente a la lesión pesada (la lesión de calle, sdavlennyh de los topes etc.), a que se rompe la vesícula biliar. I. I. Sosnovikv 1935 trata la pregunta de las rupturas de la vesícula biliar en
en base a 25 observaciones (24 son recogidos en la literatura médica y 1 propio). Durante las primeras horas después de la lesión la lesión de la vesícula biliar se expresa solamente por los síntomas generales inherentes a las lesiones del estómago en general (el choque, el colapso, los dolores agudos en el vientre, el vómito, los indicios peritoneales). Según datos literarios, se representa cierta especificidad:
Si la laparotomía no es hecha, el aumento progresivo del pulso, la ictericia, la ausencia de los síntomas de la hemorragia interior y la peritonitis purulenta pueden hacer sospechar la ruptura de la vesícula biliar. El diagnóstico se hace más probable, cuando a consecuencia de la efusión de la hiel en la cavidad abdominal se observa el aumento progresivo del vientre, la aparición de la torpeza en su mitad derecha, la aparición del pigmento bilioso en la orina, la silla acólica, la ictericia y el agotamiento fuerte por la pérdida de bilis. La paracentesis abdominal con recepción de bilis puede confirmar el diagnóstico (II Sosnovik).
Sin embargo, la ruptura de vías biliares extrahepáticas puede dar un cuadro similar, por lo que solo la laparotomía finalmente resuelve un problema.
La lesión de un páncreas puede ser seguido de hemorragia en el parénquima de la glándula o ruptura de la glándula, dura hasta la división completa, en dos partes. Las rupturas de la glándula con una ruptura simultánea del peritoneo que la cubre son muy peligrosas. En tales casos aparecen especialmente rápidamente las necrosis de grasa en el tejido celular del redaño y el tejido celular retroperitoneal, y surge la peritonitis. Después de la lesión puede desarrollarse también la necrosis aguda del páncreas o más tarde su quiste traumático.
La presencia en la anamnesia de la lesión fuerte, el estado de choque, los dolores más fuertes en el antecardio que da a la espalda, expresado doloroso la sensibilidad a la presión en la parte superior del vientre, el tipo de respiración de pecho, el vómito, el aumento del pulso — aquí los indicios que conducen, que si no siempre ayudan hacer el diagnóstico exacto, bastan para la realización de la laparotomía urgente. En lo sucesivo a la derrota de los vasos se desarrolla el cuadro de la hemorragia intraceliaca, aparece a veces la exudación (la acción irritante del jugo del páncreas) y la inflamación del colon transversal del intestino gordo. A veces bastante temprano es posible palpar el hinchazón a consecuencia de la acumulación de la sangre y el secreto zhelezy en el seminario omental. El tumor puede desarrollarse también a lo largo de algún tiempo, a una ruptura secundaria de la cápsula que conservaba la integridad en el momento de la lesión. Además del hinchazón, a la radiografía es posible descubrir la desviación del estómago y la inmovilidad de la mitad izquierda del diafragma. Según ANZeboldu, de 100 casos de la ruptura del páncreas el diagnóstico preliminar correcto era puesto solamente una vez, puesto que todavía no hay indicio patognomónico de la lesión del páncreas.
Si hay tiempo para la observación, es posible recurrir a métodos de diagnóstico de laboratorio. Los indicios más característicos del daño del páncreas consideran el aumento de la diastasa en la orina y en la sangre (la prueba de Volgemut), luego la hiperglicemia y la presencia del azúcar en la orina. Desafortunadamente, en ciertos casos estas pruebas resultan negativas.
Se puede ver a veces la lesión del páncreas hasta en la mesa de operaciones, especialmente a la disposición de la ruptura sobre la superficie trasera de la glándula que se acuesta con la columna vertebral. Las partes descubiertas a la laparotomía de la necrosis de grasa indican indiscutiblemente la lesión del páncreas. Sin embargo, estos signos no se muestran y no se desarrollan tan rápidamente. En los casos con un desarrollo menos rápido, el tumor que crece poco a poco en la mitad superior del estómago indica la formación de un quiste adventicio y puede ser un carácter diagnóstico al reconocimiento de una ruptura del páncreas. En algunos casos se podía hacer el diagnóstico correcto solamente sobre la apertura.
Las rupturas del bazo se encuentran no raramente en la práctica de la cirugía urgente. Durante 2 años en el hospital de Lenin se observaban 6 rupturas del bazo por la herida cerrada. Las rupturas del bazo pasan más a menudo al cambio patalógico y lo aumentan.
En las regiones locales por la malaria, las rupturas hipodérmicas del bazo se encuentran especialmente a menudo. Así, según RO Eolyan, sobre 310 urgente laparotomii hecho en 22 meses (octubre de 1945 — agosto de 1947), en 10 casos (3,2 %) se observaban las rupturas del bazo, y en 8 casos las víctimas tenían paludismo.
Las rupturas se encuentran en convexo, así como en la parte cóncava del bazo y pueden ser solitarias y plurales; es posible también la separación completa del bazo en dos o algunas partes. En la base están los fenómenos de la irritación del peritoneo y la hemorragia interior, la localización del lado izquierdo de los dolores con su regreso en el hombro izquierdo a la lesión en el campo del departamento inferior del tórax o el departamento superior del vientre en el lado izquierdo de los síntomas de la ruptura del bazo.
La enferma, 48 años, es llevada a la clínica (hospital de Lenin) en la ambulancia 14/IX 1938 g. A las 21 horas 13/IX sufrió una contusión en la mitad izquierda del tórax al caer de la motocicleta. Después de la caída del enfermo ha pasado 3 km, conduciendo la motocicleta. Solo por la noche se sintió mal por el dolor en la mitad izquierda del tórax, llamó al médico y fue enviado a la clínica.
Estado general grave. La tez es grisácea y pálida, la persona que adelgazó. Pulso 66, llenado satisfactorio. La temperatura es normal. En la superficie lateral de la mitad izquierda del tórax y el estómago — las raspaduras grandes. La palpación del tórax no es dolorosa. Hay una separación del fin acromial de una clavícula. En fácil izquierdo, detrás de la línea media, el silenciamiento del sonido de percusión, el debilitamiento de la respiración. El estómago no es doloroso a la palpación, pero está un poco intenso en una mitad superior. En la clínica había vómitos. El paciente no puede orinar de forma independiente. El cateterismo dio un poco de orina de estructura normal. Después de un enema había gases. Hemoglobina:56 %.
En 15 horas se nota el estado enfermizo agudo en el estómago, la hinchazón es más visible, el estado enfermizo más agudo se nota en el bazo. En la mitad izquierda del vientre la obtusión del tono de percusión que alcanza el borde inferior del músculo directo. La presión arterial máxima — 80 mm. Pulso 86. Es puesto el diagnóstico de la ruptura del bazo en razon de los síntomas de la hemorragia interior. Sin embargo ha aceptado la laparotomía del enfermo no en seguida, a consecuencia de que ha detenido la operación para 2 horas. A la laparotomía en la cavidad abdominal se descubre la cantidad abundante de la sangre, la parte líquida, la parte cortada. Es descubierta la ruptura del bazo de la forma estrellada. Se extrae el bazo. La herida está bien cosida. Se transfunde sangre. El paciente se recuperó.
En el primer plano a la ruptura del bazo hay unos síntomas de la hemorragia intraperitoneal, que debe con atención buscar a cada lesión de la mitad izquierda del tórax y el estómago; in particular it is not necessary to neglect a blood analysis. In the given case the strong suspicion on a rupture of a spleen was caused, along with the other clinical phenomena, also low interest of hemoglobin.
Bleeding at a rupture of a spleen happens more plentiful, than bleeding at ruptures of a liver. Ruptures of a spleen can be followed by shock, but it must be kept in mind that shock is the main symptom of a bruise of a stomach in general, but not a rupture of a spleen. Vomiting is not characteristic of ruptures of a spleen. The local phenomena from a stomach at a rupture of a spleen consist in increase in splenic dullness that is explained by accumulation of blood clots around a spleen and in emergence of dullness in left lumbar, in left lateral and left ileal areas.
According to B. S. Rozanov, at accumulation of blood in the left half of a stomach at injury of a spleen patients often lie on the left side with the hips which are drawn in to a stomach. In attempt to turn the patient for survey on a back or on other side it immediately, sometimes with fulminant speed, turns over and adopts the former provision, complaining of sharp pains and impossibility to lie in other situation. At a similar symptom ("vanka-vstank") the diagnosis of a rupture of a spleen was always confirmed on operation (B. S. Rozanov).
However the listed general and local symptoms are inherent to damages and wounds of other abdominal organs therefore some authors consider that it is impossible to establish the diagnosis of a rupture of a spleen in general, and at best it is probable. It is impossible to agree with it. It is necessary only during the first hours after an injury attentively to watch the patient and at the accruing phenomena immediately to operate. A rational way of research of the patient is Veynert's reception. At this way, at the left, in depth at a backbone, resistance, like an elastic pillow, extremely painful whereas on the right the hand of the surgeon can make at the same time deep palpation is probed, without meeting obstacles.
At a rupture of a spleen together with a capsule signs of the general anemia and signs of accumulation of blood in an abdominal cavity appear in the first hours. In certain cases, on the contrary, initial effects of a bruise of a stomach rather quickly pass, but after a while, estimated in the days, in the weeks and even in the months, sudden symptoms of acute intraperitoneal bleeding appear suddenly. This repeated bleeding at stomach injuries in a spleen occurs owing to formation of her initial subcapsular hematoma which, gradually increasing, causes a sudden rupture of a capsule and plentiful bleeding from the existing subcapsular gaps.
I. S. L supervision and p to and N is typical and.
Sick 6/XI 1932 g was sshiblen the car. The hurt wound of the right superciliary area is found. It is immediately brought to clinic where to it preprocessing was made. In the next few days rough suppuration of a wound; seams are removed, edges of a wound are opened. 11/XI (for the 5th day) the patient got out of a bed and suddenly felt a sharp abdominal pain, it is more at the left.
Objetivamente. Sharp pallor. The stomach is intense and painful at a palpation in an upper half at the left. A diffuse symptom of Shchetkin — Blyumberg. Dryness of language and thirst. Pulse 90. Hemoglobin — 52%. Erythrocytes —
970 000. In an hour hemoglobin — 46%. With the diagnosis the late rupture of a spleen of the patient is urgently operated. In an abdominal cavity there is a lot of blood. The spleen is increased (about the child's head) at the expense of a big subkapsulyarny hematoma. Big rupture of an internal surface. The spleen is removed. The postoperative current was complicated by pleurisy. It is written out in a good shape.
Similar cases of late "double-stage" ruptures of a spleen are described by many authors (M. S. Arkhangelskaya - Levina, M. A. Sarkisov, etc.).
Establishment of the diagnosis of a rupture of a spleen is helped by roentgenoscopy at which increase in a shadow of a spleen owing to adjournment of blood clots around it can be revealed.
The rupture of kidneys occurs, mainly, owing to direct injuries of renal area, is more rare at indirect injuries (body bruises when falling, falling from height on legs, a thorax prelum, sudden reduction of muscles of an abdominal wall). Distinguish ruptures only of a renal parenchyma with formation of a subcapsular hematoma and ruptures of a parenchyma and a capsule of body. In both cases damages of cups and a pelvis, a separation of an ureter, separate or all vessels, a rupture of body are possible. Also full crush of a kidney meets.
The main symptoms of injury of a kidney are shock, pains, hematomas in renal area. However shock can be absent. Pain can immediately develop, or it arises later, in several hours. Also the pain of kolikoobrazny character depending on passing of clots on an ureter is sometimes observed. Bleeding in a circle of kidneys leads to formation of a retroperitoneal hematoma which has at palpation limited morbidity, a painful muscle tension of lumbar area and more or less explicit swelling in the field of injuries of a kidney. At a simultaneous rupture of a peritoneum there is intraperitoneal bleeding to the signs described above. The most indicative symptom is the hamaturia which intensity fluctuates from microscopic impurity of blood in urine before clear coloring of the last in red color. The hamaturia can be so intensive that with urine clots are allocated. The hamaturia can be absent when the rupture of a renal parenchyma has superficial character and also when there was a separation of all vessels, either an ureter separation, or an excess of an ureter and obstruction by its clot. At injury of a kidney with preservation of an integrity of a capsule blood to urine can be added in the form of worm-shaped clots which are formed when passing blood through an ureter.
At hypodermic injury of kidneys the hamaturia meets approximately in 75% of cases and keeps usually about 7 — 10 days. In addition to bruise in lumbar area, on the party of an injury still ecchymomas in the field of a scrotum can be observed because hemorrhage from pararenal cellulose extends down vasa spermatica. At a pararenal hematoma also bent position of the corresponding hip owing to morbidity of m. psoas at extension of an extremity was noted. These tsistoskopiya in fresh cases can install lack of release of urine at an ureter separation on the damaged side or define the damaged party at the phenomena of an unsharp hamaturia. X-ray inspection gives the valuable data sometimes.
The closed injuries of a bladder (gaps it) most often accompany basin changes, injuries of the lower half of a stomach. Such damages arise mostly at the filled bubble (often at drunk). Excessive overflow and weakening of a bubble (for example contribute to a rupture of a bubble of an ulcer, an inflammation and a tumor of its walls, and also, at diseases and injuries of a spinal cord). At an intraperitoneal rupture of a bubble urine and blood stream in an abdominal cavity. Despite strong desires, urine is not allocated or emitted in the form of the drops painted by blood. At catheterization the bubble is found empty. In the lower parts of a stomach obtusion, pains, tension of an abdominal wall is defined. The gap is quite often accompanied by shock. At big ruptures of a bubble there are phenomena of acute intraperitoneal bleeding, anemia, a collapse, the frequent weakened pulse, etc. If bleeding is small, the condition of the patient improves a little, but the peritonitis phenomena, and also uraemias (vomiting, spasms, nonsense, a coma) soon develop, and the patient perishes.
Extra peritoneal ruptures of a bubble give in to recognition more difficultly. They cause an uric infiltration of paravesical cellulose and cellulose of pelvic bodies, a crotch and the lower part of a stomach. The main signs are:pains in the lower part of a stomach, frequent desires to an urination and impossibility to urinate, a swelling and hemorrhage in the field of paravesical space, pain at research of a bottom of a bubble through a rectum. At catheterization a small amount of bloody urine is allocated; especially strong impurity of blood, even in the form of clots, the last portion of urine contains.
In view of big danger of not recognizable ruptures of the bladder it is the best of all at suspicion on a gap to use active diagnosis in the form of catheterization and filling of a bubble sterile liquid.
At intraperitoneal ruptures of a bubble the catheter or did not possible to receive urine at all, or it is possible to receive a small amount of bloody urine. If the catheter passed through a rupture of a bubble in an abdominal cavity, then the slow stream emits the urine which streamed in an abdominal cavity mixed with blood and inflammatory peritoneal exudate; the end of a catheter can even be probed under an abdominal wall. If to try to fill a bubble with sterile solution, then liquid at an intraperitoneal gap remains in an abdominal cavity, and at extra peritoneal — in paravesical cellulose, without following through the catheter entered into a bubble back.
Other diagnostic reception consists in filling of a bubble air with the subsequent X-ray analysis. At an intraperitoneal rupture of a bubble in a peritoneal cavity it is possible to find the moving air bubbles. At an extra peritoneal gap air is defined in paravesical cellulose; in the absence of a gap air remains in a bubble. After administration of air in a bubble at an extra peritoneal gap it is also possible to determine hypodermic emphysema in the field of a pubis, on a crotch or in a pararectal fat at palpation by a finger through a rectum (details see above).
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