PLoS ONE: Fattori di rischio per Ospedale di riammissione dopo gastrectomia radicale per il cancro gastrico: Uno studio prospettico

Astratto

Sfondo

Ospedale di riammissione è la raccolta crescente attenzione come una misura di assistenza sanitaria di qualità e un potenziale obiettivo di risparmio di costi. Lo scopo di questo studio prospettico è stato quello di determinare i fattori di rischio per la riammissione entro 30 giorni dalla dimissione dopo gastrectomia per i pazienti con cancro gastrico.

Metodi

E 'stato condotto uno studio prospettico su pazienti sottoposti a gastrectomia radicale per cancro gastrico da ottobre 2013 al novembre 2014 nel nostro istituto. I fattori di incidenza, cause e di rischio per 30 giorni di riammissione sono stati determinati.

Risultati

Un totale di 376 pazienti sono stati inclusi nella nostra analisi, senza perdita di follow-up. Il tasso di riammissione a 30 giorni dopo gastrectomia radicale per cancro gastrico è stata del 7,2% (27of 376). La causa più comune di riammissione incluso complicazioni gastrointestinali e infezioni post-operatorie. Sulla base di analisi di regressione logistica multivariata, preoperatoria lo screening rischio nutrizionale 2002 punteggio ≥ 3 è stato un fattore di rischio indipendente per 30 giorni di riammissione. I fattori non connessi con un tasso di riammissione superiore incluso una storia di una grande complicazione post-operatoria durante l'ospedalizzazione, prolungata durata primario della permanenza in ospedale dopo un intervento chirurgico, una storia di precedente chirurgia addominale, l'età avanzata, indice di massa corporea, comorbilità cardiopolmonari pre-esistenti, American Society of Anesthesiology grado, il tipo di resezione, estensione della dissezione e la disposizione di scarico.

Conclusioni

riammissione entro 30 giorni dalla dimissione dopo gastrectomia radicale per cancro gastrico è comune. I pazienti con rischio nutrizionale prima dell'intervento sono ad alto rischio per i 30 giorni di riammissione. ottimizzazione preoperatoria dello stato nutrizionale dei pazienti a rischio nutrizionale può efficacemente ridurre i tassi di riammissione

Visto:. Zhuang C-L, Wang S-L, Huang D-D, Pang W-Y, Lou N, Chen B-C, et al. Fattori (2015) di rischio per Ospedale di riammissione dopo gastrectomia radicale per il cancro gastrico: Uno studio prospettico. PLoS ONE 10 (4): e0125572. doi: 10.1371 /journal.pone.0125572

Editor Accademico: Jose G. Trevino, University of Florida, Stati Uniti

Ricevuto: 23 Gennaio 2015; Accettato: 24 Marzo 2015; Pubblicato: 27 apr 2015

Copyright: © 2015 Zhuang et al. Questo è un articolo ad accesso libero distribuito sotto i termini della Creative Commons Attribution License, che permette l'uso senza restrizioni, la distribuzione e la riproduzione con qualsiasi mezzo, a condizione che l'autore originale e la fonte sono accreditati

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Finanziamento:. Questo lavoro è stato sostenuto dal National Science Foundation naturale della Cina (n ° 81.171.857). I finanziatori avevano alcun ruolo nel disegno dello studio, la raccolta e l'analisi dei dati, la decisione di pubblicare, o preparazione del manoscritto

Competere interessi:.. Gli autori hanno dichiarato che non esistono interessi in competizione

Introduzione

riammissione dei pazienti in ospedale dopo un intervento chirurgico maggiore è un evento comune. Quasi uno su sette pazienti ospedalizzati per un importante intervento chirurgico viene riammesso in ospedale entro 30 giorni dopo la dimissione [1]. Negli Stati Uniti, il costo di Medicare di riammissioni non pianificate nel 2004 è stato di 17,4 miliardi di dollari [2]. Grazie alle sue enormi impatti mediche e finanziarie, riammissione sta raccogliendo sempre maggiore attenzione come misura della qualità dell'assistenza sanitaria, nonché un potenziale di risparmio di costi di destinazione [3].

cancro gastrico è il quarto cancro più comune e la seconda causa di morte per cancro a livello mondiale, con quasi 1 milione di nuovi casi stimati a verificarsi ogni anno [4]. I tassi di incidenza più alti sono in Asia orientale, Europa dell'Est e Sud America [4]. La resezione chirurgica rimane la terapia più efficace per il cancro gastrico potenzialmente curabile [5]. Tuttavia, gastrectomia è associata ad alti tassi di complicanze e ricoveri lunghi [6, 7].

Diversi studi hanno cercato di identificare i fattori di rischio per la riammissione dopo chirurgia addominale in generale [8], del colon-retto [9-12] e epato-pancreatico-biliare chirurgia [13-15], tuttavia, vi è una scarsità di informazioni che si concentra sui tassi di riammissione e fattori di rischio associati di riammissione dopo gastrectomia per i pazienti con cancro gastrico. Gastrectomia è frequentemente eseguita in pazienti malnutriti, che possono essere associati ad una maggiore incidenza di complicanze post-operatorie [16]. Uno studio retrospettivo ha identificato che una storia di una grande complicazione post-operatoria era indipendentemente associata ad un più alto tasso di riammissione a 30 giorni nei pazienti sottoposti a gastrectomia curativo per cancro gastrico [17]. Lo scopo di questo studio prospettico è stato quello di verificare l'incidenza di riammissione e di esaminare se il rischio nutrizionale preoperatorio è un fattore di rischio indipendente per le riammissioni entro 30 giorni dalla dimissione dopo gastrectomia di cancro gastrico.

Pazienti e Metodi

In questo studio prospettico, i pazienti sottoposti a gastrectomia elettiva per il cancro gastrico presso il Dipartimento di Chirurgia gastrointestinale, il primo Ospedale Affiliato di Wenzhou Medical University da ottobre 2013 al novembre 2014 sono stati inclusi. I pazienti sottoposti a gastrectomia con intento palliativo o pazienti con età < 18 anni sono stati esclusi dallo studio. Inoltre, i pazienti che sono morti durante il loro ricovero in ospedale primario dopo l'intervento chirurgico o sono morti entro 30 giorni dalla dimissione sono stati esclusi da questo studio. Ammissioni sono stati selezionati in modo indipendente da 2 chirurghi (C.L.Z. e S.L.W.). Le discrepanze sono stati risolti per consenso, e c'era un giudice (X.S) in caso di disaccordo persistente. Riammissione è stata definita come l'ammissione al servizio di pazienti ricoverati entro 30 giorni dalla dimissione dall'ospedale. Abbiamo scelto il periodo di 30 giorni perché il tasso di riammissione di 30 giorni è stato a lungo l'aliquota standard riportato in studi precedenti. Quando più di 1 motivo di riammissione è stato trovato per 1 paziente, solo il problema più significativo è stato considerato come la ragione per la riammissione. Tutti i partecipanti hanno fornito il loro consenso informato scritto e il protocollo per questo studio prospettico è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato di Wenzhou Medical University.

I pazienti sono stati seguiti fino ogni 10 giorni di telefonate fino a 30 giorni dopo scarico. Il follow-up è stato condotto da un chirurgo (W.Y.P). Inoltre, i pazienti sono stati organizzati per visitare il chirurgo nella ambulatoriale entro 2 settimane dopo la dimissione. Per ogni paziente, sono stati raccolti i seguenti parametri: 1) le caratteristiche del paziente, tra cui l'età, il sesso, lo stadio TNM, indice di massa corporea (BMI), American Society of Anesthesiology (ASA) di grado, preesistente comorbidità cardiopolmonari, diabete, pre-operatoria rischio nutrizionale punteggio, la storia di precedente chirurgia addominale; 2) dettagli operativi, tra cui metodo operativo, il tipo di resezione portata del nodo dissezione, il tipo di ricostruzione, la durata chirurgica; 3) i risultati postoperatori, tra le complicanze postoperatorie durante l'ospedalizzazione, durata della degenza ospedaliera postoperatoria, riammissioni entro 30 giorni dalla dimissione; 4) scarico disposizione, compresi quelli che sono stati dimessi a casa con i servizi a domicilio, scaricata a casa senza servizi, scaricato ai centri di riabilitazione; 5) i motivi per la riammissione e il tipo di trattamento. valutazione del rischio nutrizionale preoperatoria è stata effettuata entro le 24 ore dal ricovero utilizzando la proiezione rischio nutrizionale (NRS) 2002 pazienti con un punteggio totale di 3 o più stati considerati a rischio nutrizionale [18]. Le complicanze maggiori sono stati definiti come quelli incontrare il criterio di grado II o superiore secondo la classificazione di Clavien-Dindo [19].

Per identificare i fattori di rischio associati in maniera indipendente con riammissione entro 30 giorni dalla dimissione, variabili tra cui le caratteristiche del paziente, dettagli operativi, i risultati postoperatori e la disposizione di scarico sono stati sottoposti ad analisi univariata (test CHISQUARE per le variabili categoriali e t-test indipendente di Student per le variabili continue), determinando il rapporto di ciascuna variabile a 30 giorni di riammissione. Questa è stata seguita da un modello di regressione logistica multivariata, che includeva tutte le variabili con un valore di p < 0.10. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando SPSS versione 22.0 (IBM SPSS Inc).

Risultati

Inizialmente, 378 pazienti sottoposti a gastrectomia per carcinoma gastrico ha incontrato i criteri di inclusione. Due pazienti sono deceduti durante l'ospedalizzazione dopo l'intervento chirurgico. Infine, un totale di 376 pazienti sono stati inclusi nell'analisi senza perdita di follow-up. Le caratteristiche dei pazienti sono elencate nella Tabella 1. L'età media dei pazienti era di 65,5 anni, e la maggior parte dei pazienti (76,9%) erano di sesso maschile. La durata media di degenza post-operatoria è stato di 13 giorni. Per la disposizione di scarico, 67 pazienti sono stati dimessi a casa e servite da famiglia, 309 pazienti sono stati dimessi a casa senza servizi, e nessun paziente è stata dimessa ai centri di riabilitazione. Nel complesso, 27 pazienti sono stati riammessi entro 30 giorni dalla dimissione per un tasso di riammissione del 7,2%. Tutti questi 27 pazienti sono stati riammessi nel nostro ospedale. Il tempo mediano alla riammissione è stato di 11 giorni dopo la dimissione. La durata mediana della degenza ospedaliera di riammissione è stato di 13 giorni. Nessun paziente è stato ricoverato più di una volta entro 30 giorni dalla dimissione dopo gastrectomia.

Le cause di riammissione dei 27 pazienti erano diverse e sono riassunti nella Tabella 2. La causa più comune di riammissione è stato ritardato svuotamento gastrico, contabilità per 5 su 27 (18,5%) riammissioni. Su riammissione, 23 di questi pazienti sono stati gestiti in modo conservativo; tuttavia, 3 pazienti con perdite anastomotica, emorragia gastrointestinale ed emorragia intra-addominale, rispettivamente, sono stati sottoposti a interventi chirurgici. Un paziente con stenosi subito endoscopica dilatazione con palloncino. Due di questi 27 pazienti sono morti durante il loro riospedalizzazione. Un paziente è morto di occlusione intestinale e l'altro è morto di sepsi.

L'analisi univariata delle variabili associate alla riammissione è presentata nella Tabella 3. I pazienti che hanno avuto una storia di una grande complicazione post-operatoria durante l'ospedalizzazione erano significativamente più rischia di essere riammessi ( P
= 0,039). Inoltre, NRS 2002 punteggio ≥ 3 era significativamente associata ad un aumentato rischio di riammissione ( P
= 0,008). Tuttavia, l'età avanzata, indice di massa corporea, pre-esistenti patologie concomitanti cardiopolmonari, ASA grado ≥ III, il tipo di resezione portata del nodo dissezione non ha predire un aumentato rischio di riammissione. Altri possibili fattori come il sesso, diabete, una storia di precedente chirurgia addominale, la lunghezza primaria di degenza post-operatoria, e la disposizione di scarico sono stati anche fattori non significativi per la riammissione. Tuttavia, in multivariata analisi di regressione logistica (Tabella 4), una storia di una grande complicazione post-operatoria durante l'ospedalizzazione non rimase un impatto significativo sul tasso di riammissione. Infine, NRS 2002 punteggio ≥ 3 è stato un fattore di rischio indipendente per 30 giorni di riammissione sulla base di analisi multivariata ( P
= 0.01). In ulteriori analisi, NRS 2002 punteggio ≥ 3 è stata associata ad una maggiore incidenza di gravi complicanze postoperatorie (P = 0,038). I singoli punti dati dietro mezzi, mediane e le misure di varianza presentati nei risultati e le tabelle sono disponibili in S1 Dataset.

Discussione

Nel 2009, un articolo del New England Journal of Medicine ha riportato che 19,6% di tutti i pazienti Medicare ospedalizzati sono stati riammessi entro 30 giorni dalla dimissione [2]. Un anno dopo, l'Affordable Care Act del 2010 è stata approvata e il programma di riduzione Riammissioni Hospital è stata fondata negli Stati Uniti [8]. Da allora, le strategie per ridurre il tasso di riammissioni stanno raccogliendo sempre maggiore attenzione. Tuttavia, dal 2006 al 2011, per tutte le cause tassi di riammissione sono diminuiti solo dal 16,0% al 15,3% [17]. Recentemente, diversi studi incentrati sui tassi di riammissione nei pazienti sottoposti a colon-retto [9-12] e chirurgia epato-biliare pancreato-[13-15] sono stati segnalati. Gastrectomia è complessa e associata ad alti tassi di morbilità e mortalità postoperatoria, tuttavia, sono stati pubblicati alcuni studi che hanno esaminato i tassi di riammissione e fattori di rischio associati per la riammissione nei pazienti sottoposti a gastrectomia. Nel presente studio, il tasso di riammissione di 30 giorni dopo gastrectomia radicale per cancro gastrico è stata del 7,2%. La durata mediana della degenza ospedaliera di riammissione è stato di 13 giorni, che era uguale alla durata del soggiorno primaria dopo l'intervento chirurgico. All'analisi di regressione logistica multivariata, abbiamo scoperto che NRS preoperatorie 2002 punteggio ≥ 3 è stato un fattore di rischio indipendente per 30 giorni di riammissione. Questa scoperta è importante e significativo perché NRS 2002 punteggio ≥ 3 è un fattore di rischio prevenibile prima dell'intervento chirurgico.

Ci sono stati 2 studi retrospettivi che riportano i tassi di riammissione e fattori di rischio associati per la riammissione nei pazienti sottoposti a gastrectomia [17, 20]. Ahmad e colleghi hanno riportato un tasso di riammissione di 30 giorni 14,6% dopo gastrectomia curativa per il cancro gastrico, e identificato quel tipo di resezione, malattie cardiovascolari e una storia di una delle principali complicanze postoperatorie preesistente erano indipendentemente associati ad un più alto tasso di riammissione di 30 giorni [17]. Tuttavia, i pazienti inclusi in questo studio spanning un periodo di tempo di oltre 15 anni, e la maggior parte dei pazienti con carcinoma gastrico avanzato sono stati sottoposti D0 o D1 gastrectomia, ma non D2 gastrectomia [17]. Un altro studio è stato condotto da Kim e colleghi in Corea, e hanno riportato un tasso di riammissione di 30 giorni 7,5% dopo gastrectomia subtotale radicale per i pazienti con cancro gastrico precoce. La permanenza in ospedale più a lungo primario dopo l'intervento chirurgico è stato l'unico fattore di rischio per la riammissione nel loro studio [20]. Tuttavia, rispetto con la Corea, i pazienti con precoce conto cancro gastrico per una piccola parte in Cina ei paesi occidentali, e le conclusioni da pazienti con cancro gastrico precoce non possono essere generalizzati a pazienti con carcinoma gastrico avanzato.

A nostra conoscenza , il presente studio è il primo studio prospettico riportare i tassi di riammissione e fattori di rischio associati per la riammissione dopo gastrectomia curativo per cancro gastrico. In questo studio, i pazienti con cancro gastrico precoce o avanzato sono stati inclusi, e il trattamento per il cancro gastrico è basata sulla giapponese gastrico trattamento del cancro Linee Guida (ver. 3) [21]. Inoltre, il periodo di questo studio era solo 13 mesi. Pertanto, i risultati di questo studio sono state rafforzate e possono essere generalizzati a inizio e avanzato cancro gastrico.

La malnutrizione è molto comune nei pazienti con cancro gastrico. E 'stato riferito che la prevalenza di rischio nutrizionale nei pazienti con cancro gastrico varia dal 36% al 43% [22, 23], e la malnutrizione è stata associata ad una maggiore incidenza di complicanze post-operatorie in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore [24, 25]. Tuttavia, per gastrectomia, il rapporto tra le complicanze postoperatorie e riammissione rimane controverso in studi precedenti [17, 20]. Inoltre, non ci sono notizie per quanto riguarda il rapporto tra i tassi di rischio e di riammissione nutrizionali nei pazienti sottoposti a gastrectomia. Nel presente studio, NRS 2002 il punteggio è stato introdotto come un fattore di rischio potenziale per la riammissione. Abbiamo scoperto che 122 di 376 pazienti (32,4%) erano a rischio nutrizionale, che era coerente con le relazioni di altri studi [22, 23]. L'analisi univariata ha mostrato che una storia di una grande complicazione post-operatoria e NRS 2002 punteggio ≥ 3 sono stati i fattori di rischio associati ad un più alto tasso di riammissione di 30 giorni. Tuttavia, nell'analisi multivariata, una storia di una grande complicazione post-operatoria non ha rimangono significative, e NRS 2002 punteggio ≥ 3 è stato l'unico fattore di rischio per la riammissione a 30 giorni nei pazienti sottoposti a gastrectomia. Inoltre, i nostri risultati hanno anche mostrato che NRS 2002 punteggio ≥ 3 è stata associata ad una più alta incidenza di complicanze post-operatorie, che ha confermato i risultati di studi precedenti. Forse questo spiega il fatto che una storia di una grande complicazione post-operatoria non è un fattore di rischio indipendente per 30 giorni di riammissione sulla base di analisi multivariata.

Il motivo più comune di riammissione nel nostro studio è complicazioni gastrointestinali (gastrico ritardato svuotamento, emorragia gastrointestinale, diarrea, ostruzione del piccolo intestino, perdite anastomotica, stenosi anastomotica e la sindrome di dumping), seguito da complicanze infettive postoperatorie (infezione della ferita, polmonite, febbre, ecc). Questo risultato è coerente con i 2 studi precedenti [17, 20]. I pazienti con rischio nutrizionale preoperatorio sono suscettibili di complicanze gastrointestinali, perché i pazienti con rischio nutrizionale hanno una tolleranza inferiore per la malnutrizione causata da complicazioni gastrointestinali. Inoltre, è stato segnalato che la malnutrizione è associata una più alta incidenza di complicanze infettive postoperatorie [24, 25]. Presi insieme, questi possono spiegare il risultato principale di questo studio che preoperatoria NRS 2002 punteggio ≥ 3 è stato un fattore di rischio indipendente per la riammissione a 30 giorni nei pazienti sottoposti a gastrectomia. Pertanto, è fondamentale che i chirurghi di ottimizzare lo stato nutrizionale dei pazienti a rischio nutrizionale prima di un intervento chirurgico. Si raccomanda un minimo di 7 giorni di nutrizione parenterale prima dell'intervento chirurgico per i pazienti con malnutrizione grave che non possono essere adeguatamente nutriti per via orale o per via enterale [26]. Per i pazienti che hanno una buona tolleranza di nutrizione enterale, si raccomanda di alimentazione (sondino nasogastrico o nasojejunal) per via orale o enterale [16]. Durante il periodo post-operatorio, è necessaria la nutrizione parenterale o nutrizione enterale per i pazienti che non sono in grado di raggiungere il 60% del loro fabbisogno [16]. Questi approcci possono svolgere un ruolo importante nella prevenzione di riammissione.

E 'stato controverso se una lunghezza primaria prolungato di permanenza in ospedale dopo l'intervento è stato un fattore di rischio per la riammissione nei 2 studi precedenti [17, 20]. Kim e colleghi hanno scoperto che la permanenza in ospedale più a lungo dopo l'intervento chirurgico primario era un predittore statisticamente significativo di riammissione [20]. Tuttavia, Ahmad e colleghi hanno riferito che questo fattore non ha avuto un impatto significativo sul tasso di riammissione [17]. Nel presente studio, abbiamo esaminato la lunghezza primaria del soggiorno dopo l'intervento chirurgico sia come variabile categorica (con 13 giorni come un cut-off) e una variabile continua, e in entrambi i casi ha fatto maggiore lunghezza del soggiorno dimostrare di essere un fattore di rischio per 30 giorni di riammissione.

resta controverso nel trattamento del cancro gastrico tra Occidente e Oriente [27]. In Occidente, anche se è consigliabile linfoadenectomia D2, la maggior parte dei chirurghi sono ancora adottando D1 linfoadenectomia [17, 28, 29]. In Oriente, invece, i chirurghi di routine eseguire linfoadenectomia D2 per i pazienti con cancro gastrico [21]. Per quanto riguarda la chemioterapia, chemioterapia neoadiuvante preoperatoria è ampiamente usato in Occidente [17, 27-29], mentre in Oriente, la chemioterapia preoperatoria è usato raramente [21]. Nel presente studio, solo 2 pazienti hanno ricevuto chemioterapia preoperatoria. A causa di questi diversi approcci di trattamento tra Occidente e Oriente, i nostri risultati non possono essere generalizzati per l'Occidente. Inoltre, è da notare che la chemioterapia preoperatoria è associata ad una maggiore incidenza di malnutrizione. Come la chemioterapia preoperatoria è un approccio di trattamento ampiamente accettato per i pazienti con carcinoma gastrico avanzato in Occidente, vale la pena di indagare il rapporto tra rischio nutrizionale preoperatoria e di riammissione nei paesi occidentali.

Il nostro studio ha diversi limiti. Innanzitutto, è un singolo studio ente, anche se la dimensione del campione non era piccola. Uno studio prospettico multicentrico è essenziale per superare questa limitazione. In secondo luogo, i nostri dati supportano solo conclusioni per quanto riguarda i fattori di rischio per 30 giorni di riammissione. dati di follow-up a lungo termine sono necessari in futuro studio di indagare il rapporto tra i tassi di mortalità e di riammissione nei pazienti sottoposti a gastrectomia. In terzo luogo, come una maggiore recupero dopo programmi di chirurgia (ERA) non sono implementate nel nostro reparto, per cui i risultati potrebbero non essere generalizzabili a pazienti sottoposti a gastrectomia nel contesto di programmi di epoche.

In conclusione, sulla base di questa grande prospettiva studio, il tasso di riammissione di 30 giorni dopo gastrectomia radicale per cancro gastrico è del 7,2%. Abbiamo dimostrato che NRS preoperatorie 2002 punteggio ≥ 3 è un fattore di rischio indipendente per 30 giorni di riammissione. complicazioni gastrointestinali e infezioni post-operatorie sono le cause più comuni per la riammissione. ottimizzazione preoperatoria dello stato nutrizionale dei pazienti a rischio nutrizionale può efficacemente ridurre i tassi di riammissione.

Informazioni di supporto
S1 Dataset. I singoli punti dati dietro mezzi, mediane e le misure di varianza presentati nei risultati e tabelle
doi: 10.1371. /Journal.pone.0125572.s001
(XLSX)

• PLoS ONE: Nod1 e NOD2 varianti genetiche in associazione con il rischio di cancro gastrico e dei suoi precursori in un cinese Population
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