Torsione di un grosso epiploon - Diagnosi di addome acuto

La torsione di un grosso epiploon si verifica tra le malattie acute di un la cavità addominale abbastanza di rado sebbene sia possibile presumere che ai pazienti con una corrente subaffilata che non furono esposti a operazione, questa malattia proprio non è distinta.
La prima menzione in letteratura su torsione di un epiploon appartiene al 1851. In dettaglio Oberst descrisse la clinica e il trattamento rapido di questa malattia nel 1882. Entro il 1940 nella letteratura sovietica solo 8 casi di questo tipo di torsione, compreso uno, il m osservato nella nostra clinica e descritto nel 1932 BE Rozin furono descritti. Adesso il loro numero, indubbiamente, aumentò.
Dunque, nel 1948 in ospedale di Lenin con la diagnosi dell'ernia inguinale contenuta fu operato il paziente di 52 anni con torsione di un epiploon grande.
Il epiploon grande, come sappiamo, possiede mobilità sufficiente, siccome causa una possibilità facile del suo spostamento e torsione.
A causa di qualsiasi cambiamento patologico nella parte più bassa di una cavità addominale la fine libera di un epiploon grande può esser fissata ai suoi siti separati . Nell'enorme maggioranza di casi (dal 80 al 90% su autori diversi) nello stesso momento c'è un'ernia inguinale o femorale con fissaggio in porta o in una borsa hernial di un sito periferico di un epiploon (NP Trinkler, NF Bogoyavlensky, AI Morozova); trovi meno spesso commissure di un epiploon con area di un intestino cieco a causa dell'appendicite posposta. In entrambi i casi il fissaggio di un epiploon al posto del suo otkhozhdeniye da un intestino arrabbiato e al posto del suo spayaniye nei reparti più bassi di una cavità addominale crea un asse attorno al quale c'è la sua torsione (può esser paragonato alla sciarpa presa per due fini da dita e torsione attorno all'asse creato così).
Ma la torsione di un epiploon può avvenire anche senza fissazione della sua fine libera ai reparti più bassi di una cavità addominale. In tali casi il meccanismo di torsione è spiegato dal fatto che l'orlo libero di un epiploon guadagna la massività speciale che facilmente crea una possibilità del suo libero movimento su una cavità addominale. Questo ispessimento di un epiploon succede a causa di qualsiasi caratteristica anatomica specifica in un organismo del paziente o in esso hypostasis cronico e ristagno venoso con la crescita successiva di tessuto connettivo (un'omentite cronica) come risultato di violazioni ripetute numerose in qualsiasi tasca patologica di si sviluppa una cavità addominale. In questi casi il più spesso come la ragione d'infrazione servono le ernie che hanno qualche volta solo una piccola borsa hernial senza una caratteristica sporgenza hernialny fuori («ernie incomplete» di Ridel). In queste condizioni la torsione di un epiploon grande può avvenire anche senza fissare il suo orlo libero nel reparto più basso di una cavità addominale. La comunicazione di torsione di un epiploon con ernia è accentuata anche con gli autori che hanno offerto classificazioni di questa malattia. Dunque, Lyozhar suggerisce di dividere tutti i casi di torsione di un epiploon grande in tre gruppi:

1. torsione di un epiploon in presenza di ernia irriducibile,
2. torsione di un epiploon in presenza di ernia libera e
3. torsione di un epiploon senza ernia (fig. 49).

Corner e Pinchiz classificano le torsioni di un epiploon su:

1. torsioni solo intra ventre,
2. torsioni solo intra-erniali (normalmente considerate come omentocele trattenuto) e
3. le torsioni intra-ventre complicate da ernia.

Fig. 49. Torsione di un grosso epiploon (dalla droga).
Tra le ragioni più vicine di questa malattia indicano i movimenti improvvisi e forti che causano una forte riduzione di uno sdavleniye addominale e un aumento della pressione intra-ventreale (salti, aumenti di pesi) e l'iperperistalsi intestinale (NV Sh in e rc, A circa con ter) causato, tra l'altro, e ricevimento di un gran numero di cibo, ruvido, insolito per il paziente (come nel nostro primo caso).
La torsione di Epiploon attorno a un asse può avere la varia gamma di velocità — a 5 (Petermann) , 10 (NW Schwartz) e perfino 12 (la nostra supervisione) che a sua volta, così come a torsioni di altri corpi di pancia intra, definisce anche il peso dei cambiamenti distruttivi causati in esso — da ristagno venoso a cancrena e autoamputazione compreso. I sintomi clinici principali di questa malattia sono anche definiti da esso.
È molto importante istituire l'esistenza al paziente dell'ernia non riducibile, trattenuta o libera, non solo esplicita, con i fenomeni hernialny espressi, e perfino l'espansione semplice di un anello addominale. «Per scopi pratici c'è solo una condizione che può dare una ragione per diagnosticare la torsione epiploon con la quota conosciuta di probabilità; è l'esistenza di ernia e apparizione improvvisa simultanea in una cavità addominale di dolori acuti e un tumore massiccio» (Blok e Darmsteter ).
Alcuni autori annotano nell'esistenza di anamnesi durante il lungo periodo di attacchi dei dolori in un'ulcera che ricorda a subcardio un'ulcera che può parlare torsioni intermittenti di un epiploon.
Complesso di sintomi clinici caratteristico di torsione di un epiploon grande. è anche la mancanza di sindromi particolarmente terribili da una cavità addominale.
Il dolore, così come tutte le torsioni in generale, si sviluppa improvvisamente, ha il carattere affilato, il carattere qualche volta accettante di crisi. Essendo all'inizio localizzato nella metà giusta di uno stomaco, gradualmente occupa anche altri suoi reparti e irradia in un nadchrevya. Meno spesso l'epiploon grande avvolto si calma nella metà sinistra di una cavità addominale, poiché causa la localizzazione della parte lasciata di morbilità e altri sintomi clinici locali. I vomiti di carattere riflesso sono rari, mutevoli o sono assolutamente assenti. Non c'è ritardo di una sedia e gas. La temperatura negli stadi iniziali di una malattia rimane normale o è poco aumentata. Il polso è normale o è leggermente accelerato. La condizione generale del paziente non è pesante.
La tensione muscolare moderata di una parete di pancia, decide sull'altro — l'esistenza in una cavità addominale di un tumore caratteristico delle dimensioni considerevoli da una palpazione di una cavità addominale, da un lato :«le dimensioni su due pugni» — in caso di Lyozhar; in caso di N. I. Toropov l'epiploon sovravvolto remoto aveva un peso di circa 2 kg. Il tumore, di consistenza densa, è facilmente mobile in senso trasversale; non è collegato a una parete di pancia e nello stesso momento è indipendente da organi addominali profondi; non è uguale al solito infiltrato infiammatorio, ma anche non è collinoso, circoscritto meglio fuori, che dentro, è meglio dall'alto, che dal basso, ma i suoi contorni non sono mai levigati.
Quando nell'epiploon roteato i fenomeni di necrosis iniziano, anche il quadro generale di una malattia è rispettivamente aggravato, ei sintomi dell'irritazione avanzante di un peritoneo, e allora e la peritonite diffusa sempre più audacemente agiscono. Le condizioni generali del paziente peggiorano bruscamente; ci sono un vomito accumulante, un aumento di polso, un aumento termico, cambiamenti nella persona e altri sintomi di peritonite.
I dati di laboratorio per diagnosi di torsione di un epiploon non danno niente di caratteristico. Il normale leucocitosi, appare, potrebbe esser usato come qualche sintomo ausiliario all'atto di differenziazione di torsione di un epiploon e un'appendicite acuta, ma a meno che solo nelle prime fasi di una malattia come più tardi, in parallelo con lo sviluppo dei fenomeni incendiari nell'epiploon sovraferito il rispettivamente si accumulerà la leucocitosi. Le cifre di leykotsitoz specificate nei casi pubblicati di torsione affilata di un epiploon praticamente non danno i motivi per usarli nella diagnosi della malattia considerata, anche come un sintomo diagnostico minore (12 400 — su A circa con ter a, 12 500 — fino ad oggi a Schwartz, 22 000 — nella nostra clinica).

Diagnosi operativa

La laparotomia diagnostica risolve tutte le ipotesi e i dubbi preoperatori anche qui. Serous ed emorragico exudate che segue da una cavità peritonealny subito dopo averlo aperto indica l'esistenza in esso di qualche processo patologico; dopo un'ampia apertura di una cavità addominale il conglomerato massiccio dell'epiploon sopravvolto, adiacente direttamente a una parete di pancia in avanti, con più piccolo, con un gran numero di giri è trovato intorno al suo centro di perno. L'epiploon secondo natura di cambiamenti in esso ha la varia colorazione:da colore stagnante a grigio e traballante.
La diagnosi diventa subito chiara, e allora l'operatore ha bisogno solo di definire — se il sito distale di un epiploon in qualsiasi il punto nel reparto più basso di una cavità addominale è fissato o la torsione ha il carattere di «spontaneo». La mancanza dei fenomeni incendiari in una partita di caccia a forma di verme e corpi di una piccola pelvi a donne finalmente specifica la diagnosi. La risezione del sito cambiato di un epiploon completa l'operazione. I suoi risultati, a un intervento tempestivo, sono piuttosto buoni:la mortalità oscilla da 7,5 (P r a c) al 5% (Dzhefriz).
A titolo illustrativo diamo la seguente supervisione.
Il paziente, 37 anni, viene portato in ambulanza alla seconda clinica chirurgica dell'istituto statale di perfezionamento dei medici dell'1/XII 1932 con denunce su carattere acuto, "contorcente", dolori addominali costanti, gonfiore, mal di testa, vomitando, la diarrea ha sostituito allora una serratura che ha cominciato con 29/XI. Durante 16 anni è malato con ernia pakhomoshonochny di mano destra. L'ernia era spesso trattenuta, ma il paziente la impostava sempre.
29/XI, dopo che il cibo, i dolori affilati in un subkardial e nella metà giusta di uno stomaco si sono sviluppati subito e nello stesso momento c'è stato il prossimo strangolamento di un'ernia. Il paziente ha impostato l'ernia, ma i dolori addominali da esso non sono diminuiti. 3(VXI ha accettato il lassativo poi i dolori addominali bruscamente amplificati N vomito sviluppato. 1/XII in ambulatorio è stata fatta la diagnosi di un'appendicite acuta poi il paziente è stato mandato in ospedale.
Obiettivamente. Dall'esterno non fa l'impressione del paziente pesante. Polso 120, temperatura 37,6°. La lingua è posata. Dai polmoni e dal cuore non ci sono evasioni dalla norma. Un onore di stomaco tutto è gonfiato in modo uniforme, è leggermente più nella metà destra. Su tutto lo stomaco è annotato la tensione muscolare di una parete di pancia, è anche poco più forte espresso a destra. La palpazione è dolorosa su tutto lo stomaco e si amplifica bruscamente nell'area ileale destra. La percussione dà ottuso anche nell'area ileale destra. Leucocitosi — 22 000. La diagnosi prein vigore — peritonite dopo perforazione di una partita di caccia a forma di verme.
2/XII — operazione. La sezione inclinata parallela a un covone pupartovy ha aperto una cavità addominale; al suo interno si trova una piccola quantità di essudato sanguinolento. Una partita di caccia a forma di verme — senza cambiamenti patologici. All'atto di controllo ulteriore di una cavità addominale l'epiploon grande bruscamente cyanochroic sopravvolto al posto di un otkhozhdeniye da una croce di due punti è trovato. La sua estremità distale è libera e non è saldata ai corpi circostanti. La diagnosi in funzione — torsione affilata di un epiploon grande. L'epiploon è disteso quanto richiesto 12 giri attorno al suo asse longitudinale nella direzione opposta alla torsione. Dopo essersi districato, l'epiploon è rimasto patologicamente modificato ed è stato resecato all'interno di tessuti sani. Il paziente è guarito.

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