Lividi di una parete di petto, fratture degli orli più bassi, ferite di polmoni, pleure e cuori, nevralgia intercostale, un emotorace, un feumotorace e un piotorace, pleurite e diaframma, polmonite e attacchi cardiaci, un polmone la tubercolosi, la trombosi di un'arteria coronale di cuore, il suo aneurisma, koronariit, endocarditises affilato, problemi cardiaci con una violazione di compenso, perikardita e altri danni e malattie possono dare il complesso sintomatico che simula «l'addome affilato» (secondo GP Kovtunovich).
La frequenza degli errori diagnostici è estremamente variabile. Dunque, Edem e Byodzher affermano che, oo ai loro materiali, su 145 casi di polmonite nel 17,5% appenditsita affilata sono stati in modo errato diagnosticati. Evidentemente, una tale quantità di errori diagnostici è il record ed esclusivo, i casi comunque isolati succedono, di regola, a tutti molto del chirurgo operativo. Una volta in 38 anni di attività chirurgiche pratiche e tolsi alla ragazza 12 — 13 anni la partita di caccia non infiammata a una febbre polmonare destra si è posata. Durante i 15 anni scorsi di lavoro di clinica (sulla base di ufficio chirurgico di ospedale di Lenin) su 3741 appendicektomiya in 1 caso la partita di caccia a forma di verme fu amputata anche a una febbre polmonare di destra. Entrambi i pazienti si sono ripresi. .
Il paziente, 26 anni, è venuto a clinica a 23 ore 10/V 1937 g con la diagnosi una pielite e una paranefrite.
Dall'anamnesi divenne chiaro che nel 1934 — il 1935 il paziente fu curato per una pielite.
5/V è stata una febbre, poi un mal di schiena e nella metà superiore di uno stomaco. Dolore gradualmente amplificato. 6/V è stato costretto ad ammalarsi. Il dolore era una costante, senza irradiazione. 9 e 10/V vomitavano amarezza. L'intestino ha funzionato normalmente. Urinato normalmente, ma l'urina era fangosa. A ricevuta si è lamentato di dolori costanti in podreberye sinistro.
Obiettivamente. La grave condizione generale, giace in testacoda. Sulle guance un rossore febbrile. La lingua secca, è posata. La pelle è normale, non secca. Lo stomaco è leggermente gonfiato nella metà superiore. Il movimento vermicolare intestinale non è visibile. La parete di pancia in avanti non partecipa a respiro. Nessun rumore in una cavità addominale è ascoltato. Nella metà superiore di uno stomaco i timpaniti chiari sono definiti. La parete di pancia è rigida, particolarmente nella metà superiore di uno stomaco. La percussione di una parete di pancia in avanti sulla strada di Razdolsky dà una zona hyperesthesia nelle dimensioni di un podreberye sinistro su una palma. Nello stesso posto si sente la morbilità alla palpazione. Il sintomo di Shchetkin — Blyumberg non è chiaro.
Numero di dykhaniye — 28 — 30. Polso 96. Roentgenoscopy:i polmoni e il cuore sono normali; la cupola sinistra di un diaframma è tirata fuori a scapito degli intestini folti tesi da gas. Clinicamente cuore e polmoni senza evasione dalla norma (?). In urina è rivelato il 0,066%o uno scoiattolo, erythrocytes solo, 15 — 20 leucociti. Temperatura in un cavo axillary 38,2 °. La diagnosi prima di operazione — peritonite con la fonte oscura.
All'una 11/V — una laparotomia urgente sotto anestesia locale attraverso una piccola sezione di auditing (sulla linea media, nella metà superiore di una cavità addominale). L'essudato non viene rivelato. Sotto eterizzazione la sezione viene ampliata.
Nello stesso momento l'operatore ha trovato il cross gut gonfiato da gas avvolti come gli sembrava, su 240° nel ritorno al movimento di una lancetta delle ore la direzione. La torsione è raddrizzata. La cavità addominale è cucita saldamente.
Nel periodo postoperatorio si è verificato un meteorismo persistente. Vengono nominati clisteri a sifone, clisteri con soluzione salina ipertonica di sodio cloruro; somministrazione endovenosa di 200 ml del 10% di soluzione di cloruro di sodio.
13/V in vista del meteorizm procedente l'ileostomia e un cecostomiya è imposto. Sono state applicate ulteriori iniezioni endovenose di normale soluzione salina e di cuore.
14/V il paziente è morto.
Sugli ascessi aprenti della parte più bassa del polmone sinistro dopo che la polmonite è trovata; pleurite del lato sinistro fibrinopurulento bruscamente espresso e lo stesso meno espresso a destra; pericardi essudativo, fibrinopurulento bruscamente espresso; ascessi multipli di reni (principalmente a sinistra); pielite bilaterale; iperplasia di bozzoli e polpa di una milza; degenerazione di un muscolo cardiaco, fegato, reni.
Il chirurgo che accetta e opera il paziente ha assunto che la tensione di una parete di pancia e la sua morbilità non sono spiegate da una malattia in una cavità addominale e alcuni cambiamenti in corpi di una cavità di petto. Il terapeuta di dovere, sulla base di prova puramente clinica di cuore e polmoni, anzi, ha negato la patologia in cuore e polmoni e l'ha visto in una cavità addominale. In aiuto è stata coinvolta la radiodiagnosi. Sfortunatamente, questo metodo diagnostico in questo caso non ha risolto la controversia. Allora il chirurgo ha deciso di ricorrere all'ultima risorsa diagnostica — ha fatto un processo chrevosecheniye. La torsione trovata di due punti incrociati su 240 °, l'ha presa per la ragione di un quadro clinico e di nuovo si è sbagliata. Sotto questa diagnosi operativa è proseguito il periodo postoperatorio, e nessuno fino alla fine della vita del paziente ha sospettato la ragione effettiva di una malattia che ha dato un complesso sintomatologico pseudoperitoneale.
A una valutazione retrospettiva di questo caso tutto sembra chiaro e chiaro:febbre all'inizio della malattia, gradualità nel suo sviluppo (il paziente si ammalò per il 3° giorno di malattia), vampate febbrili, sulle guance, respiro frequente e aumento insignificante del polso, una zona insolita di un l'iperestesia e così via ha dimostrato, chiaro, che la causa della malattia non era in pancia, e in una cavità toracica, e il ritrovamento operativo nella forma di una torsione del colon su 240° non spiegava tutto il quadro clinico; 5/V il paziente si è ammalato di polmonite, la pielite cronica ha portato ad ascessi multipli metastatici; quando il pericardi si unì a tutto questo — resta un po' chiaro.
Usando riferimenti e supervisione sola da archivio di clinica, sarebbe possibile continuare la lista triste, ma istruttiva di sbagli diagnostici in chirurgia urgente di una cavità addominale a malattie di corpi di una cavità di petto; ma non in un esempio il punto principale, sono interessanti anche una patogenicità di formazione di una sindrome pseudoperitoneale in casi simili e lo schema della diagnosi differenziale.
Le origini di questo complesso sintomatologico sono coperte probabilmente in due circostanze.
Evidentemente, il meccanismo descritto spiega l'apparizione di un complesso sintomatico pseudoperitoneale a tutte quelle lesioni e malattie di corpi di un torace e la sua parete a cui i nervi polposi periferici sono in una certa misura coinvolti in processo di malattia. Il meccanismo è semplice e chiaro.
Le origini di una sindrome pseudoperitoneale alle malattie che non interessano direttamente i nervi periferici non sono così semplici. A tal fine è necessaria un'altra spiegazione.
a questa descrizione è stata pagata l'attenzione alla dottrina su riflessi di dolore vistsero-kutanny e su visceromotor — il motivo, che conduce a tensione di una parete di pancia. Nello stesso posto è stata presentata la dottrina di Koup su riflessi pariyeto-motori come fonti di rigidità di una parete di pancia. Da considerazione di questi presupposti teorici dal punto di vista di pathogenesis di una sindrome pseudoperitoneale a malattie e danni di corpi di una cavità toracica è visibile che il punto di vista di Koup è giusto solo in parte — il valore principale ha vistsero- riflessi di dolore kutanny e visceromotor (PP Goncharov), conducendo a rigidità. Parecchi autori giustamente fanno l'attenzione che anatomicamente c'è un gran numero di comunicazioni tra un innervation di cuore e polmoni e un innervation di una parete di pancia. A causa di questi legami anatomici ci sono sempre archi riflessi per formazione di riflessi sia dolorosi, sia di motivo. Perché questi riflessi non entrano in azione affatto malattie cardiache e polmonari perché sono più spesso mostrati a bambini e di rado (piuttosto) ad adulti — è ancora un po' chiaro.
Così, riassumendo il risultato di idee teoriche di pathogenesis pseudoperitoneale un simptomokompleks a danni e malattie di corpi di un torace, è necessario riconoscere che al cuore di pseudoperitonealny un simptomokompleks ci sono due file di riflessi:pariyeto-senzorny e pariyeto-motor, su da una parte, sia vistsero-senzorny sia visceromotor — con l'altro.
Sintomi. In vista di gran numero di varie forme di malattie e danni di una parete di petto e corpi di una cavità di petto che possono simulare «l'addome affilato», sarebbe estremamente difficile descrivere in questo capitolo simptomokompleks per ogni malattia separatamente; sì difficilmente ci sono anche caratteri specifici per ciascuna di queste sindromi pseudo-peritoneali separatamente; perciò quasi accettabili sono schemi che integrano malattie di polmoni e una pleura e una malattia cardiaca. Tali schemi in letteratura sono già un po' descritti (G. P. Kovtunovich, ecc.). La convenienza di questi schemi è che nella stessa fila vengono confrontate tre sindromi:addominale (vera), pleuropolmonare e calda. Lo schema dato sotto è fatto sulla base di dati letterari e secondo propria supervisione.
I segni determinati da ascolto, percussione, indagine, roentgenoscopy e altri metodi all'atto di ricerca di corpi di un torace o la maggior parte della parete di petto non sono elencati in questo schema. Il trasferimento di questi sintomi, chiaro, non è incluso nei limiti dell'affermazione reale, ma ignorare ricerche simili o sottovalutare tutti i sintomi al paziente, inutile dirlo, può essere una fonte di grossi guai.
Sindrome pleuropolmonare
Sindrome cordiale
Sondaggio del paziente
Disturbi digestivi, dolori, blocco o diarrea
Febbre, possibilità di infezione, raffreddore
L'anamnesi lunga del paziente cordiale. Spesso si lamenta a irradiazione di dolori alla mano sinistra
Inizio di una malattia
Acuto, è frequente senza febbre
Acuto, febbre quasi sempre. Il dolore si amplifica al respiro
Raramente improvviso, è più spesso graduale. Vomito di rado. Irraggiamento nella mano sinistra
Ricerca oggettiva
La persona può essere o normale, o, anzi, con tutte le linee inerenti a una faccia del paziente con peritonite
Rossore brillante sulle guance. A volte herpes labiale. Il movimento di ali di un naso ad ogni respiro. Lucentezza degli occhi
Espressione di paura su una faccia. Cianosi
La pelle è fredda, leggermente bagnata o normale
La pelle è secca, calda
Polso e respiro; la relazione tra numero di dykhaniye e numero di colpi di polso corrisponde 1:4 o 1:4,5
La relazione tra il numero di dykhaniye e il numero di colpi di polso è uguale a 1:2 o 1:3
Polso molto frequente" qualche volta pulsazione di vene
Il paziente mente, è più spesso in rotazione con le anche date
Posizione del paziente sedentario o semisedentario; a volte da un lato
Posizione del paziente sedentario o semisedentario
La tensione muscolare di uno stomaco è bruscamente espressa, non scompare all'atto di una palpazione
La tensione muscolare di uno stomaco è chiaramente espressa, ma scompare all'atto di una palpazione
La tensione è bruscamente espressa, amplifica a una palpazione (?)
La morbilità alla palpazione si amplifica dalla pressione sul posto del centro primario
Dalla pressione il dolore può diminuire. Il dolore amplifica a tosse e premendo in spazi intercostali
Da pressione il dolore non cambia
L'iperestesia cutanea è chiaramente espressa. A volte un'iperestesia su una clavicola
L'iperestesia della pelle avviene di rado e non avviene mai sotto un ombelico
L'iperestesia cutanea si verifica a volte sotto la clavicola sinistra
All'atto di ricerca rettale il dolore in spazio duglasovy è qualche volta sentito
Ricerca senza gravi conseguenze
A volte ci sono segni positivi da muscoli lombari o bloccanti (la loro tensione) o dolore in un piccolo uovo
Questi segni sono assenti
La diagnosi di una sindrome pseudoperitoneale a danni e malattie di corpi di una cavità di torace e una parete di petto può esser posta da un'eccezione di un vero sintomatologia peritonealny, ma la diagnosi di uno pseudo- la sindrome peritonealny può esser istituita anche dall'adozione di esistenza di una sindrome toracica cosiddetta. Entrambi i modi sono buoni in quanto entrambi conducono allo stesso scopo. In un modo - il terapeuta, in un altro - il chirurgo. È positivo quando due specialisti sono d'accordo e fanno la diagnosi corretta, ma dopotutto il chirurgo dovrebbe risolvere su uno un problema più spesso:se la laparotomia di prova è necessaria qui, e quindi il chirurgo deve indagare in modo completo sul paziente e scegliere da un gran numero di leader dei sintomi.
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