Klinisk nytte av perioperativ staging laparoskopi for avansert mage cancer

klinisk nytte av perioperativ staging laparoskopi for avansert magekreft
Abstract
Bakgrunn
Perioperativ staging laparoskopi er et nyttig verktøy for påvisning av okkult peritoneal metastaser i gastrointestinal kreft. Denne retrospektive studien var å fastslå den kliniske verdien av staging laparoskopi for avansert eller residiverende magekreft.
Metoder, En totalt 178 pasienter med avansert eller dukket magekreft som gjennomgikk perioperative iscenesettelse laparoskopi ble registrert. I fravær av peritoneal innskudd (P1) og positiv peritoneal cytologi (CY1), ble gastrektomi med lymfeknute disseksjon indikert med kurativ hensikt. Hvis P1 eller CY1 ble oppdaget intraoperativt, fikk intensiv kjemoterapi og laparoskopisk kirurgisk inngrep pasienter.
Resultater
Kurativ gastrektomi ble utført i 104 pasienter etter bekreftelse av P0 og CY0 status. P1 eller CY1 ble påvist for første gang i 23 (15%) pasienter. I alt 13 pasienter ble konvertert fra gastrektomi til intensiv kjemoterapi etter påvisning av P1 eller CY1. Andre laparoskopisk inngrep inkludert innsetting av intraperitoneal reservoaret port i 54 pasienter, innsetting av en metallisk stent i fem, ileostomi for tykktarms striktur i seks, jejunostomy i 19, og gastrojejunostomi i 16. Av åtte pasienter behandlet med intensiv kjemoterapi som gjennomgikk R0 gastrektomi etter andre -Se laparoskopi, fem er nå fri for tilbakefall av magekreft for 25,5 måneder.
Konklusjoner
Occult peritoneal formidling ble påvist i ca 14% hos pasienter med svulster dypere enn T2. Dessuten kan flere laparoskopiske inngrep utnyttes til P1 eller CY1 pasienter. De utmerkede kirurgiske resultatene av R0 gastrektomi etter kjemoterapi og andre-look laparoskopi indikerer at bekreftelse på P0 og CY0 status ved å sette laparoskopi er av verdi for å bestemme behandlingsstrategi hos pasienter med avansert magekreft.
Nøkkelord
Peritoneal metastase Gastrectomy Staging laparoskopi Bakgrunn
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP er en av de vanligste gastrointestinale kreft i asiatiske land, spesielt i Japan [1]. Peritoneal formidling (P +) er den vanligste typen av tilbakefall i avansert magekreft, og magekreft med serøse eksponering er ofte forbundet med P + eller positiv cytologi (CY1) [2]. Når peritoneal metastaser blir oppdaget, pasientens utfall er dårlig til tross for komplett (R0) reseksjon [2-4]. Indikasjonen for cytoreduserende gastrektomi i magekreftpasienter uten kliniske symptomer som blødninger, strukturer eller perforasjon har vært tvetydig [5]. Bruk av kjemoterapi for avansert magekreft har blitt stimulert av utviklingen av nye legemidler mot kreft, som kan gi et middel til å forbedre de kliniske resultatene av magekreftpasienter med fjernmetastaser [6-8]. Vi har tidligere rapportert at berging kirurgi i stadium IV magekreftpasienter etter intensiv kjemoterapi var assosiert med gode kliniske resultater [9]. Derfor påvisning av P1 eller CY1 er en indikasjon for intensiv kjemoterapi, men ikke R0 kirurgi.
Selv utilslørt formidling eller ascitesvæske kan rutinemessig påvises ved preoperativ abdominal CT eller ultralyd kombinert med andre modaliteter, små lesjoner ofte gå ubemerket. Den intraabdominal spredning av avansert gastrointestinal kreft er ofte undervurdert av konvensjonell laparotomi, som fører til en høy grad av unødvendige laparotomier eller gastrectomies [10]. Nøyaktig svulst staging er avgjørende for valg av riktig behandlingsstrategi for magekreft. Sammenlignet med konvensjonelle ekstrakorporal avbildningsteknikk, staging laparoskopi er en effektiv og mindre invasiv verktøy for påvisning av uventede peritoneal metastasering. Med forbedringene i laparoskopiske instrumenter og teknikker, har gastrektomi med lymfeknute disseksjon blitt en populær prosedyre blant gastrointestinale kirurger [11]. Disse fremskrittene har forbedret nøyaktigheten av iscenesettelsen laparoskopi og har aktivert påvisning av intraabdominale innskudd av intraoperativ patologisk undersøkelse. Siden juni 2002 har perioperative iscenesettelse laparoskopi vært brukt ved vår institusjon å avgjøre om R0 gastrektomi eller mindre invasive kirurgiske inngrep er indisert hos pasienter med avansert magekreft. Denne studien er en retrospektiv analyse av kliniske utfall av denne serien, og en diskusjon av de kliniske implikasjonene av perioperativ iscenesettelse laparoskopi.
Metoder
Pasienter, En totalt 178 mage kreftpasienter som ble preoperativt diagnostisert med svulster dypere enn T2 i Kagoshima universitetssykehus (Japan) ble fortløpende inkludert. Av de 178 mage kreftpasienter, seks gikk iscenesettelse laparoskopi etter påvisning av postoperative peritoneal metastaser, 71 ble preoperativt mistenkt for å ha fjernmetastaser, og de resterende 101 planlagt å gjennomgå R0 gastrektomi. Type 4 svulster ble diagnostisert i 55 pasienter (Tilleggs fil1: Tabell S1). Clinicopathological funksjoner ble vurdert ved hjelp av japanske Klassifisering av magekarsinom (JCGC, 13. utgave) [12]. Denne forskningen ble utført i samsvar med Helsinkideklarasjonen.
Staging laparoskopi indikasjoner og prosedyre Bedrifter Den indikasjoner for iscenesettelsen laparoskopi inkludert mistenkt serøse invasjon av karsinom, muligheten for peritoneal metastaser, positiv cytologi eller tilstedeværelse av asketisk væske . Staging laparoskopi ble utført under narkose rett før operasjonen. Et snitt ble gjort på navlen, og en 12-mm trokar ble direkte innført i magen for å bli brukt som omfanget port. Det andre og tredje trokarer var 5 mm i diameter, og ble innsatt i den høyre og venstre nedre mageregioner og brukes som arbeidsportene. Bukhulen ble utforsket systematisk. Først ble peritoneal lavage utført med 300 ml av saltløsning for cytologisk undersøkelse av peritoneal væske. Når kreftcellene ble funnet i de peritoneale vaske Pasienten ble klassifisert som positiv cytologi (CY1). Tilstanden til bukhinnen ble undersøkt. De bilaterale subfreniske arealer, mindre omentum og overflaten av magesekken, fjernt peritoneum inkludert rectouterine posen, og overflaten av det hele tarmen ble først undersøkt. Deretter ble omental bursa åpnet og overflatene av bukspyttkjertelen og magesekken ble undersøkt. Hvis det blir oppdaget mistenkelige peritoneal knuter, ble lesjonen skåret ut og behandles i frossen seksjoner for intraoperativ histologisk diagnose. Når patologisk undersøkelse av peritoneal nodule avslørt adenokarsinom, ble pasienten diagnostisert med positivitet av peritoneal metastase (P1). Hos pasienter som viser P1 og /eller CY1, ble behandling med gastrektomi endret til intensiv kjemoterapi (figur 1). Pasienter med P1 og /eller CY1 var hovedsakelig behandlet med en kombinasjon av S-1 og paklitaxel som tidligere rapportert [13]. Figur 1 Fordeling av magekreftpasienter diagnostisert ved å sette laparoskopi. Etter iscenesettelsen laparoskopi, ble 178 pasienter fordelt på kjemoterapi (n = 76) og R0 gastrektomi (n = 102) grupper i henhold til peritoneal formidling og cytologi status. Av 76 pasienter som fikk kjemoterapi, åtte gikk andre-look laparoskopi og behandling strategier R0 gastrektomi.
Etter å ha bekreftet P0 og CY0 ved å sette laparoskopi, ble laparoskopisk R0 gastrektomi pluss bursectomy utført [14]. Hvis P1 eller CY1 ble identifisert ved histologisk undersøkelse, ble gastrektomi med kurativ hensikt avbrytes og intensiv kjemoterapi ble indikert. Videre disse pasientene fikk laparoskopiske inngrep for å minske de kliniske symptomer på magekreft. Når andre-look laparoskopi etter intensiv kjemoterapi avslørt verken P1 eller CY1 ble R0 gastrektomi indikert (figur 1).
Statistiske analyser
statistisk analyse av kliniske funksjoner ble utført ved hjelp av χ2-test. Overlevelseskurver ble konstruert ved anvendelse av Kaplan-Meier-metoden. AP
verdi av < 0,05 ble betraktet som signifikant
Resultater Ranger av peritoneal metastaser og positiv cytologi
P1 og CY1 ble påvist i 59 (34%) og 62 (35%) pasienter, henholdsvis. ifølge iscenesettelsen laparoskopi resultater. P1 og /eller CY1 ble påvist for første gang i 23 pasienter med laparoskopi (figur 2). I alt 13 pasienter som var diagnostisert preoperativt og 6, 21 og 13 pasienter ble stadium II (n = 3), IIIA (n = 5) og IIIB (n = 5), henholdsvis (Tilleggs file2: Tabell S2). Deteksjonsraten av P1 og /eller CY1 i stadium III pasienter var betydelig høyere enn i stadium IB pasienter (P
< 0,05). P1 eller CY1 ble påvist for første gang i 23 (15%) pasienter (figur 3). Tretten pasienter ble konvertert fra gastrektomi til intensiv kjemoterapi etter påvisning av P1 eller CY1. Figur 2 Påvisning av peritoneal formidling og positiv cytologi ved å sette laparoskopi for første gang. Peritoneal formidling og positivitet av cytologi ble påvist i 15% (n = 23) for første gang under staging laparoskopi. P1, ble CY1 og P1CY1 påvist i 8, 6 og 9 pasienter hhv.
Figur 3 Påvisning av peritoneal formidling og positiv cytologi ved å sette laparoskopi for første gang.
laparoskopisk inngrep for P1 og /eller CY1 magekreftpasienter
Etter iscenesettelsen laparoskopi, ble ulike typer kirurgi utført i ulike pasienter for å redusere kliniske symptomer ved bruk av en laparoskopisk tilnærming. En intraperitoneal reservoar port ble innsatt i 54 pasienter, ble en metallisk stent innsatt i fem pasienter, ileostomi var nødvendig i løpet av seks pasienter for innsnevring av tykktarmen, og jejunostomy og gastrojejunostomi for alimental bypass ble utført i 19 og 16 pasienter henholdsvis (Tilleggs fil3 : Tabell S3). Den cytologisk undersøkelse ble gjentatt fra ip port under intensiv kjemoterapi
. R0 gastrektomi etter andre-look laparoskopi etter intensiv kjemoterapi
I alt åtte pasienter gjennomgikk R0 gastrektomi etter P0 og CY0 ble bekreftet av andre-look laparoskopi. I løpet av oppfølgingsperioden på 12 til 68 måneder, 3 av disse pasientene viste peritoneal tilbakefall til tross for bekreftelse av P0 og CY0 status. I dag er fire av fem levende pasienter som er fri for gjentakelse av karsinom. Alle pasienter med tilbakefall av sykdommen viste Grade 1 histologisk effekten av primærtumor etter kjemoterapi (Tilleggs fil4: Tabell S4). Diskusjon
Gastrectomy for magekreft
er uten verdi hos pasienter med P1 og /eller CY1 unntatt som en palliativ kirurgi for å redusere symptomer som blødninger og striktur [15]. På den annen side, kan iscenesette laparoskopi være fordelaktig på grunn av sin høye frekvensen av påvisning av peritoneal metastaser eller positiv cytologi.
Song et al
. viste at den totale nøyaktighet P-faktoren var 91,7% i T3 og T4 magekreft [16]. Tsuchida et al
. viste også at oppklaringsprosenten på P1 eller CY1 ved å sette laparoskopi var høyere enn 30% i T4 magekreft [17], som er i overensstemmelse med våre resultater. Videre viste vi en høy positivitet sats på P1 eller CY1 i fase III magekreft. Når det gjelder kostnadseffektivitet [18], avholder laparoskopi indisert hos pasienter med avansert (stadium III eller høyere) magekreft., En rekke laparoskopisk inngrep kan utføres i løpet av iscenesettelse laparoskopi og disse laparoskopisk inngrep kan spesielt brukes til P1 eller CY1 pasienter med signifikante kliniske symptomer. Komplett laparoskopisk gastrojejunostomi og fôring tube innsetting for mage obstruksjon har vært rapportert [19-21]. I vår serie, 16 pasienter viste god bedring med matinntaket etter gastrojejunostomi, og deres livskvalitet ble funnet å være forbedret i løpet av polikliniske besøk.
En intraperitoneal brygge porten ble satt inn i 59 pasienter for behandling av ascitesvæske eller for administrering av cytostatika. Videre denne ruten ble gjentatte ganger brukt for cytologisk evaluering i løpet av kjemoterapi. Faktisk, etter bekreftelse av negativ cytologi bruker denne porten, ble R0 gastrektomi utført etter andre-look laparoskopi.
Hos pasienter som får intensiv kjemoterapi for P1 eller CY1 magekreft, hvis lesjoner ikke kan oppdages ved CT eller USA, andre-look laparoskopi bør brukes til å anslå nøyaktig iscenesettelse. Tidspunktet for andre-look laparoskopi ble vanligvis valgt basert på påvisning av negativ cytologi gjennom intraabdominal port. Yano et al
. viste at en andre iscenesettelse laparoskopi nøyaktig vurdert responsen på neoadjuvant kjemoterapi, og dermed bidrar til å gjøre vedtak om R0 gastrektomi [22]. Videre Ajani et al
. indikerte at klinisk stadieinndeling ved laparoskopi og endoskopisk ultralyd forbedret R0 reseksjon priser etter kjemoterapi hos pasienter med potensielt resectable magekreft [23].
Selv om kirurgiske resultatet av disse pasientene var ganske bra, tre (38%) viste postoperativ peritoneal gjentakelse. Patologisk undersøkelse viste en dårlig histologisk effekt av kjemoterapi i disse tre pasientene. Som vi tidligere har rapportert [9], histologisk gradering reflekterte den postoperative forløpet av berging kirurgi i den aktuelle studien. Når du utfører R0 kirurgi hos pasienter med peritoneal metastaser, bør P0 og CY0 status bekreftes ved laparoskopi og histologisk grad av kjemoterapi bør vurderes.
Konklusjoner
I konklusjonen, viste vi den kliniske nytten av iscenesettelse laparoskopi for avansert (stadium III eller høyere) magekreftpasienter ikke bare for å unngå negativ laparotomi, men også for å lette laparoskopiske inngrep. Second-look laparoskopi etter intensiv kjemoterapi er et nyttig verktøy for å bekrefte indikasjon på R0 gastrektomi
Forkortelser
CT.
Computertomografi
CY0:
negativ cytologi
CY1:
positiv cytologi
P0:
negative peritoneal metastaser

P1:
positive peritoneal metastaser
R0:
komplett reseksjon
oSS:
ultralyd
Erklæringer
Electronic supplerende materiale
12957_2013_1812_MOESM1_ESM.png tilleggsfiler. 1: Tabell S1: Pasienter informasjon og dens egenskaper. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM2_ESM.png tilleggsfiler 2: Tabell S2: Endringer av klinisk stadium etter SL. (PNG 23 KB) 12957_2013_1812_MOESM3_ESM.png tilleggsfiler 3: Tabell S3: Kirurgiske inngrep under staging laparoskopi. (PNG 19 KB) 12957_2013_1812_MOESM4_ESM.png tilleggsfiler 4: Tabell S4: Case motta R0 gastrektomi etter bekreftelse av P0 og CY0 etter intensiv kjemoterapi. (PNG 40 KB) Forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12957_2013_1812_MOESM5_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2013_1812_MOESM6_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2013_1812_MOESM7_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfattere ' bidrag
er utformet studien, søkte den litteratur og utarbeidet manuskriptet. AT bidratt til analyse, tolkning av data og revisjon av artikkelen. NS deltok i studie design og koordinering. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Er det noen fordel å kombinert trastuzumab og kjemoterapi i perioperativ sette henne 2neu positiv lokalisert adenokarsinom i ventrikkel?
• En andre-look endoskopi kan ikke redusere blødning etter endoskopisk submucosal disseksjon for gastrisk epitel svulst