PLOS ONE: É a alimentação oral precoce após a cirurgia Câncer Gástrico praticável? Uma revisão sistemática e meta-análise de Randomized Controlled Trials

Abstract

Objectivo

Para avaliar a viabilidade e segurança da alimentação oral precoce (EOF) após gastrectomia por câncer gástrico através de uma revisão sistemática e meta-análise com base em ensaios clínicos randomizados.

Métodos

a pesquisa bibliográfica no PubMed, Embase, web of Science e Cochrane library, foi realizada para estudos elegíveis publicados entre janeiro de 1995 e março 2014 . revisão sistemática foi realizada para identificar ensaios randomizados controlados comparando EOF e alimentação por via oral pós-operatória após a cirurgia tradicional câncer gástrico. Meta-análises foram realizadas tanto por um modelo de efeitos fixos ou de um modelo de efeitos aleatórios de acordo com a heterogeneidade usando RevMan 5.2 software.

Resultados

Seis estudos permaneceram para análise final. Os estudos incluídos foram publicados entre 2005 e 2013 relatórios sobre um total de 454 pacientes. Não foram observadas diferenças significativas para a complicação pós-operatória (RR = 0,95; IC 95%, 0,70-1,29; P
= 0,75), a tolerabilidade da alimentação por via oral (RR = 0,98; IC 95%, 0,91-1,06; P
= 0,61), taxa de readmissão (RR = 1; 95% CI, 0,30-3,31; P
= 1,00) ea incidência de deiscência de anastomose (RR = 0,31; IC de 95%, 0,01-7,30; P
= 0,47) entre dois grupos. EOF após gastrectomia por câncer gástrico foi associado com redução significativa da duração do internamento hospitalar (WMD = -2,36; IC de 95%, -3,37 a -1,34; P Art < 0,0001) e tempo para o primeiro flato (WMD = -19,94, IC 95%, -32,03 a -7,84; P
= 0,001). Não houve diferenças significativas na complicação pós-operatória, tolerabilidade da alimentação por via oral, as taxas de readmissão, tempo de permanência hospitalar e tempo para o primeiro flato entre os subgrupos estratificados por a hora de começar EOF ou gastrectomia parcial e total, ou por laparoscopia e cirurgia aberta.

Conclusões

o resultado desta meta-análise mostrou que EOF após cirurgia de câncer gástrico parece viável e segura, mesmo iniciado no dia da cirurgia, independentemente da extensão da ressecção gástrica e do tipo de cirurgia . No entanto, são necessários mais prospectivos, bem concebidos ensaios clínicos randomizados multicêntricos com resultados mais clínicos para posterior validação

Citation:. Liu X, Wang D, Zheng L, Mou T, Liu H, Li G (2014) é cedo alimentação oral após cirurgia de câncer gástrico praticável? Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos controlados. PLoS ONE 9 (11): e112062. doi: 10.1371 /journal.pone.0112062

editor: Helge Bruns, University Hospital Oldenburg, Alemanha |

Recebido: 01 de agosto de 2014; Aceito: 12 de outubro de 2014; Publicação: 14 de novembro de 2014

Direitos de autor: © 2014 Liu et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution, que permite uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o autor original ea fonte sejam creditados

Data Availability:. O autores confirmam que todos os dados subjacentes às conclusões estão totalmente disponíveis sem restrições. Todos os dados relevantes estão dentro do papel

Financiamento:. Este estudo foi apoiado pela National Key Tecnologia R & D Programa (No. 2013BAI05B00), o Programa principal do Programa de Ciência e Tecnologia de Cantão (nº 201.300.000.087) , Fundo de Investigação do bem-estar do público na Indústria de Saúde da Saúde (nº 201.402.015), Ministério da Saúde da República Popular da China, eo programa da especialidade médica clínica-chave nacional. Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta de dados e análise, decisão de publicar ou preparação do manuscrito

CONFLITO DE INTERESSES:.. Os autores declararam que não existem interesses conflitantes

Introdução

recentemente, o conceito de cirurgia fast-track está chamando a atenção cada vez maior, o que exige trabalho em equipe multidisciplinar para acelerar a recuperação durante o cuidado perioperatório [1]. No início da alimentação oral (EOF) é uma das partes mais importantes de elementos de cirurgia acelerados. As vantagens de nutrição enteral precoce após a cirurgia colorretal foram demonstradas em vários relatórios, como um menor tempo de permanência hospitalar e menor morbidade pós-operatória e mortalidade em comparação com a alimentação oral no pós-operatório tradicional (TOF) [2] - [4].

o câncer gástrico é a segunda causa mais comum de morte relacionada ao câncer em todo o mundo, dos quais a incidência global está em declínio. No entanto, continua a haver muito mais elevada taxa de morbidade em comparação com Ásia que em países Ocidentais [5]. O câncer gástrico pode ser curada com sucesso com a ressecção cirúrgica ea técnica operatória eo tipo de anastomose para o câncer gástrico tem sido gradualmente padronizado [6] - [8]. Em seguida, os cirurgiões devem prestar mais atenção à forma de melhorar a recuperação, reduzir as complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes submetidos a gastrectomia por câncer gástrico [9] - [11]. Até à data, a introdução de cirurgia acelerado seguinte gastrectomia foi demonstrada durante quase uma década [12] - [14]. No entanto, como um elemento-chave da via cirurgia fast track, o significado da EOF após cirurgia de câncer gástrico ainda é controversa.

O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade e segurança da EOF em pacientes após cirurgia de câncer gástrico através de uma revisão sistemática com base em ensaios clínicos randomizados.

Materiais e Métodos

estratégia de busca

A literatura relevante foi pesquisada a partir de PubMed, Embase, web of Science e Cochrane library, publicados entre janeiro de 1995 e março de 2014. Os seguintes termos de pesquisa foram utilizados: câncer gástrico, gastrectomia, alimentação oral precoce, ingestão oral cedo, a recuperação melhorada e cirurgia fast-track. listas de referências dentro de estudos e resumos selecionados publicados nas principais conferências internacionais também foram pesquisados ​​para estudos potencialmente elegíveis.

critérios de inclusão do estudo

Os estudos foram limitados a ser descrito como o tipo de construção de ensaios clínicos randomizados (ECR) com ou sem método ofuscante, comparando EOF com TOF seguinte gastrectomia para o câncer gástrico. alimentação oral foi seguindo um plano passo a passo da água para outros líquidos para semi-líquidos para alimentar normal. EOF foi definida como a alimentação oral de água ou soro de glicose iniciado antes flatos conforme tolerado; TOF foi definida como a alimentação oral iniciado certamente depois flatos. Estudos comparativos que incluíram pacientes submetidos a EOF após cirurgia de câncer gástrico através da nutrição enteral nasogástrica foram excluídos. Nós aplicado restrições no que diz respeito à linguagem em Inglês.

Avaliação da Qualidade

A qualidade dos ensaios clínicos randomizados incluídos foi avaliada por dois revisores (XP Liu e Wang D) de acordo de forma independente para a ferramenta do Cochrane Collaboration para avaliar risco de viés, que abordou sete itens: geração de sequência aleatória, ocultação da alocação, cegando de participantes e de pessoal, ofuscante de avaliação de resultados, dados de resultados incompletos, ausência de relatório seletivo, e liberdade do outro viés [15]. O desacordo foi resolvido por consenso e discussão.

Resultados

Os resultados primários foram complicação pós-operatória, a tolerabilidade da taxa de alimentação e de readmissão orais. Os desfechos secundários foram a duração da estadia no hospital, expressa em dias de internação após a cirurgia, o tempo da primeira flatos e incidência de deiscência de anastomose. Pacientes não toleram EOF apresentado como náuseas recorrente, vómitos, distensão abdominal sem som intestinal ou sonda nasogástrica foi reinserido.

A análise estatística

A análise estatística foi realizada com o software RevMan5.2 da Cochrane Collaboration (Cochrane colaboração, Oxford, Reino Unido). Para os dados contínuos, os resultados de cada estudo foram expressos como uma diferença de média ponderada (WMD), com intervalos de 95% de confiança (IC) e combinado para a meta-análise. Os dados foram resumidos graficamente na parcelas florestais. Para dados dicotômicos, os resultados de cada estudo foram realizadas com o risco relativo (RR). O método de Mantel-Haenszel foi usado para combinar as RRS para os desfechos de interesse. Um gráfico de funil para complicação pós-operatória foi construído para avaliar a publicação e outros preconceitos [16].

A heterogeneidade foi medida através de X
^{2 e 2 teste que eu. Se entre os estudos heterogeneidade existiu (I 2 > 50%), foi utilizado modelo de efeito aleatório; caso contrário, a meta-análise foi feita com o modelo de efeito fixo. P
. ≪ 0,05 em frente e verso do teste foi considerado estatisticamente significativo}

Resultados

Os estudos selecionados

Um fluxograma detalhando o processo de identificação estudo e seleção após a instrução PRISMA (consulte Lista de verificação S1) é mostrado na Fig.1. Seis estudos finalmente permaneceu para análise posterior. Os estudos incluídos foram publicados entre 2005 e 2013 e informou sobre um total de 454 pacientes [17] - [22]. No estudo de Chen et al.
, Realizaram análise subgrourp estratificada por cirurgia laparoscópica e aberta, de modo L e S foram usadas para distingui-los no presente meta-análise [17]. As características desses seis estudos estão resumidos na Tabela 1.

A qualidade metodológica dos estudos

Risco de viés foi avaliada através de ferramentas do Cochrane Collaboration. No que diz respeito para a alimentação oral precoce sendo comparado, cegando foi defeito inerente para tais estudos. Geralmente, os estudos incluídos tiveram um risco de viés moderado (Figura 2).

Primária parâmetros de resultados

complicação pós-operatória.

O desfecho primário para esta revisão sistemática foi complicação pós-operatória . Todos os seis estudos forneceram informações sobre complicação pós-operatória. Os resultados agrupados indicaram nenhuma evidência de uma diferença significativa no número de complicações entre dois grupos (RR = 0,97; IC 95%, 0,71-1,33; P
= 0,85), e não houve heterogeneidade notável entre os estudos ( P
= 0,06, I ^{2 = 50%) (Fig.3a).}

A tolerabilidade de alimentação oral.

Seis estudos foram todos incluídos com 224 e 230 casos em cada grupo, respectivamente. Entre eles, 209 pacientes toleraram EOF enquanto 15 falhou. Usando um modelo de efeitos aleatórios, os resultados agrupados mostrou que não houve diferença significativa entre os dois grupos de cerca de tolerabilidade de alimentação por via oral após gastrectomia (RR = 0,99; IC de 95%, 0,91-1,07; P
= 0,72), com a heterogeneidade óbvia ( P
= 0,03, I ^{2 = 58%) (Fig.3b).}

taxa de readmissão.

nos cinco estudos [18 ] - [22] relatórios sobre a taxa de readmissão após cirurgia de câncer gástrico com 372 pacientes, a taxa de readmissão agrupada foi semelhante entre os dois grupos com base na correção análise do modelo de efeitos (RR = 1; 95% CI, 0,30-3,31, P = 1,00), sem heterogeneidade significativa ( P
= 0,55, I ^{2 = 0%) (Fig.3C).}

parâmetros de resultados secundários

A duração da estadia no hospital.

Todos os estudos incluídos relatou informações sobre a duração da estadia no hospital, no entanto, dois estudos, Chen et al.
[17] e Wang et al.
[22] apenas descreveu a mediana internação pós-operatória. Assim, foram excluídos-los fora desta meta-análise. O tempo de permanência hospitalar foi significativamente menor com EOF de TOF em todos os estudos incluídos (WMD = -2,19; IC 95%, -3,22 a -1,17; P Art < 0,001). análise conjunta da duração da estadia no hospital mostrou heterogeneidade óbvia entre os estudos ( P
= 0,005, eu ^{2 = 77%) (4A).}

Tempo para a primeira flatos.

Quatro estudos [18] - [21] forneceu as informações completas sobre o tempo para o primeiro flato. Tempo para a primeira flatos foi significativamente menor para o grupo EOF que o grupo TOF após cirurgia de câncer gástrico (WMD = -19,94; IC de 95%, -32,03 a -7,84; P
= 0,001). Devido a heterogeneidade significativa ( P
= 0,0005, eu ^{2 = 83%), foi utilizado um modelo de efeitos aleatórios (Fig.4B).}

Incidência de deiscência de anastomose.

deiscência de anastomose é uma das principais complicações pós-operatórias. Observou-se que a incidência de deiscência de anastomose foi comparável em dois grupos entre todos os pacientes como semelhantes em todos os estudos incluídos (RR = 0,31; IC 95%, 0,01-7,30; P
= 0,47) (Fig.4C) . Houve apenas um paciente sofreu deiscência de anastomose em Hur et al.
'S estudo [19]. Assim, a heterogeneidade não era aplicável.

Análise de sensibilidade.

Nós reanalisados ​​os parâmetros de resultado primário incluindo somente estudos com tamanho de amostra total não inferior a 50, a fim de realizar a análise de sensibilidade. Os resultados não foram significativamente influenciadas por análise de sensibilidade, como mostrado na Tabela 2. Os resultados da análise de sensibilidade apoiou a credibilidade da evidência nesta meta-análise.

A análise de subgrupo.

A análise dos subgrupos de acordo ao tempo de começar EOF, a extensão da gastrectomia e tipo de cirurgia, também foram realizados para avaliar o potencial de modificação de efeito dessas variáveis ​​sobre os resultados. As Tabelas 3-5 mostram os resultados da análise de subgrupos. Os resultados similares podem ser observadas nos grupos estratificados independentemente da hora de começar a EOF, a extensão da ressecção gástrica e do tipo de cirurgia.

O viés de publicação.

O viés de publicação foi avaliada através da realização um gráfico de funil de complicação pós-operatória (Fig.5). Todos os estudos incluídos relatados por este resultado, que foram igualmente distribuídos no eixo vertical, o resultado não mostraram nenhuma evidência de viés de publicação óbvio.

Discussão

A presente meta-análise mostrou que a alimentação oral precoce (EOF) não aumentou complicação pós-operatória, taxa de readmissão e a incidência de deiscência de anastomose, qualquer um. Nós não encontramos nenhuma diferença significativa na tolerabilidade da alimentação por via oral após gastrectomia entre os dois grupos. Além disso, a cirurgia gástrica EOF seguinte foi associada com uma redução significativa na duração da pós-operatória e tempo para o primeiro flato em comparação com TOF.

Embora tenha sido demonstrada evidência emergente para as vantagens de EOF, muitos cirurgiões são relutantes ainda EOF para administrar aos pacientes após a gastrectomia. Uma razão é temendo um aumento de complicações pós-operatórias, como a retenção gástrica e anastomose deiscência [23], [24]. Em relação à segurança do EOF, evidências anteriores a partir de uma revisão sistemática em pacientes submetidos a cirurgia do cólon mostrou que EOF é seguro, sem qualquer aumento significativo de complicações [25], [26]. Além do mais, em uma meta-análise de estudos comparando enteral precoce alimentação versus "nil pela boca", aqueles pacientes que recebem nutrição enteral tiveram uma menor incidência de complicações infecciosas submetidos a cirurgia gastrointestinal [27]. O principal fator usado para justificar a prática tradicional de restrição à entrada oral e EOF após gastrectomia é a preocupação com o vazamento da anastomose [28]. No entanto, restringindo o EOF não é baseada em evidências. Pelo contrário, EOF após a cirurgia gastrointestinal superior foi encontrada para promover a cicatrização de anastomose e resistência da anastomose nos intestinos e nos tecidos somáticos de um modelo de rato [29]. No início dieta via oral pós-operatória é facilmente absorvido, o que pode acelerar a recuperação do peristaltismo, proteger a função de barreira da mucosa do intestino, e fortalecer a resposta imune [30]. rotas nutricionais tradicionais continuam a aderir ao primeiro flato com jejum pós-operatório, a descompressão da sonda nasogástrica e da oferta de um grande número de fluidos intravenosos durante vários dias após a gastrectomia. Assim, algumas complicações pulmonares como atelectasia, pneumonia, refluxo gastroesofágico em pacientes pode ser induzida [31]. No presente meta-análise, não observamos diferenças significativas entre os dois grupos em relação às complicações pós-operatórias, incluindo a presença de deiscência de anastomose.

Induzir sintomas gastrointestinais é outra preocupação para justificar a restrição EOF após gastrectomia [32], [33 ]. Supunha-se que EOF pode resultar em risco de aumentar a náuseas e vómitos [4], [34], [35]. Assim, os pacientes não só sofrem de intolerância de EOF, mas também encontrar os eventos adversos graves. Tradicionalmente, o tempo para retomar a dieta depende da passagem de flatulência. No entanto, esta abordagem foi considerada extremamente conservadora através da pesquisa fisiologia do íleo pós-operatório [36]. Difronzo et al.
[37] mostrou que mais de 80% dos pacientes toleraram EOF após a cirurgia do cólon por analisados ​​200 pacientes durante um período de cinco anos. De todos os estudos incluídos desta meta-análise, apesar de que a náusea, vómitos ou distensão abdominal ocorreu em alguns pacientes recebendo EOF, os sintomas na maior parte aconteceu na fase inicial da dieta oral e não evoluir para complicações graves. Os dados obtidos mostraram que não houve diferença significativa entre os dois grupos sobre a tolerabilidade da alimentação por via oral após a gastrectomia, e EOF não aumentou o risco de morbidade e mortalidade pós-operatória. Portanto, a remoção de um tubo nasogástrico e a ingestão oral cedo após a gastrectomia, logo que possível é uma estratégia importante para pacientes pós-operatório [38], [39]. Além disso, com base na segurança e tolerabilidade do EOF, vemos também a partir desta meta-análise, EOF pode reduzir ainda mais o tempo de internação, diminuir primeira vez flatos e não aumentou a readmissão do paciente para o hospital. Considerou-se que EOF seguinte gastrectomia poderia beneficiar pacientes.

A partir dos estudos incluídos nesta meta-análise, vária hora do EOF após a cirurgia entre os estudos foi encontrado um desses 6 a 8 horas após a cirurgia, o primeiro dia de pós-operatório e no terceiro dia de pós-operatório et al. Jeong et al.
[40] relatou EOF foi seguro e viável no primeiro dia pós-operatório de uma monitorização cuidadosa gastrectomia, no entanto, uma idade avançada (≥70 anos) necessário para aplicação EOF após a cirurgia. Lewis et al.
[41] em relação a nutrição enteral precoce no prazo de 24 h
de cirurgia gastrointestinal contra início depois da alimentação, verificou-se que a mortalidade foi reduzida com a alimentação pós-operatório imediato, embora vómitos aumento . Assim, o tempo dado de EOF após a cirurgia ainda é controversa. Em nossos estudos incluídos, o tempo de EOF após gastrectomia foi principalmente com base em um protocolo de reabilitação acelerada projetado para cirurgia de ressecção colorretal. De acordo com o tempo de EOF, dividiu-se os estudos incluídos em dois subgrupos, dia da cirurgia subgrupo [17], [18], [21], [22] e dia após a cirurgia subgrupo [19], [20]. A maior parte dos resultados foram encontrados em EOF semelhante com TOF nos subgrupos estratificados consistentes com a análise conjunta, que de alguma forma sugeriram que para iniciar EOF em 6 ou 8 horas após a cirurgia pode ser segura, apesar de estudos de amostras pequenas que contribuem para isso.

Ao mesmo tempo, nós também analisou os resultados estratificados em subgrupo gastrectomia total (TG) [18] e gastrectomia subtotal (SG) subgrupo [17], [20], [22]. Achados semelhantes foram encontrados tanto em TG eo grupo SG em relação à tolerabilidade da alimentação por via oral, a duração da estadia no hospital e hora da primeira flatos exceto complicação pós-operatória. Por TG, a incidência de complicações pós-operatórias parecia menor no grupo EOF do que no grupo TOF, que acabou por ser oposta por SG. As possíveis razões subjacentes às distinções entre TG e SG pode ser que a extensão da ressecção gástrica decidiu tipos de reconstrução do trato digestivo, o que levou a diferentes efeitos sobre as funções fisiológicas no pós-operatório, como a motilidade intestinal e metabolismo. Assim, alguns sintomas gastrointestinais menores, tais como cãibras abdominais, cólicas e vómitos, náuseas seria induzido, especialmente em SG que preservou a função de secreção de ácido gástrico, o que resulta em aumento de complicações pós-operatórias globais. No entanto, sem grandes complicações, como deiscência de anastomose foram observados na maioria dos estudos que havia informado sobre esta questão. Além disso, era muito difícil chegar a um resultado conclusivo com base em análise conjunta incluindo apenas dois estudos com tamanhos muito pequenos de amostras. Em geral, nenhuma mudança óbvia foi observada em relação aos resultados primários da presente meta-análise. Ele ainda pode ser viável sob avaliação cuidadosa tanto para TG e SG. E resultados semelhantes foram também observadas no subgrupo análises estratificada por cirurgia laparoscópica e aberta. Acredita-se que a recuperação pós-operatória de movimento do intestino podem ser afetados pelo tamanho da incisão abdominal. Os pacientes do grupo laparoscopia é suposto ter uma melhor recuperação para as vantagens intrínsecas da cirurgia minimamente invasiva mais de um convencional. Infelizmente, devido à dimensão limitada da amostra, tais conclusões não podiam ser extrair dos dados fornecidos. Assim, um grande escala RCT bem concebido é garantido para esclarecer esta diferença mais conclusiva. No entanto, nesta meta-análise EOF parecia aceitável para os pacientes em ambos laparoscópica e grupo de cirurgia aberta.

Várias limitações foram associados com estudos randomizados incluídos consideração merecedora na interpretação desta meta-análise. Em primeiro lugar, pequeno tamanho da amostra, a experiência de um único centro e qualidade moderada dos estudos incluídos pode diminuir a confiabilidade dos resultados. Em segundo lugar, o fundo insuficiente de informações clínicas, diferenças na técnica operacional, sistema de enfermagem perioperatória e os resultados analisados ​​foram descobertos em nossos estudos incluídos. Terceiro viés, evidente na população foi encontrado. A maioria dos estudos foram realizados em países do Leste Asiático. No entanto, foram faltavam os estudos de população branca e negra. Conforme amplamente conhecido, fatores como a história alimentar, a obesidade pré-operatório poderia também influenciar a EOF em pacientes após cirurgia de câncer gástrico. Assim, tendo em conta os defeitos acima, diferentes estratégias foram utilizadas para eliminar a parcialidade. Em seguida, a análise de subgrupo foi realizada para detectar fontes de viés, estratificando a hora de começar EOF, a extensão da ressecção gástrica e do tipo de cirurgia para adquirir evidências robustas para as conclusões. Todas essas tentativas apoiou a credibilidade da evidência nesta meta-análise.

Em conclusão, esta meta-análise de suporte que EOF após cirurgia de câncer gástrico parecia viável e segura, mesmo iniciado no dia da cirurgia, independentemente do extensão da ressecção gástrica e do tipo de cirurgia. No entanto, mais prospectivo, bem concebidos ensaios clínicos randomizados multicêntricos com resultados mais clínicos são necessários para posterior validação.

Informações de Apoio
Checklist S1.
PRISMA Checklist
doi:. 10.1371 /journal.pone.0112062.s001
(DOC)

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