Перекручивание кист яичников - Диагностика острого живота

Перекрученные кисты яичников, как известно, наблюдается часто, причем не только в практике специально гинекологических лечебных учреждений, но и в каждом общехирургическом лечебном учреждении, работающем по неотложной хирургии.
Изменения, которые возникают в кисте яичника в результате перекрута, обусловлены в основном кровяным нарушение подачи. При этом в большей, в меньшей степени могут быть выражены явления венозного стаза или ишемии и их последствия как таковые:кровоизлияние в полость кисты с разрывом ее и кровотечение в свободную брюшную полость, а также некроз кисты с явлениями прогрессирующего перитонита.
Все это весьма разнообразит клиническую картину заболевания, придавая в каждом отдельном случае преобладание явлений раздражения брюшины, явлений внутреннего кровотечения, наконец, явлений кишечная непроходимость паралитического порядка.
Эта болезнь встречается у женщин различного возраста, в том числе и у девочек, и у лиц самых различных профессий. Анамнестически иногда важно установить наличие приступов болей, напоминающих настоящие в прошлом; эти боли свидетельствуют о бывших заворотах кисты.
Гинекологический анамнез относительно регулярности месячных и беременностей в данном случае не может дать каких-либо характерных указаний, так как известно, что завороты случаются независимо от них. С другой стороны, следует указать, что перекручивание кисты нередко происходит и во время развивающейся беременности, что значительно затрудняет диагностику этого заболевания. в целом; эта картина складывается из признаков шока, перитонеальной реакции и внутреннего кровотечения.
Вследствие сдавления в ножке кисты проходящих в ней нервов заболевание начинается сильнейшими болями в нижней части живота, иррадиирующими в ногах, крестце и пояснице, тошнота, рвота и явления шока (чувство тоски, холодный пот, бледность, частый пульс и т. д.). Отхождение кала и газов нарушается вследствие либо сопутствующего рефлекторного угнетения перистальтики кишечника, либо механического сдавления тазовой кишки перевитой опухолью. Температура сначала нормальная или пониженная и только в более поздних стадиях заболевания обретает тенденцию к повышению.
В зависимости от того, будут ли в дальнейшем более выражены явления раздражения брюшины, либо внутреннего кровотечения, либо прогрессирующего перитонита болезнь, картина болезни соответствующим образом изменяется. Так, к начальным явлениям коллапса присоединяются:тошнота и рвота — в первом случае; резкая бледность кожи и слизистых, головокружение, зевота, жажда — во вторую; учащение рвоты, изменение лица вследствие общего обезвоживания организма, повышение и повышение температуры, частоты пульса — в трети. желудок. Осмотр живота нередко выявляет его совершенно отчетливое выпячивание с одной стороны, создающее впечатление асимметрии. Дыхательные экскурсии брюшной стенки полностью выражены только в верхней ее половине. Брюшная стенка в нижних отделах болезненна и напряжена, но это «живот как доска», наблюдаемый при перфоративном перитоните вздутие с тимпанитом и появлением кишечных петель, как при непроходимости.
Перкуторно в верхних отделах брюшной полости. получается тимпанический тон нормальной четкости, и лишь в нижних отделах передней брюшной стенки, в месте наибольшего ее выпячивания на сравнительно небольшом участке определяется подлежащая киста тупость. Когда между передней брюшной стенкой и подлежащей кистой располагаются паретичные кишечные петли, этой области притупления совсем не будет, и тогда звенящий тимпанит определяется по всей брюшной полости. В относительно поздних стадиях заболевания, когда в брюшной полости скопляется большое количество воспалительного экссудата или крови, они также могут определяться и перкуторно в виде притупления в отлогих ее отделах.
Из местных симптомов при перевитых кистах яичника Мю указывает еще на один признак аускультативного характера:при аускультации и пальпации опухоли определяется «систолический шум в ножке, синхронные пульсации артерий, сопровождающиеся ундуляцией (толчком) в массе опухоли». Для формирования этого симптома необходимо, чтобы в перевитой ножке кисты при сдавленных венах сохранялась не часто наблюдаемая проходимость артерий — состояние. Поэтому и этот признак практически не снискал себе широкого признания и употребления, оставаясь на положении лишь вспомогательного симптома.
Бимануальное гинекологическое исследование, столь важное при любой картине «острого живота» у женщин, при подозрении на возможность наличия перевитой кисты яичника обязательно и по большей части в конечном итоге приводит к постановке правильного диагноза. Перед этим исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь больного самостоятельно или путем катетеризации, чтобы избежать возможности ошибки вследствие его переполнения. Комбинированное исследование, как правило, выявляет в малом тазу плотную шаровидную, эластической консистенции опухоль различных размеров, в первые часы иногда обнаруживающую признак смещаемости, в дальнейшем теряющуюся. Нередко отчетливо удается установить связь опухоли с маткой, а чем короче ножка, тем ниже расположенная дает опухоль.
Характерным признаком для перевитых кист является также быстрое увеличение размеров опухоли. Такое резкое увеличение объема опухоли может быть отчетливо заметно как в первые часы заболевания и сразу обращает на себя внимание врача, если он ранее наблюдал больного и, следовательно, знал примерные размеры кисты в ее «свободном» состоянии. Иногда это повышение происходит чрезвычайно быстро, при этом на глазах (М. М. В и к е р, Лёжар). в этих случаях, наблюдая больную хотя бы в течение нескольких часов, врач получает достаточные основания учитывать и этот диагностический симптом.
Исследование через прямую кишку при перевитых кистах яичников может подтвердить и дополнить данные влагалищного исследования, дать представление состояния тазовой брюшины, наличия в заднем дугласовом пространстве жидкостей (воспалительный экссудат, кровь) или состояния самого нижнего отдела прямой кишки (стриктура, опухоли, скопление кала и т. д.) и, таким образом, ее необходимо помочь при дифференциальной диагностике заболевания.
Больной, 49 лет, доставлен 01.04.1938 г. в 3 часа 30 минут утра с диагнозом "острый живот". Заболел 13 часов назад, почувствовав резкие боли в левой половине живота ниже отдающей в поясницу. Сразу же появилась рвота, которая повторилась затем еще 3 раза. Самостоятельный стул был 3 утра, отходят газы. Мочеиспускание нормальное. Таких приступов болей никогда раньше не было. Замужем, 3 детей, месячные регулярные, последнее время — 1/1. У гинеколога давно не лечилась.

Рис. 50. Перекручивание кисты яичника.
Объективно. Больной худ, лицо бледно, беспокоен, стонет от болей, часто меняет положение. Легкие и сердце — в норме. Пульс 84, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Температура 37,5°. Нижний отдел живота умеренно вздут; в левой его половине выпячивается ограниченная припухлость, создающая впечатление асимметрии. Перкуторно на этом месте (на участке диаметром 5—6 см) определяется притупление. В остальных отделах брюшной полости и в отлогих местах притупление не определяется. Брюшная стенка участвует в дыхании равномерно. Пальпаторно в этом месте удается прощупать неясно массивное эластичное образование, величиной с голову годовалого ребенка, с гладкой поверхностью, дающее глубокое зыбление. При влагалищном исследовании установлено:матка оттеснена кзади вправо; конфигурация и размеры нормальные; правая дуга свободна, левая умеренно сглажена; спереди и слева прощупывается массивное эластичное тело с гладкими стенками размером с голову годовалого ребенка, переносящего толчок. При исследовании через прямую кишку обнаруживается болезненность тазовой брюшины. Диагноз — перекрученная киста яичника.
Срочная операция в 5 часов утра 1 апреля. Лапаротомия:в брюшной полости обнаружено около 200 мл серозно-геморрагического экссудата. В левой половине нижнего отдела брюшной полости — большая киста левого яичника застойного цвета, обвитая вокруг ножки на 360°, с резко набухшей венозной сетью, с мраморным рисунком на ее поверхности (рис. 50) Кишечник не вздуты, проходимость нигде не нарушена. Киста удалена. Пациент выздоровел.
Лабораторное исследование при перевитых кистах яичника в первые часы заболевания не выявляет каких-либо специфических и характерных данных в составе мочи и крови.
В более поздних стадиях заболевания при явлениях нарастающей внутренней кровотечения или явления прогрессирующего перитонита, это, естественно, отражается и на картине крови:снижается количество гемоглобина и число эритроцитов в первом случае и нарастает лейкоцитоз и структура формулы крови — во втором изменения.
Оперативная диагностика
Оперативная диагностика при этом заболевании не представляет затруднений и редко представляет затруднения для более или менее опытного оператора. Лапаротомия обычно сразу выявляет в брюшной полости серозно-геморрагический выпот, свидетельствующий о нарушении кровоснабжения в массивном органе и участии в процессе брюшины. Ориентировочная ревизия брюшной полости, в особенности ее нижнего отдела, сразу выявляет наличие перевитой кисты яичника, застойно-голубого цвета, с мраморным рисунком на ее поверхности, с расширенными венами. Осмотр ее ноги немедленно выявляет также ее отношение к органам малого таза и ее скручивание на несколько оборотов. Таким образом, при операции установлен диагноз перевитой кисты яичника. В запущенных случаях, оперированных сравнительно поздно, выпот в брюшную полость может принимать гнойный характер:киста затем более интимно окутывается сальником и спаивается в один конгломерат с прилежащими петлями кишок, а поверхность кисты затем приобретает зеленовато-серый оттенок, свидетельствующий о ее некрозе и присоединившемся воспалении. Экстирпация любой перевитой кисты яичника завершает операцию.
Больной, 22 лет, доставлен машиной скорой помощи 3/XI 1937 г. в 6 часов 30 минут утра с диагнозом острый аппендицит. Заболел 2/XI в 8 часов. Внезапно появились постепенно нарастающие боли в правой половине живота внизу. Через 5 часов от начала заболевания боли усилились настолько, что больному пришлось лечь, появились иррадиация в поясницу и тошнота. Рвоты не было. Последний самостоятельный стул был 2/XI в 6 часов вечера. Мочеиспускание болезненное. В анамнезе из ранее перенесенных заболеваний отмечает только грипп 2 месяца назад. Женат; беременностей не было; месячные нормальные; последние менструации начались только 2/XI.
Объективно. Общее удовлетворительное состояние; лицо и кожа нормального вида, желтухи нет. Язык мокрый. Состояние легких и сердца — нормальное. Пульс 80, хорошего наполнения, временами аритмичен. Желудок правильной конфигурации, не вздут, в дыхании участвует равномерно; перкуторно — тимпанит по всему животу; при пальпации — умеренная ригидность и болезненность в правой подвздошной области. При влагалищном исследовании установлено:своды свободны; движения матки болезненны. Более подробное обследование из-за болезненности произвести не удалось; у больного менструации. Температура 37,4°. В моче белок — 0,66%, обнаруживается небольшое количество плоского эпителия; лейкоциты 40—60 в поле зрения; свежие и выжиженные эритроциты — 3—4 в поле зрения. Лейкоцитоз — 8800. РОЭ — 21 мм в 1 час. Предоперационный диагноз — острый аппендицит. Больной предложена операция, от которой она отказалась. Договорились только в 12 часов 30 минут 3/XI дня.
Операция. Лапаротомия. В брюшной полости обнаружено небольшое количество серозно-геморрагического экссудата, слепая кишка свободна; червеобразный отросток без резких патологических изменений; во всяком случае его состояние не объясняет клинической картины и наличия выпота в брюшной полости. Матка нормальных размеров; левые придатки без изменений, правая труба также нормального вида. Обнаружена киста правого яичника размером с яичко, обвитая вокруг ножки на 360°; на ноге свои экхимозы. Операционный диагноз — перекрученная киста правого яичника. Киста удалена, произведена аппендэктомия. Пациент выздоровел.

• Перекрут большого сальника - Диагностика острого живота
• Перекручивание придатков - Диагностика острого живота