Rakovina pažeráka spojená s pálením záhy

Z nášho archívu

Lekársky revízny redaktor:Jay W. Marks, MD

Rakovina pažeráka je ôsmym najčastejším typom rakoviny a spôsobuje 12 000 úmrtí ročne v USA (2 % všetkých úmrtí na rakovinu). Jeden typ rakoviny pažeráka, adenokarcinóm, predstavuje 50 % rakoviny pažeráka a vyskytuje sa predovšetkým u kaukazských mužov. Výskyt adenokarcinómu a úmrtí na rakovinu pažeráka sa v USA a západnej Európe neustále zvyšuje.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), pri ktorej dochádza k refluxu kyseliny zo žalúdka do pažeráka (známe predovšetkým tým, že spôsobuje pálenie záhy), je stav, ktorý postihuje 20 % populácie v USA a západnej Európe.

Predpokladalo sa, že GERD je dôležitou príčinou adenokarcinómu pažeráka. Konkrétne ide o hypotézu, že chronický reflux kyseliny do pažeráka spôsobuje zmeny v bunkách lemujúcich dolný pažerák - zmeny, ktoré sa označujú ako Barrettov pažerák - ktoré nakoniec vedú k tomu, že sa bunky stanú rakovinovými. Odhaduje sa, že u ½ až 1 % pacientov s Barrettovým pažerákom sa vyvinie adenokarcinóm každý rok, keď sú sledovaní. (To znamená, že počas 20 rokov má pacient s Barrettovým pažerákom 10 až 20% riziko vzniku adenokarcinómu.) Preto sa odporúča, aby pacienti s Barrettovým pažerákom pravidelne a často podstupovali endoskopiu (každý rok) a biopsiu pažeráka tzv. že skoré malígne zmeny možno odhaliť a liečiť skoro predtým, ako sa rakovina rozšíri.

Dôležitá štúdia publikovaná vo vydaní New England Journal of Medicine z 18. marca 1999 skúmali súvislosti medzi adenokarcinómom pažeráka, Barrettovým pažerákom a pálením záhy (GERD) v celej populácii Švédska. Autori našli silnú súvislosť medzi pálením záhy a rakovinou. Hoci sa riziko rakoviny zvýšilo aj u jedincov s miernym pálením záhy, riziko bolo vyššie, ak sa pálenie záhy vyskytovalo často alebo bolo prítomné mnoho rokov. Konkrétne u pacientov s častými príznakmi pálenia záhy viac ako 20 rokov bola pravdepodobnosť vzniku adenokarcinómu 44-krát vyššia ako u jedincov bez pálenia záhy. Autori odhadli, že GERD môže byť zodpovedný za polovicu všetkých adenokarcinómov a 87 % adenokarcinómov u pacientov s pálením záhy.

Výskyt adenokarcinómu bol takmer rovnako pravdepodobný u pacientov bez zmien Barrettovho pažeráka ako u pacientov so zmenami, čo naznačuje, že Barrettov pažerák nemusí byť silnejším prediktorom malignity ako samotné pálenie záhy.

Štúdia vyvoláva niekoľko dôležitých otázok, no bohužiaľ na ne nedáva odpovede. Mali by všetci pacienti s pálením záhy (alebo aspoň pacienti s častým a/alebo dlhotrvajúcim pálením záhy) navštíviť svojich lekárov, aby začali s pravidelnou endoskopiou na zistenie včasného adenokarcinómu? Úsilie a zdroje potrebné na zabezpečenie pravidelnej endoskopie a biopsie u všetkých pacientov by boli veľké a zatiaľ neexistuje dôkaz, že pravidelná endoskopia by včas odhalila adenokarcinóm a zabránila úmrtiam. Navyše stále existujú odborníci, ktorí sa domnievajú, že zmeny Barrettovho pažeráka vždy predchádzajú adenokarcinómu a poskytujú uspokojivý prostriedok na identifikáciu pacientov, ktorí sú ohrození adenokarcinómom a ktorí potrebujú pravidelnú endoskopiu a biopsiu. (Možno, že vo švédskej štúdii zmeny Barrettovho pažeráka boli vynechané alebo zničené adenokarcinómom.) Takže všetko, čo je potrebné, je jediná endoskopia s biopsiou, aby sa zistilo, či má pacient zmeny Barrettovho pažeráka a či potrebuje pravidelnú endoskopiu. (Toto je bežne odporúčaný prístup.)

Je tu príbuzná otázka, ktorá tiež nemá odpoveď. Ak pacient s častým a/alebo dlhotrvajúcim pálením záhy nemá zmeny Barrettovho pažeráka pri prvej endoskopii, mala by sa endoskopia zopakovať neskôr, aby sa zistili zmeny Barrettovho pažeráka, ktoré sa môžu vyvinúť po prvej endoskopii? Ak áno, o koľko neskôr by sa mala endoskopia vykonať?

Mali by byť všetci pacienti s pálením záhy (alebo aspoň všetci pacienti s častým a/alebo dlhotrvajúcim pálením záhy) liečení agresívne, to znamená, že by mali donekonečna dostávať lieky na tlmenie kyseliny alebo podstúpiť operáciu na zabránenie refluxu kyseliny a adenokarcinómu? Opäť zatiaľ neexistuje dôkaz, že takáto liečba zabráni zmenám Barrettovho pažeráka alebo adenokarcinómu.

V štúdii zo Švédska bolo pálenie záhy považované za synonymum GERD. Je však známe, že GERD sa môže vyskytnúť bez symptómov alebo s nezvyčajnými symptómami, ktoré nie sú všeobecne známe ako dôsledok GERD. Okrem toho sa predpokladá, že pacienti so zmenami Barrettovho pažeráka majú menšiu pravdepodobnosť pálenia záhy ako pacienti bez týchto zmien. Je teda možné, že niektorí pacienti v štúdii s adenokarcinómom, ale bez pálenia záhy, skutočne mali GERD, a preto viac ako odhadovaných 50 % adenokarcinómov bolo spojených s GERD.

Napriek obavám, ktoré vzniesla švédska štúdia, je dôležité si uvedomiť, že štúdia preukázala súvislosť medzi pálením záhy a adenokarcinómom, nie že pálenie záhy (GERD) spôsobuje adenokarcinóm. Aby sa dokázalo, že GERD spôsobuje adenokarcinóm, bude potrebné preukázať, že účinná liečba GERD predchádza adenokarcinómu. Takáto štúdia nebude čoskoro k dispozícii, ak vôbec niekedy.

Referencie:

1. Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatický gastroezofageálny reflux ako rizikový faktor pre adenokarcinóm pažeráka. N Engl J Med 1999;340:825-31. (Pôvodný článok zo Švédska).

2. Cohen S, Parkman HP. Pálenie záhy - vážny príznak. N Engl J Med 1999;340:878-9. (Redakčný sprievodný pôvodný článok).

• Môže erythema nodosum spôsobiť iritídu?
• Aká je liečba pažerákových krúžkov alebo pavučín?