Diagnóza akútnej pankreatitídy – Diagnóza akútnej brušnej dutiny

Doteraz sa niektorí chirurgovia domnievajú, že je veľmi ťažké rozlíšiť akútna pankreatitída pred operáciou alebo je to takmer nemožné. Zároveň najrozsiahlejšia kombinovaná štatistika Shmiden a Zebeninga (1510 supervízia) ukazuje, že správna diagnóza bola stanovená v 21,8% a predpokladaná navyše v 17,5%. Stručne povedané, je možné sa domnievať, že správne rozpoznanie akútnej pankreatitídy je možné takmer u 40% dohľadu. V roku 1940 N. N. Samarin v prednáškach špecifikoval, že akútna pankreatitída bohatstvom symptómov prevyšuje mnohé iné. Táto situácia je spravodlivá. Takže pri stanovení diagnózy u 35 pacientov (vrátane dohľadu nad dobou práce a dohľadu ďalších rokov) sme sa na klinike NN Samarin pomýlili len 8-krát a tieto chyby patria do doby zhodnocovania skúseností v prípade. v pointe.
Hlavnou zárukou správneho rozpoznania akútnej pankreatitídy je vznik myšlienky na ochorenie pankreasu. Mnohí autori to vytrvalo pripomínajú (A. V. Martynov, N. N. Samarin a i.). Potom, čo sa musí začať tento starostlivý zber, povedal by som „pátranie“, hlavné a vedľajšie postavy akútnej pankreatitídy doplnené laboratórnymi výskumami a pokračujúcim fixným dohľadom nad stavom pacienta. Len takouto starostlivosťou sa nám podarilo dosiahnuť určitý úspech v diagnostike akútnej pankreatitídy. Pohlavie a vek nemajú pre ochorenie akútnej pankreatitídy žiadnu podstatnú hodnotu. Existencia medzi pacientmi s akútnou pankreatitídou značného počtu osôb stredného a pokročilého veku odráža všeobecný pomer vekových skupín, než akúkoľvek predispozíciu ľudí v označovanom veku k akútnej pankreatitíde.
V literatúre sú poučené o dominancii exaktných subjektov sa vyskytujú u pacientov s akútnou pankreatitídou. Veľké národné tímy štatistík rôznych autorov a náš dozor to však nepotvrdzujú.
Tradičným momentom, ktorý prispieva k akútnej pankreatitíde, sú ochorenia pečene a žlčových ciest, najmä cholelitiáza.
U osôb, ktoré zvyčajne porušujú stravovací režim a trpia gastro-duodenitídou, zvracanie, ktoré sa niekedy objavuje, je, ako už bolo uvedené, príčinou unášania mikróbov z dvanástnika v pankrease.
Jeden z našich chorý 72 rokov trpiaci angiosklerózou zomrel na apoplexiu pankreasu. Okrem toho sú mi známe 2 prípady "fulminantnej" smrti na krvácanie do pankreasu:jedno dievča s lyuetickými zmenami ciev a jeden starší muž s ostrou artériosklerózou.
Pacient, 55 rokov, v deň choroby, odchádzal do služby, veľmi sa ponáhľal, ale stihol sa najesť. Vzalo si so sebou raňajky, výdatnejšie ako vždy a v ktorých boli vajíčka a šunka. Keď dostal silný hlad, dal si výdatné raňajky a o pol hodiny pocítil hrozné bolesti brucha. Smrť nasledovala o 15 - 20 minút pri fenoméne sťaženého dýchania a posinenia. Existovalo podozrenie na otravu nejakým silným jedom a otvorenie tento predpoklad nerozšírilo. Až pri opakovanom prekrytí skúsenejším morfológom sa zistilo rozsiahle krvácanie v pankrease. Okrem toho boli zaznamenané javy ostro vyjadrenej aterosklerózy ciev. Je možné si myslieť, že takýto stav ciev a silné zaťaženie jedlom boli jednou z príčin krvácania v pankrease.
Alkoholizmus má akútnu pankreatitídu v súvislosti s uvažovanými zmenami ciev a gastroduodenitídu, obvyklú u alkoholikov, s častým vracaním.
Anamnéza ochorenia je veľmi typická. Ochorenie začína náhlym výskytom bolesti brucha a zvracania a zvracania,
Zmienka o takomto bolestivom zvracaní a jeho opakovanie v prítomnosti lekára môže spôsobiť mylné predpoklady otravy o akútnej nepriechodnosti. Medzi našimi 27 pacientmi s akútnou pankreatitídou bolo bolestivé, opakované vracanie zaznamenané u 22.
Niektorí pacienti zomierajú na neznesiteľné bolesti počas prvých hodín a dokonca minút choroby. Je potrebné poznamenať, že ani morfín nemá žiadny účinok na akútnu pankreatitídu. Pri morfínovom teste je potrebné mať na pamäti, že súčasne môžu byť zatienené prejavy inej súkromnej formy „akútneho brucha“, ktorá sa najskôr brala na akútnu pankreatitídu. Je potrebné pamätať aj na to, že pri iných príznakoch pozitívny morfínový test (absencia ukľudňujúceho účinku) poukazuje na obzvlášť ťažkú ​​formu vtipov pankreatitídy. Dvaja naši spomínaní pacienti zomreli na gnoynogangrenóznu pankreatitídu.

Bolesť je lokalizovaná v nadchrevya v priečnom smere a má najrôznejšie ožiarenie, dáva do chrbta, pravého alebo ľavého ramena, do ktorejkoľvek polovice pása, do ileálnych oblastí. Túto rozmanitosť ožarovania bolestí pri akútnej pankreatitíde si mnohí všimli a v atipichnosti ožiarenia začali vidieť patognomonichnosť (B. P. Abramson). Preštudovaním archívneho materiálu kliniky N. N. Samarina a pozorovaním pacientov, porovnaním inštrukcií o ožarovaní bolestí s operačnými a sekciovými nálezmi som dospel k záveru, že smer ožarovania bolestí pri akútnej pankreatitíde zodpovedá lokalizácii poškodenia pankreasu. Poškodenie žľazy bolo rozsiahlejšie, širšie a ožiarenie bolesti rôznorodejšie a naopak pri obmedzenom postihnutí toho alebo toho oddelenia žľazy bolo zaznamenané ožiarenie na pravú alebo ľavú stranu tela pacienta.
Myslím si, že nastal čas odmietnuť reprezentáciu „nedeliteľnosti“ pankreasu pri jeho akútnych porážkach. Pripomína existenciu puzdier obväzových a oddeľujúcich medzi sebou segmenty žľazy na tom istom špecifikuje prezeranie mnohých vzoriek tkaniva, v ktorých bolo možné pozorovať presné obmedzenie poškodenia mnohých segmentov žľazy, v blízkosti ktorých sa nachádzali nezmenené segmenty.

Správanie pacientov pri ťažkých formách akútnej pankreatitídy je ostro nepokojné. Ponáhľajú sa, stonajú a dokonca kričia. Oslabené utrpenie sa na minútu obnoví s bývalou silou pri nasledujúcom záchvate zvracania.
Ikterická ku skla r sa môže vyskytnúť pomerne často, niekedy viac ako u polovice pacientov s akútnou pankreatitídou.
Mydriatická test (pozri str. 24), na L. K dozor F o I, nebol špecifický pre akútnu pankreatitídu a stal sa pozitívnym a pri iných akútnych ochoreniach brušnej dutiny.
Jazyk pri ťažkej akútnej pankreatitíde suchý, s burovatozhelty plak na koreni od žlčovej nečistoty po emetické hmoty. U niektorých pacientov s rozsiahlou akútnou nekrózou pankreasu pri prehliadke ústnej dutiny sme zaznamenali acetónový zápach.
Zvyčajne po smrti u takýchto pacientov okrem exsudátu nachádzajú v nazývaných dutinách aj centrá tukovej nekrózy.
Vzniku exsudátu v pleurálnej dutine a osrdcovníku predchádza porucha dýchania ako astma:pacienti majú časté dýchacie pohyby a pre bolesti nie sú schopní zhlboka dýchať. Možno, a cyanóza zaznamenaná u niektorých pacientov čiastočne závisí od takejto poruchy dýchania. Koup poukazuje na poškodenie bránice u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou. Musel som vidieť na sekciách ošetrenie zadného oddelenia bránice hypostázu a hnis šíriaci sa z rozpadajúceho sa pankreasu. Centrá tukovej nekrózy v pohrudnici sú dôsledkom prieniku enzýmov (lipázy) z rozpadovej žľazy.
Žalúdok pri prieskume predstavuje u značnej časti pacientov nafúknutý. Meteorizmus bol zaznamenaný pri našom dozore a pri dozore A. T. Fundylera v 40 — 44 %. U jedného z našich pacientov operovaných pod nesprávnou diagnózou relatívnej nepriechodnosti krížového oddelenia hrubého čreva sme zistili prudkú hypostázu mezentéria tohto oddelenia hrubého čreva vychádzajúcu z postihnutého pankreasu s obmedzeným krvácaním a nekrózou. Krížové oddelenie hrubého čreva bolo prudko natiahnuté plynmi a v stave parézy skutočne vytvorilo relatívnu nepriechodnosť.
Perkusia (pomocou perkusného kladiva) alebo ľahké prepichnutie kože možné určiť pomocou špendlíkových zón. charakteristické pre akútnu pankreatitídu, so zvýšenou citlivosťou kože (obr. 20) podľa I. Ya. Razdolský.
U 3 pacientov sme zaznamenali hyperestézne zóny ako pauzovací papier v ľavej polovici nadchrevya a v ľavej časti pása a u jedného z týchto pacientov GD Obraztsov, okrem zón pauzovacieho papiera, našiel zónu hyperestézia kože predného povrchu hornej časti ľavého bedra.

Obr. 20. Zóny hyperestézie kože pri pankreatitíde.
1 – hyperestézia kože zóna v nadchrevya opakujúce sa pankreasu obrysy na náš dohľad; 2 — schéma zóny Pauzovací papier (K) v ľavej časti nadchrevya; na predný povrch kože hornej časti ľavého bedra je umiestnená zóna Obraztsovovej hyperestézie; 3 — zóna Papierovací papier (K) na zadnej strane tela pacienta:v ľavej časti pásu na úrovni 1 bedrového stavca a v hornej časti ľavého sedacieho dielu.

V neskoršom období ochorenia, na náš dohľad, od 2 dní, poklepom je možné odhaliť tlmenie zvuku v šikmých častiach žalúdka, čo naznačuje existenciu exsudátu v brušnej dutine.
Palpácia prednej brušnej steny u väčšiny pacientov s akútnou pankreatitídou odhaľuje nedostatok tuhosti. Len v jednej tretine všetkých supervízií sme sa museli stretnúť s tuhosťou brušnej steny, ktorá sa nachádzala najmä v nadchrevya. Tí istí pacienti mali aj pozitívny symptóm Shchetkin — Blyumberg, a treba povedať, že táto okolnosť podporovala diagnostické chyby. Je potrebné si uvedomiť, že napätie brušnej steny pri akútnej pankreatitíde nikdy nedosiahne takú mieru, akú treba pozorovať pri perforáciách žalúdočných vredov a dvanástnika. Kombinácia neostrej rigidity pri opuchu nadchrevya zvyčajne spôsobuje jasný alarm a vedie k rozhodnutiu tohto pacienta operovať.
Bolestivý odpor lokalizovaný krížom v nadchrevya je opísaný pri akútnej pankreatitíde. Rufanov našiel tento príznak u 50% pacientov s pankreatitídou, ktorú si robíme žarty. Pri palpácii žalúdka vzniká dojem nejakého bolestivého odporu pociťovaného v priebehu pankreasu.
Symptóm Kyorte je cenná špecifickosť, ale je ťažké ho vyjadriť. Nie je to strnulosť, nie infiltrácia a nie pastozita a niečo zvláštne. Túto originalitu malo vyjadrovať slovo „odpor“, ale pocit originality prichádza až so skúsenosťou.
N. A. Skulsky písal o možnosti prehmatania pankreasu pri jeho chronických zmenách. Brock pri sklerotizujúcej pankreatitíde zaznamenal difúznu pulzáciu a nadchrevya:kondenzovaná žľaza ako pilot preniesla pulzáciu aorty na brušnú stenu. G. D. Obraztsov u jedného pacienta s upokojujúcou sa akútnou pankreatitídou mohol dobre definovať kontúry pankreasu proti pulzácii ventrálnej aorty. Vo väčšine prípadov akútnej pankreatitídy pankreas prudko opuchne. Žľaza, ktorá sa nachádza pred ventrálnou aortou, sa stáva hustou a zväčšuje sa a vylučuje možnosť pocítiť pri výskume pulzáciu poslednej. Tento jav sa v našom dozore opakoval tak prirodzene, že si dovolím odporučiť absenciu pulzácie ventrálnej aorty v nadchrevya ako príznak akútnej pankreatitídy pri zodpovedajúcom klinickom obraze a naopak existenciu zreteľnej pulzácie tejto cievy. v nadchrevya u pacientov s obrazom "akútneho brucha" musí byť znakom vylučujúcim akútnu pankreatitídu.
Môžu existovať pochybnosti o možnosti palpácie pulzácie ventrálnej aorty, najmä u pacientov s fenoménom „akútneho brucha“. Upresním, že pri aprobácii opísaného príznaku akútnej pankreatitídy na klinike N. N. Samarina som vykonal kontrolu možnosti palpácie pulzácie ventrálnej aorty u pacientov bez akútnych ochorení dutiny brušnej. Pri kontrole u viac ako 200 pacientov u 93 % sa podarilo pocítiť pulzáciu ventrálnej aorty. U kontrolovaných osôb sa stretla extrémne korpulentná brušná stena
a napriek tomu bola definovaná dobre pulzujúca aorta. Pulzáciu ventrálnej aorty nebolo možné pociťovať u pacientov s nádormi žalúdka a s infiltrovanými lemami po nedávnom chrevosecheniye.

Z našich 27 pacientov sme tento príznak zaznamenali len u 9. Za ten čas Klinika NN Samarin sa stále držala pohľadu na povinnosť operatívnej liečby akútnej pankreatitídy a na chrevosecheniye sme sa mali možnosť presvedčiť, že pri pozitívnom príznaku Mayo — Robsona mali pacienti prednostné porážky chvostového oddelenia a čiastočne aj tela pankreasu. . Pri totálnom poškodení pankreasu sa špecifikovaný príznak tiež vyskytol ako pozitívny. Pacienti s prednostným postihnutím pravého oddelenia pankreasu mali tento symptóm negatívny.

• Klasifikácia akútnej pankreatitídy – Diagnóza akútnej brušnej dutiny
• Laboratórna diagnostika akútnej pankreatitídy - Diagnóza akútnej brušnej dutiny