Gastrisk adenocarcinom hos en patient re-inficeret med H. pylori efter regression af MALT lymfom med vellykket anti-H. pyloritherapy og gastrisk resektion: en case-rapport

Gastrisk adenocarcinom hos en patient re-inficeret med H. pylori
efter regression af MALT lymfom med vellykket anti-H. pylori
terapi og gastrisk resektion: en case-rapport
Abstract
Baggrund
Helicobacter pylori (H. pylori)
er ætiologisk forbundet med primær gastrisk lymfom (PGL) og gastrisk karcinom (GC) . Der er et par rapporter om forekomsten af ​​begge sygdomme i den samme patient med H. pylori
infektion.
Case præsentation
Vi rapporterer en patient med PGL i hvem tumoren svandt efter kirurgisk resektion kombineret med udryddelse af H . pylori
infektion. Men udviklede han GC på opfølgning; dette blev tidsmæssigt forbundet med genopblussen /re-infektion af H. pylori.
Dette er måske første rapport om en sådan hændelse.
Konklusioner
Mulig årsagssammenhæng mellem H. pylori
infektion og begge PGL og GC diskuteres. Denne sag dokumenterer også en unik problem i forvaltningen af ​​PGL i tropiske lande, hvor re-infektion med H. pylori
formodes at være høj.
Baggrund
Helicobacter pylori (H. pylori)
har været ætiologisk forbundet med primær gastrisk lymfom (PGL) og gastrisk karcinom (GC) [1, 2]. Beviser til fordel for årsagssammenhæng mellem H. pylori
og PGL omfatter: højere frekvens af isolation i PGL end i kontrolgruppen [3]; udvikling af sygdommen under langvarig opfølgning af smittede forsøgspersoner [4]; regression efter udryddelse af organismen [5]; og hurtig tilbagevenden efter re-infektion [6]. Derfor er alle komponenter i Kochs postulater for etablering årsagssammenhæng mellem H. pylori
og PGL opfyldt [7]. Beviser til fordel for ætiologisk forhold mellem H. pylori
og GC er noget ufuldstændige. I de fleste undersøgelser fra de udviklede lande H. pylori
infektion er blevet korreleret med GC [8]; imidlertid data fra udviklingslandene, hvor H. pylori
infektion er mere hyppig og er erhvervet i en tidlig alder er noget modstridende [9, 10]. Der er ingen rapport af regression af GC efter udryddelsen af ​​H. pylori.
Nylig har GC blevet vist at udvikle sig i mongolske hoppemus efter infektion med H. pylori
[11]. Men udvikling af GC under opfølgning efter frisk infektion med H. pylori
hos mennesker er ikke blevet dokumenteret på trods af denne rapport i PGL [4]. Derfor rapporterer vi en patient med PGL fra Indien i hvem kirurgisk resektion af tumoren kombineret med udryddelse af H. pylori
blev efterfulgt af regression af PGL. Denne patient udviklede metachronous GC forbundet med genopblussen /re-infektion af H. pylori.
Case præsentation
En 32-årig mand præsenteret i maj 1998, epigastriske smerter af seks måneders varighed. Smerten var konstant uden nogen relation til måltid eller stråling til at bakke. Han klagede også af anoreksi, vægttab, opkastning af rigeligt uaktuelle fødevarer uden galde i fire måneder. Melena skete engang for tre måneder siden. Der var ingen historie feber. Han benægtede historie mavekræft i hans familie. Fysisk undersøgelse afslørede afmagring og bleghed. Der var ingen lymfadenopati, hepatosplenomegali og abdominal klump. Undersøgelse af halsen afslørede ikke noget unormalt.
Hæmoglobin = 85g /L, TLC = 6,7 × 10 9 /l, ESR = 78 mm /h. Bryst røntgenbillede var normal. Abdominal ultrasonogram afslørede ikke lymfadenopati, hepatosplenomegali eller ascites. Øvre gastrointestinal (UGI) endoskopi afslørede hyperæmiske lavere esophageal mucosa med flere ikke-sammenflydende erosioner; der var overdreven madrester inde i lumen og flere hypertrophied gastriske folder med erosioner løbet disse. Pyloric åbning var smal og endoskop kunne ikke forhandles i duodenum. Seks biopsier taget fra hypertrophied folder afslørede kun kronisk inflammatorisk infiltrat og ingen specifik patologi. H. pylori
blev ikke fundet på histologisk undersøgelse af gastriske biopsier. I hus hurtige ureaseprøve (RUT) var positiv inden for 15 minutter og scanningselektronmikroskopi (SEM, Hitachi S530, Japan) fra biopsier opnået fra relativt normale udseende områder afslørede multiple runde celler (kan være lymfocytter, figur 1A), men ingen H. pylori .
Serum titer for IgG antistof mod H. pylori
anvendelse af ELISA baseret kommercielt tilgængeligt kit (Monobind Inkorporering, Californien) var positiv (21 IU /ml). Lansoprazol blev startet. Med diagnosen gastrisk forretningen obstruktion, blev kirurgi gjort efter 2 uger. Efter udforske maven ved midtlinjeincision fortykkelse og knudedannelse af antrum blev påvist. Der var ingen regional lymfadenopati. Delvis gastrektomi, fjernelse af peri-mavens lymfeknuder, lukning af opereret ende af duodenum i dobbelte lag og end-to-side ante-grade retro-kolik gastrojejunostomy blev gjort. Postoperativ kursus var begivenhedsløs. Histologisk undersøgelse af resektion prøve afslørede transmural infiltration af mononukleære celler diffust strækker sig gennem muscularis mucosa ind i submucosa uden dannelse af lymfoide follikler, cellulær atypi, unormal mitotiske figurer (figur 2A) og lymphoepithelial læsioner. På grundig histologisk evaluering blev set ingen tegn på synkron GC. Peri-gastriske lymfeknuder blev ikke infiltreret af lymfom. Knoglemarv undersøgelse afslørede ikke noget unormalt. På grundlag af disse morfologiske har en diagnose af PGL (lav kvalitet B-celle lymfom af MALT type ved reviderede europæiske-amerikanske klassifikation) [12], scene IE: I 1 (Musshoffs ændring af Ann Arbor klassifikationen) [13 ] og H. pylori
infektion blev foretaget. Patienten blev behandlet med amoxycillin 1,5 g /d, omeprazol 40 mg /d og tinidazol 1 g /d i to uger for at udrydde infektion med H. pylori.
UGI endoskopi gentaget en måned efter afslutningen af ​​anti-H. pylori
behandling afslørede lille størrelse mave, uden ulceration. RUT og Giemsa-farvning af biopsier opnået fra proximale mave var negative for H. pylori.
Imidlertid en gentagelse UGI endoskopi gjort efter seks måneder viste en godartet udseende ulcus (1,5 cm i diameter) ved gastrojejunostomy stoma. RUT og histologi (Giemsa farve) på biopsier opnået fra proximale mave for H. pylori
var stadig negativ. Biopsi opnået ved såvel teknik fra margen af ​​ulcus afslørede kronisk inflammatorisk infiltrat. Flowcytometri af standard teknik [14] på disse biopsier under anvendelse af anti-CD19 (B-celle markør) og anti-CD3 (T-cellemarkør) monoklonale antistoffer afslørede polyklonale infiltrere med 6,6% CD 19 og 10,8% CD3-bærende celler (figur 3) . Med mulighed for godartet stomale ulcus Patienten blev behandlet med lansoprazol 30 mg /d til 3 måneder. Efter denne periode med behandling blev heling af såret og fravær af H. pylori
infektion dokumenteret af UGI endoskopi og negativ RUT henholdsvis (2 uger efter ophør lansoprazol). På opfølgning i løbet af de næste seks måneder, blev han godt med forbedret appetit og vægtøgning (35 til 46 kg). Han præsenterede med tilbagevendende epigastriske smerter, anoreksi og opkastning i august 1999. Han havde tabt kropsvægt (34 kg i august 1999). Undersøgelse afslørede bleghed, ingen perifer lymfadenopati og abdominal klump. UGI endoskopi: sprødt sår vækst involverer de fleste af maven med reduceret udspilingsevne af orgel og patenter gastrojejunostomy stomi. Da en muligheden for tilbagevendende PGL blev betragtet, flowcytometri blev gjort ved standardteknik [14] med biopsi fra tumoren ved anvendelse af anti-CD19 (B-celle markør) og anti-CD3 (T-cellemarkør) antistoffer; det afsløret et polyklonalt lymfocytisk infiltrat bestående af 0,9% CD 19 og 3,9% CD3 bærende celler (figur 3). Biopsier opnået fra relativt normal leder slimhinden i maven gav positivt resultat til RUT. Histologisk undersøgelse afslørede kronisk gastritis men ingen intestinal metaplasi. SEM (Hitachi S530, Japan) med disse biopsier afslørede flere baciller, der tyder på H. pylori
(figur 1B). Histopatologi af biopsi fra margen af ​​sår afslørede multiple signetring celler, cellulær pleomorphism, mucin sekretion, unormale mitotiske tal og kirtel dannelse visse steder (figur 2B). En diagnose af GC og genopblussen /re-infektion af H. pylori
blev foretaget. Patient nægtet yderligere behandling på dette tidspunkt, og forlod hospitalet. Figur 1 (A) Scanning elektron mikrofotografi af maveslimhinden ved præsentationen viser flere runde celler (muligvis lymfocytter), men Ingen H. pylori
(× 1000). (B) scanning elektron mikrofotografi af maveslimhinden under re-infektion viser bacillus med polære flageller tyder på H. pylori
(× 8000).
Figur 2 (A) operativt fjernede prøve af distale mave viser diffus infiltration af mononukleære celler uden dannelse af lymfoide follikler med indlysende cellulære atypi og unormale mitotiske tal (H &E × 275). (B) Den høje effekt visning af tilbagevendende gastrisk tumor viser pleomorfe celler, unormale mitotiske figurer, mucin sekretion og dannelsen af ​​kirtel på steder diagnostiske af adenocarcinom (H &E × 275).
Figur 3 Flow cytometri blev udført under anvendelse af FACS Calibur (Becton Dickinson) og data blev analyseret under anvendelse Cell Quest-programmet. En parameter histogram vises.
Diskussion og konklusion
Høj indeks mistanke er nødvendig for tidlig diagnose af PGL i udviklingslandene. Endoskopiske træk ved PGL kan være meget uspecifik. Endoskopiske fund som svag stigning i tykkelse af gastriske folder, flere godartede søger mavesår eller erosioner [15] er for uspecifikke at mistænke sygdommen medmindre endoscopist ser specielt til det. Endoskopisk slimhinde biopsi kan gå glip diagnosen [16] og kan vise kun godartede søger lymfatisk infiltrere som i den foreliggende sag. Molekylære diagnostiske metoder afgørende for bekræfte diagnosen er ikke udbredt i udviklingslandene, herunder vores. Tidlig diagnose er vigtig, da udryddelse af H. pylori
har været almindeligt vist sig at forårsage regression i et tidligt stadium af sygdommen [17]. H. pylori
er fundet oftere hos patienter med PGL [3], kronisk H. pylori
infektion skrider fra polyklonale lymfatisk spredning til PGL [4], og dens udryddelse fører til regression [5]. Gentagelse af PGL efter re-infektion med H. pylori
følgende udryddelse er dokumenteret i litteraturen [6]. Tilstedeværelse af H. pylori
infektion i vores patient ved præsentationen fremgik af positiv RUT (følsomhed 92%, specificitet 80%) [18] og serologi; fravær af organismen i SEM kan skyldes prøveudtagning fejl som lignende fænomen er blevet rapporteret tidligere i nærvær af gastrisk atrofi og intestinal metaplasi, begge er almindelige i kronisk gastritis og malignitet [19]. Dog biopsi blev opnået fra endoskopisk normale udseende slimhinde, viste SEM runde celleinfiltration tyder inddragelse af lymfom. Fravær af H. pylori
i dette område er helt forventes. Diagnose af PGL i vores patient kan yderligere bekræftes ved molekylærbiologiske metoder, før udryddelse af H. pylori.
Imidlertid typisk histologibillede er ganske diagnostisk for PGL [20]. Vi kunne demonstrere klinisk og histologisk regression af sygdommen efter kirurgisk resektion efterfulgt af udryddelse af H. pylori
(dokumenteret ved negativ RUT og histologi opnået fra unresected proximale mave). Flowcytometri af maveslimhinden biopsi dokumenteret polyklonale lymfocytisk infiltrat bekræfter fraværet af resterende lymfom. Molekylære beviser på neoplasme kan vedvare efter behandling trods histologisk regression [21]. , Udryddelse af H. pylori Men
fjerner væksten stimulus for PGL. Histologisk og molekylær tilbagefald i fravær af re-infektion med H. pylori
er sjældne og forbigående [22].
Vores patient udviklede GC på opfølgning efter regression af PGL. Dette blev tidsmæssigt forbundet med re-infektion med H. pylori.
Positiv RUT og demonstration af typiske baciller i SEM dokumenteret re-infektion. Da vi ikke kunne påvise en anden genotype af H. pylori
på tidspunktet for re-infektion en mulighed for genopblussen af ​​tidligere infektion kan ikke helt udelukkes dog synes mindre sandsynligt. Udvikling af intestinal metaplasi, en forløber for GC [23] og fremskreden cancer [11] er blevet rapporteret efter infektion med H. pylori
i mongolske hoppemus nylig. Dette er måske den første rapport af udvikling af GC efter genopblussen /re-infektion med H. pylori
i menneske. Vi kan ikke udelukke en mulighed for spontan udvikling af GC. synes dog mindre sandsynligt som i de fleste tilfælde af kombineret tumor rapporteret tidligere GC og PGL var synkrone i naturen [24-29]. I en enkelt serie af 12 tilfælde to udviklede metachronous tumor i begge GC Forud PGL [24]. I modsætning hertil forventes udvikling af GC til at opstå senere i løbet af H. pylori
infektion hos patienter med PGL [30]. Sidstnævnte udvikler sig i den aktive fase af inflammation, mens den første i den præ-atrofisk fase af gastritis [30]. I vores patient resektion eksemplar af PGL på grundig histologisk undersøgelse afslørede ikke tilstedeværelsen af ​​synkron GC. Derfor, som forventet, GC i vores patient udviklede senere og blev tidsmæssigt forbundet med genopblussen /re-infektion med H. pylori.
Forekomst af metachronous GC efter regression af PGL med udryddelse af H. pylori
er blevet rapporteret i sjældne tilfælde [31, 32]. Fire tilfælde af metachronous GC efter regression af PGL med H. pylori
udryddelse er blevet rapporteret indtil dato [31, 32]. Udvikling af GC i vores patient blev tidsmæssigt forbundet med re-infektion med H. pylori
følgende regression af PGL. Dette er måske den første rapport af en sådan sammenslutning. Overvejer flere tidligere undersøgelser [33, 34], som foreslået reduktion i risikoen for GC efter H. pylori
udryddelse, tidsmæssig sammenhæng i udviklingen af ​​GC med genopblussen /re-infektion med H. pylori
i vores patienten ikke vanskeligt at forklare. Men udvikling af GC inden for en kort periode efter frisk infektion med H. pylori
er noget ulige som GC tager tid at udvikle efter infektion med H. pylori
[35]. En mulighed for genetisk eller immunologisk disposition kan ikke udelukkes. Endvidere da patienten allerede var kronisk inficeret med H. pylori
han måske er blevet disponeret. Nogle forskere har foreslået en mulighed for immunologisk indeslutning af dysplastiske epitelceller efter lymfocytisk infiltrat [36]. Uanset om immunologisk ubalance som følge af regression af lymfatisk infiltrat kan bidrage til hurtig udvikling af GC, som fik yderligere udløst af re-infektion eller genopblussen af ​​allerede eksisterende infektion med H. pylori
stadig et åbent spørgsmål. Udvikling af GC i denne patient kan være relateret til forandringer som følge af mange års H. pylori
relateret gastritis snarere end et par måneder af re-infektion. Men da der var en tidsmæssig relation med re-infektion, det kunne også være relateret til progression af eksisterende forandringer som følge over mange år ved at re-infektion. Dette er fortsat en formodning.
Afslutningsvis har vi vist regression af PGL efter kirurgisk resektion kombineret med udryddelse af H. pylori
og udvikling af GC i samarbejde med reinfektion med H. pylori
i den foreliggende sag. Dette kan tyde på mulighed for årsagssammenhæng af begge disse maligne sygdomme til H. pylori.
Denne sag fremhæver også en unik problem i forvaltningen af ​​PGL i tropiske lande, hvor re-infektion med H. pylori
formodes at være høj [37]
Liste over forkortelser
PGL:.
primær gastrisk lymfom
GC:
gastrisk karcinom


TLC:
samlede leukocyttælling
ESR:
blodsænkning
UGI:
øvre gastrointestinal
RUT:
hurtig urease test
SEM:
scanning elektronmikroskopi

IgG:
immunglobulin G
ELISA:
enzymbundet immunsorbentassay
IU:
international enhed
MALT:
slimhinde-associerede lymfoide væv
CD:
klynge af differentiering


erklæringer
Taksigelser
vi takker pårørende til patienten for at give os skriftligt samtykke til offentliggørelse af patientens detaljer.
Forfattere 'oprindelige indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatterne' original indsendt filer til billeder. 12876_2001_20_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12876_2001_20_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12876_2001_20_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12876_2001_20_MOESM4_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12876_2001_20_MOESM5_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
Ingen erklæret

• Composite signet-ring celle /neuroendokrine karcinom i maven med en metastatisk neuroendokrine karcinom komponent: en bedre prognose entity
• Gastrisk rør resektion grund metachronic kræft og en gentagelse i anastomose efter Ivor-Lewis esophagectomy - tilfælde report