Hematogeeninen streptokokki-peritoniitti - Akuutin vatsan diagnoosi

Hematogeenistä streptokokki-peritoniittia (kirjallisuudessa se tavataan myös nimellä välttämätön, idiopaattinen spontaani, kryptogeeninen) esiintyy aikuisilla harvoin, mutta verrattuna muihin märkivien vatsakalvontulehdusten muotoihin. Erilaisten kirjallisten tietojen perusteella sen esiintymistiheys on noin 6 % muiden vatsakalvotulehdusten muodoissa. Mahdollisuus tarkkailla tällaista vatsakalvontulehdusta 28 kertaa VM-klinikalla N ja z ja r noin vuonna ja niistä 17 vuonna 1936 ja 1937 ja lisäksi 1 tapaus, joka päättyi kuolemaan vuonna 1944, 2 jälleen klinikalla Leningradissa vuonna 1947 ja 4 vuonna 1949, ja näin ollen kaikki 35 tapausta, joissa oli 20 kuolemaa ja 15 vyzdorovleniye-tapausta, toimitettiin tämän luvun kirjoittajalle. Se viittaa siihen, että hematogeenisen streptokokkiperitoniitin kehittymistaajuus muiden vatsakalvotulehdusten joukossa voi olla yli 6 %. M. N. Akhutinin monografiassa julkaisema valvonta osoittaa, että jopa tällaisen vatsakalvotulehduksen omituiset ilmaantuvuuden välähdykset, jotka muistuttavat jossain määrin "epidemiaa", ovat mahdollisia. Siten hematogeenisen streptokokki-peritoniitin oikea tunnistaminen on tärkeä tehtävä kliiniselle lääkärille, varsinkin kun akuutin märkivän peritoniitin eri muodoista hematogeeninen streptokokki-peritoniitti edustaa kauheinta muotoa. Sen oikea-aikainen tunnistaminen ja asianmukaisten lääketieteellisten toimenpiteiden hyväksyminen tällaisille potilaille voi vaikuttaa merkittävästi sairauden lopputulokseen. Hematogeenisen streptokokkiperitoniitin kauheus on vahvistettu useiden kirjoittajien tilastollisilla tiedoilla. Tutkiessaan tätä kysymystä vuoteen 1941 asti havaittiin, että kryptogeenisten vatsakalvontulehduksien aiheuttamat kuolemat olivat 75 %.
Schwartz ja Mondor arvioivat kuolleiden lukumäärän 79 %:ssa, M. N. Akhutinin — 85 %:ssa. Vuoteen 1941 mennessä havaitsemastamme 28 potilaan ryhmästä kuoli 18, jotka lähestyivät 64 %, ja vain myöhemmät 7 tarkastusta korjasivat hieman raskasta kuvaa antaen lisäksi vain 2 kuoleman. Siksi 35 potilaasta kuoli 20 (57 %) - myös ehdottoman korkea luku. On tärkeää huomata, että viimeisessä potilasryhmässä tulokset ovat rohkaisevampia, ja näistä 7 potilaasta 2 kuolemantapausta tapahtui ehdottoman yhteydenpidon seurauksena, kun sairaus tunnistettiin myöhään.
Vuonna 1944 havaitsin sairaan A - kaivon, joka annettiin agonaalisessa tilassa. Peritoniitti (streptokokki, eritteen verenvuotoa aiheuttava) todettiin vasta avaamisen ja bakteriologisten viljelysten jälkeen.
Toisessa 62-vuotiaan potilaan tapauksessa se tuotiin klinikalle 3. päiväksi vatsakalvotulehduksen alkamisen jälkeen. Ennen kuin hän saapui meille, hän ei saanut streptosideja eikä penisilliiniä, meillä leikattiin välittömästi äärikykyisen saapuessa ja kuoli useiden tuntien kuluttua leikkauksesta. Sillä oli yleistynyt streptokokki-peritoniitti, joka saavutti äärimmäisen kehittyneen; organismin korkea myrkytysaste ei antanut mahdollisuutta pelastaa sitä. Kaikissa viidessä muussa tapauksessa onnistuttiin erottaa melko varhainen hematogeeninen streptokokki-peritoniitti ja järjestää meidän kannaltamme oikea hoito onnistuneella lopputuloksella.
Ainoastaan ​​4 potilaalle kaikista havaitsemistamme ryhmistä käytettiin penisilliiniä. Muissa sitä ei sovellettu useimmissa tapauksissa, koska nämä potilaat havaittiin dopenitsillinovyjakson aikana; 2. penisilliiniä ei käytetty nopeasti tapahtuneen kuoleman vuoksi. Tämä seikka mahdollistaa streptokokkiperäisen peritoniitin varhaisen diagnosoinnin suuren arvon.
Tällä hetkellä, kun penisilliinihoitoa ja streptomitsinoterapiaa märkiväleikkauksessa käytetään erittäin laajasti, hematogeenisen streptokokkiperitoniitin oikean varhaisen diagnoosin ongelma tulee entistä tärkeämmäksi. Tämän tehtävän salliminen ei ainoastaan ​​mahdollista jyrkästi kuolemien määrää, vaan luultavasti ja muuttaa radikaalisti hematogeenisen streptokokkiperitoniittipotilaiden hoitotekniikkaa.
Meitä kiinnostavan akuutin vatsakalvontulehduksen muodon tunnistaminen tuo mukanaan huomattavia vaikeuksia, varsinkin taudin ensimmäisinä päivinä. Meidän 35 potilaasta törkeän virheen tunnustuksessa tehtiin 11; 10 potilaalla vastaanottohetkellä leikkausosastolle ja sairauden ensimmäisinä päivinä vatsakalvontulehduksen diagnoosia ei vain asetettu, vaan se vain hylättiin, ja siksi 5 potilasta siirrettiin kirurgiselta sairaalan muille osastoille. 2 - 3 päivän kuluttua ne jouduttiin kuitenkin palauttamaan uudelleen leikkausosastolle, koska diffuusi peritoniitin diagnoosi tuli kaikille ehdottomaksi, mutta valitettavasti nämä potilaat 3 - 4 sairauspäivänä olivat niin vakavassa kunnossa, että kaikki lääketieteelliset toimenpiteet ja leikkaus epäonnistuivat ja potilaat kuolivat.
On tyypillinen esimerkki.
Potilas, 34 vuotta, lääkäri, tuli sairaalaan 18/V 1935 of. Kipeä edellisenä iltana. Kuumeen jälkeen oli kaikkia vartalokipuja, myös vatsan alaosassa (eivät ne tässä dominoineet), ja ripulia. Lämpötila nousi 40 asteeseen. Tämä päivä ilmestyi kuukausittain, ennen kuin myöhässä 2 päivää. Vähän ennen tämän taudin alkua siirtyi angina follicularis, sitten toipui, mutta 4 päivää sitten lämpötila nousi jälleen yhden päivän ajan 40 °C:seen. Vuonna 1932 spontaani abortti viidentenä raskauskuukautena. Vastaanottaessa potilaan yleinen tila raskas. Lämpötila 40,2 °. Kieli kuiva, väritys henkilön useita tsianotichn. Pulssi 120, rytminen. Ei ole oksentelua. Vatsa on räjähtänyt, pääasiassa vasemmassa alakvadrantissa. Tässä vatsan seinämän osastossa on rajoitettu lihasten supistuminen; se ei ole muilla osastoilla. Shchetkinin oire – Blyumberg-positiivinen vain vasemmalla navan alapuolella.
Tunnin kuluttua leikkausosastolle saapumisesta ripuli toistui. Sen jälkeen vatsakivut heikkenivät, turvotus hävisi ja Shchetkinin oire - Blyumberg ja lihasten supistuminen - hävisi. Peritoneumin ärsytysoireiden peräsuolen kautta tehdyssä tutkimuksessa sitä ei paljasteta. Emättimen kautta tapahtuvassa tutkimuksessa kohdun kaulan liikkeet ovat jyrkästi kivuliaita (Promptovin oire), kaaret ovat litistyneet ja kivuliaita, emättimestä tulee likaisia ​​kohtia. Hoito suoritetaan lepäämällä ja vatsaan määrätään jäätä. Yöllä 19/V potilas kaatui, mutta tauoilla. Aamulla lämpötila 40 °, leukosytoosi - 24 000. Vatsa muuttui pehmeäksi. Merkittävää sairastuvuutta voimakkaassa tunnustelussa säilyi. Shchetkinin oiretta – Blyumbergia tai lihasten terävää supistumista ei paljasteta.
Röntgenoskopiassa keuhkoissa ei havaita muutoksia. Kutsuttu terapeutti havaitsi heikentyneen jäykän hengityksen ja keuhkopussin hankauksen vasemmalla. Hän oletti keuhkokuumeen olemassaolon ja suostui siirtämään potilaan hoitoosastolle.
Iltalla 19/V hoitoosastolla keuhkoputken hengitystä ja keuhkopussin hankausta löytyi edelleen vasemmalta. Niiden mukana kuitenkin vatsa-oireet voimistuivat taas:närästystä ja röyhkeyttä katkeruutta, oksentelua todetaan ensimmäistä kertaa, vatsakivut uusiutuivat koko vatsassa; vatsan seinämä pysyi pehmeänä, mutta sen tunnustelu oli tuskallista kaikkialla. Lämpötila laski 39,2 asteeseen. Konservatiivista hoitoa jatketaan.
20/IV aamulla lämpötila 39,2 °. Pulssi 98, häviöillä. Leukosytoosi 45 100. Ripuli jatkui. Tapa nähdä vakavasti sairas. Lihasten supistuminen häpypään yläpuolella vahvistunut. Oksentelu ja vuoto jatkui. Keuhko-ilmiöt hävisivät. Peritoniitin diagnoosista tuli vakuuttavampi. Esitettiin, että kyseessä on gynekologinen pelviperitoniitti. Kutsuttu gynekologi ei löytänyt emättimen kautta tehdyn kyselyn jälkeen tulehduksellisia ilmiöitä naisen sukuelimistä.
Potilas vietiin leikkausosastolle ja klo 4 iltapäivällä N. N. Samarin ja V. M. Nazarov leikkasivat 20/IV uudelleen 3. päivää sairaalassa. Vatsaontelon diffuusiossa havaitaan fibrinopurulenttia vatsakalvontulehdusta, jossa on suuri määrä eritteitä mahalaukun ja altaan kaikissa osissa (tämän eritteen viljelmät antoivat streptokokkien voimakkaan kasvun). Madon muotoinen verso oli upotettu umpisuolen seinämään ja oli hyperemia, mutta sitä ei esitetty pikemminkin muuttuneena, jotta se tunnistaisi vatsakalvontulehduksen lähteen. Se poistetaan. Pienessä lantiossa havaitaan suuria mätäkertymiä ja lisääntynyt jyrkästi hyperemia oikea putkeen. Se on poistettu, mutta tutkimuksessa se ei muuttunut niin paljon, että se olisi voitu tunnistaa vatsakalvontulehduksen lähteeksi. Vasen putki oli hyperemia myös vatsakalvon pinnasta. Se säilytetään. Leikkaus päätetään ileostomialla ja tamponadilla. Seuraavana aamuna potilas kuoli.
Aukeutuminen, paitsi märkivän vatsakalvontulehduksen olemassaolo, ei antanut uusia tietoja.
Tässä ei tehty sairaita verta. Lisäksi teimme sen useimmille potilaille, joilla oli kryptogeeninen peritoniitti. Pääsääntöisesti streptokokki kasvoi veriviljelmistä.
Annettu tapaushistoria osoittaa kliinisen kuvan vaihtelua tuntien ja päivien ajan potilailla, joilla on hematogeeninen streptokokkiperitoniitti sekä kirurgin, terapeutin ja gynekologin vaihtelu sängyssä näistä potilaista diagnoosia tehtäessä. Siksi hematogeenisen streptokokkiperitoniitin diagnostisten ominaisuuksien määrittely on yksi nykyaikaisen käytännön kirurgian todellisista ongelmista.

• Pneumokokin aiheuttaman peritoniitin erotusdiagnoosi – Akuutin vatsan diagnoosi
• Streptokokkiperäisen peritoniitin oireet – Akuutin vatsan diagnoosi