Simptomi perforacije ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena

Kod perforacije ulkusa u slobodnom trbušne šupljine svi simptomi perforacije mogu se podijeliti u dvije skupine:

1) glavni (vodeći) simptomi i 2) pomoćni simptomi.

Simptomi su glavni:1) bol, 2) napetost trbušne stijenke i 3) anamneza ulkusa.

Slika 4. Raspodjela duodenalnog sadržaja kod perforacije ulkusa dvanaesnika s desne strane kanal.

Bol . Iznenadna, oštra bol u antikardiju - prvi simptom perforacije - teško se može usporediti s bolovima u trbuhu kod drugih bolesti. Toliko je jak da "nitko od oboljelih ne ostaje stajati" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P o x do i N d).
Za njegovu karakteristiku u literaturi se trop odavno koristi:" puhati bodež u želudac" (D el i f at i).
Kod lokalizacije perforacije na želucu bol se, u pravilu, isprva koncentrira u antikardiju, oko pupka ili malo desno od prosječna linija, rjeđa - lijevo, kod perforacije ulkusa dvanaesnika - u desnom hipohondriju, paralelno s distribucijom tekuće tekućine kroz desni bočni kanal peritoneuma, dosljedno uzimajući i svu desnu polovicu želuca prema gore na desni ilealni pol (sl. 4).
Kod rijetke perforacije ulkusa kardije ispod dijafragme s lijeve strane nastaje nakupina tekućine, koja se dalje proteže duž silaznog crijeva prema dolje; prema njemu i maksimum morbiditeta osjeća se u lijevoj polovici želuca.
Bolesnik, 52 godine, doveden je u 1/XI 1928 g. s dijagnozom influencarske upale pluća. 30/X u 2 sata poslijepodne, tj. prije 2 dana, osjetio oštru bol u lijevoj polovici trbuha; za 30 minuta bol je postala manja, a do večeri opet naglo pojačana, također lokalizirana u lijevoj polovici trbuha. Imao sam gripu prije 2 tjedna. Već niz godina ima želučane bolesti, brave. Nema stolice i plinova 2 dana.
Objektivno. Ozbiljno stanje. Umjerena cijanoza. U lijevoj polovici prsnog koša - zamršenost i difuzno zveckanje. Srčani tonovi su gluhi, granice su pomaknute ulijevo. Puls 128, slabog punjenja. Želudac je naglo naduvan, osobito u svojoj gornjoj polovici. Pri palpaciji - difuzni morbiditet na cijelom želucu. Perkutorno — timpaniti, smanjenje tuposti jetre. Tupost u donjim dijelovima trbušne šupljine. Dijagnoza - perforirani peritonitis.
1/XI u sati 30 minuta, tj. u 52 sata od početka bolova — operacija. Kod laparotomije (u lokalnoj anesteziji) u trbušnoj šupljini nalazi se serozni i gnojni eksudat s fibrinskim pahuljicama na stijenci želuca i crijeva; u polju kardije veliki perforativni otvor. Čir je zašiven. Unosi se tampon na mjesto perforacije. 5/XI bolesnik je umro.
Anatomska dijagnoza:difuzni gnojni peritonitis, rupturirani ulkus kardije, lijeva bronhijalna pneumonija.
Stroga diferencijacija lokalizacije bolova moguća je samo tijekom prvih sati bolesti jer se daljnja bol širi i zahvata cijeli želudac. Ovaj znak je gotovo apsolutan, a rijetka su iznimka slučajevi u kojima je perforacija čira na želucu ili dvanaesniku izražena boli koja dolazi postupno ("latentno do perforacije" M o N d o r i).
Oštra osjetljivost trbušni zid također daje vrlo raširenu hiperesteziju kože, tako oštru da u slučajevima takve ostroprotekayushchy perforacije nije moguće koristiti fenomen regionalne hiperestezije I. Ya. Razdolye to oho.
Relativnu dijagnostičku vrijednost u isto vrijeme ima i zračenje boli koje su primijetili mnogi autori (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky i NG Sosnyakov, Eleker, Koup) u desno rame, u područje desna klavikula, akromion, ispod desne lopatice.
Ova irajuća bol uzrokovana je iritacijom osjetljivih završetaka živčanog aparata dijafragme tekućinom koja izlazi iz želuca s naknadnim refleksom provodeći bol na frenici živca na područje distribucije kožnih grana IV vratnog živca. Nikada pacijent ne bi trebao istovremeno tražiti odgovor, pitajući ga da li boli rame; potrebno je postaviti pitanje da li boli negdje.

Vrijednost ovog simptoma je relativna jer se osim perforacije ulkusa opaža i kod freničnog plevrita1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforacija žučnog mjehura, izvanmaternična trudnoća, ruptura slezene, apendikularni peritonitis, akutni pankreatitis (Mondor), koji je zapravo pomoćni znak kod akutnih upalnih bolesti trbušne šupljine integrirane konceptom "akutni abdomen", u općenito s njihovom preferencijalnom lokalizacijom u gornjoj polovici i uključenošću dijafragme u upalni proces. Ipak, Koup tvrdi da se posebno često (u 75% slučajeva) ovaj simptom opaža kod perforiranih ulkusa. Ako se bolovi osjećaju u oba ramena od samog početka napada, onda to navodi na sumnju na perforaciju ulkusa male zakrivljenosti i prednje stijenke želuca zbog iritacije u isto vrijeme srednjeg dijela dijafragme; kod perforacije ulkusa pelorični ili duodenalni bolovi se obično razvijaju u desnoj fossae supraspinatae i zrače i u područje desnog ramena.
Napetost trbušne stijenke. Napetost trbušne stijenke koja se vidi i utvrđuje palpacijom - znak gotovo besprijekoran. Kod perforacije ulkusa izražena je isključivo oštro. Bilo koja akutna bolest trbušne šupljine ne daje tako jaku napetost. mišići trbušne stijenke, kao perforirani čir na želucu i dvanaesniku. Odražava obrambenu reakciju trbušne stijenke na iznenadnu invaziju želučanog sadržaja u trbušnu šupljinu i isprva je najizraženija u tom području. Kod lokalizacije perforacije u vrataru i duodenum napetost prelum abdominale može biti izražena više desno od prosječne linije želuca. Napetost mišića obično ima tonički karakter, a kod mršavih ljudi na oba izravna mišića pojavljuju se brazde koje su oštro ocrtane i podijeljene u poprečnom smjeru, prema točkama križanja tetiva. Palpacija nije uvijek potrebna za određivanje napetosti trbušne stijenke, moguće je vidjeti i oko, osobito kod mišićavih ljudi. Ne bez razloga ovu napetost karakterizira klasični izraz:"želudac kao daska" ili "kameni trbuh" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin i K. Ya. Kenisberg).
Tako snažno smanjenje mišića prelum abdominale vrlo često dovodi do onoga što "skryuchivat" pacijenta, a za smanjenje boli prisiljen je držati trup pognut naprijed. Od toga na koži trbuha kod njega, u pupku, u poprečnom smjeru formiraju se jedna-dvije duboke brazde (kožna bora) koja dijagnostička vrijednost kod ove bolesti AA Ch at i e u posebno ističe.
Kod staraca i ljudi s mlohavim trbušnim stijenkama kod kojih su svi reaktivni procesi sniženi ovaj fenomen može biti značajan stushevan; on je također prikriven i kod ljudi na obilan sloj potkožnog masnog tkiva na trbušnoj stijenci.
Prelum abdominale napetost — rani simptom. Oslabi s razvojem peritonitisa i dalje se zamjenjuje nadutošću trbuha; posljednja već, zapravo, nije toliko znak puknuća ulkusa, nego je prije uputa o difuznom peritonitisu kod kojeg stanje bolesnika jedva dopušta očekivati ​​oporavak. Prilično meka trbušna stijenka je najvjerojatniji simptom ulkusa dvanaesnika jer tekućina koja izlazi iz njegovog otvora ima neutralnu ili alkalnu reakciju i utječe na peritoneum na manje iritantan način od kiselog sadržaja želuca. Vrlo je moguće ono što je ujedno važno i prilično mali promjer perforacijskog otvora s njegovim savijenim prema zatvaranju koji ne dopušta ulazak velike količine tvari koje je iritiraju odjednom u trbušnu šupljinu.
treba napomenuti da se u posljednje vrijeme i u domaćoj i u inozemnoj literaturi pozornost na odsutnost pridaje ponekad kod perforiranih ulkusa ovim kardinalnim simptomom. U takvim slučajevima treba postaviti dijagnozu perforiranog ulkusa i uz prisutnost mekog želuca. Nedostatak ovog znaka susreće se gotovo rijetko, i to je prije kao iznimka. Dakle, u S e N od s t e r i na 100 nadzora rupturiranih ulkusa želuca i 18. duodenuma doskoobraznog želuca nije bilo samo u 3 slučaja. Mogućnost postojanja perforiranih ulkusa uz potpunu odsutnost rigidnosti trbušne stijenke također VV Uspensky, IR Sandukovsky i AA N e potvrđuju m i l oko stoljeća.
VV Uspensky objašnjava ovu okolnost sa stajališta zarazne teorija perforacija:infekcija koja se pridružila tijeku kroničnog ulkusa prije trenutka perforacije može uzrokovati relativnu imunost na njega u organizmu, stoga pri perforaciji primanje mikroba u imunizirani tako trbušna šupljina dovodi do onoga što oštra obrambena reakcija od prelum abdominale ne može dođi.
Postojanje mekog želuca kod perforiranih čira na želucu zabilježeno je i 1941. — 1942. u Lenjingradu. To je, naravno, uzrokovano općim smanjenjem reaktivnosti organizma oboljelih u uvjetima (BP Abramson i NG Sosnyakov, VV Ornatsky), neuobičajenim i teškim za stanovništvo grada.
Oštra napetost jednog prednja trbušna stijenka i dijafragma utječu i na mehanizam disanja koji zbog te činjenice dobiva rebarni tip i postaje ubrzan. Ovaj fenomen je opisan kod perforiranih ulkusa kao simptom pod nazivom "izopačeni abdominotorakalni ritam" (Bailey). Normalno za vrijeme udisaja kada se grudni koš diže prema gore, zbog istovremenog smanjenja dijafragme na slobodnoj trbušnoj stijenci i želudac je izbočen prema naprijed. U prisutnosti perforacije i napetosti dijafragme i preluma abdominale koji ga prate, iako se prsni koš tijekom udisaja podiže prema gore, ali je trbuh - u to vrijeme uvučen. Gotovo je potrebno pratiti kretanje želuca pri dahu bolesnika, stavljajući ga između izvora svjetlosti i istražujući.
O vrijednosti "anamneze ulkusa" kao jednog od glavnih dijagnostičkih obilježja perforiranog čira na želucu i dvanaesnika je rečeno gore (vidi str. 43).

Pomoćni simptomi

Povraćanje . Rano povraćanje kao simptom perforiranog ulkusa želuca i dvanaesnika autori različito promatraju. Jedni (M oko N d o r) primjećuju njegovo postojanje kod ove bolesti prilično često (u 50% slučajeva), drugi, naprotiv, smatraju je iznimkom kod perforiranih ulkusa (NV Smotrov) i čak smatraju da je odsutnost karakteristična za njih (IM Stelmashonok). Pojavljujući se odmah nakon početka bolova, povraćanje je sluzavo, žučno ili sadrži hranu. Hematemeza je vrlo rijedak simptom kod perforacije ulkusa, a njegova dijagnostička vrijednost kod ove bolesti je vrlo mala. Ali možemo primijetiti da kada se hematemeza pridruži slici iznenadne perforacije, onda to kao nedvojbeni dokaz postojanja destruktivnog procesa u stijenci želuca postaje potvrda ove dijagnoze.
Bolesnik, 34 godine, odveden u bolnicu strojarskog pogona (nadzor NN Samarin) od 3/II 1937 g u 12 sati poslijepodne s dijagnozom egzacerbacije gastritisa. Žali se na oštre bolove u trbuhu, mučninu i povraćanje. Boluje od 21/1 kada su se razvili iznenadni jaki bolovi u trbuhu i proljev. Oko 2/11 bolova mučnina, povraćanje naglo pojačano, razvijena. U anamnezi nema uputa o bolesti želuca.
Objektivno. Bolesnik leži na desnoj strani s nogama na trbuhu; trbušna stijenka je oštro napeta, osobito u desnom hipohondriju. Palpacija zbog bolova je nemoguća. Želudac ne sudjeluje u dahu. Pluća i srce su normalni. Puls 68, zadovoljavajućeg punjenja. Temperatura 38,1°. Urin - norma. Ubrzo nakon hospitalizacije uslijedilo je povraćanje s nečistoćom krvi. Dijagnoza - perforirani ulkus duodenuma (?).
Pacijent je pristao na operaciju tek u deset sati navečer.
Kod laparotomije peritoneum tijela želuca i križnog crijeva je hiperemičan; nema eksudata u slobodnoj trbušnoj šupljini, ispod jetre - ograničeno nakupljanje gnojnog eksudata; na prednjoj stijenci duodenuma - perforirani otvor. Ulkus se uzima u. Nametnut je gastroenterostomoz. Glatka postoperativna struja. Pacijent se oporavio.
Povraćanje daleko nije specifičan simptom za gastroduodenalnu perforaciju i nikada ne daje osnove za zaključak o mjestu perforacije. Od okolnosti koje uzrokuju njen nastanak i broj emetičkih masa sat vremena i obilje posljednje hrane, veće su vrijednosti veličine i mjesto perforacije.
U svakom slučaju za prve faze perforacije želučanih čira i duodenuma ovaj simptom ima vrlo relativnu vrijednost s obzirom na njegovu nepostojanost, a ne specifičnost. Što se tiče povraćanja koje se razvija u započetim fazama procesa kada je već simptom difuznog peritonitisa, tu je njegova vrijednost još manja jer, prvo, u prvi plan djeluju drugi simptomi koji karakteriziraju težinu stanja organizma, a drugo, dijagnoza u ovoj fazi bolesti već se obično događa zakašnjela, a kirurško liječenje nesposobno za spašavanje bolesnika.

Slika 5. Područje timpanita iznad jetre, karakteristično za perforirane čireve na želucu i duodenum je (zasjenjen).
Kašnjenje stolice i plinovi. Kašnjenje stolice i plinova često odgovara početku bolesti i tada ima refleksni karakter. Obično se ovaj simptom promatra samo i razdoblje razvoja peritonitisa i svjedoči o enteroplegiji. Ovaj se simptom u kliničkoj slici perforacije uopće ne može smatrati specifičnim, a njegova dijagnostička vrijednost kod ove bolesti je beznačajna, kod nestanka jetrene tuposti. Prilikom perforacije šupljih tijela koja zajedno s tekućinom sadrže i plin, posljednji će, naravno, doći i do slobodne trbušne šupljine i izazvati u njoj manje ili više oštro izražene pojave pneumoperitoneuma definirane kako kliničkim tako i X- zračna inspekcija. Količina ponekad može biti vrlo značajna i tada uzrokuje oštru inflaciju trbušne stijenke s povećanjem volumena želuca, perkutorno dajući "najoštriji, najvisokiji timpanijski ton" (AA To i d I am a N), i uzrokuje pojavu simptoma i nestanak jetrene tuposti jetre. Kod nas je u SSSR-u ovaj fenomen od 1948. poznat pod imenom simptoma I. K. Spizharnyja.

Klinički se ovaj fenomen definira perkusijom područja desnog hipohondrija; u položaju pacijenta na lijevoj strani pronaći jasne timpanite na prosječnoj aksilarnoj liniji u tim slučajevima s desne strane na 2 prsta gore od ruba rubova; u položaju pacijenta na spinu može se odrediti i desnim mamilarnim i parasternalnim linijama (sl. 5).
U prisutnosti velike količine plina u trbušnoj šupljini, timpaniti mogu apsolutno izgladiti tupost jetre i zauzimaju bočne površine trbušne šupljine do struka.
Ovaj simptom dobiva posebnu vrijednost u prisutnosti u ranoj fazi bolesti — prije isteka 10 sati od početka bolesti, tj. prije razvoja općeg difuznog peritonitisa.
Simptom nestanka jetrene tuposti uočava se prilično često (DA Lemberg - 70,4%, Mondor - 60%, IF Shipitsyn - 71%, JI. Ya. Stefanenko - 71,2 %, IM Stelmashonok — 86% slučajeva) i od toga se može prepoznati patognomonična vrijednost.
Još prkosnije i uvjerljivije slobodni plin u trbušnoj šupljini dolazi na vidjelo metodom rentgenoskopije (vidi str. 68).

Govoreći o slobodnom plinu u trbušnoj šupljini, potrebno je ukazati na znak koji je primijetio Yakushev, a to je da se kod palpacije trbuha kod pacijenata ponekad može osjetiti kao ruka gura mjehurići plina koji izlaze iz čira udaraju u prednju trbušnu stijenku u epigastričnom području.
Međutim, opisani znak se praktički rijetko opaža
Godine 1949. IF Shipitsyn je objavio još jedan fenomen udaranja koji ga je nazvao "simptom kapotementa" zabilježio je kod njega kod perforiranog čira na želucu i dvanaesnika patognomoničan, po njegovom mišljenju, za ovu bolest. Kako se vidi iz njegovih opisa, ovaj simptom je uzrokovan time što se kod perforacije čira na želucu i dvanaesnika, uz boravak u trbušnoj šupljini slobodnog plina, u njenim udubljenjima i džepovima po mjestima nakuplja i tekućina koja je istjecala iz perforacijskog otvora koja oblikuje u njima, prema autoru, "ozerka". Najprije površnom perkusijom prednje trbušne stijenke, a zatim i duboko, autor je uspio odrediti ove dvije različite fizičke supstance "capotementom".
Prema IF Shipitsynu, postojanje ovog simptoma vrlo je evidentno za dijagnozu perforiranog čira na želucu i duodenuma. Autor ga je promatrao "otprilike u 46%" slučajeva. Kako je nedavno objavljeno ovaj simptom još uvijek nije dobio kritičku ocjenu u literaturi.
Čini nam se da za hvatanje tako suptilnih nijansi zvuka pri perkusiji želuca kod perforiranog ulkusa moraju postojati odgovarajući uvjeti i lokalno, u većinu trbušne šupljine, a osim toga, istražni liječnik mora biti iskusan u ovoj metodi i imati posebno osjetljiv sluh. A ova stanja su dostupna daleko rijetko.
Stoga je za masu praktičnih liječnika među perkusijskim simptomima perforiranog ulkusa dobro poznati simptom nestanka jetrene tuposti ako se otkrije i drugih simptoma perforiranog peritonitisa. zadržati veliku dijagnostičku važnost.

Simptom slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Zajedno s primanjem plina u trbušnu šupljinu, naravno, u nju struji i tekući želučani sadržaj što je osnova za kliničku implikaciju simptoma "slobodne tekućine u trbušnoj šupljini". U prisutnosti u trbušnoj šupljini značajne količine ove tekućine
na svojim nagnutim mjestima, sa svake strane, perkutorno je definirana tupost. Nadalje, u procesu pristupanja njemu i peritonealni eksudat, ovaj fenomen postaje još izraženiji. Iako kod perforacije poznata količina tekućine dolazi u trbušnu šupljinu već odjednom, ipak je za identifikaciju ovog simptoma odlučujući njezin volumen; stoga ako se tijekom prvih sati bolesti ovaj znak ne može također prilično hrabro otkriti, onda se dalje kada količina tekućine postane značajnija, ta tupost se može lako definirati.

Slika 6. Definicija nakupljanja upalnog eksudata (A) u duglasovom prostoru kod perforiranog želuca ulkusi ili dvanaesnik.

Dakle, naspram svih ostalih gore navedenih, vrlo pokaznih simptoma perforiranog ulkusa koji se pojavljuju osim neposredno nakon perforacije, pravi simptom treba okarakterizirati kao prilično kasno.
Da bi se ovaj fenomen pojačao, neki kirurzi (Bailey) preporučuju korištenje sposobnosti kretanja tekućine pri okretanju pacijenta s jedne strane na drugu. Međutim, takav prijem istraživanja pacijenta teško se može smatrati dopuštenim, jer, naravno, prijeti generalizacijom peritonitisa s perforiranim ulkusom.
Morbiditet zdjelične peritoneuma. Kulenkampf. Promatrajući mnogo puta morbiditet duglasova prostora pri perforaciji čira na želucu i dvanaesniku, vidi u tome vrlo prethodni simptom perforacije i pridaje mu veliku vrijednost. Mehanizam ovog znaka mirovanja:tijekom kratkog vremena nakon perforacije želučani sadržaj i peritonealni eksudat spuštaju se u malu zdjelicu i izvode duglasovo prostor, što mu daje osjetljivost definiranu rektalnim istraživanjem (sl. 6).
Ovaj simptom dolazi do izražaja također ne tijekom prvih sati bolesti, već mnogo kasnije kada sadržaj koji je strujao u trbušnoj šupljini dospijeva u malu zdjelicu; osim toga, s malim promjerom perforacije može izostati. Dakle, DA Lemberg ga je mogao definirati samo u 17,3% slučajeva.
Zbog ove činjenice potrebno ga je prepoznati i među pomoćnim simptomima kod perforiranih ulkusa kao simptom kasno i za njih nespecifičan.
Auskultativni fenomeni. Neki kirurzi i auskultacijom želuca pokušali su uhvatiti fenomene karakteristične za perforirani ulkus (AG Lidsky, itd.).
Ali svi ti auskultativni fenomeni s obzirom na njihovu nepostojanost, a ne specifičnost i krajnju subjektivnost u njihovoj identifikaciji i interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforacija čira u slobodnoj trbušnoj šupljini - Dijagnoza akutnog abdomena
• Pokrivena perforacija perforiranog ulkusa - Dijagnoza akutnog abdomena